Hoelang? - Le Spécialiste

I1
❚ SCHILDKLIERBLOEDONDERZOEK ■
Voor wie? Wanneer? Hoe? Hoelang?
De wijziging van de L-thyroxineformule heeft veel patiënten
wat ongerust gemaakt. Omdat ze bang zijn dat ze de doses
van hun behandeling moeten wijzigen, consulteren ze vaak
eerder dan voorzien en vragen ze een controlebloedonderzoek.
Terecht of onterecht? De mening van prof. Chantal
Daumerie, endocrinologe en schildklierspecialiste in de
Cliniques Universitaires St. Luc (Brussel).
Artsen die betrokken zijn bij de
opvolging van patiënten onder
schildklierhormoon stellen zich
doorgaans vier vragen. De eerste is
uiteraard: bij wie moet deze controle
uitgevoerd worden?
tussen de inname van L-thyroxine en het moment van de bloedafname. De TSH-waarde
is duidelijk constanter en weerspiegelt op een zeer betrouwbare manier de respons
van de hypofyse op de suppletie. In deze context van schildklierhormoonsuppletie in
geval van primaire hypothyroïdie mag de dosis L-thyroxine nooit worden aangepast
aan de concentratie vrij T4. Dat heeft geen zin, ook al omdat de concentratie
schildklierhormonen in het bloed sterk afhankelijk is van de absorptiesnelheid van de
molecule en de zuurtegraad in de maag.
Ik maak overigens van de gelegenheid gebruik om erop te wijzen dat deze hormonen
regelmatig moeten worden ingenomen, eenmaal per 24 uur, enige tijd voor of na
de maaltijd, idealiter op de nuchtere maag, ongeveer een half uur voor het ontbijt.
Tussen de inname van schildklierhormonen en de eventuele inname van calcium,
ijzercapsules of vitaminepreparaten met calcium en ijzer, of middelen om de maag
te beschermen, moet minstens 4 uur zitten… De tabletten moeten bovendien worden
bewaard bij een temperatuur lager dan 25 graden.
Is het nuttig om de doses op voorhand te verlagen?
Prof. Chantal Daumerie: De ongerustheid
van patiënten onder L-thyroxine is een
beetje verrassend voor ons endocrinologen omdat de kwestie van de switch
Prof. Chantal Daumerie
niet nieuw is. De vraag stelde zich al toen
levothyroxine, in de handel gebracht onder de naam Elthyrone®, uit de verkoop werd gehaald in oktober 2013.
Het BCFI signaleerde toen dat, gezien de nauwe toxische therapeutische marge van het
schildklierhormoon, levothyroxine behoort tot de groep ‘no-switch’-geneesmiddelen
in het kader van het voorschrijven op stofnaam en in dat geval dus niet gewoon
kon worden vervangen. Bij overschakeling op een andere specialiteit, zoals toen
het geval was, was dus een bijkomende follow-up noodzakelijk. Die follow-up
betreft ook al diegenen die op reis gaan of verhuizen naar het buitenland, omdat de
schildklierhormonen die beschikbaar zijn in onze buurlanden niet op dezelfde manier
worden gefabriceerd en dus ook (soms) een dosisaanpassing vereisen. Het probleem
is dus niet nieuw en we zijn gewend om het zonder veel moeilijkheden te hanteren.
