Wat verleidt werknemers om bewust van bekende regels af te wijken?

Wat verleidt werknemers om bewust
van bekende regels af te wijken?
(Non)compliancy bij monteurs in de energiedistributie.
MoSHE, TopTech Delft
Bergschenhoek,
Augustus,
2012
Auteur:
Th.A.M. de Bruin
Thesis MoSHE 17
Versies:
Versie 2.0
Vertrouwelijk.
Versie 1.0 Aangeboden voor review door TopTech Review Committee op 27
april 2012.
Versie 2.0 Aangeboden aan examencommissie 1 sept. 2012
Versie 2.2 (16-9-2012)
Management samenvatting
In nagenoeg alle onderzoeksrapporten van (bijna)ongevallen wordt
vastgesteld dat er op een bepaald moment sprake is geweest van noncompliancy. Hierdoor lijkt er een verband te bestaan tussen ‘afwijken van
regels’ en ‘ongewenste resultaten’. Conventioneel zijn we geneigd aan te
nemen dat het volgen van regels tot gewenste resultaten leidt en het niet
volgen van regels ongewenste resultaten veroorzaakt. Dit is echter niet
noodzakelijkerwijze het geval. Tevens zijn we geneigd om aan te nemen dat
het volgen van regels eenvoudig is en dat iedereen dat onder alle
omstandigheden ook kan en moet doen. Ook deze aanname is niet
noodzakelijk juist.
In veel situaties kiezen werknemers bewust om van regels af te wijken. Als
dat tot een goed resultaat leidt vindt er geen onderzoek plaats. Indien er
sprake is van een ongewenst resultaat dan vindt er wel onderzoek plaats. De
afwijking van de regel wordt onderkend en tot (mede) oorzaak van het
slechte resultaat bestempeld. Management vraagt zich dan vertwijfeld af
waarom mensen ervoor kiezen om van de regels af te wijken. Het zoeken
naar een antwoord op deze vraag leidde tot de volgende vraagstelling voor
mijn MoSHE-onderzoek.
Wat verleidt werknemers om bewust van bekende regels af te wijken?
Om tot een antwoord op deze vraag te komen is eerst een brede
literatuurstudie uitgevoerd. Deze studie heeft geleid tot de identificatie van 4
categorieën van zogenoemde ‘verleidingsbronnen’. Het gaat daarbij om a)
individuele kenmerken, b) de perceptie van cultuur, c) de context van het
werk en d) de regels zelf. Elk van deze bronnen kan worden opgedeeld in 3
subbronnen. Tevens zijn 36 beïnvloedende factoren gevonden. Tesamen
1
vormen zij ‘het verleidingsmodel’. U vindt een overzicht van het
verleidingsmodel los geplastificeerd achterin dit rapport.
Het verleidingsmodel dient als kapstok voor nader onderzoek naar de
verleidingen die zich kunnen voordoen in de concrete context van een
organisatie. Door gebruik te maken van het verleidingsmodel is er meer
zekerheid dat geen verleidingsbronnen over het hoofd worden gezien.
Op basis van het verleidingsmodel is onderzoek gedaan naar de verleidingen
die een rol spelen bij de operationele onderhoudsdienst van een technische
dienstverlener binnen de energiebranche (elektriciteit en gas). Dit onderzoek
bestond uit de volgende onderdelen:
•
Een vragenlijst waaraan meer dan 200 medewerkers hebben
deelgenomen.
•
Een vragenlijst waaraan 13 managementleden hebben deelgenomen.
•
Een check op interpretaties en conclusies met behulp van casuastiek.
•
Een check op interpretaties en conclusies door middel van een discussie
met een commissie van de ondernemingsraad.
Dit alles heeft een lijvige hoeveelheid data en inzichten opgeleverd.
Met behulp van dit onderzoek is inzicht verkregen in het verschijnsel ‘noncompliancy’ en kan de managementresponse verbeterd worden in termen
van preventie (wat te doen om ongewenste non-compliancy te voorkomen),
effectiviteit (wat te doen om regels en (non)compliancy effectief in te zetten
om gewenste resultaten te behalen) en rechtvaardigheid (hoe te reageren als
het goed of fout gaat).
Uit het onderzoek blijkt voorts dat het bewust afwijken van regels in het
betreffende bedrijf vaak voorkomt. Regelgeving schiet in veel gevallen
gewoon te kort om de dagelijkse praktijk volledig in al zijn mogelijke
verschijningsvormen te controleren. De operationele medewerkers van het
2
onderzochte bedrijf passen zich effectief aan bij onverwachte situaties. De
keerzijde is dat werknemers in het betreffende bedrijf de ruimte pakken om
shortcuts te nemen indien men daartoe verleid wordt omdat die ruimte door
het management en de operationele leiding geboden wordt.
De hoofdconclusie van het veldonderzoek is dat er binnen het bedrijf geen
overeenstemming bestaat over het belang van compliancy.
Hoewel binnen het betreffende bedrijf ontzettend veel aandacht gegeven
wordt aan het onderwerp veiligheid zit achter de beheersing van noncompliancy in het bedrijf geen bewuste strategie van het management. Er is
in het onderzoek eerder een beeld van desinteresse, willekeur en gedogen
met betrekking tot compliancy boven tafel gekomen dan dat er sprake is van
bewuste aansporing om zelf te blijven nadenken, verantwoording te nemen
indien de situatie daarom vraagt en te handhaven in situaties waar dat
relevant is.
Regels zijn niet goed afgestemd op de verschillende handelingsniveaus en er
wordt nauwelijks gebruik gemaakt van escalatieprocedures. Operationele
medewerkers in het betreffende bedrijf zijn bereid veel risico’s te aanvaarden
als dat in hun ogen in het belang van de klant is. Gebrekkige
werkvoorbereiding veroorzaakt relatief veel situaties die de operationeel
medewerkers in situaties brengen waarbij men vindt dat men moet kiezen
tussen compliancy aan regels en klantbelangen. De neiging om te denken
dat men binnen de regels bepaalde doelen niet kan bereiken is aanzienlijk.
Men schat zowel de pakkans als consequenties niet hoog in en er is tevens
weinig angst voor sociale veroordeling bij afwijken van regels. Er is een hoge
mate van operationele empowerment maar dit is niet het gevolg van een
bewuste managementstrategie.
Bovenstaande conclusies hebben allen betrekking op het onderzochte
bedrijfsonderdeel.
Hoewel dat buiten de doelstelling van het onderzoek valt zijn tevens een
aantal aanbevelingen aan het bedrijf geformuleerd.
3
De
belangrijkste
aanbeveling
heeft
betrekking
op
het
managementparadigma.
‘Zelf nadenken’ en ‘regels volgen’ staan regelmatig op gespannen voet met
elkaar. Verschillende doelstellingen, omgevingsfactoren en tijdsdruk kunnen
van een ogenschijnlijk eenvoudig klusje een complexe situatie maken.
Domweg de regels volgen is dan niet automatisch de meest effectieve keuze.
Zelf nadenken en weloverwogen aanpassen of escaleren naar de juiste
expert leidt wellicht tot een hoger veiligheidsniveau.
Een hoger veiligheidsniveau dat onbereikbaar zal blijven voor bedrijven die
vasthouden aan de hierboven geschetste conventionele paradigma’s.
Een nieuw paradigma op het gebruik en handhaving van regels is
noodzakelijk om een volgende stap te kunnen zetten. Een paradigma waarbij
onderkend wordt dat het toepassen van regels niet eenvoudig is en om een
balans vraagt van duidelijke kaders en vakmanschap. Dit vraagt om heldere
toepasbare regels en mensen die zodanig getraind zijn en begeleid worden
dat ze zelf de kennis, kunde en verantwoordelijkheids-gevoel ontwikkelen om
zich bij afwijkende of onverwachte situaties aan te passen aan de op dat
moment relevante context.
4
Dankwoord
De volgende personen bedank ik voor hun steun:
Saskia, Mara en Dewi voor alle avonden en uren dat ik niet beschikbaar was.
Zonder jullie geduld zou ik dit onderzoek nooit hebben kunnen uitvoeren. En
Mara nog eens extra bedankt voor het maken van de voorpagina.
