TRANSMURALE RICHTLIJN WONDZORG MIDDEN

TRANSMURALE RICHTLIJN
WONDZORG MIDDEN-HOLLAND
april 2015
INLEIDING
Dit document is een inhoudelijk basisdocument voor
zorgverleners, waarbij sprake is van gemeenschappelijk
wondzorg in de regio Midden-Holland. De protocollen
gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deel-
en richtlijnen in de regio dienen afgestemd te worden
verantwoordelijkheden (bron: Nationale Raad voor de
op dit basisdocument. Op deze manier streven we naar
Volksgezondheid 1995).
regionaal uniforme zorg voor mensen met een wond.
De richtlijn beschrijft een algemene basis met daarin
REGIO MIDDEN-HOLLAND
opgenomen: informatie over de wondetiologie, het
Regio Midden-Holland bestaat uit de volgende tien
wond­genezingsproces, interne en externe processen
gemeenten
die de wondgezing kunnen beïnvloeden, informatie
over de wondanamnese, wondbeoordelingsinstrumen-
■Bergambacht (Ammerstol, Bergambacht, Berkenwoude)
ten, de wondbehandeling en een overzicht van mate-
■Bodegraven-Reeuwijk (Bodegraven, Nieuwerbrug,
rialen ter behandeling van de wond. Daarnaast vindt u
Driebruggen, Reeuwijk, Waarder)
in de bijlagen ten eerste de overdrachten die gebruikt
■Boskoop
dienen te worden bij het (terug)verwijzen van en naar
■Gouda
het Wond Expertise Centrum (WEC). Ook vindt u in de
■Nederlek (Lekkerkerk, Krimpen aan de Lek)
bijlagen specifieke richtlijnen voor: decubitus, smetten,
■Ouderkerk (Gouderak, Ouderkerk aan den IJssel)
diabetische voet ulcera, veneuze ulcera, arteriële ulcera,
■Schoonhoven
oncologische wonden, skintears, brandwonden en
■Vlist (Haastrecht, Stolwijk, Vlist)
acute wonden.
■Waddinxveen
■Zuidplas (Moordrecht, Nieuwerkerk aan den IJssel en
DOELSTELLING
Zevenhuizen-Moerkapelle)
Deze transmurale richtlijn algemene wondzorg heeft
het doel de zorgprofessionals in regio Midden-Holland
handvatten te geven voor een uniforme uitvoering
van wondzorg volgens evidence based richtlijnen. De
Zorgregio Midden-Holland
uniforme uitvoering van wondzorg leidt tot kwalitatief
betere zorg voor de patiënten in de regio. Deze richtlijn
Bodegraven
Boskoop
bevat naast algemene informatie over wondbehandeling ook specifieke richtlijnen voor verschillende
diagnosegroepen.
Reeuwijk
Waddinxveen
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
2
DEFINITIES
Wond: een verbreking van de anatomische en
Gouda
Zuidplas
functionele samenhang van levend weefsel
Vlist
(bron: Woundcare Consultant Society).
Transmurale zorg: vormen van zorg die, toegesneden
op de behoefte van de patiënt, worden verleend op
Ouderkerk
basis van afspraken over samenwerking, afstemming
en regie tussen generalistische en specialistische
Nederlek
Bergambacht
Schoonhoven
INHOUDSOPGAVE
1. Wondetiologie 4
2. Wondgenezingsproces 7
3. Interne processen die de wondgenezing kunnen beïnvloeden 8
4. Externe processen die de wondgenezing kunnen beïnvloeden 9
5. Wondanamnese 11
6. Wondbeoordelingsinstrumenten 12
7. Wondbehandeling 15
8. Overzicht materialen 18
9.Bronnen 19
BIJLAGEN
Transmurale overdracht insturen WEC 20
Bijlage II:
Transmurale overdracht vanuit WEC 21
Bijlage III:
Transmurale richtlijn decubitus 22
Bijlage IV:
Transmurale richtlijn smetten 26
Bijlage V:
Transmurale richtlijn diabetische voet ulcera 29
Bijlage VI:
Transmurale richtlijn veneuze ulcera 31
Bijlage VII:
Transmurale richtlijn arteriële ulcera 33
Bijlage VIII:
Transmurale richtlijn oncologische wonden/ulcera 35
Bijlage IX:
Transmurale richtlijn skintears 38
Bijlage X:
Transmurale richtlijn brandwonden 40
Bijlage XI:
Transmurale richtlijn acute wond 44
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
Bijlage I:
3
1. WOND ETIOLOGIE
Voordat gestart kan worden met het adequaat
1.3
DIABETISCHE VOETULCERA (ZIE BIJLAGE V)
behandelen van een wond, is het essentieel
Onder de diabetische voet wordt verstaan de
dat vastgesteld wordt wat de oorzaak van de
verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan
wond is (etiologie). Bij sommige wonden is
ten gevolge van perifere polyneuropathie, macro-
dat onmiskenbaar, bijvoorbeeld bij een
angiopathie, ‘limited joint mobility’ en andere gevolgen
traumatische wond of postoperatieve
van metabole stoornissen, die meestal in combinatie
wondinfectie, soms is verder onderzoek
voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus.
nodig om een diagnose te kunnen stellen.
Neuropathie (vormen en kenmerken):
1.1
CHIRURGISCHE WOND
■ Sensibele neuropathie: minder gevoel van pijn,
Onder een chirurgische wond verstaat men in de regel
temperatuur en druk, waardoor een verhoogd
een door een medicus bewust toegebrachte wond.
risico op huiddefecten en verstoorde loopfunctie.
Chirurgische wonden zijn te onderscheiden in primair
■ Motorische neuropathie: verslapping voetspiertjes
en secundair genezende wonden. Primair genezende
en verandering stand van de voet waardoor er een
wonden zijn te onderscheiden in gesloten niet
klauw – of holvoet kan ontstaan. De druk wordt
lekkende wonden en gesloten lekkende wonden.
verhoogd en er kunnen drukplekken en ulcera
Een secundair genezende chirurgische wond is een
ontstaan.
open wond: de wondranden wijken en het wondbed
■ Autonome neuropathie:afname van de zweet­
is zichtbaar (genezing per secundam intentionem)
secretie waardoor de huid droog en schilferig wordt
(WCS wondenboek, 2011).
wat abnormale eeltvorming/fissuren kan geven.
Het verdwijnen van controlemechanisme
1.2
DECUBITUS WOND (ZIE BIJLAGE III)
Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de
vaattonus, waardoor een warme, oedemateuze
voet kan ontstaan.
huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte
van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of druk in
Macro- en micro- angiopathie
samenhang met schuifkrachten.
Ziekten van de grote en kleine bloedvaten waarbij
vernauwing en verstijving optreden.
Decubitus wordt ingedeeld in vier categorieën
Limited Joint Mobility
(I, II, III en IV):
Diabetes geeft stoornissen in de eiwitstofwisseling,
dit kan leiden tot verstijving van de gewrichten in de
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
4
Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid
bij een intacte huid
Categorie II: verlies van een deel van
de huidlaag of blaar
voet, ook wel Limited Joint Mobility genoemd. Er is een
slechtere afwikkeling van de voet en daardoor meer kans
op drukplekken. Dit kan leiden tot voetdeformatie en
callusvorming, geïnfecteerde ulcera en een Charcot voet.
Categorie III: verlies van een volledige huidlaag
(vet zichtbaar)
1.4
VENEUZE ULCERA (ZIE BIJLAGE VI)
Categorie IV: verlies van een volledige
Een ulcus cruris (ook wel een open been genoemd) is
weefsellaag (spier/bot zichtbaar)
een defect van de huid tot in het onderhuids weefsel,
(V&VN Zorgprofessionals, 2011)
gelokaliseerd aan het onderbeen met geen of geringe
genezingstendens. Het is een meestal recidiverende
in de huid of doorgroei van een maligniteit van
aandoening op basis van een veneuze circulatiestoor-
dieper gelegen structuren door de huid heen.
nis, vaak vooraf gegaan door huidveranderingen.
De oncologische ulcera onderscheiden zich op een
Etiologie: Bij het ulcus cruris wordt in een groot
aantal punten van benigne (goedaardige) ulcera.
aantal gevallen veneuze insufficiëntie gevonden als
De kenmerken (en meest voorkomende problemen)
belangrijkste oorzaak. Daarnaast kan bij een ulcus cruris
zijn:
sprake zijn van arteriële insufficiëntie, diabetes mellitus,
■ Grillig van vorm, paddenstoelachtig of zich in de
vasculitis, maligniteiten, infecties en andere minder
diepte uitbreidend (soms fistelend of ondermijnend);
frequente oorzaken (Nederlandse Vereniging voor
■ Geen natuurlijke genezingstendens;
Dermatologie en Venereologie, 2005).
■ Verhoogde bloedingsneiging;
■ Soms een extreme productie van exsudaat;
1.5 ARTERIËLE ULCERA (ZIE BIJLAGE VII)
■ Onaangename geur door weefselversterf en infectie;
Een ulcus cruris aan de benen ontstaat in ongeveer
■ Wondpijn, veroorzaakt door het tumorproces;
15-20% als gevolg van arteriële insufficiëntie. Ook
■ Jeuk, veroorzaakt door het tumorproces
wordt er vaak een combinatie gezien van veneus en
(WCS wondenboek, 2011).
arterieel vaatlijden. De meest voorkomende oorzaak
van arteriële insufficiëntie is atherosclerose. Risico­
1.7 TRAUMATISCHE WOND
factoren voor het ontwikkelen van atherosclerose
Traumatische wonden zijn wonden door geweld
zijn; diabetes mellitus, hypertensie, roken, leeftijd en
van buitenaf, zoals wrijving of aangebracht met een
hypercholesterolemie. Klachten die mensen kunnen
stomp of scherp voorwerp. Meestal is de behandeling,
hebben met arteriële insufficiëntie zijn koude voeten,
eventueel na een chirurgische interventie, gericht
claudicatio intermittens klachten, verminderde
op secundaire genezing. Tot traumatische wonden
beharing, dunne huid en ulcus cruris.
worden schaafwonden, scheurwonden (skin tears)
en penetrerende (perforerende) wonden gerekend.
1.6 ONCOLOGISCHE WONDEN EN ULCERA
(ZIE OOK BIJLAGE VIII)
Schaafwonden
Bij de oncologische wondzorg is het van belang
Een schaafwond (excoriatie) is een wond waarbij door
onderscheid te maken tussen oncologische ulcera en
een mechanische oorzaak (schuren over een meestal
oncologische wonden. Dit onderscheid moet worden
ruw oppervlak) een deel van de opperhuid is verwijderd.
gemaakt omdat in het doel van de wondbehandeling
verschil zit.
Skin tears (zie bijlage IX)
Bij vooral de ouder wordende huid kan een klein
trauma zoals stoten of vallen een grote wond geven
Een oncologische wond is een wond die ontstaat
waarbij de bovenste huidlaag loslaat en omklapt.
ten gevolge van de behandeling van een maligniteit
Deze wonden bloeden vaak hevig en meestal zit
zoals chirurgie, radiotherapie, hyperthermie en/of
de huidflap nog deels aan het lichaam vast.
chemotherapie.
Penetrerende wonden
Oncologische ulcera
Een penetrerende wond is een met geweld
Onder een oncologisch ulcus wordt verstaan een
toegebrachte verwonding die uiterlijk in omvang
onderbreking van de epidermis door infiltratie van
gering kan zijn, maar waarbij inwendig grote schade
maligne cellen. Dit kan veroorzaakt worden door
kan zijn aangericht. Naar oorzaak worden schot-,
primaire maligniteit van de huid, door metastasen
steek- en bijtwonden onderscheiden.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
Oncologische wonden
5
Brandwond (zie bijlage X)
Een brandwond is een letsel waarbij de continuïteit van
Uitgangspunten voor preventie van
postoperatieve wondinfecties:
weefsel is verbroken door warmte, koude, straling of
■ gestreefd moet worden naar een zo kort
een chemische stof. Het verbrandingsletsel als geheel
mogelijke preoperatieve opnameduur;
laat zich moeilijk definiëren omdat het zich kan
■ contaminatie van de wond tijdens de operatie
voordoen in verschillende verschijningsvormen.
moet zoveel mogelijk worden voorkomen;
Brandwonden worden in de meeste gevallen
■ een goede postoperatieve wondgenezing
veroorzaakt door hete vloeistof of vuur. Contact­
moet zoveel als mogelijk worden bevorderd
verbrandingen en verbranding door chemische
(WIP, 2011).
stoffen en elektriciteit vormen in Nederland slechts
een klein percentage van de brandwonden.
Zie ook paragraaf 4.1 Wondinfectie
De ernst van het letsel is afhankelijk van de uitgebreid-
1.9 OVERIGE
heid, de diepte en de locatie van de brandwond, de
Indien een wond niet geclassificeerd kan worden
leeftijd van de patiënt, van een aantal pre-existente
volgens bovenstaande wondetiologie, kan ten alle
ziekten en van bijkomend letsel. Vaststelling van de
tijden contact opgenomen worden met het Wond
uitgebreidheid van de brandwond geschiedt door
Expertise Centrum Midden-Holland. Telefoonnummer
middel van schatting van het percentage Totaal
wondverpleegkundige of verpleegkundig specialist:
Verbrand Lichaam Oppervlak (TVLO).
0182-505050, toestelnummer 3266.
De diepte wordt ingedeeld in:
In het Wond Expertise Centrum werkt een
■ Eerstegraads verbranding
multi­disciplinair team samen bestaande uit de
■ Oppervlakkige tweedegraads brandwond
vaatchirurg, de dermatoloog, de plastisch chirurg,
■ Diepe tweedegraads brandwond
de verpleeg­kundig specialist en de gespecialiseerd
■ Derdegraads brandwond (WCS wondenboek, 2011)
verpleeg­kundigen. Het WEC werkt nauw samen
met de verschillende betrokken partijen in de regio,
1.8 POST OPERATIEVE WONDINFECTIES
waaronder Vierstroom, ZorgBrug, Zorgpartners,
De verwekker van een postoperatieve wondinfectie
Agathos thuiszorg, en de Regionale Organisatie
komt vrijwel altijd tijdens de operatie in het wond­
Huisartsen Midden Holland (ROH MH).
gebied terecht. De bacterie kan van buiten komen via
de lucht of via contact met instrumentarium of het
operatieteam, of van binnen wanneer met bacteriën
gekoloniseerde of geïnfecteerde lichaamsdelen tijdens
de ingreep worden geopend. Bij wonden die niet
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
6
primair worden gesloten kan contaminatie ook
optreden tijdens het postoperatieve beloop. Of
contaminatie van de wond met bacteriën leidt tot
infectie hangt af van de virulentie van de bacterie,
In bijlage I vindt u het overdrachtsformulier
het aantal bacteriën in de wond, de mate van
dat u kunt gebruiken bij het insturen van een
weefselschade, het al of niet aanwezig zijn van
patiënt naar het WEC. Bijlage II geeft het
lichaamsvreemd materiaal en gastheerfactoren
overdrachtsformulier weer dat u ontvangt
zoals weerstand tegen infecties en gestoorde
vanuit het WEC.
wondgenezing.
2. WONDGENEZINGSPROCES
De normale wondgenezing verloopt in een aantal
2.3 GRANULATIE
fasen. Deze fasen zijn te onderscheiden maar
Deze fase begint na 2 of 3 dagen en duurt meerdere
overlappen elkaar in tijd tijdens het genezingsproces:
weken. In deze fase vindt vorming van nieuw
■heamostase
bindweefsel en bloedvaten plaats. Vaatvorming door
■inflammatie
endotheelcellen (angiogenese) is van essentieel belang
■granulatie
om zuurstof en voedingsstoffen naar het wond­gebied
■ maturatie en epithelialisatie
te transporteren. Gestimuleerd door macrofagen
komen de fibroblasten in grote aantallen opzetten.
Een wond kan primair (bijv. de chirurgisch gesloten
Zij produceren de bouwstoffen collageen en elastine.
wond) of secundair genezen. Bij secundaire genezing
Deze bouwstoffen vormen uiteindelijk een nieuw
wordt de wond opengelaten, de genezing vindt dan
netwerk waar macrofagen, endotheelcellen en
plaats middels bovenstaande fasen.
fibroblasten zich in kunnen bewegen om het
wondbed op te vullen met granulatieweefsel (rood,
2.1HEAMOSTASE
korrelig, vaatrijk bindweefsel). Belangrijke stappen in
Tijdens de heamostase- of bloedingsfase trekken
deze fase van de wondgenezing zijn celmigratie
de bloedvaten samen, wat ook wel vasoconstrictie
(verplaatsen van cellen) en proliferatie (vermenig­
wordt genoemd. De bloedplaatjes die vrijkomen
vuldiging van cellen) die zorgen voor weefselherstel.
vormen een stolsel waarin zich fibrinedraden vormen
uit fibrinogeen, dat weer afkomstig is uit het bloed-
2.4 MATURATIE EN EPITHELIALISATIE
plasma. In dit netwerk van draden bevinden zich
Dit is de laatste en langstdurende fase. In deze fase
samengeklonterde bloedplaatjes en rode en witte
vinden bindweefselreorganisatie, wondcontractie en
bloedlichaampjes. Na de bloeding zijn er ook andere
epithelialisatie plaats. De weefselsterkte neemt toe
micro-organismen en dode cellen aanwezig (debris).
door remodellering van de collageenvezels welke
Bloedplaatjes activeren een enzymatisch proces
dikker, en door de vorming van kruisverbindingen,
waardoor cellen (o.a. leukocyten, monocyten,
versterkt worden. Vanuit de wondranden migreren
macrofagen) aangetrokken worden die een actieve
epitheelcellen over het wondoppervlak naar het
rol spelen in het opruimen van het dode weefsel,
centrum toe. Vanuit haarfollikels, talg- en zweetklieren
ook wel fagocytose genoemd.
vormen zich op dezelfde manier epitheeleilandjes die
naar elkaar toegroeien om zo het sluiten van de wond
te bevorderen. Tegelijkertijd vormen de fibroblasten
Tijdens de inflammatie- of ontstekingsfase vindt een
zich om tot myofibroblasten en ondersteunen bij het
acute ontstekingsreactie en het opruimen van het
proces van wondcontractie. Door het rijpingsproces
debris plaats. Nadat in de heamostasefase de bloed­
neemt het litteken zijn uiteindelijke vorm aan. In de
vaten samentrekken om bloedverlies te stoppen
eerste weken is het nog zacht en fragiel. Na een maand
vindt er in deze fase juist vaatverwijding, ook wel
wordt dit harder, dikker en sterker. Tenslotte wordt het
vasodilatatie genoemd, plaats. Hierdoor kan vocht
weer zacht wit en soepel. Dit proces kan zes maanden
met ontstekingscellen in het wondbed terecht komen
tot twee jaar duren.
die belangrijk zijn bij het opruimen van het debris, het
bestrijden van micro-organismen en het voorkomen
van infectie.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
2.2 INFLAMMATIE
7
3. INTERNE FAC TOREN DIE
WONDGENEZING BEÏNVLOEDEN
Tijdens het wondgenezingsproces, zoals
Arteriële aandoeningen
beschreven in hoofdstuk 2, kunnen verschillende
Risico’s voor het ontstaan van arteriële vaataandoe-
verstorende factoren optreden. In dit hoofdstuk
ningen zijn: cardiale voorgeschiedenis, hypertensie,
worden de interne, patiëntgebonden factoren
familiair vaatlijden in voorgeschiedenis, roken, diabetes
behandeld die de wondgenezing kunnen
mellitus en bijkomende aandoeningen (nierziekten,
beïnvloeden. Hoofdstuk 4 zal verder ingaan
kanker, artritis, longziekten). Behandeling van arteriële
op de externe factoren.
aandoeningen is het opheffen van de vernauwing of
verstopping van de arterie. Dit kan afhankelijk van de
3.1 LEEFTIJD
locatie en uitgebreidheid via een dotterprocedure of
Inflammatie, celmigratie, celdeling en rijping van
door een chirurgische interventie. Aanvullend kan
de cel gaan langzamer naarmate de leeftijd vordert.
medicamenteuze therapie overwogen worden.