Zeker niet. Ik vermeld hierbij dat tests die werden uitgevoerd voordat de nieuwe
formulering in de handel werd gebracht, hebben uitgewezen dat het in 2/3 van de
gevallen nodig was om de dosis te wijzigen. Dit betekent dat één op drie patiënten
zijn/haar behandeling niet zal moeten wijzigen. Initiële ‘overdosering’ – als daar al
sprake van is – is overigens niet zo belangrijk en heeft geen klinische implicaties,
op enkele uitzonderingen na. Er bestaan wel bepaalde patiënten voor wie het goed
is de dosis vooraf al te verlagen. Het zijn vooral patiënten die niet in evenwicht zijn
op het moment dat ze overschakelen op een andere behandeling of patiënten die
overgedoseerd waren. Meestal volstaat het om de doses te verlagen met 12,5 tot
25 microgram om onaangename verrassingen te vermijden. Bij ‘risicopatiënten’,
bijvoorbeeld pas geopereerde patiënten, of hartpatiënten en ook zwangere vrouwen,
hebben we de gewoonte om over te gaan tot frequentere regelmatige controles. Deze
voorzorgsmaatregelen zijn niet uitzonderlijk en gelden voor alle geneesmiddelen met
een nauwe therapeutische drempel, zoals antiaritmica en anti-epileptica. In die zin
denk ik dat het nutteloos is om de patiënten bang te maken door ze vroeger op te
roepen…
Wanneer moet die follow-up plaatsvinden?
Dan is er nog de vraag met welke frequentie en hoelang de patiënten moeten
worden opgevolgd?
Wat moet er gemeten worden?
Een TSH-meting volstaat ruimschoots. Dat is trouwens ‘de beste koop’ in heel deze
kwestie. De bloedconcentratie van vrijT4 is direct gecorreleerd aan de tijd die verstrijkt
www.despecialist.eu
Zodra een evenwicht verkregen is, is een jaarlijkse controle voldoende, zoals dat ook
het geval was met de vroegere formulering of met andere, in de handel verkrijgbare
schildklierhormonen. Dit betekent dat in de meeste gevallen een TSH-meting volstaat.
Er is echter een situatie waarin we bijzonder oplettend moeten zijn en onze patiënten
moeten waarschuwen: zodra ze van behandeling veranderd zijn, mogen ze de
vroegere formulering niet meer nemen omdat ze dan hun schildklier uit evenwicht
kunnen brengen. Concreet moeten onze patiënten dus de verpakkingen in hun bezit
opmaken alvorens over te schakelen op de nieuwe formulering. 2 tot 3 maanden later
dienen ze ook hun TSH-waarde te laten controleren. ❚
Dr. Dominique-Jean Bouilliez
JS1603N
De reactie van de hypofyse op een therapeutische wijziging verloopt traag. Het is dus
helemaal niet dringend om onze patiënten terug te zien als ze zijn overgeschakeld op
de nieuwe formulering, zelfs niet anticiperend, behalve als ze slecht in evenwicht zijn.
De TSH-meting kan dus gebeuren 2 tot 3 maanden na het begin van de behandeling,
behalve in uitzonderlijke gevallen (in geval van symptomen van hyperthyroïdie
bijvoorbeeld, of in geval van risicofactoren). Maar deze gevallen zijn zeldzaam. Deze
aanbeveling geldt ook voor patiënten die naar het buitenland verhuizen.
De Specialist 15-2 ❚ 11 februari 2015
175 μg = r 11.78I 2
200 μg = r 12.14
TSH-productie door de hypofyse. In de volgende gevallen is dit bijzonder wenselijk: -euthyroïde krop gekarakteriseerd door TSH-
25 μg = r 6.68
50 μg = r 7.34
75 μg = r 8.42
secretie als respons op orale of intraveneuze TRH-toediening. -preventie en behandeling van kropgezwelcomplicaties veroorzaakt
laagste dosis L-Thyroxine Christiaens welke de TSH respons op TRH volledig inhibeert. CONTRA-INDICATIES -Overgevoeligheid
door de toediening van antithyroïdpreparaten bij hyperthyroïdie. -profylactische behandeling, na resectie van een kropgezwel of
voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de vermelde hulpstoffen. -Onbehandelde bijnierinsufficiëntie, onbehandelde
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL® 25 - 50 - 75 - 100 - 125 - 150 - 175 - 200 µg, tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE
SAMENSTELLING Per tablet: natriumlevothyroxinehydraat overeenkomend met natriumlevothyroxine anhydrisch respectievelijk 25,
50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg. Hulpstoffen: lactose. L-Thyroxine Christiaens 50 µg tabletten bevatten de kleurstof E110,
L-Thyroxine Christiaens 200 µg tabletten bevatten de kleurstof E124. FARMACEUTISCHE VORM Tabletten THERAPEUTISCHE
INDICATIES Substitutie van een fysiologische deficiëntie van het thyroïdhormoon in geval van hypothyroïdie. Onderdrukking van de
100 μg = r 9.14
125 μg = r 9.94
150 μg = r 10.77
na een totale thyroïdectomie
hypofysaire insufficiëntie, en
wegens
onbehandelde thyreotoxicose.
