Vernauwing van de halsslagader - Test

Vernauwing van de halsslagader
Een vernauwing van de halsslagader, in medische termen een carotisstenose, is een veel
voorkomende aandoening die een beroerte (“attaque”), blijvende verlamming of de dood
kan veroorzaken.
In dit dossier komen de volgende punten inzake deze aandoening aan bod: hoe ontstaat
het? Wat zijn de gevolgen? Wat zijn de risico’s? Welke behandelingen zijn mogelijk? Wanneer is behandelen nodig? Welke operatie kunt u ondergaan? Met ons dossier kunt u zich
een beter beeld vormen van de voor- en nadelen van de ingreep.
1. Hoe ontstaat het?
De oorzaak van een vernauwde halsslagader (carotisstenose) is in de meeste gevallen aderverkalking, ook
atherosclerose genoemd. Daarbij zet vet zich op de
wand van de slagaders af. In een later stadium vormt
zich een vettige, dikke neerslag: plaque. Meestal komt
dit voor op de plaats waar de halsslagader zich splitst
in de inwendige en uitwendige halsslagader.
Plaque kan de halsslagader geheel of gedeeltelijk afsluiten. De grootste problemen ontstaan wanneer
deze plaque scheurt.
2. Welke gevolgen?
Onze hersenen ontvangen bloed van vier grote
slagaders: de twee grote halsslagaders, die u goed kunt
voelen kloppen in uw hals, en twee kleinere slagaders
die doorheen de wervelkolom lopen. Deze slagaders
vloeien samen in een kring van bloedvaten rond de
hersenstam.
Wanneer plaque in de halsslagader ontstaat, kan die
zo sterk aangroeien dat dit kan leiden tot afsluiting van een bloedvat. Zelfs bij volledige verstopping
van meerdere halsslagaders, kunnen de overgebleven
slagaders – dankzij die kring van bloedvaten – toch
nog voldoende bloed aanvoeren en over de hersenen
verspreiden.
Soms kan plaque scheuren of beschadigd worden en
een stollingsreactie in gang zetten. Er ontstaat dan
bloedstolsel, een soort prop, dat de slagader kan afsluiten en zo een trombose veroorzaken. De meest
gevreesde complicatie van plaque in de halsslagader
ontstaat als een losgeraakt stuk van zo’n bloedprop
met de bloedstroom wordt meegesleept en in de
hersenen een hersenslagader afsluit: dit is een embolie die door deze plotse verstopping een herseninfarct
veroorzaakt. Dit leidt tot een beroerte (ook cerebrovasculair accident of attaque genoemd), waarbij een
deel van de hersenen acuut geen bloed meer ontvangt
door die verstopping. De symptomen ontstaan in het
deel van de hersenen dat geen bloed meer ontvangt:
verlammingen, gezichtsstoornissen en stoornissen van
het bewustzijn zijn veel voorkomende gevolgen.
3. Wie loopt risico?
De risicofactoren die de kans op een vernauwing van de halsslagader verhogen zijn de “gewone verdachten” voor
aderverkalking: toenemende leeftijd, mannelijk geslacht, roken, een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte,
te weinig lichaamsbeweging en diabetes. Als u elders last hebt van aderverkalking, hebt u ook een hogere kans op
een vernauwing van de halsslagader.
4. Welke alarmsignalen?
Aangezien een kleine beroerte een alarmsignaal kan zijn, moet er spoedig worden opgetreden. De symptomen
van een beroerte ontstaan omdat een deel van uw hersenen geen bloed meer ontvangt. Dat veroorzaakt plotse
bewustzijnsstoornissen, evenwichtsstoornissen, verlammingen, gezichtsstoornissen of ernstige hoofdpijn. Ieder van volgende stoornissen is een dringende aanleiding om hulp te zoeken:
• U spreekt plotseling wartaal, komt niet meer uit uw woorden of spreekt moeilijk;
• U ziet plotseling dubbel of u ziet juist niets in een deel van uw gezichtsveld;
• U hebt plotseling geen kracht in een arm of been of u bent daar verlamd;
• Uw gezicht trekt plotseling scheef, een mondhoek hangt af;
• U bent plotseling erg duizelig, kunt uw bewegingen niet coördineren of verliest uw gevoel voor evenwicht;
• U hebt plotseling zeer ernstige hoofdpijn zonder duidelijke oorzaak;
Deze alarmsignalen treden plots op en kunnen er op wijzen dat de plaque een kleine klonter heeft afgeschoten.
