Preconceptiezorg

WDH 14 en 17 februari 2011
Roger Heydanus , gynaecoloog-perinatoloog
Sarah Timmermans, aios
[email protected]
 theorie: eerste trimester is voor een groot deel
bepalend voor de uitkomst van de
zwangerschap
 praktijk: in de huidige prenatale zorg vindt de
eerste controle pas plaats nadat zowel de totale
organogenese als een belangrijk deel van de
placentatie reeds heeft plaatsgevonden
laagrisico populatie (niet bij voorbaat verhoogd risico)
 alle echtparen met zwangerschapswens.
 ( alle vrouwen in de reproductieve levensfase? )
 samenwerking eerste en tweede lijn
 rol bedrijfsartsen?
hoogrisico populatie
 belaste obstetrische voorgeschiedenis, chronische ziekten,
medicatiegebruik, allochtone populaties (?)
 tweede- en derde lijns gezondheidzorg
 coördinerende rol gynaecoloog
wat is preconceptiezorg ?
risicoanalyse / inventarisatie
gezondheidsvoorlichting en
advies
interventie
counseling
- medische voorgeschiedenis
- verloskundige voorgeschiedenis
- infecties
- aangeboren afwijkingen
basale gezondheidsbevorderende
- erfelijke ziekten in familie
informatie zoals:
- werkomgeving
- vermijden van
- kwaliteit van voeding
- intoxicaties,
- rookgedrag
- schadelijke medicijnen,
- medicijngebruik
- bepaalde infecties,
- alcohol
- voedingsadviezen
- drugs
prenatale
screening
diagnostiek
-- foliumzuursuppletie
PCZ
aan hoog
risico en
populatie:
belang van
prenatale
zorg
-- invloed
behandeling
van tijdige
chronische
van infecties
ziekte
op
- beloop
vaccinaties
zwangerschap
- stoppen
invloed van
metzwangerschap
roken
op
- beloop
verbeteren
ziekte
voedselinname
overgewicht
- verminderen
risico’s van operatieve
interventies
- risico’s van medicatie
- herhalingskansen en implicaties
voor gezondheid op oudere leeftijd
bij een gestoorde verloskundige
voorgeschiedenis
- opstellen van een behandelplan
E.A.P.Steegers
zwangerwijzer.nl
voor het publiek
preconceptiewijzer.nl
voor de zorgverlener

belaste obstetrische VG:
 ( ernstige ) vroeggeboorte
 extreme IUGR, vroege preeclampsie
 congenitaal afwijkend kind
 herhaalde miskraam, IUVD
 gecompliceerd kraambed (met evt IC-opname)

(analyse) trombofilie

diabetes mellitus

hart & vaatziekten, hypertensie

ziekte van Crohn, colitis ulcerosa







epilepsie, MS
auto-immuunziekten (SLE)
bindweefselaandoeningen (Marfan, Ehlers-Danlos)
patiente zelf congenitale afwijking
status na orgaantransplantatie
erfelijke aandoening in de familie (man / vrouw)
psychiatische problematiek

angst voor de partus:
 verzoek primaire sectio caesarea
 verzoek primaire epidurale analgesie
 verzoek geen kunstverlossing
*Cox et al, EPDS, BJP, 1987
anamnese:

ernst en duur hypertensie; bijkomende morbiditeit? Andere risicofactoren?
aanvullend onderzoek:


bloeddruk, gewicht (adipositas?)
lab: nierfunctie, urine: pre-existente albuminurie? Zo nodig 24-uurs urine
counseling:
 invloed aandoening op zwangerschap:





toegenomen kans op pre-eclampsie (5-50% – risico gerelateerd aan
bloeddruk in 1e trimester, nierfunctie en noodzaak antihypertensiva), PIH
2x verhoogde kans groeivertraging, kans op (iatrogene) vroeggeboorte
2x verhoogde kans op solutio placentae
risico’s nemen toe bij gevordere maternale leeftijd
verdere risico’s afhankelijk van bijkomende morbiditeit (bv cardiovasculaire
aandoeningen)
 invloed zwangerschap op aandoening:
 reeds bestaande orgaanschade kan verslechteren
 welke medicatie ?
 methyldopa = 1e keus, contra-indicatie ACE-remmers, evt.
nicardipine
 algemene adviezen:
 foliumzuur, risico’s van roken, obesitas, etc.
beleid:
 preconceptioneel: omzetten antihypertensiva in methyldopa,
controle RR tot goed ingesteld
 antenataal: controle 2e lijn, groeicontroles, vervolgen nierfunctie,
cave PE, instructies
 bespreken prenatale diagnostiek (maternale leeftijd)
 partusplan: meer kans op inleiding
 medicatie in zwangerschap:
 α – methyldopa tot maximaal 3 x 1000 mg/dag
 labetalol
 www.lareb.nl (Teratologie Informatie Service)
type
adviesdosering
werking
Half-waarde
tijd
bijwerkingen
lactatie
bijzonderheden
methyldopa
α2-receptoragonist
2-3 × 250-1000 mg
na 3-4 u., max.
na 4-6 u.
20 uur
Sedatie (meestal
tijdelijk), hoofdpijn,
depressie
ja
niet bij leverziekte
nifedipine
calcium antagonist
2 × 10-40 retard
1 × 30-90 mg oros
na ½-1 uur
na 2-4 uur
retard 6-11
uur, oros 24
uur
hoofdpijn,
misselijkheid,
blozen
ja
capsules in principe niet
gebruiken wegens gevaar van
hypotensie; mogelijke
interactie met MgSO4 - niet
gelijktijdig ophogen
labetalol
α1 en β-recept
orantagonist
i.v. 10-30 mg/uur
oraal 3 × 50-200 mg
i.v direct,
oraal na 1-4 u.
4-6 uur
(korter
tijdens
graviditeit)
blozen,
misselijkheid,
braken
ja
bij hoge i.v. dosering neonatale
bradycardie en hypotensie,
m.n. vroeg preterm
nicardipine
calicium antagonist
1 mg /uur; ophogen a
15 min
i.v. direct
2-5 min na
korte infusie
1-2 uur;
1-2 uur na
langere
infusie > 24
uur
hoofdpijn,
hypotensie,
tachycardie,
“flush”
nee
gebruik conform recente
ervaring EMCR
dihydralazine
perifere
vasodilatatie
start 5 mg in 30 min. ,
daarna 1 mg/uur, zo
nodig ophogen na 30
min. in stappen van 1
mg/uur
i.v. na 5-10
min., oraal na 1
uur
4-5 uur
tachycardie,
hoofdpijn,
misselijkheid
ja
onwerkzaam bij oplossen in
glucose; cave
hypotensie/hypovolemie; alleen
met speciale artsenverklaring
medicament
counseling:
 invloed aandoening op zwangerschap:
 verhoogd risico op miskraam, groeivertraging en vroeggeboorte
(risico groter bij actieve ziekte)
 invloed van zwangerschap op aandoening:
 deel van vrouwen krijgt opvlamming ziekte, deel gaat rustiger; niet
goed te voorspellen
 invloed van medicatie:
 Salofalk is in principe veilig; werkt via direct ontstekingsremmend
effect colonmucosa
 in de literatuur neonatale nierinsufficientie en
bloedbeeldafwijkingen bij hoge dosering beschreven
 bij opvlamming ziekte: corticosteroiden geen bezwaar

beleid:
 deels afhankelijk van bevindingen OFO
 antenatale controles in de 2e lijn
 consult chirurg / MDL-arts medebeoordeling partusmodus
 echoscopische groeicontroles wegens risico op dysmaturiteit
 consult kinderarts p.p. i.v.m. medicatiegebruik