schildkliercarcinoom,
verminderen. DOSERING EN
WIJZE VAN TOEDIENING De
dagelijkse dosis in één inname
L-Thyroxine Christiaens
nemen. Aangezien de resorptie
®
maaltijd, is het aangeraden de
tabletten nuchter in te nemen.
behandeling
met
L-Thyroxine Christiaens mag
niet gestart worden bij
acuut myocardinfarct, acute
myocarditis en acute pancarditis.
Het meest volledige gamma
verminderd wordt door de
-De
-Combinatietherapie van levothyroxine en thyreostatica voor
hyperthyroïdie is niet aange-
Indien nodig kunnen de tabletten
wezen tijdens de zwangerschap.
opgelost worden in wat water
BIJWERKINGEN Zeer vaak
(10 to 15 ml) en de op die manier
(>1/10) ; vaak (>1/100, <1/10) ;
112 deelbare tabletten
Kalenderblister
Optimale therapietrouw
verkregen suspensie, die vers
moet worden klaargemaakt, met
nog wat meer vloeistof (5 tot
10 ml) toedienen. Substitutie
Volwassenen -Normale begindosis: 25 - 50 µg per dag. Deze
soms (>1/1.000, <1/100) ;
zelden (>1/10.000, <1/1.000) ;
zeer zelden (<1/10.000)
Endocriene
aandoeningen
Soms: voorbijgaande hypothyroïdie bij stopzetting van
begindosis stapsgewijs verhogen
het geneesmiddel. Hart-
in functie van het klinisch
aandoeningen Vaak: lichte
antwoord (gewoonlijk met 25 µg
cardiovasculaire afwijkingen
om de twee tot vier weken) tot de
(toegenomen dikte van het
onderhoudsdosis bereikt wordt.
interventriculaire septum en de
-Onderhoudsdosis: 100 - 200 µg
achterwand van het linker-
per dag. Bij patiënten met
ventrikel en verhoogde linker-
coronaire insufficiëntie of hart-
ventrikelmassa-index). Patiënten
decompensatie moet de behan-
met een vooraf bestaande
deling met de grootste voor-
cardiovasculaire ziekte kunnen
zichtigheid en op een zeer
een verergering van hun
progressieve manier worden
cardiovasculaire ziekte vertonen.
ingesteld. De behandeling starten
met een zeer lage dosis (12,5 µg/
25µg
50µg
75µg
100µg
125µg
150µg
175µg
200µg
dag of 25 µg alle twee dagen)
en deze stapsgewijze verhogen.
De dosis verminderen en een
Soms: hypertrofie van het
hart. Verminderde inspanningscapaciteit. Bij de behandeling
8 doseringen, 8 kleuren : veilig en eenvouding
met natrium-levothyroxine hoeft
men geen bijwerkingen te
ß-lyticum voorschrijven wanneer
verwachten als het preparaat
angina pectoris optreedt ge-
wordt
durende de behandeling. Kinderen
voorschrift en de klinische
De onderhoudsdosis bedraagt
en
doorgaans 100 tot 150 microgram
opgevolgd worden. Bij over-
per m² lichaamsoppervlakte.
