Koliek operaties

KNMvD koliek
Resultaten
Nieuwe ontwikkelingen
Veel voorkomend
Killer
• Niet chirurgisch
– Colitis/typhlitis
– Atypische myopathie
• Chirurgisch
– Colon torsie
– Hernia foramen
epiploicum
Doorsturen
• Niet dood in eigen praktijk
• Sociaal
– Eigen rust
– Zenuwachtige eigenaar
– Omgeving die influistert,
manege, groepsapp
– Internet speurders
• Medische indicatie
Medische indicatie
•
•
•
•
Verdere diagnostiek
Monitoring
Intensieve zorg
Chirurgie
Communicatie
• Verwachtingspatroon, wens eigenaar
• Emotie van de acute situatie
• Resultaten
– Exacte % niet van belang
• Complicatie
– Kan niet alle bespreken
• Kosten
– Vallen altijd tegen
Communicatie
• Diergeneeskundig technisch
EN
• Empathie
– Dochter
• Blijven informeren tijdens
verblijf
– Ook kosten
Vereisten
• Team
• Anesthesist
• Chirurg
• Assistent
• 24 uur/dag, 365 dagen/jaar
• Post operatieve zorg
•
•
•
•
•
•
Equipment
Kennis
Vaardigheden
Volhardend
Communicatie
Besluitvaardigheid
Resultaten chirurgie
Resultaten Lingehoeve 2004 - 2007
• Dunne darm korte termijn overleving
• Huis levend
• Tafel dood
• PO dood
138
39
20
• Dikke darm korte termijn overleving
• Huis levend
• Tafel dood
• PO dood
70%
127
48
11
68%
Resultaten dunne darm k-t overleving
•
•
•
•
•
Hernia for epipl
Ileum obstipatie
Volvulus
Lipoom
Prox enteritis
61%
92%
63%
73%
69%
n 44
n 38
n 30
n 15
n 13
Resultaten dikke darm k-t koverleving
•
•
•
•
Torsio coli
Colon obstipatie
RDD
Caecum invag
41%
81%
96%
81%
n 54
n 42
n 27
n 11
Complicaties po
•
•
•
•
•
Endotoxaemi
POI
Diarree
Peritonitis
Buikwandruptuur
Complicaties po
•
•
•
•
•
Wond infectie
Bevangenheid
Thrombose v. jug
Hernia buikwand
Abdominale adhesie
Resultaten verbeteren
• Bij tijdig doorsturen van een al dan niet
strangulerende liggingsverandering hoeft geen
koliekpaard te sterven
• Paard sterft bij doorsturende dierenarts
• Richtlijn nodig
LPS
LPS binding protein
CD14
Toll like receptor 4
Richtlijn voordelen
• Bewustwording
• Kwaliteit
• Invulling van open norm zorgvuldige
diergeneeskunde
– Vooraf i.p.v. achteraf door VTC
• Handvat
– Steun jonge collega
– Reminder oude collega
Richtlijn
• Leveren van kwalitatief goede zorg
• Steun voor practicus
– Checklist
– Lege Artis gehandeld
– Dus geen calamiteit meer
• Goed behandeld of op tijd doorgestuurd
• Maar
– Competentie dierenarts niet meegenomen
– Gaat juridisch gebruikt worden om dierenartsen aan
af te meten
Risico
• Zoiets mag nooit meer gebeuren
• Als voorschriften en protocollen maar precies
worden gevolgd zullen er geen ongelukken
meer gebeuren
“We zijn als samenleving geobsedeerd door risico’s die
we niet kunnen beheersen
“We zijn helemaal niet gebaad bij het zoveel mogelijk
beperken van de risico’s
D. Denys hoogleraar psychiatrie AMC
Volkskrant 8-8-2015
Nieuwe regelgeving, protocol
• Hijskranen vallen niet meer
om
– Bouw van een brug duurt lang en kost
veel
• Elke reanimatie slaagt
– Niet meer alleen op pad
– Iedereen moet cursus volgen
– Artsen/mensen willen niet meer
reanimeren, patiënt toch overleden
dan fout gereanimeerd
Richtlijn uitzondering?
Onderzoek heeft aangetoond
dat:
“Wetenschappelijk
onderzoek leidt
onvoldoende tot
wijziging in handelen in
de praktijk”
– Onvoldoende communicatie
– Onvoldoende interesse beroepsgroep
– Conservatisme beroepsgroep
Richtlijn doorsturen
• Rectaal onderzoek gewenst?
– Besluit tot chirurgie wordt meer bepaald door
bloedwaarden
– Herhaalbaarheid erg afhankelijk van kennis en
ervaring
• Wat maskeert fynadine?