Een volgende, grote klonter kan desastreuze gevolgen hebben. Er is dus geen tijd te verliezen.
ALARMSIGNALEN
plotse zeer hevige hoofdpijn
verlamming
of gevoelloosheid
in een arm, een
been of het gelaat
(vaak aan één zijde
van het lichaam)
plotse problemen met het zicht
(vaak aan één van beide ogen)
verwardheid of moeite
met de spraak, raaskallen
problemen om te stappen,
evenwichtsstoornissen,
duizeligheid
5. Hoe de diagnose stellen?
• Een matige vernauwing is een stenose tussen 50%
en 70%.
Er zijn twee grote manieren waarop een diagnose • Een onregelmatige vernauwing suggereert instabiele
wordt gesteld. Deze hebben zeer verschillende gevol- plaque.
Tegenwoordig wordt de vernauwing vaak gemeten
gen voor de behandeling.
met een MRI- of CT-scan van de bloedvaten. De
1. De eerste manier is via een alarmsignaal: door de beste test voor het bepalen van de ernst van de versymptomen van een beroerte of een “transient ischemic nauwing is een MRI-scan van de bloedvaten met toeattack (TIA, dat is een kleine, kortdurende beroerte diening van een intraveneus contrastmiddel.
zonder blijvende gevolgen)”. Hier spreken artsen van
een “symptomatische” vernauwing van de halsslagader “Duplex” onderzoek
(symptomatische carotisstenose). Een dergelijke beroerte kan erop wijzen dat de plaque in de halsslag- De naam duplex komt van de dubbele toepassing van
ader niet meer stabiel is en kan daarom gevolgd wor- geluidsgolven. Het is ongevaarlijk. Het onderzoek
den door een tweede, mogelijk veel grotere beroerte. brengt zowel de snelheid (Doppler) als de vorm van
de bloedvaten (echografisch) in beeld.
2. De tweede manier waarop een vernauwde hals- Het Dopplereffect kan de snelheid van het bloed beslagader ontdekt kan worden is door onderzoek van palen: de arts kan daarmee immers de bloedstroming
de halsslagader bij een patiënt met een hart- en vaat- hoorbaar maken. Bij een vernauwing stroomt het
ziekte. Dit is een “asymptomatische” carotisstenose. bloed sneller. Aan de verandering van de toonhoogte
Hier is plaque aanwezig die niet noodzakelijk proble- kan de arts zien waar de vernauwing zit en hoe groot
men veroorzaakt. Dit is stabiele plaque. De voor- en deze is.
nadelen van een eventuele behandeling moeten daar- De terugkaatsende geluidsgolven tonen op de echografie
hoe de bloedvaten zijn opgebouwd, hoe ze liggen en hoe
om zorgvuldig worden afgewogen.
groot ze zijn. Dit onderzoek ontdekt vaak de asymptomatische vernauwing van de halsslagader, maar is ongeschikt om de vernauwing goed te bepalen.
6. Welke onderzoeken?
MRI van de bloedvaten
Een andere manier om opnamen van de bloedvaten te
maken is met ‘magnetic resonance imaging’ (MRI). Een
MRI van de bloedvaten noemt men ook MRA (naar de
A van angiografie, onderzoek van de bloedvaten). Met
behulp van krachtige magneetvelden worden opnamen
van uw lichaam en van de bloedvaten gemaakt, na toediening van een kleurstof om de bloedvaten aan te kleuren. Een MRI is ongevaarlijk. Het is de beste test om de
ernst van de vernauwing te bepalen.
CT-scan van de bloedvaten
Het belangrijkste doel van het onderzoek is de ernst
van de vernauwing (stenose) te bepalen. Deze is ernstiger naarmate ze het bloedvat meer vernauwt.
• Een ernstige vernauwing is een stenose tussen 70%
en 99% .
Een CT-scan (computertomografie) gebruikt röntgenstraling, meestal om uw hersenen in beeld te
brengen. Er wordt dan gekeken naar mogelijke hersenschade door beroertes. Dit laat ook toe te onderzoeken of er een andere oorzaak is voor een beroerte
dan een vernauwde halsslagader. Bij een CT-scan
komt behoorlijk wat röntgenstraling vrij, die potentieel wel schadelijk is.