schrijding van de individuele
Voor pasgeborenen en peuters
tolerantielimiet van natrium-
met aangeboren hypothyreoïdie,
levothyroxine of bij overdosering
waar een snelle vervanging
kunnen de volgende klinische
belangrijk is, bedraagt de aan-
symptomen voorkomen (ken-
bevolen startdosis 10 tot 15 micro-
merkend voor hyperthyreoïdie),
gram per kg lichaamsgewicht
voornamelijk als de dosis te
per dag gedurende de eerste
snel wordt verhoogd bij de
3 maanden. Daarna moet de
aanvang van de behandeling:
dosis geval per geval worden
tachycardie, palpitaties, hart-
aangepast naargelang van de
aritmieën, angina pectoris,
klinische bevindingen en de
cephalea, spierzwakte en
schildklierhormoon- en TSH-
krampen, flushing, koorts, over-
waarden. Voor kinderen met
geven, ontregelde menstruatie,
een verworven hypothyreoïdie
THYROID EXPERT
12,5-50 microgram per dag.
dosis
moet
geleidelijk
aan om de 2 tot 4 weken worden verhoogd naargelang van de klinische bevindingen
en de schildklierhormoon- en TSH-waarden totdat de volledige vervangingsdosis is bereikt.
Aan peuters moet minstens een halfuur voor de eerste maaltijd van de dag de volledige dagelijkse
volgens
laboratoriumparameters
pseudotumor cerebri, tremor,
bedraagt de aanbevolen startdosis
De
gebruikt
rusteloosheid, slapeloosheid,
hyperhidrosis, gewichtsverlies,
diarree. In dergelijke gevallen
dient de dagelijkse dosis te worden verlaagd of de medicatie gedurende een aantal dagen te
worden gestopt. De behandeling kan voorzichtig weer worden gestart als deze effecten verdwenen
zijn. In geval van overgevoeligheid kunnen allergische reacties optreden. AARD EN INHOUD
dosis worden gegeven. De behandeling aanpassen in functie van de klinische toestand en
VAN DE VERPAKKING Blisterverpakkingen van 112 tabletten aan 25 µg, 50 µg, 75 µg,
op basis van de TSH-gehaltes welke met een uiterst gevoelige methode bepaald worden.
100 µg, 125 µg, 150 µg, 175 µg en 200 µg (kalenderverpakking PVC-kristal/PVDC//Alu).
Deze moeten binnen de normale grenzen teruggebracht worden. In die gevallen waarbij
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Takeda Belgium
de thyroïdsecretie sterk verminderd (zelfs afwezig) is, wordt LT3 volledig gevormd uit de
Gentsesteenweg 615, 1080 Brussel BELGIË NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET
aanbreng van LT4, de concentraties van T4 en fT4 zullen naar de bovengrens van het normale
IN DE HANDEL BRENGEN L-THYROXINE CHRISTIAENS 25 µg, tabletten : BE184484 - 50 µg,
gebracht worden. Tijdens de zwangerschap of tijdens een behandeling met oestrogenen neemt
de behoefte aan thyroxine toe. De onderhoudsdosis dient dan met ongeveer 25% verhoogd te
tabletten : BE184441 - 75 µg, tabletten : BE254387 - 100 µg, tabletten : BE184457 - 125 µg,
tabletten : BE184843 - 150 µg, tabletten : BE184466 - 175 µg, tabletten : BE254396 - 200 µg,
worden. Suppressie en profylaxie -Onderhoudsdosis: 100-200 µg per dag. Aangezien de behandeling tot doel heeft de secretie
tabletten : BE184475 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
van TSH te inhiberen, zal de doeltreffendheid geëvalueerd worden op basis van een TRH-test. De efficiënte onderhoudsdosis is de
Februari 2014 Goedkeuringsdatum: Oktober 2014
www.despecialist.eu
NY/LT/15/0003 - 02/2015
om de kansen op recidieven te
De Specialist 15-2 ❚ 11 februari 2015