De grootste verandering is dat de opperhuid dunner
wordt naarmate men ouder wordt. Hierdoor is het
Veneuze aandoeningen
risico op een verwonding groter. De aanmaak van
Risico’s voor het ontstaan van veneuze aandoeningen
nieuwe cellen is verminderd, waardoor de wond­
zijn: trauma, diep veneuze trombose, staand beroep,
genezing trager verloopt. De elasticiteit van de huid
meerdere zwangerschappen, familiaire voorgeschie-
neemt af. Hierdoor kan een wond minder snel
denis van spataderen, overgewicht en stollingsstoor-
contraheren en sluiten. Daarnaast hebben mensen
nissen. Behandeling van veneuze aandoeningen is het
op leeftijd ook vaak andere chronische ziekten die
opheffen van veneuze insufficiëntie door lasertherapie,
van invloed zijn op het wondgenezingsproces
chirurgische interventie of scleroseren van oppervlak-
(Sussman & Bates, 2007).
kige spataderen. Aanvullende en/ of symptomatische
behandeling bestaat uit ambulante compressie thera-
3.2
CHRONISCHE ZIEKTEN
pie (zie transmuraal protocol ulcus cruris venosum).
Verschillende chronische ziekten hebben invloed op
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
8
het cardiale en pulmonale systeem, welke zorg dragen
Lymfatische aandoeningen
voor zuurstoftransport naar de weefsels. Dit proces
Veneuze insufficiëntie kan leiden tot lymfatische insuf-
wordt beïnvloed door hematologische, neurologische,
ficiëntie. Lymfoedeem kan zowel primair (congenitale
endocriene, immunologische en spieraandoeningen
afwijking) of secundair (bijvoorbeeld door een trauma
(Sussman & Bates 2007).
of chirurgisch ingrijpen) ontstaan. Behandeling van
lymfatisch oedeem is bijna altijd symptomatisch
3.3 VASCULAIRE AANDOENINGEN
(Sussman & Bates, 2007).
Het perifere vasculaire systeem bestaat uit een arterieel,
veneus en lymfatisch circulatoir systeem. Patiënten met
3.4 DIABETES MELLITUS
perifeer vasculaire aandoeningen hebben een hoog
De wondgenezing bij diabetespatiënten wordt
risico op het ontwikkelen van chronische wonden en
beïnvloed door hoge bloedsuikerspiegels die weer
vertraagde wondgenezing.
van invloed zijn op de leukocytenfunctie. Daarnaast is
de wondgenezing vertraagd door micro-angiopathie
en neuropathie (zie paragraaf 1.3). Bij 20-40% van de
patiënten treedt angiopathie op. Bij micro-angiopathie
reactie starten, de eerste reactie op een verwonding.
is het vaatlumen sterk vernauwd. De zuurstof voorzie-
Wanneer de inflammatiefase niet goed gestart wordt,
ning is verminderd omdat de glucose zich bindt aan
zullen ook andere fasen van de wondgenezing
hemoglobine. Doordat er in de weefsels onvoldoende
vertraagd zijn (Sussman & Bates, 2007).
uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen plaats
vindt, ontstaat ischemie. Typerend voor diabeten is
3.6 PIJN
mediasclerose met name in de beenarteriën. Diabetes
Wondpijn is een complexe pijn die veel invloed heeft
kan stoornissen in de eiwitstofwisseling op niveau van
op het leven van de patiënt (mentaal, slecht eten en
het gewricht veroorzaken. Dit leidt tot verstijving van
slecht slapen) (Cordyn S. et al, 2010). Het regenererend
de gewrichten, hetgeen het risico op ontstaan van
vermogen in wondgenezing wordt mogelijk aangetast
wonden vergroot (WCS wondenboek, 2011).
door chronische pijn (Wulf & Baron, 2002). Onbehandelde
pijn heeft een negatief effect op de wondgenezing en
3.5 VERMINDERDE WEERSTAND
heeft impact op de kwaliteit van leven. Procedurele pijn
Bij ziekten die van invloed zijn op het immuunsysteem
bij verbandwisselingen kan behandeld worden door
zoals diabetes, kanker, AIDS/HIV en bij gebruik van
goede anamnese, juiste keuze van verbandmaterialen en
medicijnen die van invloed zijn op het immuunsysteem
ervaren behandelaars samen met pijnstillers.
hebben kan het lichaam niet goed een inflammatie
4. EX TERNE FAC TOREN DIE
WONDGENEZING BEÏNVLOEDEN
■ productie van
Naast interne factoren, zoals beschreven in
■roodheid;
hoofdstuk 3, zijn er verschillende externe
■zwelling;
purulent vocht
factoren die van negatieve invloed kunnen zijn
■warmte;
(Infectious Diseases
op het verloop van het wondgenezingsproces.
■pijn;
Society of America).
Systemische verschijnselen kunnen zijn: een verhoogde
temperatuur en verhoogde ontstekingswaarden in het
Alle wonden bevatten bacteriën (contaminatie /
bloed (Sussman & Bates, 2007). Er wordt geadviseerd
kolonisatie.) Dit is niet perse van invloed op de wond-
een wondkweek af te nemen alvorens te starten met
genezing. Het relatieve aantal micro-organismen en
antibiotica therapie (WCS wondenboek, 2011; Sussman
hun pathogeniteit, gecombineerd met de reactie van
& Bates, 2007). Een wondinfectie wordt over het alge-
de gastheer en onderliggend lijden bepalen wanneer
meen behandeld met antibiotica. Daarom moet een
wonden geïnfecteerd zijn of tekenen van vertraagde
patiënt met een infectie altijd verwezen worden naar
wondgenezing vertonen (Enoch & Harding, 2003).
een huisarts of medisch specialist. De arts of verpleeg-
Een wondinfectie wordt gediagnosticeerd op basis van
kundig specialist bepaalt of een patiënt met orale of
de klinische verschijnselen. Rondom de wond zijn
parenterale antibiotica wordt behandeld. Lokaal kan de
minimaal 2 van de volgende verschijnselen aanwezig:
wond behandeld worden met antiseptica (Vermeulen et
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
4.1 WONDINFECTIE
9
al, 2010; Roth B et al, 2011). Het routinematig gebruik van
(profylactisch en bij trombotische processen)
lokale antibiotica wordt sterk afgeraden in verband met
kan een verwonding resulteren in een uitgebreide
hoog risico op resistentie (Sussman & Bates, 2007).
bloeding, wat een grote invloed kan hebben op de
wondgenezing (Cordyn S. et al, 2010).
4.2 ROKEN
Roken vermindert de bloedtoevoer naar de extremitei-
4.4 RADIOTHERAPIE
ten en verlaagt de temperatuur in de tenen. Het roken
Huidreacties en wonden ten gevolge van de
van een sigaret kan spasme van de arteriën geven,
bestraling ontstaan doordat de ioniserende straling
hetgeen leidt tot verminderde bloedtoevoer die een
ook het gezonde weefsel raakt. De aangetaste cel
uur (of langer) aanhoudt. Roken remt de prostacyline
verliest het vermogen zich te delen. De wonden
formatie hierdoor krijgt men vaatvernauwing en een
kunnen oppervlakkig of diep zijn. Zij kunnen acuut
hoger risico op trombusvorming (Sussman & Bates, 2007).
(tot 6 maanden), subacuut (na 6 maanden tot één jaar),
chronisch (na één jaar tot 5 jaar) of laattijdig (bv fistel-
4.3 MEDICIJNGEBRUIK
vorming na 20 jaar) optreden. Reëpithelialisatie vangt
Bij medicijngebruik is het van belang om na te gaan
meestal 7 tot 10 dagen na het beëindigen van de
of de gebruikte medicatie ook eventueel een nadelige
radiotherapie aan. Indeling radiatieschade:
invloed heeft op de wondgenezing (Cordyn S. et al,
■ erytheem / roodheid;
2010). De volgende medicatie kan een gestoorde
■ droge desquamatie: de huid gaat een
wondgenezing tot gevolg hebben.
bruine kleur vertonen, schilferen en jeuken;
■ natte desquamatie: vooral ter hoogte van de
Immunosuppressiva
huidplooien ontstaan blaasjes onder de dermis
Immunusuppressiva onderdrukken het immuunsysteem,
die gaan samen vloeien (Cordyn S. et al, 2010,
hierdoor is er een verminderde afweer tegen infectie.
WCS wondenboek, 2011).
Cytostatica
4.5 PSYCHOSOCIALE FACTOREN
Cytostatica hebben de meeste invloed op de snelst
Psychosociale factoren kunnen ook de wondgenezing
groeiende cellen (bijvoorbeeld tumorcellen), maar
beïnvloeden, denk aan persoonlijkheidskenmerken, de
ook op granulatieweefsel, de collageensynthese,
wijze van omgaan met de wond, familiaire en culturele
de reëpithelialisatie en de littekenvorming.
achtergronden (Kiy, 1997). Mensen met chronische
De wondgenezing wordt dus vertraagd.
wonden draaien vaak hun dag- en nachtritme omdat
zij ’s nachts meer pijn ervaren dan overdag. Dat is
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
10
Anti-inflammatoire medicatie
vervolgens van invloed op de cortisolspiegel en
Alle medicatie met anti-inflammatoire eigenschappen
daarmee op de wondgenezing; cortisol is behalve
heeft ook een negatief effect op de wondgenezing.
een stresshormoon ook een ontstekingsremmer.
NSAID’s en corticosteroïden remmen ontstekings­
Een ontstekingsreactie is een normale fase in de
reacties en afweerreacties (bij auto-immuunziekten),
cascade van wondgenezing. Angst, depressie en pijn
maar hebben ook invloed op de inflammatie en een
zijn eveneens van invloed bij moeilijk genezende
rechtstreekse beïnvloeding van de fibroblasten met
wonden. Onderzoek laat zien dat pijn de meest
verstoorde collageenvorming als gevolg.
significante factor is bij het ontstaan van angst en
depressies (Jones, Barr, Robinson & Carlisle). Cole-King
Anticoagulantia
en Harding concludeerden in 2001 dat depressie kan
Anticoagulantia hebben een belangrijke invloed
leiden tot een vertraagde wondgenezing. Er zijn
op wondgenezing. Bij gebruik van deze medicatie
belangrijke aanwijzingen dat het risico op decubitus
wordt verhoogd door psychosociale problemen,
een tragere wondgenezing (Green 1999) . Voedings­
zoals werkloosheid, lage scholingsgraad, abuses
deficiënties beïnvloeden de genezing van decubitus.
(medicatie, drugs, alcohol), en armoede (Schryvers et al,
Suppletie van eiwit en energie, tezamen met het
2000).
gebruik van arginine, vitamines, spore-elementen en
antioxidanten, blijkt een positieve invloed te hebben
4.6 VOEDING
op de wondgenezing (National Pressure Ulcer Advisory
Voeding is het proces van het opnemen van kool­
Panel, 2009).
hydraten, eiwitten, vetten, vitaminen, mineralen en
vocht in voldoende hoeveelheden om te voldoen aan
4.7 DRUK
de voedingsbehoeften. Zowel een slechte voedsel­
Druk is een van de belangrijkste oorzaken in
inname als een slechte voedingstoestand hebben een
samenhang met schuifkrachten voor het ontstaan
relatie met de ontwikkeling van decubitus evenals met
van decubitus wonden (zie ook paragraaf 1.2).
5. WONDANAMNESE
Om een volledig beeld te krijgen van de
breedte en diepte. Beschrijf ook begeleidende
patiënt en diens klachten dient er een grondige
verschijnselen: bijvoorbeeld jeuk, eczeem of
anamnese afgenomen te worden. Allereerst neem
claudicatioklachten bij een patiënt met een ulcus
je een algemene anamnese af, maar deze wordt
cruris, infecties zoals erysipelas, of huidlaesies door
gevolgd door de speciële anamnese om de lokaal
inwerking van vocht.
verstorende factoren vast te stellen.
S Samenhang van de klachten, wat verergert
en wat verzacht het: bijvoorbeeld (gebrek aan)
5.1 ALTIS
mobiliteit, lichaamshouding, voeding, inspanning of
Iedere klacht, dus ook een wond, wordt gekenmerkt
allergische reacties. Wat doet de patiënt zelf om de
door een aantal dimensies van klachten. Door het
klacht te verminderen? Om een indruk van de ernst
adequaat uitvragen van deze dimensies kan er een
van de klachten te krijgen vraag je ook naar
volledig beeld van de huidige klacht verkregen
de gevolgen op psychisch en sociaal gebied.
worden. Voor de anamnese van wonden zijn
Speciële anamnese
om de methodiek volgens ALTIS verder uit te werken.
Er zijn vijf verstorende factoren binnen wondheling
ALTIS staat voor:
(Enoch & Harding, 2003) vast te stellen:
A Aard van de klacht: wat is het voor soort wond?
1. Aanwezigheid van necrose en/of fibrine.
L Lokalisatie van de klacht: waar zit de wond en
2. Verstoring in de bacteriële balans.
tot hoever breidt deze zich uit?
T Tijd en tijdsbeloop: wanneer is de wond
ontstaan? Is er een genezingstendens of wordt
3. Verstoring in het exsudaat management.
4. Verstoring van de biochemische balans.
5. Cellulaire disfunctie.
de wond juist groter?
I Intensiteit, ernst van de klacht: zo mogelijk
Door bij de anamnese de bovenstaande factoren te
kwalificeren. Geef voor de wond een gradatie of
beoordelen, kan in de behandeling die volgt er op
categorie aan of noteer de afmetingen: lengte,
ingespeeld worden.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
verschillende modellen beschikbaar. Hier is gekozen
11
6. WONDBEOORDELINGSINSTRUMENTEN
Een wondbeoordelingsinstrument kan worden
vervloeiende necrose aanwezig zijn. Vaak produceren
gebruikt in de praktijk om de hulpverlener een
deze wonden veel wondvocht. Het doel van de
hulpmiddel in handen te geven om een wond te
behandeling zal zijn het reinigen door het oplossen
beoordelen. Aan de hand van de beoordeling kan
van het gelige beslag, het opheffen van de infectie en
een behandeldoel van de wondgenezing worden
het absorberen van overmatig wondvocht, zodat de
bepaald. Hierdoor kan de keuze van interventies en
wond daarna kan genezen.
wond­materiaal bepaald worden. Een wondbeoordelingsinstrument is tevens een hulpmiddel om inzicht
Zwarte wond
te krijgen in de vooruitgang of achteruitgang van
Zwart betekent dat zich in de wond necrotisch
de wondgenezing. Door de wond te beoordelen
weefsel bevindt. Necrose kan ook een bruin, grijs of
kunnen hulpverleners onderling communiceren en
gelige kleur hebben. Necrose is dood weefsel en is een
de voortgang van het genezingsproces evalueren.
voedings­bodem voor bacteriën. Bij een necrotische
Wondbeoordelingsinstrumenten zijn bijvoorbeeld
wond is het van belang dat de necrotische laag eerst
de kleurenclassificatie (rood, geel, zwart) van de WCS
verwijderd wordt, voordat deze verder kan genezen.
(Woundcare Consultant Society) en het TIME-model.
Necrose kan zich manifesteren als een droge zwarte
korst, waar­onder de wond probleemloos geneest.