partusplan:
voorkeur vaginaal i.v.m. eerdere laparotomieen; bij actieve
perianale fisteling: sectio caesarea (mediane incisie ?)
NHG-standaard
diabetes mellitus type 2
consultatie en verwijzing
vrouwen met diabetes mellitus type 2 en zwangerschap(-swens):
internist i.s.m. gynaecoloog
geen oraal anti-diabeticum
 8,8% van de kinderen had een aangeboren afwijking
 in ongeplande zwangerschappen 12,2%!!!
 de perinatale sterfte was 2,8% (landelijk 1,3%)
 iedere diabeet moet sterk aangeraden worden anticonceptie te blijven
toepassen totdat de HbA1c 7 (liefst 6) of lager is.
 ook bij diabeten wordt nog te vaak vergeten foliumzuur voor te
schrijven
NHG-standaard
schildklieraandoeningen 2006
zwangerschap en borstvoeding
controleer bij zwangerschap eenmaal per 4 weken: verhoog vanaf het
begin van de zwangerschap de dosering L-thyroxine met 25 tot 50% op
geleide van TSH en FT4
direct na de bevalling kan de dosering weer worden verlaagd naar de
dosering van voor de zwangerschap.
behoefte aan schildklierhormoon 
behoefte aan jodium , uitscheiding jodium  (GFR )
zwangerschapshormoon hCG stimuleert schildklier
oestrogeen verhoogd thyroid bindend globuline
•foetus is in 1e trimester volledig van moeder afhankelijk voor
schildklierhormoon
oorzaken:
-M. Hashimoto ( a.i.thyreoiditis )
- secundair aan behandelde M. Graves
- (jodium deficiëntie)
verhoogde kans op
miskraam / sterfte
solutio placentae
vroeggeboorte
verstoorde neurologische ontwikkeling van het
kind
afhankelijk van ernst van hypothyreoïdie (dus ook:
adequaatheid van behandeling!)
garandeer voldoende schildklierhormoon!
TSH en FT4 controleren en zo nodig dosis L-thyroxine
verhogen (meestal met 25-50% van oorspronkelijke dosis)
streef naar een laag TSH en hoog FT4
antistoffen: TPO en TG geen direct effect op foetale / neonatale
schildklier, waarschijnlijk geen verhoogd risico
schildklierfunctiestoornissen kind.
hypothyreoïdie
risico’s zwangerschap: prematuriteit, IUVD, IUGR, solutio
risico’s kind: neurologische schade bij onvoldoende schildklierhormoon
mn 1e trimester, TPO en TG antistoffen (waarschijnlijk) geen direct risico.
hyperthyreoïdie
risico’s zwangerschap: M.R., doofheid / spasticiteit, IUGR, dec.cordis
maternale antilichamen: TSH receptor antilichamen
- maternale medicatie: PTU / Strumazol passeert placenta cave foetale of
neonatale hypothyreoïdie
NHG-standaard astma bij volwassenen
astma en zwangerschap of lactatie
•beperkte data over risico’s van medicatie tijdens zwangerschap
( aangeboren afwijkingen / perinatale complicaties )
•budesonide, beclometason en kortwerkende bèta-2sympathicomimetica kunnen tijdens de zwangerschap en lactatie in het
algemeen zonder problemen worden gegeven.
•met fluticason is minder ervaring, maar op basis van de beperkte
gegevens lijkt continueren tijdens de zwangerschap en lactatie
verantwoord.
 geen klachten van benauwdheid
 geen exacerbaties
 goede astmacontrole weegt zwaarder dan evt. risico’s van systemische
corticosteroiden
 gebruikte medicatie bij depressie en angststoornissen:
 TCA’s
 SSRI
 mirtazapine
i.o.m. huisarts of psychiater…POP poli !
 zo mogelijk stoppen, anders zwangere instellen op
laagst mogelijke effectieve dosis
 indien nodig instellen op een van de SSRI’s die het
best onderzocht zijn (fluoxetine of sertraline)
 liever geen paroxetine
 indien gebruik paroxetine en noodzaak behandeling:
switch naar ander middel
 076 595.1003
 fax verwijzing 076 595.2443
 handige sites:
 amphia.nl
 NVOG.nl
 lareb.nl
 zwangerwijzer.nl
 preconceptiewijzer.nl