Keten-dbc Diabetes Mellitus type 2 in de regio Zuidoost

Keten-dbc Diabetes Mellitus type 2 in de regio Zuidoost-Brabant
Draaiboek voor podotherapeuten
Auteur: Ingrid Ruys, podotherapeut Máxima Medisch Centrum lokatie Veldhoven
Achtergrond
Onderstaand artikel is geschreven naar aanleiding van het afstuderen aan de post HBOopleiding DM-podotherapie. Op dit moment zijn er veel onduidelijkheden met betrekking
tot deelname van podotherapeuten aan zorggroepen. Wat wordt er van de podotherapeut
verwacht en wat is de tariefhoogte voor de geleverde diensten.
Inleiding
De komende jaren zal het aantal patiënten met Diabetes Mellitus fors toenemen. Op 1
januari 2007 zijn er 670.000 patiënten in Nederland bekend met DM, dit is 4% van de
Nederlandse bevolking. In 2007 werd er bij 71.000 patiënten voor het eerst de diagnose
DM gesteld¹. In de toekomst zal het aantal gediagnosticeerde patiënten met DM
toenemen, voor 2025 is de voorspelling 1.300.000 patiënten. Met andere woorden 8%
van de Nederlandse bevolking zal deze volksziekte gaan hebben.
Figuur 1 Diabetes mellitus 2005-2008²
De zorgkosten zullen hierdoor evenredig mee stijgen. Uit onderzoek is gebleken dat door
multidisciplinaire samenwerking er een verbetering plaatsvindt van de kwaliteit en
effectiviteit van de diabeteszorg. Belangrijke struikelblokken zijn de diverse
zorgaanbieders en bekostiging van hun werkzaamheden. Verder is het belangrijk dat de
patiënteninformatie/gegevens toegankelijk zijn via ICT. Naar aanleiding hiervan heeft het
Ministerie van VWS de integrale bekostiging van de Diabeteszorg opgezet. Op
experimentele basis is er met 10 zorggroepen gewerkt met een keten-dbc diabetes
binnen het ZonMw programma Diabetes Ketenzorg³. Gedurende een jaar zijn er een
aantal zorggroepen gevolgd in het vormgeven van de zorggroep en met het werken met
de keten-dbc.
De prijs voor de keten-dbc varieert sterk bij deze 10 zorggroepen, nl. € 258.- tot € 474.per patiënt per jaar. Bij de geëvalueerde zorggroepen omvat de keten-dbc in ieder geval
de volgende onderdelen:
- Controle (jaarlijks en driemaandelijks)
- Oog- en voetonderzoek
- Dieetadvisering
Kort daarna en zelfs tegelijkertijd treden er overal in Nederland soortgelijke projecten op.
In 2010 zijn er in totaal 97 zorggroepen4 bekend waarbij minimaal één zorgprogramma
(meestal Diabetes Mellitus) integraal bekostigd wordt. Functionele bekostiging gaat uit
van de zorgvraag van de patiënt of de aandoening van de patiënt. Het doel is
bevordering van de integrale aanpak waardoor de kwaliteit van de zorg en doelmatigheid
verbeterd wordt. Iedere zorggroep heeft zijn eigen opzet van de inhoud en vormgeving.
De keten-dbc diabetes omvat de volgende kenmerken:
- één prestatie/zorgpakket tegen een integraal tarief
- inhoud conform de NDF-standaard
- lijnsonafhankelijk
- beperkt zich tot ‘ongecompliceerde’ basiszorg
- activiteiten zijn omschreven, uitvoerders zijn ‘vrij’
- tarief is vrij (zowel keten-dbc als onderliggende tarieven)
- wordt gesloten als ziekenhuis-dbc wordt geopend
Geschiedenis PoZoB
PoZoB (Praktijkondersteuning ZuidoostBrabant) is in 2001 opgericht door huisartsen uit
Best. Het was een commanditaire vennootschap van huisartsen en
praktijkondersteuners. Per 1 januari 2009 is de vennootschap gewijzigd naar een
coöperatieve vereniging5. De zorggroep PoZoB was in beginsel voornamelijk actief in de
regio De Kempen (ten zuiden van Eindhoven). De patiëntenpopulatie is woonachtig in
een plattelandsgebied (Bladel, Bergeijk, Best, Eersel, Hapert, Reusel en Sint-Oedenrode)
met enkele semi-stedelijke gebieden zoals Valkenswaard en Veldhoven. In 2011 zijn er
200 huisartsen aangesloten met ongeveer 145 praktijkondersteuners. Het werkgebied
(700.000 inwoners) van PoZoB is in de loop van de tijd steeds meer gaan uitbreiden. Het
omvat nu Zuidoost-Brabant en het noorden van Limburg.