6.1 WCS CLASSIFICATIE
Behandeling is dan gericht op het droog houden en
Voor het bepalen van het doel van de lokale wondbe-
beschermen van de droge necrotische korst totdat
handeling gebruikt men het classificatiemodel van de
deze loslaat van het onderliggende weefsel. Ook kan
WCS. Dit model onderscheidt wonden in drie groepen;
er zich onder de korst een weke massa aangetast
zwarte, gele en rode wonden. Elke wond heeft een eigen
weefsel bevinden. De huid rondom zal warm, rood en
behandeling nodig. Bij elke fase van een wond past een
pijnlijk zijn, wat duidt op een ontsteking. Deze vorm
andere behandeling en een andere wondbedekker. Door
van necrose dient beslist verwijderd te worden, zodat
naar de wond te kijken en de kleur van het wondbed vast
de onderliggende ontsteking behandeld kan worden.
te stellen op basis van de kleuren zwart, geel en rood,
Alleen dan kan de wond verder genezen.
weet men in welke fase van wondgenezing de wond
zich bevindt. Hierop kan men de juiste behandeldoelen
Gemengd gekleurde wond
formuleren en beslissen aan welke criteria de wond-
In de praktijk zal een wond niet altijd helemaal zwart,
bedekker moet voldoen. Het model is overigens niet
geel of rood zijn, maar gelijktijdig meerdere kleuren
toepasbaar op brandwonden en op oncologische ulcera.
vertonen. De behandeling is dan altijd gericht op de
meest storende factor.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
12
Rode wond
De rode wond is bedekt met vitaal granulatieweefsel dat
6.2 HET TIME-MODEL
eruit ziet als een korrelige, vochtig glanzende, helderrode
Het TIME-model is een methode om de lokale
weefsellaag. Deze wondbodem moet beschermd wor-
verstorende factoren te beoordelen. Het model is
den en uitdroging moet worden voorkomen.
gebaseerd op het principe van wondbedpreparatie.
Wondbedpreparatie is het managen van een wond
Gele wond
met als doel de genezing van binnenuit te versnellen
Gele wonden bestaan meestal uit fibrineus (eiwit)
of de effectiviteit van andere therapeutische
beslag en kunnen geïnfecteerd zijn. Ook kan er nog
maatregelen te versterken (Falanga et al, 2004).
TIME is een acroniem voor de principes van
I: Inflammation and infection control
wondbedpreparatie:
Bij inflammation and infection control observeert en
T: Tissue management
beoordeelt de behandelaar of de wond wel of niet
I: Inflammation and infection control
geïnfecteerd is. Een wondinfectie wordt veroorzaakt
M: Moisture balance
door een interactie tussen de patiënt (gastheer), de
E: Epithelial (edge) advancement
schadelijke micro-organismen en de omgeving.
Gezonde patiënten, die een normaal afweersysteem
T: Tissue management
hebben, zullen gelijk reageren met acute ontstekings-
De behandelaar observeert en beoordeelt of het
verschijnselen op de wondinfectie. Het lichaam wil een
wondbed vitaal is. Het kan voorkomen dat er in de
infectie voorkomen en de schadelijke micro-organismen
wond niet-vitaal weefsel aanwezig is, oftewel necrotisch
zullen opgeruimd worden (inflammatie­fase). Patiënten
weefsel. De behandelaar kan hierbij in percentages aan-
met een niet goed functionerend immuunsysteem
geven uit hoeveel vitaal of niet-vitaal weefsel de wond
(bijvoorbeeld bij diabetes) of ouderen hebben een
bestaat. Necrotisch weefsel bestaat uit fibrine, proteïne,
verhoogd risico op een wondinfectie. Het niveau van
pus en dode cellen. Dit vormt een voedingsbodem voor
micro-organismen in de wond kan worden ingedeeld in:
bacteriën en verhoogt het risico op een infectie. Door de
■ Contaminatie: micro-organismen zijn aanwezig
aanwezigheid ervan stagneert de wondgenezing met
het gevolg dat de inflammatiefase wordt verlengd.
in levende weefsels, maar zijn niet schadelijk.
■ Kolonisatie: de samenstelling van de microorganismen is gewijzigd, maar er zijn geen
Necrotisch weefsel varieert van kleur: het kan bruin, geel,
klinische infectieverschijnselen.
of zwart tot grijs zijn. Het kan droog en vochtig zijn. Vaak
■ Kritische kolonisatie: micro-organismen zijn aanwezig,
ontstaat er een penetrante geur, die wordt veroorzaakt
vermenigvuldigen zich in levend weefsels en berei-
door Gram-negatieve en anaerobe bacteriën. Om het
ken een concentratie die hoger is dan 10 bacteriën
wondgenezingsproces te stimuleren en het risico op
per gram. De wond kan de balans tussen micro-
een infectie te verminderen is het van belang dat het
organismen en de afweer niet in stand houden.
niet-vitale weefsel wordt verwijderd. Debridement
■ Infectie: vermeerdering micro-organismen in de
is het verwijderen van debris uit een wond, zoals
wond met weefselschade tot gevolg (Schultz et al,
necrotisch of geïnfecteerd weefsel, bloedklonters of
2003).
lichaamsvreemd materiaal. Er kan niet altijd een debridement uitgevoerd worden, bijvoorbeeld bij patiënten
De maat van infectie:
met een slechte circulatie, risico op blootleggen van
onderliggende structuren waardoor deze kunnen
uitdrogen en in palliatieve situaties. Door debrideren
ontstaat een vitaal gevasculeerde wondbodem die van
Hoeveelheid micro-organismen x virulentie
Infectie = ---------------------------------------------------Afweer
Er zijn meerdere onderzoeken gedaan naar subtiele ken-
2003). Er zijn verschillende methoden om een
merken van het begin van infecties (Harding et al, 1994)
debridement uit te voeren:
met behulp van een checklist en kweken. Uit een geva-
■autolytisch
lideerd onderzoek (Gardner et al, 2001) is gebleken dat er
■chirurgisch
betrouwbare klinische verschijnselen van infecties zijn:
■enzymatisch
1. toename van pijn
■ biologisch (madentherapie)
2. korrelig granulatie weefsel
■mechanisch
3. onaangename geur
■osmotisch
4. verslechtering van de wond
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
belang is in het wondgenezingsproces (Schultz et al,
13
Soort exsudaat
Componenten van exsudaat
Sereus
Helder en waterig, bacteriën aanwezig
Fibrineus
Helder, bevat fibrine, proteïne strengen
Etterig
Melkachtig. Bevat infectieve bacteriën en inflammatoire cellen.
Etterig met bloed
Zie hierboven, maar dermale capillaire schade geeft aanwezigheid van rode bloedcellen
Bloederig
Rode bloedcellen zijn hoofdzakelijk aanwezig in het exsudaat.
Tabel 4: Soorten exsudaat (Vowden & Vowden, 2004).
Bij een geïnfecteerde wond is het van belang de
Het beoordelen van het exsudaat is een belangrijk
bacteriële load te verminderen en de inflammatiefase
onderdeel van de wondbehandeling. Aan de hand van
te reduceren, zodat er een evenwichtige bacteriële
de hoeveelheid, type en de viscositeit van het exsudaat
balans ontstaat. Dit kan men bereiken door gerichte
kan een keuze gemaakt worden voor het verband­
interventies, zoals antibiotica, antiseptica en verband-
materiaal dat ingezet kan worden. Bij een droge wond
materiaal. Bij chronische wonden is het van belang de
is het van belang om verbandmateriaal in te zetten
wond te beschermen tegen micro-organismen bij de
dat een vochtig wondmilieu in de wond creëert. In
keuze van het wondmateriaal.
een vochtig wondmilieu is het van belang verband­
materiaal in te zetten dat het vochtig wondmilieu
M: Moisture balance
behoudt. Bij een nat wondmilieu is het van belang
Bij moisture balance observeert en beoordeelt de
verbandmateriaal in te zetten dat het vocht absorbeert
behandelaar de vochtigheid van het wondmilieu. Uit
en tevens een vochtig wondmilieu behoudt. Hierdoor
onderzoek met varkens (Winter, 1962) is men bewust
kunnen gevolgen van sterk exsuderende wonden zoals
geworden dat een vochtig wondmilieu een vereiste is in
maceratie en huidirritatie worden voorkomen.
de wondgenezing. In een vochtig wondmilieu kunnen
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
14
cellen migreren en functioneren. Uit onderzoek blijkt dat
E: de epithelialisatie 50% sneller is in een vochtig wond­
De laatste fase van de wondgenezing is de
milieu, dan wanneer wonden aan de lucht worden
epithelialisatie. Het wondbed moet goed doorbloed
blootgesteld. Het jaar daarop is dit onderzoek getest op
zijn en er moet gezond granulatieweefsel aanwezig
mensen en hieruit werden de onderzoeksresultaten van
zijn. Daarnaast moeten er voldoende zuurstof en
Winter bevestigd (Hinman et al, 1963). De behandelaar
voedingsstoffen aanwezig zijn die nodig zijn voor de
kan het vochtmilieu in de wond indelen in droog,
epidermale regeneratie en vooral voor de wondranden.
vochtig of nat. Een te droge wond is niet wenselijk,
Oorzaken waarom de epithelialisatie niet op gang
omdat het de migratie van de epidermale cellen
kan komen zijn hypoxie, infectie, uitdroging, dressing
vertraagt en necrose kan toenemen onder de korst. Een
trauma, hyperkeratose en callus op de wondranden.
natte wond met veel exsudaat geeft maceratie van de
Ondermijning van een wondrand kan een indicatie zijn
wondranden of de omliggende huid. Hierbij komt dat
voor een chronische of geïnfecteerde wond en dit kan
een natte wond de cellulaire matrix vernietigt en schade
invloed hebben op de genezing. Het spreekt voor zich
geeft aan het effect van het gebruik van groeifactoren
dat deze oorzaken aangepakt dienen te worden voor
en synthetisch weefsel. Tevens kan er onderscheid
een optimale wondgenezing.
worden gemaakt in de soorten exsudaat (zie tabel 4).
Epithelial (edge) advancement
7.WONDBEHANDELING
Na de eerste beoordeling van de wond kan
gestart worden met de wondbehandeling.
Bij iedere verbandwissel wordt de wond
gereinigd. Om patiënt en zorgverlener te
beschermen tegen infecties zijn er algemene
hygiënische maatregelen die in acht moeten
worden genomen rondom de wondzorg.
in principe gespoeld met stromend kraanwater op
lichaamstemperatuur. Eerst de kraan 30 seconden
laten doorlopen, om het stilstaande water in de leiding
weg te laten stromen. Indien er voor spoelvloeistof
wordt gekozen mag deze na opening maximaal 24 uur
worden gebruikt. Indien mogelijk wordt de spoelvloeistof op lichaamstemperatuur gebracht maar minimaal
op kamertemperatuur. Steriele vloeistof (zoals steriel
7.1 ALGEMENE HYGIËNISCHE MAATREGELEN
gedes­tilleerd water of NaCl 0,9%) is alleen aan te raden
De verzorging van wonden kan plaatsvinden op de
als de patiënt een sterk verminderde weerstand heeft.
patiëntenkamer, op de polikliniek of in de thuissituatie.
Antimicrobiële vloeistoffen worden gebruikt indien
Tijdens de wondverzorging mogen er geen bedden
de wond geïnfecteerd is. Meest gebruikte spoelvloei-
opgemaakt worden en mag de kamer niet worden
stoffen zijn: povidonjood oplossing 10%, polyhexanide
gereinigd. Dit om te voorkomen dat stofdeeltjes zich
(Prontosan), supergeoxideerde vloeistof (Dermacin®)
verspreiden waarmee de wond zou kunnen worden
en Azijnzuur 1%. Lees de gebruiksaanwijzing van de
besmet. In de thuissituatie is het ook van belang dat
desbetreffende vloeistof voor gebruik.
eventuele huisdieren uit de kamer zijn en de werk­
omgeving schoon is. De zorgverlener reinigt voor het
Methoden
verzorgen van een wond de handen met water en
Het mechanisch reinigende effect van de stromende
zeep of handenalcohol. Verder wordt een bescher-
vloeistof kan versterkt worden door de vloeistof met
mend schort en onsteriele handschoenen gedragen.
kracht in de wond te spuiten. Het meest eenvoudig is
Er wordt een apart werkblad gebruikt dat gedesinfec-
de wond te spoelen tijdens het douchen van de patiënt.
teerd wordt met alcohol 70%. Bij de wondverzorging
Indien de douchestraal te pijnlijk is, kan deze met behulp
wordt er zo nodig gebruik gemaakt van steriele instru-
van een washandje om de douchekop afgezwakt
menten en wondverbanden. Indien eigen instrumen-
worden. Indien dit niet mogelijk is, kan voor het spoelen
ten worden gebruikt (zoals een schaar) moeten deze
gebruik gemaakt worden van een minimaal 20 ml spuit
ook met alcohol 70% gedesinfecteerd worden.
met een 18 gauche naald. Hiermee kan de vloeistof
Er wordt zoveel mogelijk vermeden dat het verwijder-
krachtig in de wond gespoten worden. Voorkomen
de verband in aanraking komt met de omgeving. Het
moet worden dat opspetterende vloeistof met debris op
verband dient daarom direct in een afvalzak gedaan
de omgeving terecht komt (WCS Wondenboek, 2011).
te worden. Zalven en crèmes, die gebruikt worden bij
7.3 KEUZE VERBANDMATERIAAL
lige verpakking. Bij meermalig gebruik worden tubes
Een primair verband is een verband dat direct in of op de
gebruikt die patiëntgebonden zijn (www.wip.nl).
wond wordt aangebracht. Het primaire verband heeft
bijvoorbeeld tot doel het wondbed te beschermen of te
7.2 REINIGEN VAN DE WOND
reinigen. Een secundair wondverband is vaak nodig om
Na verwijderen van de wondbedekker moet het wond-
wondvocht op te nemen. Aan de hand van beoordeling
bed gereinigd worden, meestal door spoelen. Wonden
met het WCS of TIME-model wordt een verbandmid-
worden tijdens iedere verbandwissel gespoeld, tenzij
del gekozen (zie tabel 5). De keuze van een secundair
daar een contra-indicatie voor is. In Nederland wordt
verband is afhankelijk van de vochtproductie. Secundaire
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
de wondverzorging, hebben bij voorkeur een eenma-
15
verbanden zijn absorberende verbanden en schuim ver-
gefixeerd worden met windsels, pleisters of met
banden. Een schuimverband kan ook als primair verband
een buisverband.
worden gebruikt. Dan is een secundair verband niet
nodig. Wond verbanden worden zo nodig gefixeerd met
Gele wond
windsels, pleisters of met een buisverband.
Verbandkeuze afhankelijk van de grootte van een
wond, het soort beslag (vastzittend, droog of nattend)
Rode wond
en de hoeveelheid exsudaat.
Verbandkeuze afhankelijk van de grootte van een
wond en de hoeveelheid exsudaat.
■ Diepe wonden worden altijd opgevuld.
Het materiaal moet de wondbodem raken.
■ Diepe wonden worden altijd opgevuld.
In principe wordt altijd gekozen voor een reinigend
Het materiaal moet de wondbodem raken. Bij droge
middel. Bij droge wonden wordt gekozen voor een
wonden wordt gekozen voor een vochtinbrengend
vochtinbrengend middel en bij natte wonden voor
middel en bij natte wonden voor een absorberend
een absorberend materiaal. Mogelijkheden zijn:
materiaal. Mogelijkheden zijn:
▶ Natgemaakt gaas met water op lichaamstempera-
▶ Natgemaakt gaas met water op lichaamstemperatuur (minimaal 2 x daags wisselen i.v.m. uitdrogen)
▶ Hydrofyber moet de wondranden overlappen
omdat het bij vochtopname krimpt (laten zitten
tot verzadigd, wel minimaal 2 x per week
verbandwissel).
tuur (minimaal 2 x daags wisselen ivm uitdrogen)
▶ Natgemaakt gaas met povidonjood op lichaams­
temperatuur (2 x daags wisselen ivm uitdrogen)
▶ Calciumalginaat (laten zitten tot verzadigd,
wel minimaal 2 x per week verbandwissel).
▶ Hydrogel (dagelijks of om de dag)
▶ Negatieve druk therapie (VAC, zie paragraaf 7.4)
▶ Hydrogel (dagelijks of om de dag).
■ Oppervlakkige wonden worden beschermd met
een niet-klevend verband. Bij droge wonden wordt
■ Oppervlakkige wonden worden beschermd met
een niet klevend verband. Bij droge wonden wordt
bij natte wonden voor een absorberend verband.
gekozen voor een vochtinbrengend middel en
Mogelijkheden zijn:
bij natte wonden voor een absorberend verband.
▶ Antibacterieel zalfgaas (dagelijks verbandwissel)
Mogelijkheden zijn:
▶ Hydrogel (dagelijks of om de dag)
▶ Vetgaas (minimaal 1 x daags verbandwissel).
▶ Als secundair verband wordt over het
▶ Siliconen verband (minimaal 1 x per week
verbandwissel).
▶ Schuimverband (2 cm laten overlappen, verTransmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
16
gekozen voor een vochtinbrengend middel en
algemeen gekozen voor een absorberend
verband, zeker bij dagelijkse verbandwissels is dit
een goedkope oplossing. Absorberend verband
bandwissel 1 tot 2 x per week). Er kan gekozen
kan gefixeerd worden met windsels, pleisters of
voor een variant met of zonder plakrand, bij een
met een buisverband
gevoelige huid kan een niet-plakkend schuimverband gefixeerd worden met een windsel.
Zwarte wond
▶ Hydrogel (dagelijks of om de dag).
Necrose remt de wondgenezing en dient in principe
▶ Als secundair verband wordt over het algemeen
altijd worden verwijderd door een huisarts, een chirurg
gekozen voor een absorberend verband, zeker
of een verpleegkundig specialist (zie paragraaf 6.2).
bij dagelijkse verbandwissels is dit een goed-
De uitzonderingen zijn: droge necrose aan tenen van pa-
kope oplossing. Schuimverband behoeft geen
tiënten met diabetes mellitus en droge zwarte necrose
secundair verband. Absorberend verband kan
zonder vorm van infectie bij decubitus van de hiel.
Nat
Vochtabsorberende behandeling
Vochtig
Vochtregulerende behandeling
Droog
Vochtcreërende behandeling
Rood
Beschermen
Hydrofiber
Schuimverband
Hydrofiber
Schuimverband
Schuimverband
Hydrocolloid
Vet gaas/siliconengaas
Hydrogel
Geel
Reinigen
Alginaat
Enzymatisch
Alginaat
Enzymatisch
Hydrogel
Enzymatisch
Zwart
Necrose verwijderen
Necrotomie
Necrotomie
Wondbehandeling in overleg
Necrotomie (behalve bij de hielen)
Hydrogel
Enzymatisch
Groen
Infectie bestrijden
Zilververbanden
Overige antibacteriële middelen
Honingzalf/gazen
Zilververbanden
Overige antibacteriële middelen
Honingzalf/gazen
Overige antibacteriële middelen
T abel 5: keuze verbandmaterialen aan de hand van het WCS model.
ter plaatse. Bij een geïnfecteerde wond kan een
Groene wond
vacuümsysteem toegepast worden met een
De groene wond staat voor de geïnfecteerde wond (zie
ingebouwd spoelsysteem met antiseptica. De
ook paragraaf 4.1). De groene wond kan naast de zwarte,
precieze werkwijze is afhankelijk van de leverancier.
gele en rode wond bestaan. Bij het kiezen van de
Indicaties:
wondbedekker dient u hier rekening mee te houden.