Annet, voor het wegwerken van honderden schoonheidsfoutjes in de tekst en
opmaak van het rapport.
Alle personen die de vragenlijst hebben ingevuld. Zonder jullie openheid en
eerlijke input zou dit rapport nooit tot stand hebben kunnen komen.
Leden van de OR-commissie. Jullie hebben mij uitstekend geholpen om van
‘data’ naar ‘kennis’ te komen.
Directie, management en teamleiders van het focusbedrijf. Jullie hebben het
lef getoond om de gelegenheid en ruimte te bieden om onderzoek naar zo’n
controversieel onderwerp als compliancy uit te laten voeren.
Johan van der Vorm (TNO), voor de begeleiding, de inspirerende gesprekken
en voor de vele tips en correcties.
Bas Zandee (ACS) voor het lezen en becommentariëren van mijn eerste
draftversies.
Frank Guldenmund (TU Delft), voor de plaatjes over cultuur ontwikkeling.
Leeswijzer
Achterin dit rapport vindt u een los geplastificeerd inlegvel met het
verleidingsmodel. Dit maakt het u gemakkelijker om op elk willekeurig
moment tijdens het lezen het model te raadplegen.
Heeft u interesse in de achterliggende doelstellingen van het onderzoek en
de onderzoekvraag dan kunt u volstaan met hoofdstuk 1.
Personen die vooral geïnteresseerd zijn in de onderbouwing van het
verleidingsmodel wordt geadviseerd om hoofdstuk 4, 5 en 6 te lezen.
Bent u slechts geïnteresseerd in de resultaten van de literatuurstudie en/of in
het verleidingsmodel dan kunt u volstaan met hoofdstuk 7.
Wilt u kennis nemen van de praktische context waarbinnen het
veldonderzoek heeft plaatsgevonden lees dan hoofdstuk 3.
Personen die specifieke interesse hebben in de resultaten van het onderzoek
in het bedrijf waarbinnen het onderzoek is uitgevoerd kunnen volstaan met
het lezen van hoofdstuk 8, 9 en 10. Heeft u interesse in alle resultaten van de
vragenlijst dan wordt u verwezen naar de bijlagen op bijgesloten CD-ROM.
De aanbevelingen voor het onderzochte bedrijf vindt u in hoofdstuk 11.
Voor de aanpak van het onderzoek en de evaluatie van de aanpak kunt u
volstaan met hoofdstuk 2, hoofdstuk 12 en de bijgesloten CD-ROM.
Voor een volledig inzicht in de materie, het onderzochte bedrijf en de aanpak
van het onderzoek wordt u geadviseerd om geen ‘shortcuts’ te nemen en
alles te lezen.
Inhoudsopgave
MANAGEMENT SAMENVATTING..........................................................................................
DANKWOORD ...........................................................................................................................
LEESWIJZER .............................................................................................................................
INHOUDSOPGAVE ...................................................................................................................
1
INLEIDING ........................................................................................................................1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
AANLEIDING EN DOELSTELLING ....................................................................................1
DEFINITIE VAN DE ONDERZOEKSVRAAG ........................................................................4
AFBAKENING................................................................................................................5
BELANG VAN HET ONDERWERP ....................................................................................7
ONTWERP VAN HET ONDERZOEK...........................................................................11
2.1
2.2
2.3
ZWAARTEPUNT VAN HET ONDERZOEK LIGT IN ÉÉN FOCUSBEDRIJF ..............................11
DE VRAAGSTELLING VRAAGT OM EXPLORATIEF /BESCHRIJVEND ONDERZOEK .............11
HET EXPLORATIEVE KARAKTER VRAAGT OM ZOWEL BUREAUONDERZOEK EN
VELDONDERZOEK ..................................................................................................................12
2.4
HET BUREAUONDERZOEK BEVAT EEN LITERATUURSTUDIE..........................................12
2.5
VELDONDERZOEK VINDT PLAATS DOOR MIDDEL VAN VRAGENLIJSTEN .........................14
2.6
RESULTATEN VAN HET VELDONDERZOEK WORDEN OP VERSCHILLENDE MANIEREN
GETOETST .............................................................................................................................15
2.7
DE EMPIRISCHE CYCLUS ............................................................................................16
2.8
PROCESSCHEMA ONDERZOEK ...................................................................................16
3
BESCHRIJVING VAN HET FOCUSBEDRIJF ............................................................19
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
4
HET FOCUSBEDRIJF HEEFT EEN ONDUIDELIJKE PLAATS IN DE ENERGIEBRANCHE ........20
REACTIE OPERATIONELE MEDEWERKER OP STRATEGISCHE KOERSWIJZIGINGEN ........20
OPDRACHTGEVERS ...................................................................................................24
REGELGEVING BINNEN HET FOCUSBEDRIJF ................................................................24
BEDRIJFSCULTUUR ....................................................................................................25
VEILIGHEIDSCULTUUR................................................................................................27
ONDERSCHEIDEND VERMOGEN EN AMBITIE ................................................................29
LITERATUURSTUDIE: HET BELANG VAN REGELS ..............................................33
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
ONZE VERHOUDING MET REGELS ...............................................................................33
DE ROL VAN REGELS BIJ HET ONTSTAAN VAN CULTUUR ..............................................34
HOUDEN AAN DE REGELS IS CRUCIAAL VOOR DE VEILIGHEID.......................................35
ALS WE ONS AAN DE REGELS HOUDEN LOOPT HET HELEMAAL VAST ............................36
IS OVERTREDING EEN OORZAAK OF HEEFT OVERTREDING EEN OORZAAK?..................37
4.6
4.7
4.8
5
AFWIJKEN VAN REGELS KAN OP VELE MANIEREN........................................................ 38
EEN (FAIR) OORDEEL ACHTERAF IS PROBLEMATISCH ................................................. 42
ONZEKERHEDEN EN REGELS GAAN NIET ZO GOED SAMEN.......................................... 43
LITERATUURSTUDIE: DE MAATSCHAPPIJ EN REGELS..................................... 47
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6
REGELS EN ORGANISATIES........................................................................................ 47
REGELS EN OVERHEDEN ........................................................................................... 52
REGELS EN MENSEN ................................................................................................. 58
REGELS EN GROEPEN ............................................................................................... 65
DE BEÏNVLOEDING VAN GROEPEN.............................................................................. 67
LITERATUURSTUDIE: REGELS IN ARBEIDSVERBAND....................................... 73
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
6.10
7
BESLUITVORMING VINDT OP VERSCHILLENDE HANDELINGSNIVEAUS PLAATS .............. 73
HET BELANG VAN BALANS TUSSEN REGEL- EN HANDELINGSNIVEAU ........................... 75
TEGENSTRIJDIGE ORGANISATIEDOELEN KOMEN OOK OP DE WERKVLOER................... 77
OVERBODIGE REGELS VERLEIDEN ONS OM BELANGRIJKE REGELS OOK TE NEGEREN . 78
CONSEQUENTIES MOETEN POSITIEF, ZEKER EN SNEL ZIJN ......................................... 79
AANGEBOREN TALENT............................................................................................... 80
OF OPVOEDING?....................................................................................................... 81
RECEPT VOOR VEILIGHEIDSPROBLEMEN.................................................................... 82
HET BEHAVIOURAL CAUSE MODEL ........................................................................... 83
MANAGEMENT PARADIGMA’S................................................................................. 84
CONCLUSIES LITERATUURSTUDIE ........................................................................ 89
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8
