Zorginstituut Nederland Mw. I. de Groot Geachte

Zorginstituut Nederland
Mw. I. de Groot
[email protected]
Geachte Mevrouw,
Bij dezen willen wij als Nederlandse wervelkolomchirurgen verenigd in de Dutch Spine Society (DSS),
conform uw verzoek reageren op het conceptstandpunt “Anesthesiologische
pijnbestrijdingstechnieken (radiofrequente denervatie) bij chronische aspecifieke lage rugklachten”.
Het conceptstandpunt behelst het terugtrekken van een behandelingsmodaliteit uit de standaard te
vergoeden zorg voor patiënten met chronische lage rugpijn, een veelvuldig recidiverende chronische
aandoening in onze maatschappij met zeer hoge directe en vooral ook indirecte kosten. In de Mintstudie wordt, volgens het conceptstandpunt, de meerwaarde van RF-denervatie toegevoegd aan een
multidisciplinair oefenprogramma, ten opzichte van een multidisciplinair oefenprogramma alleen,
niet aangetoond. Hieruit wordt geconcludeerd dat RF dus niet effectief is en niet onder standaard te
vergoeden zorg meer valt.
Allereerst vinden wij het een vreemd design om twee actieve behandelingen te vergelijken of in dit
geval de ene aan de andere toe te voegen en dan een NRS verschil van 2 punten op een schaal van
10 te eisen voor aan te tonen effectiviteit. Dit zou een goede grenswaarde zijn voor het effect van
een behandeling t.o.v. base-line; voor onderling verschil tussen 2 actieve behandelingen is deze
grens te hoog. Bovendien wordt wel degelijk bij follow-up van 3 maanden (voor primaire
uitkomstmaat waarop power van de studie berekend is) voor een aantal subgroepen een significant
verschil in pijnvermindering ten gunste van de pijninterventiegroep gevonden, een belangrijk
resultaat voor patiëntenselectie waar hier geheel aan voorbij wordt gegaan.
Daarnaast gaat het hier feitelijk om 2 effectieve behandelingen (RF en multidisciplinair
oefenprogramma), die allebei geen volledig succes voor alle patiënten kunnen bewerkstelligen. Het is
dan vreemd om 1 behandeling vervolgens af te schrijven; hier wordt volledig voorbij gegaan aan het
concept van “stepped care”, waarbij patiënten met onvoldoende baat bij een multidisciplinair
oefenprogramma nog geholpen kunnen worden met RF-behandeling. Door te stellen dat, aangezien
RF niet voor meer patiënten effectief lijkt dan multidisciplinair oefenen, RF dus voor geen enkele
patiënt meer van waarde kan zijn, wordt het spreekwoordelijke kind met het badwater weggegooid.
Ook uit de systematic review blijkt dat RF denervation voor bv facetpijn effectief is, zij het met een
“low grade of evidence”. Het is bekend dat met het GRADE system slechts weinig klinische studies
high quality evidence kunnen leveren. Dit is geenszins een bewijs dat de behandelingen niet effectief
zijn, maar wil zeggen dat grotere en beter opgezette studies met langere follow-up (indien klinisch,
ethisch, organisatorisch en financieel haalbaar) nodig zijn om een hogere graad van bewijs van
effectiviteit te kunnen aantonen, zoals de systematic reviewers ook concluderen. Op basis hiervan
kan men niet de effectiviteit van een behandeling ontkennen en patiënten de behandeling
ontnemen, dit is de omgekeerde wereld.
Wij ondersteunen dat op basis van de Mint-studie de indicaties voor RF-technieken worden
aangescherpt en middels betere patiëntenselectie de uiteindelijke resultaten van deze behandeling
in een kleinere (beter geselecteerde) groep beter zullen worden, hetgeen zowel onze patiënten als
de maatschappij, in de vorm van hogere kosten-effectiviteit, ten goede zal komen. Ons lijkt juist extra
investering in die patiëntenselectie de eerste stap naar optimalisering van de plek van RF-denervaties
in het stepped care model voor chronische lage rugpijn.
Ten allen tijde bereid tot nadere toelichting,
Hoogachtend,
Namens het bestuur van de DSS,
Paul Willems, voorzitter
Agnita Stadhouder
Arnold Vreeling