■decubituswonden;
■ diabetische ulcera;
7.4 NEGATIEVE DRUK THERAPIE
■ veneuze / arteriële ulcera;
Vacuümtherapie of negatieve druktherapie is een vorm
■ traumatische wonden;
van wondbehandeling waarbij men sub-atmosferische
■brandwonden;
druk aanbrengt op het wondbed. De aangebrachte
■ flaps en transplantaten;
negatieve druk zorgt voor een toegenomen bloed­
■ open sternumwonden.
perfusie en stimulatie van granulatieweefsel. Daarnaast
is er door de zuigkracht een vermindering van inter-
Contra-indicaties:
stitieel vocht en op die manier een controle van de
■ Aanwezigheid van necrotisch / niet-vitaal weefsel
exsudatie. Het aanzuigen van het wondvocht zorgt
(na debridement kan er wel negatieve druktherapie
ook voor een vermindering van de bacteriële load.
toegepast worden).
In de praktijk wordt er een polyurethaan foam of een
■ Direct aanbrengen van verbanden op
blootliggende bloedvaten en/of organen,
geheel opgevuld worden, ook in eventueel aanwezige
zoals pezen, ligamenten, bloedvaten, anastomosen,
ondermijningen. Het geheel wordt afgedekt met een
organen en zenuwen ( soms kan het wel toegepast
afsluitende polyurethaanfilm, waarop een verbindings-
worden als een gedeelte van het wondbed
stuk aangesloten is. Dit verbindingsstuk wordt nader-
beschermd wordt met siliconenverband).
hand via een slangetje verbonden met een extern
■ Onbehandelde osteomyelitis;
zuigtoestel, waarmee een druk van -75 tot -150 mm
■ Niet-enterocutane of niet-geëxploreerde fistels;
Hg gerealiseerd wordt. Standaard staat de druk
■Maligiteiten;
ingesteld op -125 mm Hg, per patiënt wordt gekeken
of de zuigkracht aangepast worden (bijvoorbeeld
N.B. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten
bij blootliggende pees of kunststofmatje). De
met verhoogde bloedingsneiging
polyurethaanverbanden blijven in de regel 2-3 dagen
(www.wondverpleegkundigen.nl).
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
Kerlixgaas in de wond aangebracht. De wond moet
17
8. OVERZICHT MATERIALEN
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
18
Productgroep/
generieke naam
Voorbeelden
Producten*
Wisselfrequentie
Opmerkingen
Alginaten
Kaltostat
Suprasorb A
Kliniderm Alginate
Melgisorb
Wanneer het verband verzadigd is,
minimaal 2x per week .
Horizontale absorptie.
Mag niet over de wondranden heen.
Enzymatische
algino gel
Flaminal Hydro
Flaminal forte
Kan 1-3 dagen blijven zitten.
Mag ook worden gebruikt op de
wondranden.
Enzymatische
wondreiniger
Novuxol
1 x daags.
Breekt (dood) weefsel af.
Vitaal weefsel beschermen met een
niet-zinkhoudende beschermer.
Geurneutraliserende
verbanden
Vliwaktiv
Carboflex
Wanneer het verband verzadigd is.
Niet in verband knippen.
Honingproducten
Honinggazen
Melmax
Revamil
Activon tulle
Medihony tulle
Iedere 3-5 dagen vervangen.
Antibacteriele werking,
kan pijnklachten geven na
aanbrengen.
Honing alginaat
Medihony alpinate
border
Revamil melginate
Wanneer het secundaire verband
verzadigd is, minimaal 2x per week.
Antibacteriële werking,
kan pijnklachten geven na
aanbrengen.
Honingzalf
Mesitran
Activon
Revamil gel
Opnieuw aanbrengen wanneer
de zalf volledig opgenomen is
(gemiddeld 1x per 2 dagen).
Antibacteriele werking.
Wordt in de thuissituatie niet vergoed
Hydrocolloid
Duoderm
Comfeel
Suprasorb H
Wanneer het verband verzadigd is,
minimaal 1x per week.
Geschikt voor droge oppervlakkige
wonden. Niet geschikt voor kwets­
bare huid. Let op opkrullende randen.
Hydrofiber
Aquacel
Durafiber
Wanneer het verband verzadigd is,
minimaal 2x per week.
Verticale absorptie.
Moet wondranden overlappen.
Hydrogel
Suprasorb G
Nu-gel
Purilon gel
Afhankelijk van afdekkende verband,
maximaal 3 dagen.
Wondranden beschermen tegen
verweken.
Overige
antibacteriele
middelen
Kerlix AMD
Cutimed Sorbact
Suprasorb X+PHMB
Prontosan spoelvloeistof
Dermasin spoelvloeistof
Volgens
gebruiksaanwijzing.
Spoelvloeistof goed in laten werken,
volgens gebruiksaanwijzing.
Siliconengazen
Mepitel
Adaptic toutch
Kan 3 tot 7 dagen blijven zitten.
Zeer geschikt voor kwetsbare huid.
Transparante
wondfolies
Tegaderm
Suprasorb F
Opsite
Kliniderm film
Vette gazen
Lomatuell
Klinitulle
Jelonet
Minimaal 1x daags ivm uitdrogen.
Kan direct op een wond gebruikt
worden of ter afdekking van zalven.
Niet dubbelvouwen.
Wondrand-beschermers
(niet-zinkhoudend)
Cavilon
Proshield
Medihony barriercreme
Opnieuw aanbrengen wanneer de
beschermlaag verdwenen is,
maximaal 2-3 x per week.
Cavilon moet even intrekken voordat
het afgedekt kan worden.
Wondrand-beschermers
Zinkhoudende zalven
Bij iedere verbandwisseling.
Eerst de oude zalfresten verwijderen
met zoete olie of bijgevoegde spray.
Zilververbanden
Aquacel Ag
Actisorb silver
Aquacel ag+
Urgotell ssd
Askina algitrol gel
Wanneer het verband verzadigd is,
minimaal 2x per week.
Antibacteriële werking. Na 2 weken
werking evalueren en zo nodig over
naar zelfde product zonder zilver.
Ter fixatie van verbandmateriaal.
* het gaat om voorbeelden van producten die in Midden-Holland veel gebruikt worden, dit overzicht is dus niet volledig.
9.BRONNEN
Literatuur
• Vowden, K. & Vowden, P. (2004). The role of exudate in
• Enoch, S. and Harding, K. (2003). Wound Bed Prepara-
the healing process: understanding exudate management.
tion: The science behind the removal of barriers to healing
Chapter 1. In: White RJ (Ed) Trends in Wound Care Vol 3.
(part 1). Wounds: A Compendium of Clinical Research
Quay Books, Dinton.
and Practice. Vol. 15 (7): 213-229.
• Winter, G.D. (1962). Formation of the scab and the rate
• Falanga, V. e.a. (2004). Wound bed preparation:
of epithalization of superficial wounds in the skin of the
science applied to practice. In: European Wound
young domestic pig. Nature 193 293-4.
Management Association (EWMA). Position Document.
• Wulf, H. & Baron, R. (2002). The theory of pain. EWMA
Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd.
Position Document: pain at wound dressing changes.
• Gardner, S.E., Frantz, R.A., Troia, C., Eastman, S.,
Medical Education Partnership, London, 8–11.
MacDonald, M., Buresh, K. & Healy, D. (2001). A tool to
assess clinical signs and symptoms of localized infec-
Boeken
tion in chronic wounds: development and reliability.
• Handboek Wondzorg. Cordyn, S. en De Vliegher,
Ostomy Wound Manage. Jan;47(1):40-7.
K. Wit-Gele Kruis van Vlaanderen, tweede druk, 2010.
• Green, C.J. (1999). Existence, causes and consequen-
• WCS Wondenboek. Jong, A.E.E. de. WCS Nederland,
ces of disease-related malnutrition in the hospital and
elfde druk, 2011.
the community, and clinical and financial benefits of
• Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health
nutritional intervention. Vol. 18, SUP2 (85 p.) (371 ref.),
Professionals. Sussman, C. & Bates-Jensen, B.M. Wolters
pp. 3-28.Falanga et al, 2004
Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, derde druk, 2007.
• Harding, K. e.a. (2004). Principles of best practice:
Richtlijnen
A consensus document. Medical Education Partnership,
• Prevention and treatment of pressure ulcers: quick re-
Londen.
ference guide. European Pressure Ulcer Advisory Panel
• Hinman, C.D. & Maibach, H. (1963). Effect of air expo­
and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Washington
sure and occlusion on experimental human skin wounds.
DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
Nature. Oct 26;200:377-8.
• Richtlijn diagnostiek en behandeling van het ulcus
• Jones, J., Barr, W., Robinson, J. & Carlisle, C. (2006).
cruris venosum. Nederlandse Vereniging voor Derma-
Depression in patients with chronic venous ulceration.
tologie en Venereologie. Van Zuiden Communications
Br J Nurs. Jun 8-21;15(11):S17-23.
B.V. Alphen aan den Rijn, 2005.
• Kiy, A.M. (1997). Nutrition wound healing. A biopsycho-
• Wip-richtlijn Preventie van postoperatieve wond­
social perspective. Nurs Clin North Am. Dec;32(4):849-62.
infecties. Werkgroep Infectie Preventie. Leiden, 2011
Review.Harding et al, 1994
• Landelijke multidisciplinaire richtlijn decubitus pre-
• Schryvers, O.I., Stranc, M.F. & Nance, P.W. (2000).
ventie en behandeling. V&VN
• Surgical treatment of pressure ulcers: 20-year experi-
• Zorgprofessionals. Utrecht, 2011.
ence. Arch Phys Med Rehabil. Dec;81(12):1556-62.
• Schultz, G.S., e.a. (2003). Wound bed preparation: a
Websites
systematic approach to wound management. Wound
www.wip.nl
Repair Regen, 11(Suppl 1): S1-S28.Schryvers et al, 2000
De Werkgoep Infectie Preventie (WIP) stelt landelijke
• Vermeulen, H., Westerbos, S.J. & Ubbink, D.T. (2010).
richtlijnen op voor de preventie van infecties in Neder-
Benefit and harm of iodine in woud care: a systematic
landse zorginstellingen met als doel richting te geven
review. J Hosp Infect. 2010 Nov; 76(3):191-9. Epub 2010
aan het handelen in de praktijk. De WIP is een onafhan-
Aug 12. Review.
kelijke stichting.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
Minimising pain at wound dressing-related procedures.
19
Bijlage I: TRANSMURALE OVERDRACHT INSTUREN WEC
Overdracht wondzorg bij insturen naar WEC
Algemene gegevens Overdracht van
Naam patiënt Dhr./Mevr. Geboortedatum
BSN Nummer □ V&V
□ Thuiszorg
locatie
wijk
locatie
□ Andere, namelijk Vraagstelling doorverwijzing Locatie wond
(Differentiaal) diagnose Ontstaan van de wond
Kleur en grootte van de wond Huidige behandeling
Verloop behandeling
Verloop wond tot nu toe
Voorgeschiedenis
□ Diabetes Mellitus
□ Neurologische problemen Mobiliteit
□ immobiel
□ beperkt mobiel
□ mobiel
□ Hart- en vaatziekten
□ Andere
VoedingsstatusRoken
□ slecht
□ matig
□ goed
□ ja
□ nee
Medicijngebruik Alcoholgebruik Mantelzorg
□ ja
□ nee
□ ja
□ nee
Allergieën Uitslagen aanvullend onderzoek tot nu toe (datum en uitslag)
Laboratorium (HBA1c, gluc, CRP, Hb)
Wondkweek □ ja □ nee
Overige Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
20
Betrokken specialisten
Naam + telefoonnummer
Overdracht ingevuld door
□ Verpleegkundig specialist
□ Huisarts
□ Specialist ouderengeneeskunde
□ Wondverpleegkundige/consulent
□ Revalidatiearts
□ Chirurg
□ Ergotherapie
□ Diëtiste
□ Ander, namelijk Bijlage II:
TRANSMURALE OVERDRACHT VANUIT WEC
Overdracht wondzorg vanuit WEC
Algemene gegevens Overdracht van
Naam patiënt Dhr./Mevr. Geboortedatum
BSN Nummer □ Zorgpartners locatie
□ Vierstroom wijk
locatie
□ Andere, namelijk (Differentiaal) diagnose Locatie wond
Wondinspectie (lichamelijk onderzoek en kleur/grootte van de wond)
Wondbehandeling
Laboratorium (HBA1c, gluc, CRP, Hb) EAI
Wondkweek
□ ja □ nee Overige Naam + telefoonnummer
Behandelaar WEC
Telefonisch consult Termijn
□ Verpleegkundig specialist
□ Huisarts
□ Specialist ouderengeneeskunde
□ Wondverpleegkundige/consulent
□ Revalidatiearts
□ Chirurg
□ Ergotherapie
□ Diëtiste
□ Ander, namelijk Controle afspraken
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
Betrokken specialisten
21
TRANSMURALE RICHTLIJN
DECUBITUS
Bijlage III:
INLEIDING
■ Categorie 3: verlies van een volledige huidlaag
Decubitus is een pijnlijke en veelal te voorkomen
Subcutaan vet kan
complicatie die voorkomt in alle settings van de
zichtbaar zijn. Bot, pezen en
gezondheidszorg. Decubitus gaat gepaard met veel
spieren liggen niet bloot.
ziektelast en vermindert de kwaliteit van leven voor
Wondbeslag of necrose
zorgvragers en mantelzorgers. Decubitus is arbeids­
(dood weefsel) kan aanwezig zijn. Ondermijning of
intensief voor zorgverleners en kostenintensief voor
tunneling kan aanwezig zijn.
organisaties en verzekeraars. Decubituszorg omvat
circa 1% van het totale gezondheidszorgbudget.
■ Categorie 4: verlies van een volledige
Er is dus alle reden om aandacht te vragen voor dit
weefsellaag
zorgprobleem. Adequate risico-inschatting, preventie
Verlies van een volledige
en behandeling van decubitus leiden tot een lagere
weefsellaag, met bloot­
incidentie en prevalentie van decubitus.
liggend bot, pezen of
spieren. Een wondbeslag of necrose is vaak
Definitie decubitus
aanwezig. Vaak is er ondermijning of tunneling. Dit
Een lokale schade van de huid en/of onderliggend
kan zich ook onder een intacte huid manifesteren.
weefsel ten gevolge van druk of druk in samenhang
met schuifkrachten. Decubitus bevindt zich meestal ter
PREVENTIE VAN DECUBITUS
hoogte van een botuitsteeksel.
Preventie van decubitus is het voorkomen van schade
aan de huid en onderliggend weefsel door het beper-
Indeling decubitus
ken van druk- en schuifkrachten.
Decubitus wordt onderverdeeld in vier categorieën.
■ Categorie 1: niet-wegdrukbare roodheid
Risico op decubitus inschatten
Intacte huid, niet-wegdrukbare roodheid ter hoogte
Om goede preventie toe te passen is het belangrijk
van botuitsteeksel. Bij een donkergekleurde huid
te bepalen welke zorgvragers een verhoogd risico
is roodheid mogelijk niet
hebben op decubitus. Het risico op decubitus kan
zichtbaar. De huid kan ver-
ingeschat worden door:
hard en verdikt zijn, warm
1. Een risicoscore af te nemen bij opname en elke
aanvoelen en pijnlijk zijn.
verandering in de toestand van de zorgvrager.
Gebruik hiervoor het risicoscore-instrument dat in
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
22
■ Categorie 2: verlies van een gedeelte van de
huidlaag
de organisatie gebruikt wordt.
2. De huid te observeren en beoordelen op
Oppervlakkige open wond met een rood/roze
wondbodem, zonder wondbeslag. Het kan ook een
intacte/gescheurde blaar
zijn gevuld met vocht of
serum en bloed.
risicoplaatsen (zie figuur 1 voor risicoplaatsen).
3. De verzamelde informatie bepaalt samen met de
klinische expertise het risico op decubitus.
huid of oedeem. Een donkergekleurde huid vertoont
mogelijk geen verkleuringen, let daarbij daarom extra
op oedeem, verharding en lokale warmte. Bescherm de
huid tegen inwerking van vocht, indien nodig met een
barrièremiddel.
Controleer of de huid niet extra belast wordt door
druk- en schuifkrachten, door bijv. medische hulpmiddelen en/of andere voorwerpen en/of kreukels in bed
of kleding. Vraag elk ongemak of pijn te melden en
beoordeel of de oorzaak decubitus is.
Houding en houdingsverandering in bed
1. Pas indien mogelijk altijd wisselhouding toe
(ook bij een drukreducerend matras).
2. Voorkom schuifkrachten bij verplaatsen in bed,
Figuur 1: risicoplaatsen decubitus
gebruik zo nodig transferhulpmiddelen.
3. Wissel elke 3 uur van houding op een standaard
matras en om de 4 uur op een drukreducerend
Voorlichting
matras. Houd hierbij rekening met de wensen en
Geef de zorgvrager en/of mantelzorg voorlichting
activiteiten van zorgvrager. Stem dit indien nodig
(mondeling en met behulp van informatiefolder die in
multidisciplinair af.
de organisatie gebruikt wordt). Geef voorlichting over:
4. Leg de zorgvrager afwisselend in 30 graden
■ De verschijnselen van decubitus
zijligging of rugligging in de semi- Fowler-houding
■ De risicofactoren
(rechterzij, rug, linkerzij, rug etc.). Vermijd zijligging
■ Mogelijke/benodigde preventieve maatregelen
in 90 graden of een onderuitgezakte halfzittende
houding. Gebruik de Fowler-houding als zitten
Motiveer de zorgvrager en/of mantelzorger, indien
mogelijk, in het zelfstandig uitvoeren van preventieve
maatregelen.
noodzakelijk is (zie ook figuur 2 en 3).