SAMENVATTENDE CONCLUSIES LITERATUURSTUDIE. ................................................. 89
HET VERLEIDINGSMODEL. ......................................................................................... 94
DE ROL VAN REGELS IN HET VERLEIDINGSMODEL....................................................... 95
ONZE INDIVIDUELE KENMERKEN IN HET VERLEIDINGSMODEL.................................... 100
PERCEPTIE VAN CULTUUR IN HET VERLEIDINGSMODEL ............................................ 105
DE CONTEXT VAN HET WERK IN HET VERLEIDINGSMODEL......................................... 110
VELDONDERZOEK: ANALYSE VAN VRAGENLIJSTEN ..................................... 115
8.1
8.2
8.3
9
DEELNAME.............................................................................................................. 115
DE INVLOED VAN SOCIAAL WENSELIJKE ANTWOORDEN ............................................ 117
PRIORITEITSAFWEGING VAN OPERATIONELE DOELEN .............................................. 119
VELDONDERZOEK: HET FOCUSBEDRIJF IN HET VERLEIDINGSMODEL ..... 131
9.1
9.2
9.3
9.4
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
11
VERLEIDINGEN VAN DE CONTEXT VAN HET WERK IN HET FOCUSBEDRIJF .................. 131
VERLEIDINGEN DOOR DE REGELS BINNEN HET FOCUSBEDRIJF ................................. 139
VERLEIDINGEN VANUIT DE PERCEPTIE VAN CULTUUR IN HET FOCUSBEDRIJF ............ 144
CONCLUSIES VELDONDERZOEK FOCUSBEDRIJF ....................................................... 156
TOETSING EN EINDCONCLUSIES VELDONDERZOEK .................................. 161
INCIDENT CASE: GASLEKKAGE 8 BAR LEIDING MET DEELBARE STOPPEL ............... 161
INCIDENT CASE: KORTSLUITING MET VLAMBOOG ................................................. 167
WORKSHOP MET ONDERNEMINGSRAAD .............................................................. 171
EIGEN WAARNEMINGEN BIJ RONDGANGEN........................................................... 172
CONFRONTATIE CONCLUSIES VELDONDERZOEK MET CASUÏSTIEK ........................ 174
EINDCONCLUSIES EN DISCUSSIES UIT VELDONDERZOEK ...................................... 176
AANBEVELINGEN AAN FOCUSBEDRIJF.......................................................... 179
11.1
11.2
11.3
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
WAT TE DOEN OM NON-COMPLIANCY TE VOORKOMEN ......................................... 179
REGELS EN (NON)COMPLIANCY EFFECTIEF INZETTEN.......................................... 184
HOE TE REAGEREN ALS HET GOED OF FOUT GAAT ............................................... 186
EVALUATIE VAN HET ONDERZOEKPROJECT................................................ 189
REFLECTIE OP DE ONDERZOEKSVRAAG............................................................... 189
REFLECTIE OP DE AANPAK VAN HET ONDERZOEK ................................................ 189
REFLECTIE OP DE LITERATUURSTUDIE ................................................................ 191
REFLECTIE OP DE RESULTATEN .......................................................................... 191
REFLECTIE OP MIJN PERSOONLIJKE LEERPUNTEN ............................................... 191
AAN TE BEVELEN TOEKOMSTIGE ONDERZOEKEN ................................................. 192
LITERATUURLIJST............................................................................................................ 195
OVERZICHT FIGUREN, GRAFIEKEN EN TABELLEN .................................................. 202
OVERZICHT GEBRUIKTE AFKORTINGEN.................................................................... 205
BIJLAGEN ........................................................................................................................... 207
Vertrouwelijk.
Dit rapport mag alleen worden gekopieerd of verspreid na toestemming van
de auteur.
Th.A.M. de Bruin
[email protected]
1
1.1
Inleiding
Aanleiding en doelstelling
In mijn dagelijkse praktijk - als manager van een afdeling ‘Kwaliteit, Veiligheid
en
Maatschappij’ (KVM)
van een technisch
dienstverlener in de
energiebranche - krijg ik regelmatig te maken met situaties waarbij
werknemers zich niet aan de regels houden. Vaak lijkt er een verband te
bestaan tussen ‘afwijken van regels’ en ‘ongewenste resultaten’. Deze noncompliancy wordt in nagenoeg alle onderzoeksrapporten van (bijna)
ongevallen genoemd als één van de oorzaken van het onderzochte
(bijna)ongeval.
Bij behandeling van een dergelijk onderzoek vraagt het
management zich in het algemeen vertwijfeld af: “Waarom doen die mensen
dit? Ze zouden toch beter moeten weten”. De keuze van een juiste
managementresponse wordt al te vaak gebaseerd op de eigen emoties van
het management over de ongewenste resultaten en aannames over de
drijfveren van de medewerkers die de regels niet volgen.
Conventioneel is er een neiging om aan te nemen dat het volgen van regels
tot gewenste resultaten leidt en het niet volgen van regels ongewenste
resultaten veroorzaakt.
Situaties die niet leiden tot een (bijna)ongeval worden zelden diepgaand
onderzocht. Ook in die situaties wordt ook niet altijd volgens de regels
gewerkt. Dat blijkt bijvoorbeeld uit verslagen van werkplekinspecties. Toch
gaat het dan niet fout en wordt het gewenste resultaat zonder incidenten of
zonder het nemen van onaanvaardbare risico’s bereikt.
Er zijn zelfs mensen die beweren dat het vaak goed gaat door van regels af
te wijken. Dit houdt tevens in dat men ongewenste resultaten mogelijk acht
die veroorzaakt worden doordat mensen zich (“domweg”) aan regels houden.
Deze ervaring maakt het beoordelen van gedrag en een rechtvaardige
managementresponse er overigens niet gemakkelijker op. Wat is de juiste
balans tussen handhaving en gedogen? Waar wordt regelgeving contra
productief? Waar helpen regels veiligheid niet meer verder?
1
Blijkbaar is de relatie tussen ‘resultaten’ en ‘compliancy’ niet altijd even
simpel. In Figuur 1 op pagina 2 is een verkennende samenhang
weergegeven in een schema met 4 verschillende kwadranten.
Resultaten moeten in dit schema breed gezien worden. Een gewenst
resultaat in dit schema staat voor het doel dat de onderneming zichzelf heeft
gesteld in de breedste zin van het woord. Dat kan een financieel resultaat zijn
maar ook bijvoorbeeld een veiligheids- of kwaliteitsresultaat.
Figuur 1 Valkuilen voor managers en regulators volgens Th.A.M. de Bruin, (2011)
In kwadrant 1 vinden we de ideale situatie. We hebben een gewenst resultaat
en mensen hebben zich netjes aan de regels gehouden. De gewenste
managementresponse lijkt hier onbetwistbaar: positief versterken (belonen en
herhaling stimuleren).
Kwadrant 4 is de meest ongewenste situatie. Er wordt een ongewenst
resultaat bereikt en mensen hebben niet volgens de regels gewerkt. In dit
kwadrant vragen managers zich vertwijfeld af “waarom doen mensen dit? Ze
zouden toch beter moeten weten”. Op zich een goede vraag omdat het
2
antwoord op die vraag van belang is om de juiste managementresponse vast
te stellen.
Mijn uitgangspunt is dat verreweg de meeste werknemers de intentie hebben
om binnen de regels een goed resultaat te leveren. Kortom de meeste
mensen starten aan het werk met de intentie om in kwadrant 1 te blijven.
Er kunnen verschillende redenen zijn dat uiteindelijk het resultaat toch in
gevaar lijkt te komen. Blijven mensen dan toch vasthouden aan de regels dan
komt men via route C (Compliancy) in kwadrant 3 terecht. Het gewenste
resultaat wordt niet gehaald maar de regels zijn niet overtreden. De gewenste
managementresponse is hier niet eenvoudig vast te stellen. Had het
gewenste resultaat hier ten kostte van een relatief onschuldige overtreding
wellicht toch niet de voorkeur moeten hebben? Waar ligt dan de grens?
Besluit een medewerker echter om toch te gaan voor het gewenste resultaat
en af te wijken van regels om dat resultaat veilig te stellen dan komt hij/zij via
‘route R’ (Resultaat) in kwadrant 2 terecht. Dit (eerste) deel van ‘route R’ lijkt
in de praktijk regelmatig gehanteerd te worden. In mijn hypothese komt zelfs
een heel groot deel van de projecten en werkzaamheden in kwadrant 2
terecht. Slaagt de medewerker er vervolgens in om binnen kwadrant 2 te
blijven en dus het gewenste resultaat te halen dan is de kans groot dat het
management dit op eenzelfde wijze beoordeelt (en beloont) als in kwadrant 1.