Figuur 2 Stroomschema Zorggroep PoZoB
De podotherapeuten die gecontracteerd zijn door PoZoB werken allemaal volgens een
vast protocol. De screeningen en de rapportages worden uniform vastgelegd. In 2009 is
PoZoB gestart met het ketenondersteuningssysteem Care2U. Dit informatiesysteem
maakt de koppeling met alle huisartsinformatiesystemen (HIS) van PoZoB mogelijk.
Vanaf 2010 gaan de verwijzingen naar de podotherapeuten via Care2U. De huisarts of
praktijkondersteuner stuurt een verwijzing per email. In deze email kan de
podotherapeut de patiënt weigeren of accepteren. Bij acceptatie wordt er een beveiligde
link opengesteld. De benodigde patiëntinformatie wordt weergegeven en de
podotherapeut kan zijn gegevens toevoegen. De informatie wordt later door Care2U
weggeschreven in het HIS.
Het uurtarief voor 2011 is vastgesteld op € 65,-. Afhankelijk van de SIMM’s classificatie
kan er maximaal 2 uur gedeclareerd worden.
Prevalentie voeten ‘at risk’
Het is ingewikkeld om kengetallen boven water te krijgen over de exacte verdeling van
DM-patiënten in de betreffende SIMM’s classificatie in de 1e lijn. In de periode van 1993
tot 1998 heeft het Nijmegen Monitoring Project6 data verzameld over chronische
aandoeningen. De volgende cijfers zijn in het NMP gevonden:
• hoog risicovoet (SIMM 2 en 3)
12.9%
• voetulcus
1.8 tot 2.1%
• amputatie
0.6%
Wetenschappelijke studies buiten Nederland laten een gevarieerd beeld zien.
• voetulcus
2 tot 7%
• amputatie
0.2 tot 4%
De belangrijkste interventie om ulcera te voorkomen is het tijdig herkennen van de
voeten ‘at risk’. Hoog risicovoeten kunnen gevonden worden door hun voorgeschiedenis
van ulcera en/of amputaties maar ook door een voetscreening. De International Working
Group on the Diabetic Foot7 adviseert om minimaal één keer per jaar de voeten door een
deskundige te laten onderzoeken. Hoog risicovoeten moeten vaker gezien worden.
De cijfers van PoZoB laten waarschijnlijk een vergelijkbaar beeld zien met betrekking tot
SIMM 2 en 3. In de huidige onderhandelingen wordt uitgegaan van het feit dat van alle
DM-patiënten in de 1e lijn 10% in SIMM 2 of 3 zit. In onderstaande tabel zit ongeveer 1/5
in de groep past bij SIMM 1 of 2. Dit betekent dat van een groot gedeelte niet exact
duidelijk is of er sprake is van vaatlijden.
Bepaling
SIMM classificatie
Waarde
Onduidelijk
Past bij SIMM 1 of 2
SIMM 0
SIMM 1
SIMM 2
SIMM 3
Totaal
2010
1
1692
6185
19
209
270
8376
Percentage
0,01%
20,20%
73,84%
0,23%
2,50%
3,22%
Tabel 1 Overzicht 2010 SIMM-classificatie PoZoB
De SIMM’s-classificatie is pas vanaf 2010 van kracht gegaan. Voor deze periode werd het
risicoprofiel van niet verhoogd, matig en hoog gehanteerd (NHG=standaard). Dit is een
verwarrende situatie, want er zijn weinig raakvlakken met de SIMM’s-classificatie.
Bijvoorbeeld de classificatie matig verhoogd wanneer de vibratiezin verstoord was. In de
huidige risicoclassificatie is een verstoorde vibratiezin SIMM 0. Bij de classificatie hoog
risico is er sprake van een ulcus of amputatie. Maar tegelijkertijd ook een neuropathie
(oppervlakkige sensibiliteit en vibratiezin verstoord) of ernstige ischemie
(enkeldruk<55). Hierdoor wordt het lastig om de volgende tabel op de juiste manier te
interpreteren. Halverwege 2010 en daarna zullen de getallen nauwkeuriger zijn. Het
wordt dan mogelijk om een vergelijking te maken met het landelijk gemiddelde.