5. Zorg in rugligging dat de hielen vrij liggen van het
matras, ook op een drukreducerend matras. Maak
hiervoor gebruik van een kussen onder de onder­
Voeding/vocht
benen waarbij de onderbenen volledig onder-
■ Screen de voedingstoestand met een screenings­
steund moeten zijn met de knieën licht gebogen.
instrument die in de organisatie gebruikt wordt.
■ Verwijs bij risico op decubitus en/of (dreigende)
■ Optimaliseer de voedings- en vochttoestand van de
zorgvrager.
(nieuwe) decubitus. En bepaal zonodig de
frequentie en methode opnieuw. Draai een
zorgvrager, indien mogelijk, niet op een
lichaamsdeel met decubitus.
7. Laat een zorgvrager niet langer dan noodzakelijk
Beoordeling van de huid
op een harde ondergrond zitten/liggen
Zoals eerder vermeld is observatie van de huid essen-
(zoals po, douchestoel, brancard).
tieel. Inspecteer de huid op risicoplaatsen tijdens ieder
contactmoment met de zorgvrager. Let op niet-wegdrukbare roodheid, lokale warmte, verharding van de
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
ondervoeding naar een diëtist.
6. Controleer na elke houdingsverandering op
23
Figuur 2: semi-Fowlerhouding
Figuur 3: 30 graden zijligging
Houding en houdingsverandering in stoel
Inzet Anti Decubitus(AD)-matrassen/ kussens
1. Beperk de tijd die men zonder drukvermindering
1. Kies voor een drukreducerend schuimmatras en
in de stoel zit.
2. Ondersteun de voeten door deze op de vloer,
voetenbankje of voetsteun te plaatsen.
3. Laat de zorgvrager, indien mogelijk, minimaal elk
uur naar voren en/of opzij buigen in de (rol)stoel,
ter ontlasting van de stuit van druk. Kantel zo
mogelijk de rolstoel.
wanneer wisselhouding niet mogelijk is voor een
alternerend/luchtwisselmatras.
2. Beperkt de hoeveelheid beddengoed en
onderleggers op het matras.
3. Gebruik een drukreducerend zitkussen passend bij
de stoel en de mate van mobiliteit.
4. Controleer bij elk contact geschiktheid en werkzaamheid van de AD-materialen (doorzakken,
stroomuitval, drukverdelingsstand etc.).
5. Bepaal de keuze van de AD-materialen op basis van
de richtlijnen die gehanteerd worden binnen de
eigen organisatie.
Evaluatie
Evalueer de preventieve maatregelen regelmatig en in
ieder geval bij elke verandering van de toestand van de
zorgvrager.
Wie doet wat?
1. Bij de preventie van decubitus is de verzorgende
of verpleegkundige verantwoordelijk.
2. Zorg voor een multidisciplinaire aanpak bij de
preventie van decubitus (denk bijv. aan de
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
24
gespecialiseerd verpleegkundige, ergotherapeut,
fysiotherapeut, diëtiste etc.).
3. Leg afspraken, observaties en bevindingen altijd
vast in het dossier.
4. Raadpleeg bij onvoldoende kennis en ervaring
of bij twijfel altijd een deskundige.
BEHANDELING VAN DECUBITUS
Inzet AD-matrassen/ kussens
Als er reeds decubitus is ontstaan blijft de inzet van
Kies een matras en/of kussen dat past bij de categorie
preventieve maatregelen noodzakelijk. Zie hiervoor
decubitus en volg hierbij de richtlijnen zoals die in de
deel I van deze richtlijn. De behandeling van decubitus
organisatie gehanteerd worden.
start met het afnemen van een anamnese en
Pijn
observatie van de wond.
Zorg voor adequate pijnstilling. Behandel de wond
Anamnese
voorzichtig, spoel de wond in plaats van te wrijven en
1. Neem een volledige anamnese af, inclusief voedings-
bescherm de omliggende huid. Vraag tijdens de wond-
screening en pijnbeoordeling. Gebruik hiervoor het
verzorging regelmatig of het nodig is even te stoppen.
instrument dat in de organisatie gehanteerd wordt
Kies verbandmateriaal die bij de vochtigheid van de
(zie hoofdstuk 5 transmurale richtlijn wondzorg).
wond past zodat bij verbandwisseling zo min mogelijk
2. Stel vast om welke categorie van decubitus het gaat.
pijn optreedt. Ingedroogd verbandmateriaal moet voor
3. Bepaal aan de hand van de anamnese de benodig-
verwijdering eerst natgemaakt worden.
de behandelinterventies en stel een plan op. Leg
afspraken, observaties en bevindingen altijd vast in
COMPLICATIES
het dossier. Houd rekening met de functionele mo-
Decubituswonden kunnen gepaard gaan met de
gelijkheden, wensen en comfort van de zorgvrager.
volgende complicaties: wondinfectie, sepsis,
osteomyelitis, depressie. Het optreden van decubitus
Voeding en vocht
kan de primaire behandeling of therapie negatief
Verwijs bij decubitus naar een diëtist, extra eiwitten zijn
beïnvloeden.
nodig voor goede wondgenezing.
BRONNEN
Houding en houdingsverandering
De Transmurale Richtlijn Decubitus is gebaseerd op de
1. Continueer wisselhouding.
Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie
Zie hier het punt over preventie in deze richtlijn.
en behandeling van V&VN, Beroepsvereniging van zorg­
2. Beperk bij decubitus aan de stuit/het zitvlak de
professionals (2011) en de bijbehorende praktijkkaart
hoek van de hoofdsteun in bed tot maximaal
Preventie Decubitus en de praktijkkaart Behandeling
30 graden.
Decubitus.
3. Vermijd liggen en zitten op de decubitus.
Indien dit niet geheel mogelijk is, beperk dan de tijd.
Niet-wegdrukbare roodheid bij een intacte huid
Verlies van een deel van
de huidlaag of blaar
Verlies van een volledige
huidlaag (vet zichtbaar)
Categorie 4
Verlies van een volledige
weefsellaag (spier/bot
zichtbaar)
Wondbehandeling zie
deel III
Blaardak intact: blaar in
Wondbehandeling zie
laten drogen, indien
deel III
mogelijk vrij leggen,
evt. sokken dragen bij
hielblaar.Blaardak niet
intact: wondbehandeling,
zie deel III
Bij alle categorieën van decubitus: starten of intensiveren van preventieve maatregelen
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
Categorie 1
DECUBITUSBEHANDELING
Categorie 2
Categorie 3
25
Bijlage IV: TRANSMURALE
RICHTLIJN
SMET TEN
INLEIDING
■ vochtige huid t.g.v. transpiratie/incontinentie
Smetten (intertrigo) komt voor in alle settings van de
■diabetes
gezondheidszorg. Uit onderzoek is gebleken dat de
■ beperkingen in de ADL
prevalentie van smetten varieert van 6% in algemene
■ tekortschieten in persoonlijke hygiëne
ziekenhuizen tot ongeveer 12% in de chronische zorg.
■ verminderde weerstand
De preventie en behandeling van smetten is nog niet
■ smetten in het verleden
adequaat en er is dus alle reden om aandacht te vragen
voor dit zorgprobleem. Het is van belang dat smetten
Preventieve maatregelen
tijdig wordt onderkend, preventieve maatregelen bij
Pas preventieve maatregelen toe bij iedereen die
de juiste personen worden toegepast en dat er op de
lichamelijke verzorging van een zorgverlener ontvangt
juiste wijze wordt behandeld om onnodige kosten en
en een verhoogd risico heeft op het ontstaan van
leed te voorkomen.
smetten. Informeer en adviseer personen die te maken
hebben met één of meer risicofactoren omtrent het
Definitie smetten
belang van preventieve maatregelen.
Een in de grote huidplooien gelokaliseerde, opper­
vlakkige huidaandoening welke zich kenmerkt door
altijd roodheid (erytheem) aan beide zijden van de
plooi. Daarnaast kunnen een of meerdere van de
volgende symptomen voorkomen: maceratie
(verweking), fissuren (scheurtjes), erosies, een nattende
huid of korstvorming.
1) Pas dagelijkse huidzorg toe door:
▶ dagelijks wassen en goed (deppend)
drogen van huidplooien;
▶ gebruik van weinig of geen zeep (parfumvrij)
en goed afspoelen van zeepresten;
▶ dagelijks observeren van de huid en huidplooien;
▶ bij incontinentie direct verschonen,
PREVENTIE
Neem preventieve maatregelen bij iedereen die
een verhoogd risico heeft op smetten en bij iedereen
waarbij smetten is vastgesteld. Bij zorgvragers die
ADL-ondersteuning krijgen moet voortdurend aandacht besteed worden aan de preventie van smetten.
wassen en drogen.
2) Voorkom overmatig transpireren door:
▶ verlagen van de omgevingstemperatuur voor
een koele omgeving;
▶ dragen van katoenen of ademende kleding.
3) Voorkom huid-op-huid contact door:
▶ dragen van ondersteunende kleding, zoals goed
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
26
Risicofactoren
sluitend, niet knellend ondergoed (bijv. met
De aanwezigheid van één of meerdere van de volgen-
pijpjes), een katoenen BH (evt. met daaronder
de factoren zorgt voor een verhoogd risico op smetten.
een katoenen hemd/T-shirt), een suspensoir
Besteed in de anamnese aandacht aan deze risicofac-
(= drager voor de balzak) bij mannen, katoenen
toren:
nachtkleding;
■ vrouwelijk geslacht
▶ aanbrengen van materialen tussen de huid-
■ gevorderde leeftijd
plooien zoals: scheurlinnen, non-woven gaas,
■obesitas
of Engels pluksel (geruwde zijde op aangedane
■ verminderde mobiliteit
huid). Vervang deze materialen als ze vochtig zijn
■ verhoogde lichaamstemperatuur
of in ieder geval 2x daags.
4) Huidplooien droog houden d.m.v.:
2) smetten met
▶ dragen van absorberende, ademende kleding;
nattende huid:
▶ gebruik van katoenen beddengoed;
▶ felrode huid
▶ aanbrengen van materialen tussen de huidplooi-
▶ nattende huid
en zoals: scheurlinnen, non-woven gaas, of Engels
▶ verweking van de huid
pluksel (geruwde zijde op aangedane huid). Ver-
▶ erosie (oppervlakkige ontvelling van de huid)
vang deze materialen als ze vochtig zijn of in ieder
▶ scherpe rode wondlijn (fissuur) zichtbaar op de
geval minstens 2x daags toepassing van Zinkoxi-
breuklijn tussen beide huidplooien
desmeersel FNA (=zinkolie), dun aanbrengen en
▶ jeuk (niet altijd)
inkloppen, de huid moet zichtbaar blijven. Oude
▶ schrijnend, branderig gevoel (niet altijd).
resten altijd eerst verwijderen met olie. Of de
3) smetten met geïnfecteerde huid:
toepassing van een barrièreproduct welk volgens
▶ pustels (puistjes)
de richtlijnen in de organisatie gebruikt wordt.
▶natten
▶ gebruik geen poeders, pasta’s, zinkzalf of apparatuur om de huid droog te blazen (bijv. föhn).
5) Schakel een ergotherapeut in:
▶ bij ADL-beperkingen en/of moeite om zelf­
standig preventieve maatregelen uit te voeren;
▶geel/groen
exsudaat,
randschilfering,
eilandjes voor de kust (bij candida infectie),
pus korstvorming, onaangename geur.
▶ bij contracturen waardoor de uitvoering van
ADL bemoeilijkt wordt en/of meer huidplooien
BEHANDELING
ontstaan met verhoogd kans op smetten.
Behandel de verschillende verschijningsvormen op de
volgende wijze:
EVALUATIE
Zorg voor dagelijkse evaluatie van de preventieve
1)Smetten:
maatregelen door diegene die de maatregelen toepast
▶ Eén of meer preventieve maatregelen,
(de zorgverlener of de zorgvrager zelf). Rapporteer in het
minimaal 2 x daags (zie preventie).
dossier van de zorgvrager. De preventieve maatregelen
▶ Bij een felrode, glanzende huid minimaal
worden geëvalueerd aan de hand van het wel of niet
2 x daags smeren met zinkoxide smeersel FNA*
optreden van de hieronder beschreven symptomen.
of een barrièreproduct dat in de richtlijnen van
de organisatie vermeld staat.
OBSERVATIE
Stel vast of er sprake is van smetten aan de hand van
onderstaande symptomen. Er wordt uitgegaan van drie
verschijningsvormen van smetten.Consulteer bij twijfel
▶ Eén of meer preventieve maatregelen,
minimaal 3 x daags (zie preventie).
▶ Minimaal 2 x daags (vaker indien nodig)
smeren met zinkoxide smeersel FNA*.
▶ Of minimaal 2 x daags (vaker indien nodig)
1)smetten:
▶ intacte huid
▶ licht rode tot felrode,
glanzende huid
▶ jeuk (niet altijd)
▶ schrijnend, branderig gevoel (niet altijd).
een barrièreproduct dat in de richtlijnen van
de organisatie vermeld staat.
▶ Let op: geen barrièremiddel gebruiken
dat niet hecht op een nattende huid.
▶ Lokaal eventueel een antischimmelpreparaat
aanbrengen.
▶ Raadpleeg bij twijfel een meer deskundige.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
een meer ervaren deskundige.
2) Smetten met nattende huid:
27
3) Smetten met geïnfecteerde huid:
na twee weken behandelen geen resultaat is, kan
▶ Consulteer een deskundige.
eventueel een schimmelkweek afgenomen worden.
▶ Preventieve maatregelen minimaal 3 x daags
Bij veel exsudaat kan gebruik gemaakt worden van
(zie preventie).
absorberend, niet verklevend verband.
▶ 1-2x daags insmeren met een combinatie
van Zinkoxidesmeersel FNA* en antischimmel-
Inschakelen meer deskundige
preparaat uit de groep van imidazolderivaten
■ Raadpleeg bij twijfel en in ieder geval bij geïnfec-
(zoals miconazol of clotrimazol). Breng eerst het
teerde smetten een meer deskundige (wondconsu-
antischimmelpreparaat aan, daarna de zinkoxide
lent, verpleegkundig specialist, huisarts of specialist).
of gelijktijdig in een combinatiepreparaat.
Altijd dun aanbrengen.
▶ Gebruik micanozol niet samen met orale
antistolling.
▶ Let op: geen barrièremiddel gebruiken
welke niet hecht op een nattende huid
■ Raadpleeg een meer deskundige wanneer de
klachten verergeren of voortduren na de start van
de behandeling.
■ Schakel afhankelijk van de problematiek een andere
discipline in voor advies (bijv. ergotherapeut bij
smetplekken bij contractuurvorming).
▶ Gebruik (combinatiepreparaten met)
corticosteroïden en antischimmelpreparaten
COMPLICATIES
alleen in opdracht van de arts.
Er zijn geen specifieke complicaties te benoemen.
* verwijder altijd eerst de resten van een vorige
BRONNEN
behandeling met Zinkoxidesmeersel FNA (is zinkolie)
De Transmurale Richtlijn Smetten is gebaseerd op
met zoete olie.
Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten, preventie en
behandeling. Ontwikkeld door V&VN, Beroepsvereniging
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
28
In de bijsluiter staat beschreven hoe lang het
van zorgprofessionals (2011) en de bijbehorende praktijk-
antischimmelpreparaat gebruikt moet worden.
kaart Preventie Smetten en de praktijkkaart Behandeling
Een onderhoudsdosering is niet wenselijk. Indien er
Smetten.
Bijlage V:
TRANSMURALE RICHTLIJN
DIABETISCHE VOET ULCERA
INLEIDING
PREVENTIE
Recente Nederlandse onderzoeken wijzen uit dat in
De preventie van een diabetisch voet ulcus
2005 3% van de patiënten met diabetes mellitus een
bestaat uit de onderstaande stappen:
voetulcus hadden. Bij ongeveer 15% van deze patiën-
■ Jaarlijks onderzoek en herkenning van de voet
ten heeft dat geleid tot amputatie van (een deel van)
met een verhoogd risico door een professional;
het been. Diabetische voet ulcera genezen langzaam,
■ Gericht voetonderzoek bij een patiënten met een
hebben een slechte genezingstendens, de behan-
verhoogd risico door een medisch pedicure/
deling is intensief, er is vaak sprake van ziekenhuisop­
podotherapeut;
names en de mobiliteit en kwaliteit van leven worden
hierdoor negatief beïnvloed. De zorgkosten voor
■ Schoeisel en andere hulpmiddelen bij abnormale
belasting van de voet;
patiënten met een diabetisch voet ulcus zijn hoog,
■ Follow-up en educatie;
zeker wanneer een amputatie noodzakelijk is. Vroege
■ Regelmatige verzorging van de voeten bij
opsporing van een voet ‘at risk’ en adequate, tijdige
een verhoogd risico.
behandeling van een voetulcus leiden tot verbeterde
kwaliteit van leven, behoud van zelfstandigheid en een
Het jaarlijkse onderzoek en herkenning van de voet
collectieve lastenverlichting voor de gezondheidszorg.
gebeurt volgens de Simm’s classificatie:
Definitie
Onder de diabetische voet wordt verstaan de verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge
neuropathie (een verminderd gevoel van pijn, tempe­
ratuur en druk, verslapping van de voetspiertjes en
afname van zweetsecretie), verstijving van gewrichten
door stoornissen in de eiwitstofwisseling (limited-joint
mobility) en andere metabole stoornissen.