Gaat het echter toch een keertje fout en wordt ook nog eens een ongewenst
resultaat geboekt dan komen we via ‘route R’ in kwadrant 4 terecht. Het minst
aantrekkelijke kwadrant. Ook hier is de meest effectieve en rechtvaardige
managementresponse niet gemakkelijk vast te stellen. Heeft de medewerker
door af te wijken van de regel bijvoorbeeld niet een veel grotere schade
voorkomen? Hebben we dit gedrag niet al jaren positief bekrachtigd omdat
het ons goed uit kwam? Enz.
Als gevolg van steeds toenemende druk op ‘resultaten en verbeteringen’ zijn
systemen (en de mensen die daarin werken) geneigd om langzaam met
incrementele verschuivingen naar de grenzen van het mogelijke te bewegen.
Een verschijnsel dat door Sydney Dekker (in navolging van Rasmussen)
3
beschreven is als ‘drift into failure’. Volgens hem is deze ‘drift’ in de moderne
‘veilige’ complexe sociotechnische systemen het grootste nog resterende
risico. (Dekker, 2005).
Er is ook nog een ‘route S’ (Slordigheid) om vanuit kwadrant 1 in kwadrant 4
terecht te komen. Bij ‘route S’ starten werknemers wellicht met de goede
intenties maar zwichten al snel voor ‘gemak’ en sluipt er ‘slordigheid’ in het
werk. Ze nemen shortcuts. Met geluk hebben gaat er niets fout en ronden ze
het werk in kwadrant 3 af met de gewenste resultaten. Gaat er iets fout dan
komen we in kwadrant 4 terecht. De routes R en S zijn moeilijk van elkaar te
onderscheiden maar in casuïstiek kan dit onderscheid wel van belang zijn
voor een effectieve managementresponse.
Deze scriptie heeft als doel om inzicht te geven in het verschijnsel ‘noncompliancy’ opdat de managementresponse op dit verschijnsel verbeterd kan
worden in termen van:
1) preventie (wat te doen om ongewenste non-compliancy te voorkomen)
2) effectiviteit (wat te doen om regels en (non)compliancy effectief in te zetten
om gewenste resultaten te behalen) en
3) rechtvaardigheid (hoe te reageren als het goed of fout gaat).
Bovengenoemde problematiek doet zich waarschijnlijk niet exclusief voor in
mijn dagelijkse praktijk maar ook bij vele andere bedrijven. Mijn onderzoek is
echter slechts in één bedrijf uitgevoerd. Het veelvuldig gebruik van de
bedrijfsnaam in combinatie met het begrip ‘non-compliancy’ zou een
onbedoelde stigmatiserende uitwerking kunnen hebben op de goede naam
van het bedrijf waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Om dit te
voorkomen heb ik besloten de bedrijfsnaam niet nader te noemen in dit
rapport. Het bedrijf wordt in dit rapport verder neutraal aangeduid als ‘het
focusbedrijf’.
1.2
Definitie van de onderzoeksvraag
Zoals gezegd vraagt het management – geconfronteerd met non-compliancy
- zich af: “Waarom doen die mensen dit? Ze zouden toch beter moeten
4
weten?”. Feitelijk stelt men daarmee een vraag die alleen te beantwoorden
valt als men de casus bekijkt vanuit het perspectief van de medewerkers zelf.
De vraag dient case by case beantwoordt te worden om een effectieve
managementresponse te kunnen vaststellen voor een individuele case.
Om algemeen inzicht te krijgen in het verschijnsel ‘non compliancy’ onder
werknemers is de onderzoekvraag van deze scriptie:
Wat verleidt werknemers om bewust van bekende regels af te wijken?
Het doel hiervan is inzicht te verkrijgen in de verleidingsbronnen vanuit het
perspectief van de werknemer, wat kan leiden tot adviezen aan het
management over een meer effectieve managementresponse.
Subvragen betreffen:
1) Welke verleidingsfactoren kunnen in het algemeen worden onderscheiden
en hoe hangen deze samen? Het is de bedoeling om ter beantwoording van
deze vraag een model op te stellen met verleidingsfactoren.
2) Op welke wijze kan de gevoeligheid voor verleidingen beïnvloed worden?
3) Treffen we de gevonden verleidingsfactoren in enige mate aan in de
operationele context van een bedrijf?
4) Welke conclusies en aanbevelingen zijn er voor het onderzochte bedrijf?
1.3
Afbakening
De bij par. 1.2 beschreven vraag bestaat uit verschillende componenten. In
tabel 1 is de interpretatie van deze componenten nader gedefinieerd.
5
Tabel 1 Definitie componenten uit onderzoeksvraag.
Onderzoekvraag
Definitie
Afbakening van de scope van
het onderzoek.
Wat
Het onderzoek richt zich op het
achterhalen van factoren die het
gedrag
van
werknemers
beïnvloeden
Verleidt
‘Verleidingen’ zijn factoren die
de overtuiging van werknemers
dat
hij/zij
het
zich
kan
veroorloven om van een regel af
te wijken versterken
Werknemers
Een
persoon
die
Binnen dit onderzoek wordt
werkzaamheden verricht onder
nader
ingezoomd
gezag en verantwoording van
focusbedrijf
op
één
een werkgever of werkgevende
Tevens wordt het onderzoek
organisatie
uitgevoerd
vanuit
het
uitgangspunt van werknemers
zonder criminele of andere
bewuste kwade bijbedoelingen
Om bewust
Van bekende
Op het moment van de afwijking
Situaties waarbij men achteraf
bekend zijn met het feit dat er
ontdekt dat men van een regel
afgeweken
is
wordt
van
een
afgeweken
vallen
buiten
(veronderstelde) regel
scope van het onderzoek
Weten of denken te weten
In deze context is de regel
zoals de werknemer denkt dat
de
regel
is
bepalend.
Dit
onderzoek richt zich op factoren
6
die werknemers ertoe verleiden
om af te wijken van regels zoals
zij
deze
begrepen
hebben
(ongeacht of ze deze goed
begrepen hebben)
Onderzoek
waardoor
naar
oorzaken
personen
bekend
zouden kunnen zijn met ‘niet
bestaande
of
anders
beschreven regels’ valt buiten
scope van dit onderzoek
Regels
Werkvoorschriften en procedures
In de context van dit onderzoek
zoals deze door een werknemer
wordt de interpretatie van de
begrepen zijn en waarmee de
werknemer centraal geplaatst.
zelfstandige
Iets
handeling-
en
beslisruimte van een medewerker
is
een
regel
als
de
werknemer dat zo ervaart
wordt begrensd
Non-compliancy als gevolg van
onbekendheid met regels valt
daarmee buiten bereik van het
onderzoek.
Af te wijken?
Een werkwijze die de grenzen
Binnen de context van deze
van
formele
onderzoeksvraag beperkt het
beslisruimte
‘afwijken’ zich tot de gekozen
de
(vermeende)
handeling-
en
overschrijdt
werkwijze ten opzichte van de
(vermeende) regel
1.4
Belang van het onderwerp
Het overtreden van regels wordt vaak als primaire factor bij ongevallen
genoemd. Binnen het door mij onderzochte bedrijf is bijvoorbeeld in 100%
7
van de ongevalsrapporten sprake van één of meerdere regels die niet
gevolgd zijn.
Volgens Gregory Stockholm is de waarde van onderzoeksconclusies die
betrekking hebben op het afwijken van regels twijfelachtig. Traditioneel wordt
bij onderzoek naar de oorzaak van ongevallen veel focus gelegd op ‘wat er
had moeten gebeuren’, barrières die gefaald hebben omdat mensen iets niet
gedaan zouden hebben. De oorzaak van ongevallen of incidenten ligt echter
in zaken die wel gedaan zijn. Om de oorzaak van incidenten te achterhalen
zouden we ons dus veel meer moeten focussen op de vraag ‘wat is er
gedaan en waarom heeft men het zo gedaan?’ (Stockholm, 2011). Mijns
inziens leidt deze door Stockholm geadviseerde benadering tot een meer
rechtvaardige afweging van gedrag en tevens tot meer kennis over de
oorzaak van gedrag. Daarnaast verwacht ik dat een op dit principe
gebaseerde vraagstelling tevens meer en beter bruikbare informatie zal
opleveren bij een ongevalonderzoek. De vraag “waarom heeft u het zo
gedaan?” bevat meer ruimte voor ‘empathie’ en zal waarschijnlijk ook meer
integer beantwoord worden waardoor het antwoord rijker zal zijn aan
informatie. De vraag ‘waarom heeft u iets niet gedaan?’ bevat een impliciete
veroordeling en leidt sneller tot defensieve reacties dan tot verhelderende
antwoorden. Een dergelijke vraagstelling zou ons in de weg kunnen staan om
werkelijke oorzaken van gedrag te ontdekken. Deze redenering vinden we
bijvoorbeeld ook terug in de onderbouwing van methoden als ‘Appreciative
Inquiry’ (Cooperrider et al., 2008).