Bij zo’n onderzoek kan er ook kleurstof in uw bloed
worden gespoten langs een ader, zodat uw bloedvaten
aankleuren op de scan. Kleurstof geeft zelden zware
complicaties. Het kan wel overgevoeligheidsreacties
veroorzaken. De kleurstof moet worden uitgewaterd
via de nieren, wat een extra belasting voor uw nieren
kan vormen.
Let op uw gewicht en vermijd aan te
komen. Een goed vermageringsdieet
is een onderdeel van een levenslange
verandering van levenswijze. Het is dus
geen luxe om uw huisarts of diëtiste om
advies te vragen.
Angiografie
Dit onderzoek is tegenwoordig uitzonderlijk, omdat
MRI en een CT-scan goede alternatieven bieden. Een
angiografie is een belastende test die aanleiding kan geven tot meer en ernstigere complicaties. Bij angiografie
wordt een slagader in de lies aangeprikt en een catheter
doorheen de grote lichaamsslagader opgevoerd tot in
de halsslagader. Daar wordt dan kleurstof ingespoten.
Dit geeft zeer goede beelden, maar de kleurstof kan wel
overgevoeligheidsreacties veroorzaken. De kleurstof
moet worden uitgewaterd via uw nieren, wat een extra
belasting voor uw nieren kan vormen.
Zorg voor voldoende ontspanning en
voldoende slaap.
Medicijnen
Om te verhinderen dat het bloed stolsels vormt op
de plaque zal de arts meestal plaatjesremmers voorschrijven. Deze middelen werken het samenklonteren
van de bloedplaatjes, een belangrijke fase in de stolselvorming, tegen. De beste en spotgoedkope plaatjesremmer is aspirine aan lage dosis. Omdat de dosis erg
laag is, komen bijwerkingen weinig voor. Het risico op
bloedingen neemt wel licht toe. Andere plaatjesremmers zijn dipyridamol (Persantine®) of clopidogrel
(Plavix®). Clopidogrel mag enkel worden genomen
als er een specifieke indicatie voor dit product bestaat.
Statines worden “cholesterolverlagers” genoemd. Ze
De behandelingen die voor iedereen aan te bevelen zijn ontwikkeld om het cholesterolgehalte te verzijn, zijn een gezonde levenswijze en preventieve be- lagen, maar de belangrijkste werking van statines is
handelingen om verdere tromboses en embolieën te hun eigenschap om de atherosclerotische plaque te
stabiliseren. Het is niet het bloedcholesterol maar de
voorkomen.
instabiele plaque die u bedreigt. Statines zijn daarom
bijzonder werkzame medicijnen bij bestaande aderEen gezonde levensstijl
verkalking (atherosclerose). Het zorgvuldig nemen
van statines verlengt uw levensduur en vertraagt het
Door gezonder te leven verbetert u de conditie van uw
optreden van een nieuw infarct of beroerte, ongeacht
bloedvaten. Het is nooit te laat om er mee te beginhet cholesterolniveau.
nen.
Uiteraard dienen ook andere medische oorzaken van
aderverkalking, zoals een hoge bloeddruk en suikerStop met roken. Als het niet lukt om te ziekte, zo goed mogelijk behandeld te worden.
stoppen, vraag uw huisarts om advies.
7. Welke niet operatieve
behandelingen?
Eet gevarieerd met veel vis, groenten en
fruit. Vermijd zout en vet voedsel.
Beweeg minimaal dertig minuten per
dag.
Matig alcoholgebruik is gezond. Vermijd echter overmatig drinken. Drink
niet meer dan twee (voor vrouwen) of drie
(voor mannen) glazen alcohol op een dag
(wijn of bier bij het eten is ook alcohol).
8. Hoe operatief behandelen?
Open heelkunde: Halsslagaderoperatie
(carotisendariëctomie)
Wat?