Kenmerken van een diabetische voet:
■ niet-genezende wond;
0 = geen verlies PS of PAV
1 = verlies PS of PAV,
zonder tekenen van
lokaal verhoogde druk
2 = verlies PS in
combinatie met PAV
en/of tekenen van lokaal
verhoogde druk
3 = ulcus of amputatie in
voorgeschiedenis
Check 1x per 12 maanden
Check 1x per
6 maanden
PS=Protectieve
Sensibiliteit
PAV= Perifeer
Arterieel Vaatlijden
Check 1x per
3 maanden
Check 1x per
1-3 maanden
■ verminderde sensibiliteit (neuropathie), het gevoel
in de voeten kan verminderen of volledig uitvallen;
■ frequente infecties door verlaagde weerstand;
■ vorm- en standafwijkingen van de voet door uitval
van de kleine voetspieren. Door stoornissen in de
suikerstofwisseling kunnen voetgewrichten stijf
worden en minder goed functioneren. Door de
afwijkende vorm is er meer wrijving en druk en
wordt er meer eelt gevormd op en onder de
voeten.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
■ droge, schilferige huid met kloven;
29
WONDOBSERVATIE
Vanaf 2013 moeten wonden geclassificeerd worden
5. Wondbehandeling (eventueel doorverwijzing
naar tweede lijn).
volgens het Universiteit van Texas Wond Classificatie
6. instructie van patiënt en omgeving.
Systeem. Hierbij classificeert men de diepte van de
7. Preventie van recidief.
wond en het stadium van de infectie en/of ischemie.
* normoglycemie: dit betekent een normale
Graad 0
genezen wond of risicovoet
Graad 1
oppervlakkige wond, niet tot pezen,
kapsel of bot
Graad 2
wond penetreert tot kapsel of pees
Graad 3
wond penetreert in bot of gewricht
bloedsuikerwaarde, zie ook tabel:
Nuchtere glucose (mmol/l)
Glucose 2 uur na het eten (mmol/l)
HbA1c (mmol/mol)
4-7
<9
< 53
INFECTIE/ISCHEMIE
COMPLICATIES
Stadium A goed doorbloede,
Door goede verzorging en inspectie van de voeten,
zowel uit te voeren door de diabeet zelf als door
niet-geïnfecteerde wond
Stadium B niet-ischemische geïnfecteerde wond
specialistische pedicure en/of podotherapeut, kunnen
Stadium C ischemische, niet-geïnfecteerde wond
complicaties voorkomen worden. Bij eventuele
Stadium D ischemische en geïnfecteerde wond
veranderingen dient gelijk contact opgenomen te
worden met de hoofdbehandelaar.
BEHANDELING
Complicaties van een diabetische voet zijn:
De zorg voor patiënten met diabetes zonder wond
■oedeem;
vindt plaats in de huisartsenpraktijk. Als er sprake is
■ slecht genezende wonden;
van afwijkingen, kan de patiënt doorverwezen worden
■infectie;
naar de tweede lijn. Voor preventieve correcties moet
■sepsis;
de patiënt naar de revalidatiearts verwezen worden.
■ gedeeltelijke of algehele amputatie.
Bij verdenking vaatafwijkingen moet de patiënt naar
de vaatchirurg verwezen worden. Is er sprake van een
BRONNEN
diabetische voet, dan kan de vaatchirurg de patiënt
■ Transmurale richtlijn diabetische voet (2012),
verwijzen naar het spreekuur van het multidisciplinair
voetenteam.
Stichting Transmurale zorg Den Haag en omstreken.
■ Zorgmodule preventie Diabetische Ulcera (2014).
Nederlandse vereniging van Podotherapeuten
De basisprincipes voor de behandeling van diabetische
ulcera zijn:
1. Behandeling van perifeer arterieel vaatlijden
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
30
(revascularisatie).
2. Bescherming tegen druk- en schuifkrachten
(eelt verwijderen, aangepast schoeisel, gips).
3. Behandeling van infectie (verwijderen van het
necrotische weefsel en uitschrijven van antibiotica
volgens richtlijn).
4. Streven naar normoglycemie* en behandeling
van comorbiditeiten en risicofactoren
(voeding, roken, oedeem).
in samenwerking met Provoet.
■ Richtlijn Diabetische voet. Nederlandse Internisten
Vereniging. Van Zuiden Communications B.V.
Alphen aan den Rijn, 2007.
■ Time to Act. International Diabetes Federation and
International Working group on the diabetic foot, 2005.
■ International Guidelines Diabetic Foot
Bijlage VI:
TRANSMURALE RICHTLIJN
VENEUZE ULCERA
INLEIDING
Deze problemen kunnen gecombineerd voorkomen,
Ulcus cruris venosum is een huiddefect aan het onder-
en een gemengd ulcus opleveren. Dit kan uitdagingen
been, op basis van chronische veneuze insufficiëntie
vormen voor de diagnostiek en de behandeling, want
(CVI). De prevalentie van ulcus cruris is ongeveer 1%,
wat voor de ene oorzaak een goede behandeling is
bij vrouwen komt het 2 à 3 keer zo vaak voor als bij
(bijvoorbeeld compressie bij een veneus ulcus), is dat
mannen. Met de leeftijd is er een duidelijke toename.
niet voor de andere oorzaak (bijvoorbeeld arteriële
Patiënten met een ulcus cruris venosum hebben 50%
insufficiëntie).
kans dat de ulcera binnen vier maanden genezen is,
maar 20% is na twee jaar nog niet genezen. En bij 8%
PREVENTIE
van de patiënten is na vijf jaar nog geen genezing
Om veneuze ulcera te voorkomen moet de onder-
bereikt. De kans op recidivering is ook groot, vooral in
liggende veneuze pathologie behandeld worden.
het eerste jaar. De zorgkosten rondom patiënten met
Hierdoor wordt ook de recidiefkans sterk verminderd.
ulcera cruris zijn hoog, daarom is het erg belangrijk om
Behandeling van onderliggend lijden is niet bij alle
nieuwe ulcera en recidieven te voorkomen.
patiënten mogelijk, bijvoorbeeld wanneer de
afwijkingen zich in het diepe veneuze systeem
Klinische verschijnselen van een ulcus
cruris venosum:
bevinden. Compressietherapie is dan een noodzakelijke
■varices
leefstijlinterventies zou kunnen bijdragen aan genezing
■oedeem
en preventie van veneuze beenulcera. Daarbij moet ten
■eczeem
minste aandacht gegeven worden aan: vermijden van
■ atrofie blanche (witte verkleuring van de huid)
immobiliteit, stimuleren van gebruik van de kuitspier-
■hyperpigmentatie
pomp, vermijden van overgewicht, ontraden van roken,
■ induratie (verharding van de huid)
stimuleren van adequate voeding en aandacht voor
■ corona phlebectatica (aderen in de vorm
het stimuleren van therapietrouw.
interventie voor deze patiënten. Aandacht voor
van een krans rond de enkel)
■ ulcus aan de mediale of laterale zijde van de enkel
WONDOBSERVATIE
Bij de registratie van veneuze afwijkingen kan gebruik
Andere oorzaken van een ulcus cruris kunnen zijn:
gemaakt worden van de CEAP-classificatie, namelijk:
■ arteriële insufficiëntie
■ Clinical status (beschrijven van zichtbare afwijkin-
■arteriosclerose
■vasculitis
■ Etiologie (congenitaal, primair, secundair
of geen oorzaak bekend).
■maligniteiten
■ Anatomie (oppervlakkig of diep).
■infecties
■ Pathofysiologie (reflux, obstructie, een combinatie
of geen pathologie bekend).
De CEAP-classificatie is een nogal statische beschrijving
van de patiënt, om meer in te gaan op de ziektelast
voor de patiënt en de behandeleffecten te kunnen
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
■ diabetes mellitus
gen, zoals varices, oedeem, pigmentatie, ulcus).
31
volgen, wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van de
COMPLICATIES
VCSS-classificatie (venous clinical severity score). Hierbij
Gedurende de behandeling van veneuze ulcera
wordt bij ieder consult een aantal punten gescoord op
kunnen de volgende complicaties optreden:
ernst/ aanwezigheid. Die punten zijn:
■infectie
■pijn
■ verhoogd risico op stijve spieren en gewrichten
■varices
■ veneus oedeem
en trombose bij langdurige (bed)rust
■ contactallergie, door overgevoeligheid voor lokaal
■pigmentatie
aangebrachte preparaten of voor stoffen uit
■inflammatie
verbandmiddelen.
■induratie
■hypergranulatie
■ geen actieve ulcera
■pijn
■ bestaansduur ulcera
■ bacteriële infectie
■ grootte actieve ulcera
■compressietherapie
BRONNEN
Bij het tot stand komen van deze richtlijn, is gebruik
Veneuze ulcera onderscheiden zich vaak op uiterlijke
gemaakt van andere regionale richtlijnen en de nieuwe
kenmerken van arteriële ulcera, namelijk door hun
richtlijn Veneuze Pathologie van de Nederlandse Vereniging
grillige vorm, locatie onderaan de enkel, geringe diepte,
voor Dermatologie en Venerologie (2014).
vaak geel beslag aanwezig en signalen voor gestoorde
veneuze afvloed zoals eczeem en oedeem.
BEHANDELING
Behandeling van veneuze beenulcera
bestaat uit de volgende stappen:
1) Indien mogelijk behandelen van onderliggend
lijden.
2) Compressietherapie (nooit ACT zwachtelen
bij patiënten met arteriele component!).
3) Lokale wondbehandeling.
4) Zo nodig medicamenteuze behandeling,
bijvoorbeeld met antibiotica of pijnstilling.
5) Leefstijlinterventies (zoals genoemd bij preventie).
Als het ulcus gesloten is, zal er nazorg moeten zijn in de
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
32
vorm van het dragen van een elastische kous. Dit geeft
adequate compressie en voorkomt recidief. Tevens zal
er gekeken moeten worden of de patiënt met hulpmiddelen zelfredzaam kan zijn bij het aan/uittrekken
van de kous. Dit met oog op welzijn en economisch
belang.
Bijlage VII: TRANSMURALE
RICHTLIJN
ARTERIËLE ULCERA
INLEIDING
■ scherpe begrenzing
Perifeer vaatlijden wordt gekenmerkt door progressie-
■ pijnlijk (soms heftig)
ve stenosering of occlusie van arteriële bloedvaten in
■ diepe ulcera
de onderste extremiteiten. Klachten van verminderde
■necrotisering
doorbloeding kunnen variëren van inspanning gere-
■ afwezigheid van oedeem
lateerde claudicatieklachten, manifeste ischemische
veranderingen en klachten van nachtpijn wat zich
PREVENTIE
opheft door de benen te laten hangen. Van belang is
Door adequaat in te spelen op de risicofactoren voor
dat perifeer vaatlijden een van de manifestaties van
arterieel vaatlijden, en door de stenosering/occlusie zelf
gegeneraliseerde atherosclerose is en vaak voorkomt
te behandelen, kan het ontstaan van arteriële ulcera
samen met atherosclerose van de coronaire- en/of
of complicaties in de wondgenezing zo veel mogelijk
cerebrale vaten. Symptomatisch chronisch obstructief
voorkomen worden.
arterieel vaatlijden wordt geschat op 7% bij 55-jarige
leeftijd en loopt op tot 56% bij mensen boven de 85
Roken
jaar. De incidentie is bij mannen en vrouwen vrijwel
Veel onderzoeken hebben bevestigd dat roken is
gelijk, maar claudicatio intermittensklachten worden
geassocieerd met een vier- tot tienvoudig verhoogd
meer bij mannen gezien. Het risico op chronisch
risico op perifeer vaatlijden. Daarnaast hebben rokers
obstructief vaatlijden is hoger bij diabetespatiënten,
sneller claudicatieklachten, hebben ze een langere
rokers en mensen met een donkere huidskleur. De
herstelperiode nodig alvorens de klachten verdwijnen,
prognose van chronisch obstructief arterieel vaatlijden
evenals een slechtere prognose na perifere bypas­
wordt negatief beïnvloedt door:
schirurgie. Dat roken een van de belangrijkste risico-
■ leeftijd >70 jaar
factoren voor hart- en vaatziekten is, wordt bevestigd
■ familiaire belasting voor hart- en vaatziekten
doordat een rokende patiënt met perifeer vaatlijden
■roken
een risico van 40-50% heeft om binnen tien jaar te
■ ernst van de klachten
overlijden aan een myocardinfarct.
■ aanwezigheid van vernauwingen op meerdere
niveaus
Diabetes mellitus
■ coronaire en cerebrovasculaire aandoeningen
De forse toename van diabetes mellitus type 2 draagt
■ diabetes mellitus
in belangrijke mate bij tot de stijgende incidentie van
■ lage enkel-arm index
perifeer vaatlijden. Naar schatting 40% van de patiën-
Klinische verschijnselen van arteriële ulcera, die hen
mellitus, waarbij moet worden aangetekend dat bij
onderscheiden van veneuze ulcera, zijn:
50% van alle onderbeenamputaties diabetes een
■ afwezigheid van perifere arteriële pulsaties
belangrijke factor is (conform een 40-voudig verhoogd
■ lage huidtemperatuur van onderbeen of voet
risico op amputatie bij diabetespatiënten). Bij diabetes
■ bleekheid of juist blauw/paarse verkleuring van de
is ook frequent sprake van media calcificaties en
huid
■ gladde, dunne huid met weinig beharing
■ ulcus op tenen, buitenkant been of scheenbeen
ernstige distale atherosclerotische afwijkingen.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
ten met perifeer vaatlijden heeft tevens diabetes
33
Dyslipidemie
1)Anamnese:
Elke stijging van 0,25 mmol/l van het totaal
Uitvragen van claudicatie intermittensklachten,
cholesterol geeft een toename van 10% risico op
nachtpijn, gevoelsstoornissen, spierzwakte,
perifeer vaatlijden. Verhoging van het LDL-cholesterol,
links-rechtsverschil, afwijkingen aan de nagels en
verlaging van het HDL-cholesterol en/of de stapeling
huid en risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
2) Lichamelijk onderzoek:
van remnant-deeltjes zijn alle geassocieerd met
■ Pulsaties: als pulsaties niet voelbaar zijn,
perifeer vaatlijden.
moet een dopplermeting worden gebruikt.
Hypertensie
Een bedreigd been zonder groot polsdeficit is
160 mmHg en/of Hypertensie, vooral graad II en hoger
zeldzaam.
■ Pallor: de huid moet worden onderzocht op
(dat is systolisch boven 100 mmHg), is een belangrijke
risicofactor voor claudicatio intermittens en andere
temperatuur (koud), kleur (bleek) en capillary
vormen van arteriële trombose.
refill (vertraagd). Ook kan de huid worden
onderzocht op tekenen van chronische arteriële
Hyperhomocysteïnemie
insufficiëntie (atrofie van de huid, verlies van
Een verhoogde concentratie van homocysteine, een
haar, verdikte nagels).
■ Paralysis: aantasting van de zenuwen uit zich
metaboliet dat tijdens het verwerken van methionine
naar cysteine ontstaat, is geassocieerd met vaatlijden
in eerste instantie door een doof gevoel en
in het algemeen en perifeer vaatlijden in het bijzonder.
paresthesieen. Verlies van de motorische functie
Dat is zowel aangetoond in case-control-onderzoeken
duidt vaak op vergevorderde ischemie.
■ Blue toe-syndroom: er ontstaan plotseling
als in prospectieve onderzoeken.
koude, pijnlijke, cyanotische tenen of een
WONDOBSERVATIE
cyanotische voorvoet, maar met meestal sterke
Bij de registratie van perifere arteriële klachten kan
pulsaties van arteria dorsalis pedis en een warme
gebruik gemaakt worden van verschillende classificatie
voet. De oorzaak is meestal een embolische
systemen. Veel gebruikt zijn de Fontaine- en
occlusie vanuit atherotrombotische vaten die
Rutherford-classificatie (zie tabel).
meer proximaal gelegen zijn.
3) Aanvullende diagnostiek:
Bij vermoeden van arteriële problematiek bij een
Om de diagnose arterieel vaatlijden te bevestigen
ulcus aan het been of de voet, worden de volgende
zijn de volgende onderzoeken mogelijk: enkel-arm
diagnostische stappen doorlopen:
index, arteriële duplex en/of MRA (magnetic
resonance angiography).
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
34
Classificatie van chronische perifere arteriële ziekte
Fontaine
Rutherford
Stadium
I
IIa
IIb
III
IV
Klinisch
Asymptomatisch
Milde claudicatie
Matige tot ernstige
claudicatie
Ischemisch pijn in rust
Ulceratie
of gangreen
Graad
0
I
I
I
II
III
III
Categorie
0
1
2
3
4
5
6
Klinisch
Asymptomatisch
Milde claudicatie
Matige claudicatie
Ernstige claudicatie
Ischemische pijn in rust
Weefselverlies klein
Weefselverlies groot
BEHANDELING
COMPLICATIES
Behandeling van arteriële ulcera bestaat uit de
Gedurende de behandeling van arteriële ulcera kunnen
volgende stappen:
de volgende complicaties optreden:
■ indien mogelijk chirurgisch behandelen
■pijn
van het onderliggende vaatlijden;
■necrose
■ cardiovasculair risicomanagement
■infectie
volgens de huidige geldende richtlijnen;
■amputatie
■ looptraining bij patiënten met voornamelijk
claudicatio intermittensklachten;
■ lokale wondbehandeling
volgens de geldende richtlijnen;
■ pijnbestrijding indien nodig.
BRONNEN
■ NHG standaard perifeer arterieel vaatlijden,
Nederlandse Huisartsen Genootschap, 2014.
■ Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel
vaatlijden van de onderste extremiteit. Nederlandse
vereniging voor Heelkunde en Nederlandse vereniging
voor Radiologie, 2005.