De zoektocht naar oorzaken mag niet stoppen bij de constatering dat iemand
een regel heeft overtreden. Willen we de oorzaak van een incident
achterhalen dan zullen we ook de oorzaak van gedrag rond het incident
moeten achterhalen. (Stockholm, 2011) De effectiviteit van onderzoeken die
stoppen bij de constatering dat iemand een regel heeft overtreden is
daarmee op zijn minst twijfelachtig.
Methodologisch is er nog een probleem met conclusies die
regelovertredingen aanwijzen als de oorzaak van een ongeval. Dit omdat
alleen ongevallen onderzocht worden. De relatie tussen ‘overtredingen’ en
8
‘ongevallen’ wordt daardoor mogelijk overschat. Het verband tussen ‘ongeval’
en ‘overtreding’ wordt achteraf gecreëerd en dient als (te) eenvoudige
verklaring. Wat er (achteraf of van buitenaf) uit ziet als een ‘overtreding’ kan
in werkelijkheid een actie zijn waar onder druk van snel te maken afwegingen
op het moment zelf voor betrokkene weinig mis mee is.
Sidney Dekkers stelt daarom deze welhaast retorische vraag:
“When rules are violated, are these bad people ignoring the rules? Or are
these bad rules, ill matched to the demands of real work?” (Dekker, 2005: pp.
133).
De relatie tussen ‘regels’ en ‘praktijk’ is complex. Er is weinig inzicht in de
wijze waarop medewerkers in real-life met regels omgaan. Onderzoek vindt
alleen plaats als er iets fout is gegaan en alleen overtredingen die
geconstateerd worden bij bijvoorbeeld werkplekinspecties worden
vastgesteld.
Geconfronteerd met non-compliancy worstelen bedrijven met de balans
tussen repressie en de effectiviteit van regelgeving (preventie). Inzicht in
oorzaken van non-compliancy ontbreekt vaak. Dit onderzoek is van belang
omdat het inzicht verschaft in de oorzaken van bewust gekozen noncompliancy. Op basis hiervan kunnen effectievere keuzes worden gemaakt
tussen preventieve inzet van regels enerzijds en repressieve
handhavingmaatregelen anderzijds.
9
10
2
2.1
Ontwerp van het onderzoek
Zwaartepunt van het onderzoek ligt in één focusbedrijf
Hoewel de onderzoeksvraag breed is opgesteld richt het veldwerk van dit
onderzoek zich om praktische redenen op één bedrijf en daarbinnen alleen
op de technisch operationele afdelingen (verder simpelweg te noemen: ‘het
focusbedrijf’).
De keuze voor deze afbakening is tweeledig te onderbouwen:
1. Praktisch: Het is het bedrijf waar de onderzoeker werkzaam is en waar
dus het meest eenvoudig toegang is tot onderzoeksmateriaal.
2. Inhoudelijk: De
technisch
operationele afdelingen
hebben
naar
verhouding in de dagelijkse praktijk veel te maken met operationele
(veiligheid)regels. Beslissingen om de regels wel of niet op te volgen
kunnen hier ook nagenoeg onmiddellijk tot ernstige consequenties leiden.
Het bedrijf is werkzaam in de energiedistributiebranche. In deze branche zijn
veel medewerkers relatief zelfstandig (buiten het zicht van management)
werkzaam en staan mensen vaak voor ongeplande situaties (storingen).
Hierbij moet worden vertrouwd op vakmanschap terwijl operationeel
medewerkers bloot staan aan verleidingen om het werk naar eigen inzicht
(ongeacht de regels) uit te voeren. Het in Figuur 1 bedoelde ‘gewenste
eindresultaat’ is in de praktijk van dit bedrijf ook nog eens bijzonder concreet
vast te stellen (snel herstel van de energievoorziening). Dat maakt het bedrijf
geschikt voor een onderzoek over verleidingen.
2.2
De vraagstelling vraagt om exploratief /beschrijvend onderzoek
Het onderzoek is vooralsnog eenmalig van aard en bevat geen evaluatie van
een maatregel. De nadruk ligt op het achterhalen van generieke factoren die
ten grondslag liggen aan gekozen gedrag. Het onderzoek bevat geen
vergelijkingen met situaties in het verleden of vergelijkingen tussen
verschillende organisaties.
11
Het onderzoek heeft daarmee een exploratief karakter. De in paragraaf 1.2
genoemde
subvragen
worden
beantwoord
door
middel
van
een
literatuurstudie (subvraag 1 en 2) en veldonderzoek (subvraag 3) en een
confrontatie van beiden (subvraag 4).
De meting uit het veldwerk moet beschouwd worden als een nulmeting of
een exploratiemeting. Omdat het veldwerk zich uiteindelijk concentreert op
één bedrijf is dat deel van het onderzoek tevens beschrijvend van aard met
kenmerken van vergelijkend onderzoek als we afdalen naar de verschillen
tussen deelpopulaties binnen het focusbedrijf.
2.3
Het exploratieve karakter vraagt om zowel bureauonderzoek en
veldonderzoek
Exploratief onderzoek naar praktisch gedrag van operationele medewerkers
leent zich minder goed voor een onderzoek in kunstmatige (laboratorium)
omstandigheden of voor onderzoek op basis van (computer)model
simulaties. Dergelijke onderzoeksmethoden zijn minder geschikt omdat de
dagelijkse context waarin mensen hun werkzaamheden uitvoeren
waarschijnlijk van grote invloed is op de keuzes die mensen maken. Zou de
mate waarin die context van invloed is op die keuzes moeten worden
vastgesteld dan zou laboratorium- of simulatieonderzoek overigens een
uitstekende keuze zijn geweest. In dit geval is de vraagstelling echter gericht
op de dagelijkse praktijk. De onderzoeksmethode moet daarom ook zo dicht
mogelijk bij de dagelijkse praktijk staan. Bureauonderzoek en veldonderzoek
zijn dan de best bruikbare methoden. Hiervoor is in dit onderzoek dan ook
gekozen.
2.4
Het bureauonderzoek bevat een literatuurstudie.
De literatuurstudie is nodig om de eerste twee subvragen te beantwoorden.
1) Welke verleidingsfactoren kunnen in het algemeen worden
onderscheiden en hoe hangen deze samen?
12
Het antwoord op deze subvraag zal een model opleveren van
verschillende in de literatuur aangetroffen verleidingsbronnen en
beïnvloedende factoren (verder te noemen: Het verleidingsmodel).
2) Op welke wijze kan de gevoeligheid voor verleidingen beïnvloed
worden?
Deze subvraag wordt beantwoordt in de vorm van conclusies in
hoofdstuk 7.
Op deze wijze wordt al bestaande relevante kennis met betrekking tot het
onderwerp bijeengebracht. Dit vormt tevens belangrijke input voor het
ontwerp van relevante vragen voor de veldstudie..
Vanwege deze brede vraagstelling is gekozen voor een breed georiënteerde
literatuurstudie (exploratief) met literatuur uit verschillende categorieën, zoals:
•
Safety;
•
Sociologie/gedragswetenschappen;
•
Criminologie;
•
(Organisatie) cultuur;
•
Management literatuur.
In verband met planningstechnische beperkingen is de literatuurstudie in 2
fasen uitgevoerd.
1) Oriëntatiefase. Deze fase is gericht op het verzamelen van kennis
benodigd voor het opstellen van de vragenlijst voor het veldonderzoek.