Bij een halsslagaderoperatie of carotisendariëctomie
knipt de vaatchirurg de halsslagader open en haalt de
binnenste laag van de vaatwand - waar de plaque zit
- weg. Omdat het lichaam wordt geopend, is dit een
open techniek. De vaatchirurg moet de halsslagader
korte tijd afklemmen. Als de bloedcirculatie onvoldoende is, herstelt de chirurg de circulatie door een
tijdelijke shunt te plaatsen. Een shunt is een buisje dat
het bloed omleidt omheen het behandelde bloedvat.
Na de operatie wordt de opening in de halsslagader
gesloten met behulp van een patch. Dit is een stukje
kunststof of een stukje vaatwand van een ader uit het
been. Zodoende is de slagader ter plaatse wijder dan
hij voor de ingreep was.
treden door een lek tussen de hechtingen. Deze kans
is relatief groot bij de halsslagaderoperatie omdat extra bloedverdunning wordt gegeven om een trombose
te voorkomen.
Na de operatie kan de bloeddruk tijdelijk verhoogd
zijn, waardoor er een - weliswaar kleine - kans bestaat
op een hersenbloeding.
Resultaten?
Afhankelijk van de patiënt en de behandelende chirurg loopt de kans op overlijden of beroerte bij een
symptomatische stenose op tot 8%.
Bij asymptomatische vernauwingen is de kans op
ernstige complicaties kleiner, maar zijn ook de voordelen van de ingreep veel kleiner.
Gesloten heelkunde: Carotis Artery stenting
Bij “Carotis Artery Stenting” maakt de interventioneel
radioloog de slagader in uw lies open en schuift langs
deze slagader een slangetje met een leeg ballonnetje
naar de vernauwde plaats in de halsslagader: doorheen
de buikslagader naar de grote aortaboog, dan naar boven doorheen de gemeenschappelijke halsslagader,
naar de splitsing in de inwendige en uitwendige halsslagader. Zodra het ballonnetje in de vernauwde plaats
zit, wordt het opgeblazen. Dit rekt de vaatwand open
en maakt zo de vernauwing ongedaan. Deze behandeling wordt altijd gecombineerd met het plaatsen van
Risico’s?
een buisje (stent) dat het vat openhoudt. Aangezien
de arts langs binnenin de bloedvaten behandelt, is dit
In de praktijk is een halsslagaderoperatie een gevaar- een endovasculaire, gesloten techniek.
lijke operatie die gepaard gaat met vele en ernstige
complicaties zoals:
Een veel voorkomende complicatie van deze ingreep
- een wondinfectie (een bacterie veroorzaakt een is, zoals bij de open ingreep, een beroerte door stolwondontsteking);
sels die vrijkomen tijdens de interventie. Een derge- een longontsteking (veroorzaakt door plat te liggen lijke nieuwe technologie evolueert snel, sneller dan ze
en minder diep te ademen),
kan worden onderzocht. Aanvankelijk zijn de risico’s
- een trombose of een longembolie (door het weinig be- erg hoog en wordt de interventie voorbehouden voor
wegen kunnen stolsels ontstaan in de aders van de benen, die patiënten waarbij open heelkunde onmogelijk is.
die bloedvaten in de longen kunnen verstoppen).
Door de voortschrijdende evolutie in de technologie
Tijdens de operatie kunnen er stolsels losraken die en de toenemende ervaring wordt de ingreep echeen beroerte kunnen veroorzaken. Ook is het zo dat ter veiliger. Recent werden beschermingsmiddelen
mensen met een vernauwing in de halsslagader een ontwikkeld: een filter of ballon die boven de vernauverhoogd risico op hartinfarct lopen. Door beroerte wing wordt opengevouwen of opgeblazen en die afgeen infarct is er een behoorlijke kans op overlijden.
scheurde klontertjes opvangt voor ze in de hersenen
Er kunnen zenuwen beschadigd raken, waardoor de terecht kunnen komen. Deze nieuwe techniek, PCAS
patiënt slikstoornissen kan krijgen of problemen met (van “protected carotid artery stenting”), is een ernstig
de bewegingen van de tong.
alternatief voor open heelkunde aan het worden.
Er kan na de operatie een zogenaamde nabloeding op-
laire chirurgen dan door het risico. In Engeland zijn er
slechts weinig vasculaire chirurgen, waardoor te weinig
en te laat wordt behandeld. In België is dit aanbod te
ruim, waardoor er te veel en te snel wordt behandeld.
Het evenwicht is erg moeilijk te maken.