– Geen absoluut chirurgische indicatie
Richtlijn
• Uitgangspunt competentie
– Wenselijk of geadviseerd diagnostisch en
therapeutisch pad aangepast
– Niet paarden dierenarts kan ook participeren in
dienst
Dienst
• Hoge frequentie
• Tijdige behandeling gewenst
• Welke zorg moet geleverd worden
– Specialist
• Grote reistijd
• Oververmoeid
• Lange wachttijd
– Groepspraktijk
• Sociaal aanvaardbare dienstverlening
• Relatief snel
• Beperkte competentie
Bereikbaarheid
•
•
•
•
Opp praktijk 30 x 30 km
Opp nederland 41.543 km²
46 dierenartsen dienst
Dienst 1 op 4 : 184 full time
paardendierenartsen
Haalbaarheid dienst
• Koliek frequent
• 1e lijns behandeling vaak voldoende
• Eigenaar verwacht dierenarts in eerste instantie
thuis
•
•
•
•
Specialist inw. ziekten
Paardenarts 100%
Paardenarts 50%
LHD/GZD dierenarts
12
100
300
Nieuwe ontwikkelingen
• Geen resectie
• Hernia inguinalis,
– testikel sparend
– Inwendige liesopening sluiten
• Hernia foramen epiploicum
– Sluiten
• Jejunoileostomie
• Linea Alba sluiten kleine steek
Geen resectie
• Freeman EVJ 2014
Long-term survival in horses with strangulating
obstruction of the small intestines managed
without resection
Hernia inguinalis
• Vaak na bewegen
• Snel koliek
• Hoeft niet heftig te zijn
• Klinisch direct duidelijk
– “Vergrootte en harde testikel”
• Tun vaginalis niet elastisch
– “Koude testikel”
Strangulatie
• Door vernauwing in peritoneale begrenzing
lieskanaal
• Niet buikwandopening
Therapie
• Rectaal tractie en repositie
– Sedatie ?
– Buscopan ?
• Anesthesie rugligging
– masseren scrotum
– Incisie tot tunica vaginalis, masseren
• Laparotomie
– Tractie darm
– Tractie en masseren
– Vingermes vernauwing tunica vaginalis insnijden, tractie en
masseren
• Laparotomie en lies openen
– Tractie en directe massage
– Vernauwing tunica vaginalis insnijden, tractie en masseren
Lies sluiten met castratie
• Lies en tunica vaginalis geopend voor repositie
• Mag gecastreerd worden
Repositie zonder darm inspectie
• Darm kan goed herstellen van kneuzing
• Indien geen herstel: ileus
– Monitoring
• Echo transabdominaal
– Laparotomie alsnog
• Testikel ischaemische necrose?
Relaparotomie
Resectie
Niet hersteld jejunum
Laparoscopisch lieskanaal sluiten
• Rol van mesh in lieskanaal
(Marien EVE 2001)
– Eenvoudig
– Recidieven
– Kreupelheid, meshioma
• Peritoneale flap
(Rossignol vet surg 2007)
– Technisch te lastig
• Peritoneale flap driehoek
(Wilderjans vet surg 2012)
– Technisch beter, fixatie blijft lastig
– Recidieven
• Sluiting lieskanaal lijm
(Rossignol vet surg 2014)
– Caudale deel blijft moeilijk toegankelijk
• Dubbele conus mesh
Peritoneale flap
Peritoneale flap controle na 1 jaar
Lijm inbrengen
Lijm met tacks
Dubbele conische mesh
Controle na 6 weken
Hernia foramen epiploicum
FEMC
FEMC
Controle na 6 weken
Histopathologie
Ileum
• Niet vitaal
– Jejunocaecostomie
• Functioneren anastomose
– Nauw
– Geen klep
• Sluiten mesenterium
• Ileumstomp invagineren in caecum?
– Duidelijk gezwollen en bros ileum niet te
invagineren
– Blind overhechten
Ileum
• Gaat niet dood
• Korter niet motiel stuk geen passage
probleem
Stewart EVJ 2014
Comparison of short- and long-term complications and
survival following jejunojejunostomy, jejunoileostomy
and jejunocaecostomy in 112 horses; 2005-2010
Emasculateur assisted ileal exposure
Linea alba
• Snel in de buik
• Closure time is coffee time
• Grote stevige steek, zekerheid
Echo microhernia
Conventioneel
• Continue brede steek
• PDS 2usp
• Incisie lengte
• Afstand steken
• SL : WL ratio
gemid 19.5 cm
1.60 cm
4.5 : 1
range 14-30
Isrealsson
• Continue kleine steek
• Alleen LA
• Steek afstand klein
• PDS 2usp
• Incisie lengte
• Afstand steken
• SL : WL ratio
gemid 19.9 cm
0.60 cm
5.6 : 1
range 14-29
UX
• Longitudinale tape in mediale hoek rectusschede
• Dubbele continue doorlopend
• Longitudinale tape omvattend
• PDS tape 5 mm
• Incisie lengte
• Afstand steken
mean 22.3 cm
1.56 cm
range 16-31
Patienten in studie
•
•
•
•
Totaal in studie
Euthanasie tijdens operatie
Euthanasie na operatie
Geen controle op 6-7 weeks po
• Conventioneel
• Israelsson
• Ux
n= 14
n= 14
n= 15
73
11
10
9
Echo controle
Referentie
Isrealsson
Conservatief
UX
Resultaten echo 6-7 weeks
* P  0.01
Nieuwe ontwikkelingen
Onderweg naar een betere wereld