2) Detaileringsfase. Deze fase is gericht op het verzamelen van
diepgaandere kennis benodigd voor het opstellen van het
verleidingsmodel en de onderbouwing van aanbevelingen. Deze fase van
de literatuurstudie is parallel aan het veldonderzoek uitgevoerd.
De keuze voor het gebruik van literatuur uit de hoek van de criminologie
verdient een extra toelichting. Over het afwijken van regels is veel waardevol
onderzoek gedaan in de context van de criminologie. Dit onderzoek geeft
veel inzicht in de motieven en rechtvaardigingsmechanismen die gebruikt
13
worden om van regels af te wijken. Het zou zonde zijn geen gebruik te maken
van deze brede bron van kennis. Ik wil echter op geen enkele wijze de indruk
wekken dat ik van mening ben dat afwijken van regels door werknemers
gelijkgesteld moet worden met criminaliteit.
2.5
Veldonderzoek vindt plaats door middel van vragenlijsten
Veldonderzoek is nodig om de derde subvraag uit paragraaf 1.2 te
beantwoorden.
3) Treffen we de gevonden verleidingsfactoren in enige mate aan in de
operationele context van een bedrijf?
Op basis van de oriëntatiefase van de literatuurstudie zijn 2 verschillende
vragenlijsten ontworpen voor het veldonderzoek. Eén vragenlijst richt zich op
de operationele organisatie en een tweede vragenlijst richt zich op het
managementteam.
De hypothese is dat het bewust afwijken van regels een omvangrijk
voorkomend verschijnsel is. Schriftelijke/internet vragenlijsten lenen zich voor
onderzoeken met enige kwantitatieve omvang. Daarom wordt juist dit middel
in dit onderzoek ingezet.
De resultaten van de vragenlijsten zijn geconfronteerd met het
verleidingsmodel uit de literatuurstudie. Op deze wijze wordt per
verleidingsbron vastgesteld of deze een rol van betekenis speelt in het
focusbedrijf.
In de bijlagen vindt u een onderbouwing van de omvang van de steekproef.
Hieruit blijkt dat binnen dit focusbedrijf met 208 respondenten een statistische
betrouwbaarheid van 95% behaald kan worden. Om die reden wordt getracht
minimaal dat aantal respondenten te bereiken in het veldonderzoek.
De vragenlijst voor het managementteam wordt voorgelegd aan de gehele
populatie (13 personen). Deze vragenlijst richt zich op het achterhalen van de
managementdoelen en paradigma’s die van invloed kunnen zijn op het
gedrag van de operationele organisatie. Dit is van belang in het kader van de
laatste subvraag uit paragraaf 1.2:
14
4) Welke conclusies en aanbevelingen zijn er voor het onderzochte bedrijf?
De uiteindelijk opgestelde vragenlijsten en de ontwerpcriteria daarvan zijn te
vinden in de bijlagen.
Het veldonderzoek beperkt zich overigens tot onderzoek naar beïnvloedende
factoren die karakteristiek lijken voor de gehele organisatie. Onderzoek naar
de invloed van persoonlijkheidseigenschappen van individuele medewerkers
zijn buiten bereik van het veldonderzoek gehouden omdat conclusies op dat
vlak dan ook slechts voor één persoon zouden gelden en weinig zeggen over
het gehele focusbedrijf. In het bureauonderzoek is wel aandacht besteed aan
de mogelijke invloeden van persoonlijkheidsfactoren van individuele
medewerkers.
2.6
Resultaten van het veldonderzoek worden op verschillende
manieren getoetst
Om de uitkomsten van de vragenlijsten te kunnen interpreteren of valideren
en om conclusies van het onderzoek te kunnen ondersteunen is aanvullend
gebruik gemaakt van bestudeerde casuïstiek, observaties en workshops.
De vragenlijsten leveren veel data op maar door de beperkingen van vooraf
opgestelde vragen is de diepgang die daarmee bereikt kan worden ook
enigszins beperkt. Om die reden zijn enerzijds de vragenlijsten voorzien van
een gelegenheid om bij de verschillende vragen persoonlijke toevoegingen in
te vullen en anderzijds is door observaties en persoonlijke gesprekken uit
mijn eigen praktijk aanvullende informatie verzameld om de diepgang en
context van de response beter te begrijpen.
Tevens zijn incidentonderzoeksrapporten en eerdere (afstudeer)
onderzoeken binnen het focusbedrijf bestudeerd en vergeleken met de
resultaten van het veldonderzoek.
Na afloop van de analyses zijn de conclusies en interpretaties getoetst in een
workshop met OR-leden.
15
2.7
De empirische cyclus
Het onderzoek is opgebouwd conform de empirische cyclus (Groot, 1961).
Onderstaand schema laat dit aan de hand van de opbouw van dit document
zien.
Figuur 2 Opbouw van dit rapport
2.8
Processchema onderzoek
Het schema op de volgende pagina geeft alle processtappen van het
onderzoek weer. Een nadere tekstuele toelichting op de genummerde
stappen is opgenomen in de bijlagen.
16
Figuur 3 Processchema onderzoek
17
18
3
Beschrijving van het focusbedrijf
De oorsprong van het focusbedrijf ligt in de energiedistributiebedrijven. Een
branche die van oorsprong is ontstaan uit gemeentelijke en provinciale
energiebedrijven die ieder in hun eigen gebied het monopolie hadden op de
levering
van
gas
en
elektriciteit.
Deze
oorspronkelijk
locale
overheidsbedrijven zijn in de jaren negentig van de vorige eeuw gefuseerd tot
een klein aantal energiedistributiebedrijven waarvan de aandelen voor een
belangrijk deel nog in handen zijn van de locale overheden. Eind jaren
negentig leek het einde van deze fusiegolf nog lang niet in zicht. Een fusiegolf
op Europees niveau leek onvermijdelijk. Nederlandse energiebedrijven
maakten zich op om snel verkocht te worden aan grote Europese partners
met een mooie bruidsschat voor de locale aandeelhouders tot gevolg. De
energiebedrijven moesten met mooie cijfers glanzend in de Europese
etalages staan als toonbeeld van Nederlandse efficiency.
Bovengenoemde verdere schaalvergroting naar Europees niveau is echter
flink
vertraagd
door
politieke
onduidelijkheid
met
betrekking
privatiseringsmogelijkheden van de netten.
Als gevolg van de liberalisering van de markt voor het leveren van energie
ontstond
een
bijzondere
mix
van
monopolistische
(beheren
van
energienetten)- en commerciële (handelen in energie en leveren van
energiecontracten aan eindklanten) activiteiten. Uit angst voor kruissubsidies
tussen de monopolistische en commerciële activiteiten heeft de politiek
besloten dat de energiebedrijven moeten opsplitsen in:
•
Producenten (grootschalig)
•
Netbeheerders
•
Leveranciers (handel in energie)
19
Dit besluit
wordt
overigens
nog
juridisch aangevochten
door
de
energiedistributiebedrijven.
3.1
Het focusbedrijf heeft een onduidelijke plaats in de
energiebranche
Het
focusbedrijf
is
van
oorsprong
een
afdeling
van
het
energiedistributiebedrijf die belast is met de technisch uitvoerende activiteiten
benodigd voor aanleg en beheer van de energienetten.
Het focusbedrijf ontwikkelt in 2007 een strategie om het uitvoerend werk af te
splitsen van de netbeheerder en als dienst te vercommercialiseren en
verzelfstandigen. Hierdoor ontstaat een dienstenbedrijf zonder eigen assets
(netten). De diensten bestaan uit het bedenken, bouwen en beheren
(onderhouden) van energienetten voor netbeheerders, overheden en
ondernemers in Nederland.
Dat proces van afsplitsing nadert op dit moment (2012) zijn voltooiing. De
toekomst van het focusbedrijf is nog niet geheel helder. Er zijn opties waarbij
het bedrijf een zelfstandige positie binnen de holding van het oorspronkelijke
energiebedrijf houdt, er zijn opties waarbij het bedrijf wordt verkocht aan een
andere aannemer en er zijn opties waarbij het bedrijf volledig zelfstandig
verder gaat. Binnen de energiebranche heeft het focusbedrijf op dit moment
een vreemde positie. Enerzijds is het bedrijf duidelijk geworteld in de
energiebranche en voor een belangrijk deel vergelijkbaar met de interne
technische diensten van verschillende grote netbeheerders, anderzijds is het
bedrijf in toenemende mate vergelijkbaar met commerciële dienstverleners
zoals die bijvoorbeeld verenigd zijn in ‘Bouwend Nederland’.