De eerste halsslagaderoperatie werd uitgevoerd in
1954, maar de succesvolle invoering moest wachten
op de formele ontwikkeling van evidence based medicine (EBM) en de publicaties van de grote Europese en Amerikaanse onderzoeken in de vroege jaren
1990. Tot dan voerden voor- en tegenstanders een
verhit debat in de medische pers. Ongeveer 8% van
de patiënten riskeerden beroerte of dood, de voordelen op langere termijn waren niet goed gemeten. De
grote onderzoeken veegden deze discussie van tafel:
niet alleen is een halsslagaderoperatie voordelig, het
is, bij juiste indicatie, zelfs een van de meest nuttige
operaties die de heelkunde kan bieden!
Over het algemeen geldt in de geneeskunde dat behandelingen van personen met een laag risico een
strategie is die hoge risico’s inhoudt. Iedere behanDe bestaande onderzoeken met PCAS zijn echter nog
deling houdt risico’s in, maar de halslagaderoperaties
moeilijk te interpreteren, de ervaringen zijn divers, de
zijn van de riskantste operaties die er zijn. Dat maakt
behandeling is nog grotendeels experimenteel. PCAS
een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen noodwordt het best voorbehouden aan zeer ervaren behanzakelijk.
delende radiologen in zeer ervaren centra voor patiënten die een dringende ingreep nodig hebben, maar
waarbij er concrete tegenindicaties zijn voor open
heelkunde. Deze kunnen verscheiden zijn:
- de vernauwing kan erg hoog liggen en slecht te be9.1 Behandelen bij symptomatische
reiken zijn voor de heelkunde,
carotisstenose
- de patiënt is in een niet zo’n goede conditie.
In alle gevallen is een PCAS een ingreep met minstens
Bij een symptomatische carotisstenose kan een
evenveel complicaties dan open heelkunde, waardoor
operatie nuttig zijn. De universiteit van Oxford
het zeker geen alternatief is voor het behandelen van
heeft daarom een model ontwikkeld dat uw risico
asymptomatische vernauwingen.
bij een symptomatische vernauwing bepaalt (be-
9. Wanneer operatief behandelen?
Een vernauwing van de halsslagader kan een urgentie
zijn die vraagt om een hoogdringende ingreep. Die ingreep gebeurt doorgaans door een vaatchirurg, een arts
die gespecialiseerd is in operaties aan de bloedvaten.
Een operatie aan de halsslagader is gevaarlijk. Het operatierisico moet worden afgewogen tegen het langetermijnrisico op een beroerte. Als dit risico niet hoog genoeg is, is een behandeling met medicijnen een betere
keuze. In de praktijk wordt de keuze voor het ene of
het andere eerder gedreven door het aanbod van vascu-
schikbaar op www.stroke.ox.ac.uk). Enkele eenvoudige vuistregels:
- als de symptomen ernstiger zijn (een beroerte is
erger dan een TIA (een kleine, kortdurende beroerte zonder blijvende gevolgen), een TIA erger
dan gezichtsstoornissen);
- als u man bent;
- als u ouder bent;
- als u een grotere vernauwing hebt;
- als die vernauwing er onregelmatig uitziet;
Het alternatief voor een operatie is een afwachtend beleid met plaatjesremmers, statines en een
gezonde levenswijze. De belangrijkste complicatie
van iedere operatie is een beroerte, die stelt u liever
uit tot op hogere leeftijd.
9.2 Behandelen bij asymptomatische
carotisstenose
Een asymptomatische carotisstenose wordt doorgaans ontdekt door een preventief Duplexonderzoek, vaak uitgevoerd bij een vaatpatiënt zonder
neurologische klachten. Screening van mensen
zonder specifieke klachten moet worden afgeraden,
onder andere wegens de risico’s van overbehandeling van een asymptomatische carotisstenose.
Deze plaque heeft niets bewezen en is “dus” een
stabiele plaque. Stabiele plaques zijn regelmatige
vernauwingen zonder symptomen. Hier komen
alle gevaren van preventief ingrijpen tot uiting:
er is schade op korte termijn, maar op lange termijn is het niet zeker dat een ingreep baat heeft.