Bijlage VIII:
TRANSMURALE RICHTLIJN
ONCOLOGISCHE WONDEN/ULCERA
INLEIDING
gebied of een rectum carcinoom. Bij 0,7 tot 95 van de
Bij de oncologische wondzorg is het van belang
kankerpatiënten treden er ulceraties in de huid op.
onderscheid te maken tussen oncologische ulcera
Oncologische ulcera worden als volgt geclassificeerd:
en oncologische wonden, omdat het doel van de
■ Graad I: intacte epidermis met dreigende aantas-
wondbehandeling verschilt.
ting van de huid door onderliggend tumorweefsel
■ Graad II: beginnende aantasting subcutis
Oncologische ulcus: een onderbreking van de
■ Graad III: diepe doorgroei met aantasting subcutis
epidermis door infiltratie van maligne cellen. Oncolo-
■ Graad IV: droge en/of vervloeide necrose
gische ulcera ontstaan ten gevolge van tumorgroei,
primair of secundair door metastasen. Het onderlig-
■ Graad V: droge en/of vervloeide necrose
op meer dan 30% van het wondoppervlak
geen genezingstendens en kan alleen genezen door
tumorgerichte behandeling. Een oncologisch ulcus kan
Oncologische wond: ten gevolge van de behandeling
de eerste uiting zijn van een maligniteit. In de meeste
van een maligniteit zoals chirurgie, radiotherapie en/of
gevallen treden oncologische ulcera op als gevolg van
chemotherapie. Het onderliggende weefsel is benigne.
een lokaal recidief of metastasering, vaak na uitvoerige
Deze wonden hebben een normale genezingstendens,
voorbehandeling. Oncologische ulcera komen meestal
maar de wondgenezing kan wel vertraagd worden
voor bij patiënten met een mammacarcinoom, een
door eerdere behandelingen.
gynaecologische tumor, een tumor in het hoofd-hals
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
gende weefsel is dan ook altijd maligne. Het heeft
tot 30% van het wondoppervlak
35
PREVENTIE
begrensd. Een necrotectomie is gecontra-indiceerd in
Oncologische ulcera zijn vaak niet te voorkomen.
verband met het risico op een bloeding.
Factoren die het beloop van het oncologisch ulcus
negatief beïnvloeden:
BEHANDELING
■ geen tumorgerichte therapie (meer) mogelijk
Het doel van de behandeling van oncologische ulcera is:
■ hogere leeftijd
■ Bevordering van de genezing van het ulcus of
■ slechte doorbloeding van het weefsel
voorkomen van de uitbreiding ervan.
■ verhoogde druk op de huid
■ Een maximaal comfort voor de patiënt.
■ slechte voedingstoestand
■ Het bereiken van een acceptabele cosmetiek.
■infectie
■ Het ondersteunen van patiënt en naasten bij de
■fistelvorming
psychosociale gevolgen van het oncologische ulcus.
■(lymfe)oedeem
■ groot ‘patiënt delay’
De stappen in de behandeling van oncologische
■ uitgebreide lokale voorbehandeling,
ulcera zijn daarbij:
waardoor het weefsel extra kwetsbaar is
■roken
1) Indien mogelijk behandelen van het onderliggende lijden. Door de tumor te verkleinen of te laten
verdwijnen, zullen de symptomen beter beheers-
Door aandacht te besteden aan bovenstaande factoren
baar zijn. Ook als de patiënt niet te genezen is, kan
kunnen complicaties mogelijk voorkomen worden en
een tumorgerichte behandeling zinvol zijn om de
de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd
kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.
worden.
2) Reinigen van de wond, dit is vooral van belang bij
gele of zwarte wonden en/of geurproblematiek.
WONDOBSERVATIE
Meestal kan volstaan worden met één keer daags
Voordat een behandelplan opgesteld wordt voor
reinigen, volgens algemeen protocol. Gebruik van
het oncologische ulcus of de oncologische, wordt
desinfecterende en agressieve vloeistoffen zoals
diagnostiek uitgevoerd. Diagnostiek bestaat uit de
chloorhexidine, waterstofperoxide en eusolparaffine
volgende onderdelen:
wordt ontraden.
■Anamnese
■ Lichamelijk onderzoek:
▶ observatie van het ulcus en registratie volgens
het TIME model
▶ fase van wondgenezing bepalen
3) Lokale wondbehandeling, gericht op optimale
verzorging van de wond en het voorkomen of
verminderen van complicaties zoals geurproblemen, infecties, bloedingen, veel exsudaat, pijn en
oedeem. Belangrijk bij de keuze van pijnbestrijding
zijn de oorzaken van de pijn. Het is mogelijk om
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
36
Oncologische ulcera kunnen net als overige wonden
pijnklachten bij een oncologisch ulcus zowel lokaal
naar kleur worden ingedeeld. De betekenis van de
als systemisch te behandelen. Veelal bestaat de op-
kleur is bij oncologische ulcera echter anders. Een rode
timale behandeling uit een combinatie van systemi-
wond wijst normaliter op gezond granulatieweefsel
sche pijnbestrijding en een juiste wondverzorging.
met een goede genezingstendens. Bij een oncologisch
Het verdient aanbeveling om voorafgaande aan de
ulcus is het rode weefsel in de wond tumorweefsel. Bij
wondverzorging te zorgen voor extra pijnmedicatie.
een zwarte wond, ontstaan door een benigne oorzaak,
4) Behandeling van de factoren die een negatieve
is de grens tussen necrose en gezond weefsel goed
invloed hebben op het beloop zoals genoemd bij
zichtbaar. Bij een oncologisch ulcus is de overgang
preventie.
tussen necrotisch weefsel en tumorweefsel niet scherp
5) Psychosociale begeleiding.
COMPLICATIES
Bloedingsneiging
Gedurende de behandeling van oncologische ulcera
Maligne ulcera hebben de eigenschap snel te bloeden.
kunnen de volgende complicaties optreden.
Deze bloedingen kunnen ontstaan
■ door beschadiging van haarvaatjes,
Geurproblemen en infecties
■ ingroei van tumor in bloedvaten,
Oncologische ulcera kunnen geurproblemen met zich
■ door verkleven van verband aan het ulcus,
mee brengen. Deze worden meestal veroorzaakt door
■ door schuifkrachten of verbandmaterialen die
weefselversterf. Het afstervende tumorweefsel is zeer
voorzien zijn van een te harde onderlaag of stug
gevoelig voor bacteriën en een bron van infectie welke
zijn van structuur.
geurproblemen kunnen geven. Een complex, doordrin-
Calciumalginaat kan hierbij een effectieve behandeling
gend en bovenal ingrijpend probleem voor de patiënt,
zijn.
zijn directe omgeving en de zorgverlener.
Overmatig exsudaat
Het behandelen van de geur kan op drie verschillende
Beheersen van de vochtafscheiding is van belang om:
vlakken:
■ onwelriekende geur te reduceren.
1) De infectie bestrijden met antibiotica, systemisch,
■ maceratie van de wondranden te voorkomen.
oraal of lokaal (spoelen met metronidazol of
aanbrengen van Rozex-gel).
2) Geur neutraliseren met geactiveerde koolstof-
■ lekkage van exsudaat op bijvoorbeeld kleding te
voorkomen.
■ het comfort van de patiënt te verhogen.
verbanden en het goed ventileren van de ruimte
waarin de patiënt verblijft.
3) Camoufleren door gebruik van geur neutrale
middelen zoals etherische oliën. Matig gebruik
hiervan is echter aan te raden, overdosering zal
namelijk een tegengesteld effect teweeg brengen.
BRONNEN
■ Landelijke richtlijn oncologische ulcera. Integraal
Kankercentrum Nederland, 2010.
■ WCS Nieuws, Jaargang 28 nr. 1 – maart 2012
(Löwik, 2012)
Jeuk
Jeuk kan optreden als gevolg van directe aantasting
van de huid door de tumor of metastasen, zelfs
wanneer de huid nog intact is. Lokale behandeling van
jeuk kan lokaal kan plaats vinden door de intacte huid
met carbomeer water gel 1% menthol in te smeren.
Daarnaast kan droogheid van de huid behandeld
worden met een neutrale vette crème.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
37
Bijlage IX:
TRANSMURALE RICHTLIJN SKINTEARS
INLEIDING
■ langdurig gebruik van corticosteroïden;
Skin tears (huidscheuringen) zijn traumatische wonden
■ vrouwen na de overgang;
die ontstaan in de dunne, oudere huid door stoten,
■ slechte vocht- en voedinginname;
knellen, wrijven en/of botsen. Skin tears zijn over het
■ meer kans op stoten en botsen door bijvoorbeeld
algemeen pijnlijke verwondingen.
evenwichtsstoornissen, dementie, sensibiliteits­
stoornissen, visuele beperkingen en beperkingen
Er wordt onderscheid gemaakt in twee types:
in de ADL.
1) Een wond van gedeeltelijke huiddikte (partial
thickness, figuur 1), waarbij de epidermis
Bij het dunner worden van de
(opperhuid) loskomt van de dermis (lederhuid).
huid en vaatwanden kunnen
Vaak wordt er dan gesproken van het ‘flaptype’,
er seniele purpura plekken
wat er uitziet als een winkelhaak in de huid.
ontstaan, dit zijn paars/rode
2) De epidermis en de dermis komen samen los van
vlekken onder de huid (zie
de onderliggende huid (de subcutis); in dat geval
figuur 6). Verschillende onder-
is er sprake van een wond van gehele huiddikte
zoeken hebben aangetoond
(fullthickness, figuur 2). Deze laatste doet zich voor
dat skin tears vaak ontstaan
als het lineaire type, meestal in een plooi of rimpel
bij mensen die ook seniele
van de huid.
purpura plekken hebben.
Figuur 6. Seniele Purpura
Preventieve maatregelen
■ Zorgen voor een goede conditie van de huid:
geen zeep gebruiken maar PH-neutrale wasgel,
huid vet houden met een vette crème.
■ Geen sieraden/scherpe voorwerpen om doen,
dit geldt voor zowel de (mantel)zorgers als de
iguur 1: partial thickness, Figuur 2: fullthickness,
het flaptype
het lineaire type
persoon zelf.
■ Gebruik van glijzeilen door (mantel)zorgers om
schuif en wrijfkrachten te voorkomen.
PREVENTIE
■ Korte nagels.
Er is weinig onderzoek gedaan naar de preventie van
■ Geen pleisters gebruiken die erg vastkleven
skin tears, toch worden er wel aanbevelingen gedaan.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
38
Bij een dunne oudere huid komt de epidermis makkelijker los van de dermis bijvoorbeeld door stoten of botsen. Door verminderde werking van de talg en zweetkliertjes van de dunnere huid, wordt de huid droger en
aan de huid.
■ Lange mouwen/broekspijpen/tubigrip om de
kwetsbare huid te beschermen.
■ Uitstekende voorwerpen zoveel mogelijk uit de
loop zetten om stoten en botsen te verminderen.
kwetsbaarder. Risicofactoren die het ontstaan van skin
■ Roken en zonnen beperken.
tears vergroten, zijn:
■ Goede voeding- en vochtinname, bij mensen
■ leeftijd 65 jaar en ouder;
met slechtgenezende skin tears is extra vitamine C
■ langdurige blootstelling aan zonnestralen;
en zink aan te raden.
■roken;
WONDOBSERVATIE
Het is van groot belang dat de behandeling plaats-
BEHANDELING
De behandeling van skin tears verloopt via de
vindt binnen 6 uur nadat skin tear is ontstaan. Verkeerd
volgende stappen:
gebruik van verbandmaterialen kan leiden tot pijnlijke
ervaringen van de patiënt en kan zorgen voor een
Stap 1: Reinig de wond met kraanwater.
langere genezingstijd doordat de kans bestaat dat
Stap 2: Indien aanwezig, de huidlap terugleggen
tijdens verbandwissel de wond opnieuw wordt open-
in positie bij voorkeur m.b.v. wattenstokje.
getrokken.
Met een beetje vaseline aan het wattenstokje
blijft huidlap er minder aan vastkleven.
Ga na hoe en waarom een skin tear is ontstaan,
Stap 3: De huidlap fixeren en wond bedekken met
om eventuele maatregelen te treffen om herhaling
soft siliconen gaas (bijvoorbeeld Mepitel ®),
te voorkomen. Inspecteer de grootte en diepte van
niet dubbel doen en ongeveer 1 cm over de
de wond en stel vast om welke categorie het gaat.
wondrand aan brengen. Indien er weinig bloed
Bij acute verwondingen welke niet onder de definitie
of wondvocht aanwezig is, dan kan er bovenop
skin tears vallen wordt gesproken van een laceratie.
de siliconengaas een hydrogel aangebracht
Bij een laceratie zijn de verwondingen meestal dieper
worden. Liever niet onder de siliconen gaas
van aard en worden behandeld als acute wond.
omdat dit maceratie van de huidlap kan geven
en waardoor de huidlap afsterft. Het geheel
Skin tears worden onderverdeeld in 3 categorieën:
afdekken met een steriel gaasje en fixatiezwachtel en lichte druk uitoefenen bij het eromheen
■ Categorie 1:
zwachtelen. Bij veel wondvocht/bloed i.p.v. een
Huidlap is intact, maar
steriel gaasje een steriel absorberend (schuim)
opgestroopt. De huidlap
verband gebruiken. Géén tape of andere sterk
kan geheel weer in zijn
klevend verband op de dunne huid gebruiken,
positie worden terug­
gelegd.
Figuur 3.
hierbij trek je de huid kapot bij het verwijderen.
Ook hechtstrips kunnen bij zwelling van de
wond schade geven aan de huid.
■ Categorie 2:
Stap 4: Laat het siliconenverband een week zitten,
Huidlap is gedeeltelijk
zodat de wond tijd krijgt te genezen zonder dat
weg, open wond is
het opnieuw wordt opengetrokken bij de ver-
zichtbaar (gedeeltelijke
bandwissel. Bij gebruik van secundair verband
ontvelling).
Figuur 4.
■ Categorie 3:
de eerste 3 dagen wel het gaas/absorberend
verband een maal daags verwisselen. Eventueel
kan het gaas voorzichtig losgeweekt worden
van het soft siliconen gaas m.b.v. handwarm
alleen open wond
water. Observeer bij de verbandwissel hoe de
zichtbaar (geheel ontveld).
wond en de wondomgeving eruit ziet.
Een open oppervlakkige
wond, die meestal
Figuur 5.
Stap 5: Na een week het siliconen verband voorzichtig
verwijderen. Wond op nieuw beoordelen en
gepaard gaat met
behandelen volgens bovenstaand protocol.
bloedverlies.
Doorgaan met herhalen van deze behandeling
totdat skin tear is genezen. Naar verwachting is
een skin tear binnen 21 -28 dagen genezen.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
Huidlap is totaal weg,
39
COMPLICATIES
BRONNEN
Wondpijn: dat skin tears zo pijnlijk zijn is te verklaren
■ Payne& Martin, Defining and classifying skin tears, 1993
doordat de oppervlakkige zenuwuiteinden in de huid
■ O’Regan A. Skin tears: a literature review, 2002
geprikkeld worden door de oppervlakkige verwonding.
■ Edwards H. et al, Treating skin tears in nursing home
Goede pijnmedicatie kan uitkomst bieden.
residents, 1998
Wondinfectie: lokaal geïnfecteerde skin tears kunnen
■ Fleck,C.A. preventing and treating skin tears, 2007
eventueel met een honingzalf worden behandeld door
■ Ratcliff C.R et al, Skin tears: a review of the evidence to
deze bovenop de soft siliconen gaas aan te brengen.
Ook kan een siliconen schuimverband met zilver
gebruikt worden. Advies is om geïnfecteerde skin tears
2 x in de week te behandelen en te reinigen. Bij steeds
terugkerende skin tears moeten preventieve
maatregelen nog meer toegepast worden.
support prevention and treatment,2007
■ LeBlanc K. et al, Best practice recommendations for the
prevention and treatment of skin tears, 2008
■ F, Meuleneire, Using a soft silicone-coated net dressing
to manage skin tears, 2002
■ Baranoski S, Guard against this enemy of frail skin, 2002
■ Battersby, L exploring best practice in the management
of skin tears in older people, 2009
■ Vilans protocollen: skin tears
Bijlage X: TRANSMURALE RICHTLIJN
BRANDWONDEN
INLEIDING
Vuur- of vlamverbranding
Men spreekt over brandwonden wanneer een of
Vlamverbrandingen leiden vaak tot partieel en volledig
meerdere huidlagen beschadigd zijn als gevolg van
dikte brandwonden (tweede- en derdegraads volgens
hete vloeistoffen, contact met hete oppervlakken,
oude terminologie) en worden meestal veroorzaakt
vuur, ultraviolette/infrarode straling, radioactiviteit,
door in brand geraakte kleding. Bij vlamverbranding
elektriciteit of chemische middelen (WHO 2004).
bestaat altijd de kans op een inhalatieletsel door het
inademen van rook, roet, hete of giftige gassen en dam-
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
40
Jaarlijks bezoeken in Nederland gemiddeld 12.000
pen of een combinatie daarvan. Door inademing van
mensen met brandwonden een spoedeisende hulp
hete lucht kan binnen korte tijd oedeem van de larynx
en volgen er 1900 opnames in een ziekenhuis. Op de
optreden waardoor obstructie van de luchtweg kan
SEH zijn de helft van de brandwonden veroorzaakt
ontstaan. Meest voorkomend zijn een CO-intoxicatie en
door hete vloeistoffen (50%), terwijl vlamverbrandingen
een cyanide intoxicatie, echter ook andere giftige stoffen
bij ziekenhuisopnamen het grootste aandeel hebben
kunnen een systemisch inhalatieletsel veroorzaken.
(52%), gevolgd door hete vloeistoffen (27%). Vlamverbrandingen zijn het meest voorkomend in de brand-
Steekvlamverbranding
wondencentra (45%), gevolgd door hete vloeistoffen
Steekvlamverbranding, ook wel een ‘flash burn’ ge-
(38%). Gespecialiseerde brandwondenzorg vindt plaats
noemd, geeft kortdurend een zeer hoge temperatuur
in drie brandwondencentra: het Rode Kruis Ziekenhuis
en veroorzaakt meestal alleen brandwonden aan
in Beverwijk, het Martini Ziekenhuis in Groningen en
onbedekte lichaamsdelen zoals handen en het gelaat.
het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam.