3.2
Reactie operationele medewerker op strategische
koerswijzigingen
Voor veel operationeel medewerkers binnen het bedrijf heeft deze
koerswijziging een gevoel van onzekerheid opgeleverd terwijl er in de
dagelijkse praktijk relatief weinig veranderde. Na de fusiegolf van eind jaren
negentig
werden
de
oorspronkelijke
onderhoudsdiensten
van
de
20
verschillende locale netten samengevoegd tot nieuwe afdelingen, maar men
bleef hetzelfde werk doen. Er was eind jaren ‘90 van de vorige eeuw en begin
van deze eeuw weinig aandacht voor deze groep mensen. De bedrijven
waren vooral bezig met het realiseren van de harde deadlines voor het
liberaliseren van de energiemarkt en met de voorbereiding op nieuwe fusies
en/of privatiseringsslagen. Bedrijfsscholen werden gesloten, ieder werkte nog
volgens de werkinstructies die hij/zij had aangeleerd in het gemeentelijke of
provinciaal energiebedrijf en er werden nauwelijks middelen beschikbaar
gesteld om nieuwe veiligheid- en kwaliteitssystemen op te bouwen. Er vond
geen werving of opleiding van nieuwe monteurs meer plaats. Veel ervaren
monteurs werden vroegtijdig naar huis gestuurd. Directe- en indirecte kosten
werden tot een minimum teruggeschroefd zodat het bedrijf met mooie cijfers
in de Europese etalage zou staan. Toen vervolgens in de loop 2003 – 2005
bleek dat de liberalisering van de energiemarkt niet automatisch een
privatisering van de energie(netwerk)bedrijven tot gevolg zou hebben
veranderde de strategie van de energiebedrijven weer geleidelijk naar een
meer op zelfstandige continuïteit gerichte koers. In de top en het
leidinggevend kader van de energiebedrijven werden - mede als gevolg van
de strategische schommelingen - op hoge snelheid managementposities
vervangen. De modale houdbaarheidsdatum van een managementpositie lag
in de periode na 1998 op naar schatting tussen de 1 en 3 jaar.
De gemiddelde medewerker van de technische diensten zag dat allemaal
gebeuren, ging ’s morgens naar zijn opkomstlocatie, maakte kennis met zijn
(weer) nieuwe teamleider, haalde zijn opdrachten op, reed met zijn maat van
het bedrijfsterrein af naar een werklocatie ergens in het verzorgingsgebied en
ging aan het werk. Dit alles zoals die dat altijd al gedaan had op de wijze
zoals die dat van zijn mentor ooit had aangeleerd. Werkzaamheden werden
onderling verdeeld en samen zorgde men binnen het team dat alles goed
liep. Regelgeving speelde een beperkte rol van betekenis, het resultaat was
belangrijker dan de manier waarop het tot stand gebracht werd.
Na 2005 doet zich echter een aantal ontwikkelingen voor waardoor deze
situatie niet in stand kon/kan blijven:
21
1. Toename van de hoeveelheid onderhoudswerk aan de energienetten.
Mede als gevolg van veroudering van de netten neemt het werkaanbod
enorm toe terwijl er (te) weinig ervaren technici beschikbaar zijn.
2. Vergrijzing van de populatie van technici en het inzicht dat nieuwe
technici aantrekken en opleiden moeizaam en tijdrovend zal zijn.
3. De eerder genoemde strategische koerswijziging (meer gericht op
continuïteit dan op verdere schaalvergroting) heeft consequenties voor
de operatie.
4. Toename van het aantal veiligheidsincidenten binnen de energiebranche
in de periode 2000-2007 maakt duidelijk dat er vernieuwde aandacht
moet komen voor kwaliteit- en veiligheid binnen de energiebedrijven.
Als gevolg van bovenstaande factoren stijgt vanaf 2006 de aandacht voor de
technisch
operationele
medewerkers.
Er
moeten
nieuwe
mensen
aangetrokken en opgeleid, de (veiligheid) werkinstructies gestandaardiseerd
en bedrijfsscholen moeten vernieuwd of heropend worden.
Binnen het focusbedrijf ontstaat de gedachte dat er een organisatie moet
komen die zich volledig kan focussen op continuïteit, kwaliteit, veiligheid maar
ook productiviteit van de mensen die netten kunnen aanleggen en
onderhouden. Er wordt gekozen dit te bereiken langs de weg van
marktwerking en verzelfstandiging. Marktwerking moet er voor zorgen dat er
een gezond spel ontstaat tussen opdrachtgevers en opdrachtnemers met
betrekking tot zowel kwaliteit als prijs. Verzelfstandiging moet er voor zorgen
dat enerzijds de marktwerking ‘echt’ is en anderzijds een bedrijf ontstaat waar
de aandacht voor de technici geen bijzaak, maar core business is.
Vanaf 2006 worden werkinstructies gestandaardiseerd, een nieuwe
bedrijfsschool
geopend,
jongeren
binnengehaald
en
opgeleid
en
veiligheidsprogramma’s uitgevoerd.
Medewerkers die jarenlang met weinig externe aandacht voor hun werk het
werk op nagenoeg eigen manier konden uitvoeren kwamen ineens weer vol
22
in de belangstelling. Men kreeg aangescherpte opleidingseisen, moest in veel
gevallen oude werkwijzen afzweren en nieuwe werkwijzen aanleren,
veiligheidsregels
geformaliseerd,
werden
het
aangescherpt,
management
kwam
werkplekinspecties
werden
vaker
werden
langs,
er
planningssystemen ingevoerd, het werk werd centraler verdeeld en er
kwamen KPI’s (Kritische Performance Indicator) om de prestaties te meten.
Een daadwerkelijke verandering die niet door iedereen altijd met gejuich werd
ontvangen. “De oude werkwijze was toch ook goed, vroeger bepaalde ik dat
soort dingen zelf wel, ik heb dat al 100 keer zo gedaan en er is nooit wat
gebeurd” (uitspraak monteur tijdens werkoverleg).
In de periode tussen 2006 en 2009 was binnen het focusbedrijf dan ook veel
weerstand tegen al die nieuwe aandacht. Deze weerstand is weggeëbd met
de komst van enerzijds nieuwe (jonge) medewerkers en anderzijds met de
komst van (omvangrijke) nieuwe opdrachten van andere netbeheerders en
opdrachtgevers. Externe opdrachtgevers reageren scherper op afwijkingen
van kwaliteit- of veiligheidsnormen dan opdrachtgevers uit de eigen
organisatie. Het belang van kwaliteit en veiligheid is in 2010-2012 binnen het
focusbedrijf dan ook bij de operationele medewerkers minder omstreden dan
in de periode 2006-2009.
Voor de operationele medewerkers is het begrip ‘opdrachtgever’ nog heel
lang een abstractie gebleven. De klant is in zijn beleving nog steeds de
persoon of instantie waar de energieaansluiting moet worden gerealiseerd of
de storing moet worden opgelost. Een opdrachtgever had men niet, dat was
men zelf, het was ‘ons’ net. Nu is het net van een netbeheerder en zijn zij de
opdrachtgever. Het verschil tussen (eind)klant en opdrachtgever is voor veel
medewerkers anno 2012 nog steeds lastig. De loyaliteit ligt vaak bij de
eindklant. Dit leidt er soms zelfs toe dat medewerkers activiteiten uitvoeren
waar de opdrachtgever geen toestemming voor heeft verleend. De
medewerker
krijgt
hierdoor
te
maken
met
loyaliteitsconflicten
en
tegengestelde belangen en doelstellingen.
23
3.3
Opdrachtgevers
Het focusbedrijf is actief als dienstverlener in netwerkinfrastructuren in
verschillende markten.