In België worden zeer veel halsslagaderoperaties
uitgevoerd, meer dan waar ook ter wereld. Vermoedelijk worden zeer veel asymptomatische carotisvernauwingen behandeld. Er zijn hier helaas
geen gegevens over.
Hoewel veel vaatchirurgen het tegendeel beweren,
is een asymptomatische carotisstenose geen goede
behandelindicatie.
Op basis van wat we tot op vandaag weten, kunnen we stellen dat enkel zorgvuldig geselecteerde
patiënten in handen van de beste chirurgen voordeel hebben bij een ingreep om een vernauwde
halsslagader te behandelen. Dat geldt echter niet
voor de gemiddelde patiënt in de gemiddelde
chirurgische praktijk. Optimale medische therapie
met statines en plaatjesremmers is steeds een goed
alternatief. De beslissing kan lastig zijn. Een ernstige, onregelmatige vernauwing bij een verder gezonde zestiger is een mogelijke indicatie. Gladde
of matige vernauwingen en vrouwelijk geslacht
zijn zeker tegenindicaties.
Bespreek met uw huisarts steeds het nut van een
ingreep bij een vernauwde halsslagader zonder
voorafgaande symptomen, ontdekt door een duplexonderzoek. Bij twijfel kunt u overwegen een
neuroloog om een tweede advies te vragen. Neurologen hebben geen belang bij een operatie en
zijn dus goed geplaatst om te evalueren of die voor
u nuttig is.
10. Waar laat u zich het best
behandelen?
Vasculaire heelkunde is zoals topsport: wie veel oefent, is beter. Grote vasculaire heelkunde vergt een
hoge graad van bekwaamheid en veel ervaring. Veel
gegevens tonen dat er grote verschillen bestaan in
operatieresultaten. Ziekenhuizen die veel dergelijke
operaties doen, halen betere resultaten dan ziekenhuizen die er weinig doen. De ervaring van de chirurg is de bepalende factor. Een goede chirurg moet
voldoende operaties uitvoeren, maar hij mag geen
overbodige operaties uitvoeren. Bij een overaanbod
van vaatchirurgen, riskeert men te veel behandelingen
door te weinig ervaren chirurgen.
Belangrijke overwegingen zijn
- Voert de chirurg voldoende ingrepen uit? In de heelkunde geldt vaak de vuistregel “één keer per week”. Men
verkrijgt optimale resultaten bij 50 behandelingen per
jaar. Dat is erg streng. Bij minder dan 25 behandelingen
per jaar beginnen complicaties op te lopen, minder dan
één per maand is onvoldoende om de ervaring op peil
te houden. Dat zijn gemiddelden. Vaatchirurgie is zoals
topsport. Zoals er voetballers zijn die weinig trainen, en
toch veel scoren, zijn er begaafde chirurgen. Maar gemiddeld heeft wie veel traint, de betere resultaten.
- Wordt u behandeld in een erkend vasculair topcentrum? In de moderne geneeskunde wordt er “geëchelonneerd”. De huisarts is het manusje-van-alles:
hij vangt alle klachten op en sorteert. Het secundaire
ziekenhuis is het algemene ziekenhuis in de buurt, dat
de meeste problemen die opname vergen goed aankan.
Het tertiaire ziekenhuis is het hooggespecialiseerde
ziekenhuis dat zich typisch bezighoudt met complexe
problematiek. Uiteraard kunnen door samenwerking
mengvormen bestaan: een secundair ziekenhuis kan
voor een aantal samenwerkende ziekenhuizen ook het
tertiaire referentiecentrum voor vaatheelkunde zijn.
De beste resultaten worden behaald door een ervaren
chirurg, ingebed in een sterk vasculair team als onderdeel van een zeer goed uitgerust tertiair vasculair
centrum. Deze infrastructuur is immers peperduur.
Als we dit samenvatten: in een goed tertiair centrum werken er minstens vier vaatchirurgen, die samen minstens
125 halsslagaderingrepen per jaar doen. Dergelijke gegevens zijn belangrijker voor de consument dan operatieresultaten: deze zijn gevoelig voor toeval en gemakkelijk te
manipuleren. Dergelijke omzetgegevens zouden publiek
beschikbaar moeten worden, waarbij kleinere centra de
keuze krijgen tussen samenwerken of verdwijnen.
in samenwerking met Dr. Luc Bonneux