Vaak reageert het slachtoffer met het beschermen van
het gelaat met de handen. Ook zonder inademing van
zoals handen die de giftige materialen hanteren, zijn
hete gassen kan oedeemvorming aan de hals en gelaat
de meest frequent aangedane lichaamsdelen. Weefsel­
luchtwegobstructie veroorzaken. Vooral voor kinderen
schade als gevolg van blootstelling aan een chemisch
vormt dit een risico vanwege de nauwere luchtpijp bij
agens is afhankelijk van de aard van het agens (bij-
deze groep. Kans op inhalatieletsel is minimaal.
voorbeeld zuur of loog), de concentratie of sterkte van
het agens, hoeveelheid agens, de manier en duur van
Hete vloeistof- of heet waterverbranding
huidcontact, mate van weefselpenetratie en werkings­
Hete vloeistof-verbranding komt veel voor bij kinderen
mechanisme. Er kan ook inhalatieletsel optreden na
van 0 tot 4 jaar en bij vrouwen tijdens huishoudelijk
het inademen van chemische dampen en gassen en er
werk. De ernst van het letsel hangt af van de hoeveel-
kunnen hematologische en gastro-intestinale effecten
heid en temperatuur van de vloeistof, de locatie van de
optreden. Het principiële verschil tussen thermische
verbranding en de duur van het contact.
brandwonden en chemisch letsel is de tijdsduur waarin
weefselbeschadiging plaatsvindt. Chemische stoffen blij-
Contact met hete voorwerpen
ven progressief totdat de inwerking wordt gestopt door
Een contactverbranding kan leiden tot oppervlakkig
een neutraliserende stof of door verdunning met water.
huidletsel, als het slachtoffer zich reflexmatig afwendt
van het hete voorwerp waardoor slechts beperkte
Elektrisch letsel
duur van inwerking van warmte plaatsvindt. Echter, een
Elektrisch letsel is een combinatie van thermisch
hoge temperatuur, hoge druk en lange blootstellings-
letsel door hitteontwikkeling en letsel in het diepe
duur kunnen in combinatie en afzonderlijk zeer diepe
interne milieu. De mate van warmte is afhankelijk van
brandwonden veroorzaken. Een diepe brandwond
de stroomsterkte, de weerstand van weefsels en de
door contact wordt meestal gezien bij jonge kinderen
tijdsduur van blootstelling. Daarnaast spelen de voch-
of bij (oudere) slachtoffers die de normale afweer­
tigheid van de huid, vochtigheid van de omgeving,
reactie verloren hebben, bijvoorbeeld door cardiale of
beschermende kleding/schoeisel en de geleiding van
neurologische stoornissen. Hierdoor blijft het slacht­
vloeroppervlakte ook een rol. Mogelijk is er ook sprake
offer langer in aanraking met een heet voorwerp, zoals
van ander letsel, zoals hartritmestoornissen.
een kachel, een kookplaat, een hete leiding (van water
Elektrisch letsel kan worden onderverdeeld in:
of centrale verwarming), een uitlaatpijp of ander heet
■ Laag voltage: alles onder 1000 Volt, inclusief de
materiaal. Vooral bij kinderen en ouderen moet men
eenfasige huishoudelijke elektriciteitsvoorziening
bedacht zijn op niet accidenteel letsel.
van 230 Volt en de driefasige krachtstroom
voorziening van 400 Volt. Andere laag voltage
Straling
Een stralingsverbranding kan bijvoorbeeld veroorzaakt
worden door de zon of een zonnebank.
ongelukken kunnen gebeuren met gelijkstroom.
■ Hoog voltage: onder hoog voltage valt alles boven
1000 Volt, o.a. in hoogspanningskabels,
Chemisch letsel
■ Blikseminslag: bij bliksem is er een elektrische
Chemische letsels kunnen veroorzaakt worden door
ontlading van gelijkstroom van zeer korte duur
vaste stoffen, vloeistoffen, dampen en gassen (waaron-
met een extreem hoog voltage die een specifiek
der veel zuren en logen). De meeste chemische letsels
letselpatroon veroorzaakt. Een vlamboog (ook wel
vinden plaats door ongelukken in een laboratorium,
elektrische of lichtboog genoemd) kan ook leiden
industriële ongelukken of door ondeskundig gebruik
tot brandwonden.
van medische of huishoudelijke middelen (zoals schoonmaak- en afbijtmiddelen). Onbedekte lichaamsdelen,
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
energiecentrales en industriële toepassingen.
41
PREVENTIE
Zie de bijlage over acute wonden, houd er rekening mee dat het kan gaan om opzettelijke verwondingen.
WONDOBSERVATIE
Brandwonddiepte met
bijbehorende kenmerken
Epidermale brandwond
(eerstegraads brandwond)
Oppervlakkig dermale
brandwond/oppervlakkig
gedeeltelijk dikte brandwond
(oppervlakkige tweedegraads
brandwond)
Diep dermale brandwond /
diep gedeeltelijke dikte
brandwond (diepe
tweedegraads brandwond)
Subdermale brandwond /
volledige dikte brandwond
(derdegraads brandwond)
Wondaspect
Genezingspotentieel
■Roodheid
■ Afwezigheid blaren
■ Positieve capillaire refill
■Pijnlijk
■Soepel
■ Droog aspect
■ Positieve pinpriktest
■ Roze/rood glanzend
■Blaarvorming
■ Positieve capillaire refill
■ Zeer pijnlijk
■Soepel
■ Vochtig aspect (als blaren kapot zijn)
■ Positieve pinpriktest ■ Vlekkerig roze/rood en witte plekken
■ Enige blaarvorming
■ Matige tot afwezige capillaire refill
■ Matige tot afwezige pijnsensatie
■ Soepel tot stug
■ Matig positieve pinpriktest
Binnen enkele dagen.
■
■
■
■
■
■
Wit/geel, rood/bruin/zwarte plekken
Afwezigheid blaren
Negatieve capillaire refill
Geen pijnsensatie
Stug tot leerachtig
Negatieve pinpriktest
Binnen twee weken vanuit
gehele wondbodem,
mits adequate behandeling.
Vertraagde genezing vanuit
epitheel eilandjes en
wondranden die langer dan drie
weken duurt. Bij afwezigheid
van adequate behandeling geen
spontane genezing.
Geen spontane genezing vanuit
de wondbodem.
De regel van 9
Met de regel van negen kun je meten hoeveel procent van het oppervlak van het lichaam verbrand is.
Hierbij staat ieder lichaamsdeel voor 9% of een meervoud daarvan behalve het geslachtsdeel.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
42
Oppervlakteberekening
hoofd en hals
romp voor of achter
been
arm
perineum
handpalm met vingers
volwassene
9%
18%
18%
9%
1%
1%
kind 0-1 jaar
18%
18%
14%
9%
0%
1%
kind 5 jaar
14%
18%
16%
9%
0%
1%
BEHANDELING
De behandeling van brandwonden vindt plaats
in de volgende stappen:
Tot slot
Stap 1: koelen
slachtoffer doorverwezen worden naar een
Koel de acute brandwonden tussen de 10 en 20
brandwondencentrum.
Indien een brandwond twee weken na het ongeval
geen tekenen van genezing laat zien, moet het
minuten mits het andere interventies niet in de weg
staat. Koel de acute brandwonden bij voorkeur met
5. COMPLICATIES
stromend kraanwater (van circa 15°C tot 30°C) en pas
de temperatuur aan bij wat de patiënt als prettig
Pijn:
ervaart. Bij afwezigheid van kraanwater kunnen
Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg
alternatieven als hydrogels overwogen worden om
van directe stimulatie van de verschillende soorten
maximaal 20 minuten te koelen.
nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet
worden gegeven. In een latere fase kan sensibilisering
Stap 2: pijnbehandeling
ontstaan van de nociceptieve paden in het perifere en
Alle patiënten met brandwonden dienen zo snel
het centrale zenuwstelsel (Werner 2002).
mogelijk adequate pijnbestrijding te krijgen volgens
de richtlijn ‘Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de
BRONNEN
spoedzorgketen’. Bij milde pijn (score van 1-3 op een
■ CBO Richtlijn eerste opvang en verwijzing naar een
10-puntsschaal): paracetamol en NSAID’s. Naast het
brandwondencentrum van brandwondpatiënten
geven van pijnmedicatie zal ook het koelen en
in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding, 2014
bedekken van de brandwonden een aanzienlijke
verlichting van de pijn geven.
■ Richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de
spoedzorgketen. Nederlandse Vereniging voor
Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, 2010.
Stap 3: tetanus profylaxe
Aan alle patiënten waarvan vaccinaties niet up-to-date
zijn (volgens landelijk protocol).
■ Management of Burns and Scalds in Primary Care.
New Zealand Guidline Group, 2007.
■ Advanced Pediatric Life Support. America Heart
Association Guidelines for CPR and ECC, 2011.
Stap 4: lokale wondbehandeling
■ Brandwonden schoonmaken en desinfecteren, de
wond kan schoongemaakt worden met fysiologisch
■ Emergency Management of Severe Burns Course
Manual. Australian and New Zealand Burns
Association. 16th Edition March 2012.
zout, zeep, water of een chloorhexidine oplossing;
■ Bedekken met gelvormende wondbedekkers die
een geleiachtig milieu creëren ter bevordering
van de wondgenezing. Deze zijn makkelijk in het
■ Inspectie van de brandwonden en/of het wond­
verband vindt plaats op basis van het type
wondbedekker;
■ Wondbedekkers na verzadiging vervangen;
■ Binnen 48-72 uur opnieuw beoordelen;
■ Kleine blaren intact laten;
■ Grote blaren debrideren, waarna gelvormende
wondbedekkers gebruikt kunnen worden.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
gebruik, verminderen pijn en aantal verbandwissels;
43
Bijlage XI: TRANSMURALE RICHTLIJN
ACUTE WOND
INLEIDING
open wond moet gebeuren met een zachte straal
Acute wonden zijn wonden die zijn ontstaan na een
lauwwarm kraanwater. Van tevoren wel 30 seconden
trauma of chirurgische ingreep. Voor patiënten kunnen
de hete kraan laten stromen om Legionella besmetting
deze wonden hun dagelijkse bezigheden en kwaliteit
te voorkomen. Koud water kan zorgen voor vaso-
van leven belemmeren. In Nederland komen jaarlijks
contrictie in het wondgebied wat een negatieve in
meer dan 400.000 patiënten op een SEH met een open
vloed kan hebben op de wondgenezing. Spoelen met
wond, oppervlakkig letsel, brandwond, traumatische
fysiologisch zout of met een jodiumhoudende vloeistof
amputatie of bevriezing. Acute wonden kunnen de
heeft niet de voorkeur, er is geen bewijs dat er minder
patiënten herinneren aan het trauma of de ingreep die
infecties optreden bij het gebruik van deze vloeistoffen
hen is overkomen. Bij acute wonden kan ook sprake van
in vergelijking met het spoelen met kraanwater.
psychische schade zijn. Een eenduidige en optimale be-
Het baden van wonden in diverse huishoudelijke
handeling voor deze patiënten is belangrijk voor zowel
reinigingsoplossingen zoals Biotex of Badedas wordt
eerste- als tweedelijns zorgverleners en behandelaars.
afgeraden omdat er mogelijk schadelijke effecten
kunnen optreden zoals infectie, vertraagde genezing
PREVENTIE
of maceratie van de huid.
Bij preventie moet eerder gedacht worden aan het
voorkomen van complicaties bij acute wonden (zoals
2.BEHANDELING
infectie), dan aan voorkómen van het ontstaan van
Primair gesloten wond: hoeft niet worden bedekt.
acute wonden. Over het algemeen is de kans op een
Indien exsudaat, gestold bloed of beslag op de wond
wondinfectie vrij klein, namelijk 3-5% in open wonden
voor de patiënt als hinderlijk wordt ervaren kan worden
en 4,6% in postoperatieve wonden. Maar bij open
overwogen om de primair gesloten wond te reinigen.
wonden met vuil, zoals bijt- of snijwonden en straat-
Open acute wonden:
wonden, is het risico op infectie wel vergroot.
■ Donorsite: behandelen met een hydrocolloïd of
Deze wonden moeten daarom preventief gereinigd
te worden. Bij elke open acute wond dient de
tetanusvaccinatiestatus te worden gecontroleerd.
transparante folie.
■ Geïnfecteerde wond: behandelen met nietverklevend verband, voeg een antiseptisch
product toe zoals honing of jodium.
WONDOBSERVATIE EN REINIGING
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
44
■ Lekkende wond: behandelen met niet-verklevend
Voordat overgegaan kan worden op reiniging van de
verband aanvullend met een product met
wond is het belangrijk vast te stellen om wat voor een
absorptievermogen zoals schuimverband,
acute wond het gaat:
alginaat, hydrofiber, negatieve druktherapie.
a. gesloten wond > hoeft niet te worden gereinigd.
b. open acute wond > de wond moet gereinigd
worden.
■ Bijtwond: drogen aan de lucht of behandelen
met niet-verklevend gaasverband.
■ Schaafwond: drogen aan de lucht, vaseline of
pleisterverband of op grond van lekkage of wens
Primair gesloten wonden hoeven niet gereinigd te
patiënt behandelen met niet-verklevend vetgaas
worden. De patiënt mag wel kortstondig douchen
met absorberend verband.
met een primair gesloten wond na 12 uur in een eerste
lijn en na 24 uur in een tweede lijn. Reinigen van een
■ Scheur of lapwond: behandelen met
niet-verklevend gaasverband.
COMPLICATIES
Pijn
in een eerste lijn en na 24 uur in een tweede lijn.
■ Advies om wonden niet bloot te stellen aan
Wondpijn bij acute wonden kan optreden als acute pijn
UV-licht (zonlicht) gedurende 3 maanden, vanwege
bij bijv. debridement, hechten of verbandwissel of als
de kans op huidkanker, vertraagde wondgenezing
continue pijn. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten
of littekenvorming en hyperpigmentatie.
de verbandwissel als het meest pijnlijk ervaren, gevolgd
■ Patiënten met bijtwonden moeten instructies
door het verwijderen van uitgedroogde verbanden of
krijgen ten aanzien van ontstekingsverschijnselen
verklevende verbanden. Een adequate pijnbestrijding
(zwelling rondom de wond, pijn, koorts, vocht of
kan de wondgenezing comfortabeler en ook sneller
etter uit de wond).
doen verlopen.
Doorverwijzen naar 2de lijn
■ Psychosociaal: afleiden en voorlichten, patiënten
Binnen de wondzorg bestaat nog geen eenduidigheid
aanmoedigen tot dagplanning, beweging,
ten aanzien van verantwoordelijkheden voor het
ontspanning en sociale bezigheden.
stellen van de diagnose en het behandelplan en
■ Niet farmacologische lokale pijnbestrijding:
het daaruit volgende wondbeleid en de daaraan
gebruik comfortabele, niet-verklevende verbanden,
verbonden samenwerkingsovereenkomsten binnen
minimaliseer het blootliggen van het wondbed, be-
de ketenzorg. Degene die het beleid opstelt is degene
houd een vochtig wondmilieu, bescherm de omlig-
die een verantwoordelijke zorgverlener en aanspreek-
gende huid, reinig de wonden met handwarm water
punt aanwijst voor de patiënt. Het is ook belangrijk dat
en een zachte straal. Las ‘time out’-momenten in
het duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is. Voorbeel-
tijdens verbandwisseling of debridement. Behandel
den voor afspraken voor verwijzing naar 2de lijn:
comorbiditeit zoals oedeem met compressietherapie.
■ Algemeen: bij een onzekere patiënt en/of onzekere
■ Farmologische lokale pijnbestrijding: vooraf aan
zorgverlener als er twijfel bestaat. Toename van pijn
debridement, hechten of verbandwissel lidocaïne
of bij onverklaarbare pijn. Bij langere
of prilocaïne laten inwerken in de wond ongeveer
genezingstendens dan verwacht.
30-45 minuten. Het gebruik van NSAID bevattende
verbanden wordt afgeraden.
■ Systemische pijnbestrijding: volgens WHO
pijnladder.
■ Primair gesloten wond: bij wijkende wondranden,
waarbij onderliggend weefsel zichtbaar wordt
(bijv. platzbauch). Bij tekenen van cellulitis/
erysipelas. Hechtingen kunnen in de eerste lijn
worden verwijderd, daarvoor hoeft de patiënt
OVERIGE AANBEVELINGEN
Voorlichting patiënt:
■ Een primair gesloten wond hoeft niet te worden
niet terug naar 2de lijn.
■ Secundair genezende wond: bij stagneren van
genezingstendens na 4 weken therapie. Bij letsel
aan onderliggende weefsel zoals bot-, spier- en
Hierbij vermelden dat het bedekken van de wond
peesweefsel. Bij bijtwonden met tekenen van
het infectierisico niet vermindert en het verwijderen
infectie aan de binnenzijde van de hand.
of verwisselen van verbandmateriaal extra pijn kan
veroorzaken. Overmatig verweken van de huid
BRONNEN
(bij langdurig baden, zwemmen of douchen) kan de
■ Richtlijn acute wondzorg, Nursing 2013
omliggende huid verweken en mogelijk de kracht
■ Richtlijn ‘Wondzorg’ evidence based richtlijn voor de
van de hechtingen doen verminderen en wordt dus
behandeling van wonden met een acute etiologie in de
afgeraden. De patiënt mag wel kortstondig
ketenzorg. Nederlandse Vereniging voor
douchen met een primair gesloten wond na 12 uur
Heelkunde, 2013.
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
bedekt tenzij de patiënt hier de voorkeur aan geeft.
45
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
46
Transmurale richtlijn wondzorg Midden-Holland |
47
Deze richtlijn is initiatief van het netwerk
wondzorg van het Transmuraal Netwerk. In het
netwerk wondzorg zijn verschillende regionale
partijen vertegenwoordigd namelijk: maatschap
chirurgie en dermatologie van het Groene Hart
Ziekenhuis, ZorgBrug, Zorgpartners MiddenHolland, Vierstroom, Agathos en de Regionale
Organisaties Huisartsen (ROH). Deze richtlijn is
samengesteld door een multidisciplinair team van
bovengenoemde organisaties.
Deze richtlijn is gedeeltelijk gebaseerd op de richtlijn
wondzorg algemeen transmuraal Den-Haag (2012).
Deze richtlijn zal iedere vier jaar worden herzien.
1e uitgifte: 2015
Transmuraal Netwerk Midden-Holland
Telefoon: (0182) 50 55 34
E-mail: [email protected]