Classificatie Risicoprofiel Screenings
Inspectie voeten Screening voeten
frequentie
door HA/POH
door podotherapeut
0
Geen verlies 1 x 12 maanden: In principe iedere 3
Op verzoek van
PS* of PAV** - jaaronderzoek
maanden
HA/POH eenmalig
DDE***
voeten inspecteren
consult
1
Verlies PS of 1 x 6 maanden:
Iedere 3 maanden
Op verzoek van
PAV, zonder
- jaaronderzoek
voeten inspecteren
HA/POH eenmalig
tekenen van
DDE
consult
lokaal
- na 6 maanden
verhoogde
screening door
druk
POH/HA
2
Verlies PS in 1 x 3 maanden:
Iedere 3 maanden
Iedere 3 maanden
combinatie - jaaronderzoek en voeten inspecteren
voeten
met PAV en
3-maandelijkse
inspecteren/screenen
of tekenen screening/controle
van lokaal
door
verhoogde
podotherapeut
druk
3
Ulcus of
1 x 1-3 maanden: Iedere 3 maanden
Iedere 3 maanden
amputatie in - jaaronderzoek en voeten inspecteren
voeten
voorscreening/controle
inspecteren/screenen
geschiedenis
door
podotherapeut
* PS = perifere sensibiliteit, ** PAV = perifeer arterieel vaatlijden, *** DDE =
Diabetesdienst Eindhoven (1e lijns Diagnostisch Centrum)
Naar aanleiding van bovenstaande tabel wordt er een patiëntgericht advies gegeven. Bij
gevonden afwijkingen m.b.t. voetverzorging, schoeisel of neuropathie zijn er uniforme
folders. Deze folders worden gebruikt door zowel de praktijkondersteuners, de
podotherapeuten en de pedicures met DM-aantekening.
De voet- en nagelzorg (indien nodig) van patiënten in SIMM 0 en 1 gebeuren door een
pedicure met DM-aantekening (niet opgenomen in DBC). De voet- en nagelzorg (indien
nodig) van patiënten in SIMM 2 en 3 worden uitgevoerd door een podotherapeut (niet
opgenomen in de DBC).
Voetzorg in basispakket
Vanaf 1 januari 2011 is de voetzorg voor patiënten met DM2 in SIMM 1 of hoger
‘vastgelegd’ in het basispakket. Echter de implementatie wisselt per verzekeraar. Een
gedeelte uit het CVZ-rapport8 wordt hieronder weergegeven.
Het rapport van CVZ omvat de volgende onderdelen voor de verzekerde voetzorg:
- Jaarlijkse voetcontrole/screening en bepaling SIMM’s-classificatie
- Meer frequent gericht voetonderzoek inclusief daaruit voortvloeiende diagnostiek
en behandeling van risicofactoren zoals huid- en nagelproblemen en voetvorm- en
standsafwijkingen, bij patiënten met een matig verhoogd of een hoog risico op
ulcera (SIMM’s classificatie 1 of hoger)
- Behandeling van risicofactoren bij patiënten met een matig verhoogd of een
hoog risico op ulcera
- Educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de
behandelcyclus
- Advisering over adequaat schoeisel
Daar tegenover staat beschreven de niet verzekerde zorg volgens CVZ, deze omvat:
- Verwijdering van eelt om puur cosmetische of verzorgende redenen
- Algemene nagelverzorging, zoals het recht afknippen van nagels om ingroeien te
voorkomen
Tot slot
Op dit moment is er vanuit de zorgverzekeraar geen eenduidigheid over wat de
standaardzorg moet omvatten en welke behandelingen thuishoren binnen de integrale
bekostiging. Bij PoZoB is men vooralsnog de mening toegedaan dat er geen vergoeding
plaatsvindt voor de diabetische voetzorg. Dit geldt voor zowel de podotherapeuten als de
(medisch) pedicures met diabetesaantekening. De NDF-standaard wordt wel opgevolgd
inzake de jaarlijkse voetscreening en inspectie. Maar wondzorg, voetzorg en
podotherapeutische hulpmiddelen vallen buiten de ketenzorg van PoZoB.
Verder is het lastig wanneer er sprake is van meerdere zorggroepen. Iedere zorggroep
heeft zijn eigen wensen en eisen. Op dit moment is er nog geen uniformiteit. Bij iedere
nieuwe patiënt met DM zal de podotherapeut moeten nagaan vanuit welke zorggroep
deze wordt verwezen.
Literatuur
¹ Baan CA, Hutten JBF, Rijken PM (2003) Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie
naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening. Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu. RIVM-rapportnummer 282701005
² www.zorgatlas.nl
³ Struijs JN, van Til JT, Baan CA (2009) Experimenteren met de keten-dbc diabetes. De
eerste zichtbare effecten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVMrapportnummer 260014001
4
van Til JT, de Wildt JE, Struijs JN (2010): De organisatie van zorggroepen anno 2010 :
Huidige stand van zaken en de ontwikkelingen in de afgelopen jaren. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. RIVM-rapportnummer 260332001
5
Jaarverslag 2009 PoZoB
6
Statius Muller I, de Grauw WJC, van Gerwen WHEM, Bartelink ML, van den Hoogen
HJM, Rutten GEHM (2002) Foot Ulceration and Lower Limb Amputation in Type 2 Diabetic
Patients in Dutch Primary Health Care. Diabetes Care March 2002 vol. 25 no. 3 570-574
7
International Consensus on the Diabetic Foot (1999). ISBN 90-9012716-x
8
le Cocq d’Armandville AMJ, den Haan MA, de Vaan HHC, van Eijndhoven MJA (2010)
Voetzorg voor mensen met Diabetes Mellitus. Publicatienummer 284, volgnummer
29119025