Figuur 4 Product marktcombinaties focusbedrijf
Opdrachtgevers zijn nagenoeg altijd beheerders van de betreffende
infrastructuren. Ongeveer 90% van de omzet komt van de netbeheerders uit
de gas- of elektriciteit distributiebranche waarvan het grootste deel van de
netbeheerder waaraan het focusbedrijf van oudsher verbonden was. Het is
de ambitie om te groeien bij andere netbeheerders en andere markten. Die
ambitie moet waargemaakt worden door zich te onderscheiden van andere
aanbieders van soortgelijke diensten.
3.4
Regelgeving binnen het focusbedrijf
Operationeel medewerkers binnen het focusbedrijf krijgen te maken met
regelgeving afkomstig uit verschillende bronnen:
1. Implementaties van Europese regelgeving door Netbeheer Nederland.
a. Voor elektriciteit: de BEI (Bedrijfsvoering Elektrische Installaties)
b. Voor gas: de VIAG (Veiligheid Instructies Aard Gas).
2. Veiligheidswerkinstructies uit de ARBO
(http://netwerkbedrijven.dearbocatalogus.nl)
24
3. Wetgeving (bijvoorbeeld; arbeidstijdenbesluit, wet informatie-uitwisseling
ondergrondse netten enz.)
4. Interne regelgeving die voortvloeit uit normen of certificeringschema’s als
VCA, ISO9001, ISO 14001, CKB, OHSAS, MVO.
5. Werk- en montage-instructies.
6. De gedragscode van het focusbedrijf.
Het focusbedrijf ‘vertaalt’ deze totale set van regels zo veel mogelijk naar één
geïntegreerde set van toe te passen instructies en procedures die centraal
beheerd wordt.
Daarboven kan een medewerker nog te maken krijgen met:
1. Specifieke regelgeving van opdrachtgevers.
2. Gemeentelijke verordeningen.
Deze regels zijn project of locatie specifiek en worden decentraal beheerd.
3.5
Bedrijfscultuur
In de afgelopen jaren is binnen het focusbedrijf vanuit een aantal
verschillende invalshoeken op verschillende manieren onderzoek gedaan
naar de bedrijfscultuur.
De meest relevante onderzoeken zijn:
1. Een afstudeerder Sociologie Erasmus Universiteit Rotterdam heeft in
2010 binnen het focusbedrijf onderzoek gedaan naar ‘de culturele
dimensie van de introductie van marktwerking binnen infrastructuur
gebonden sectoren’ (Gemeren van, 2010)
2. In 2011 is door een student Master of Science Business Administration
van Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam School of Management
een discoursanalyse gedaan naar de verzelfstandiging van het
focusbedrijf (Heckman, 2011)
In onderstaand hoofdstuk worden slechts de voor dit onderzoek relevante
belangrijkste conclusies uit deze onderzoeken samengevat.
25
Uit het cultuuronderzoek blijkt dat er binnen het focusbedrijf grote verschillen
zijn tussen de (zich telkens vernieuwende) managementlaag en de
(behoorlijk stabiele) operationele lagen. Er zou sprake zijn van een wij/zij
cultuur (Gemeren van, 2010) waarbij de leidinggevende een stijl hanteren die
hoort bij een ‘marktcultuur’ terwijl bij de operationeel medewerkers de
kenmerken van een ‘familiecultuur’ overheersen. Van Gemeren gebruikt
hierbij onderstaande indeling van Quinn (Cameron, 2007: pp. 164).
Operatie
management
Figuur 5 Cultuur kwadrant Quinn
Een spanningsveld tussen werknemers en management is te verwachten en
is in het onderzoek van van Gemeren (2010) aangetoond.
Dit verschil tussen management en werknemers komt ook naar voren in een
discoursanalyse (Heckman, 2011). Hier komt vooral naar voren dat de
managementlaag vanuit een meer persoonlijke ambitie gemotiveerd is om bij
te dragen aan veranderingen. Veranderingen bieden leuke projecten en
persoonlijke groeikansen. De inhoud van de veranderingen is voor de
managementlaag blijkbaar van secundair belang. De medewerkers zijn
echter wel bezig met de inhoudelijke consequenties van verandering omdat
het hen dagelijks raakt.
26
Verder lijkt het er op dat in 2011 de ‘marktcultuur’ ook doorgedrongen is in
delen van de operatie waar een ‘botsing’ ontstaat met de aloude
‘familiecultuur’. Dit blijkt onder meer uit uitspraken over toenemende interne
concurrentie. Personen zouden het gevoel hebben te moeten concurreren
met andere personen, afdelingen met andere afdelingen, vestigingen met
andere vestigingen en business units met andere business units. Het idee dat
het bedrijf voor je zorgt en dat jij voor het bedrijf zorgt maakt blijkbaar
langzaam plaats voor het idee dat je vooral goed voor jezelf, je eigen
afdeling, je eigen vestiging of eigen unit moet zorgen. Het blinde wederzijdse
vertrouwen tussen werknemer en werkgever wordt vervangen door een
zakelijk wantrouwen. Een meer onafhankelijke – minder loyale - opstelling
tegenover het bedrijf is het gevolg (Heckman, 2011).
In 2012 manifesteert de tegenstelling tussen ‘familiecultuur’ en ‘marktcultuur’
zich op een heel andere wijze. In een gesprek tussen leden van de
ondernemingsraad, de algemeen directeur en het management van de
veiligheidsafdeling constateren de OR-leden een soort generatiekloof waarbij
de ‘oud gediende’ meer geneigd zijn problemen ‘onderling’ op te lossen,
regelovertredingen als noodzakelijk te beschouwen en vooral niet te melden
(de gedachte lijkt: “wij interpreteren zelf wat goed is voor de klant en dit bedrijf
en we lossen dat onderling wel op”) terwijl de nieuw binnengekomen
medewerkers zich onafhankelijker wensen op te stellen en er minder moeite
mee hebben om een probleem terug te delegeren naar de werkvoorbereider,
teamleider of opdrachtgever door zich te beroepen op de regels (de gedachte
lijkt: “waarom zou ik een risico lopen op een sanctie of een ongeval”).
3.6
Veiligheidscultuur
Een meer specifiek aspect van de bedrijfscultuur betreft de veiligheidscultuur.
Ook op dit gebied zijn recent meerdere onderzoeken gedaan. De meest
relevante zijn:
1. Via een adviesopdracht is in 2010 onderzocht op welk niveau de
veiligheidscultuur van het focusbedrijf zich bevindt. Hierbij is gebruik
gemaakt van de Hearts & Minds niveauladder.
27
2. Studenten van een opleiding “Assessment & Evaluatie” hebben in 2011
een onderzoek uitgevoerd naar de mate waarin technici binnen het
focusbedrijf ‘veilig samenwerken’ (Veerman, 2011).
De veiligheidscultuur van het focusbedrijf bevond zich in 2010 op de Hearts
en Minds niveauladder ergens tussen de niveaus ‘reactief/berekenend’ en
‘risico bewust’. Aanvullend wordt geconcludeerd dat het bewuste energie en
aandacht kost om op reactief niveau de veiligheid te managen en dat binnen
de organisatie soms frustraties de kop opsteken omdat men er nog niet zo
gemakkelijk in slaagt om de volgende stap vooruit te zetten. Volgens het
verder vertrouwelijke rapport is de organisatie dus bewust bekwaam reactief
en bewust onbekwaam risico bewust.
Figuur 6 Uitkomst veiligheidscultuurmeting focusbedrijf 2010
Het onderzoek naar de mate van (veilige) samenwerking (Veerman, 2011) is
uitgevoerd met een vragenlijst onder 29 technici. De vragen richten zich
vooral op de onderlinge samenwerking tussen de technici. Het onderzoek
concludeert dat de onderlinge samenwerking redelijk hoog scoort binnen de
groep technici (een score van 3.05 op een schaal 0-4).
28
3.7
Onderscheidend vermogen en ambitie
Het focusbedrijf tracht zich op dit moment te onderscheiden van concurrenten
op de gebieden ‘veiligheid’, ‘kwaliteit’, en ‘maatschappelijke betrokkenheid’
(waaronder duurzaamheid en milieu).
In het businessplan 2011 valt daarover o.a. het volgende te lezen:
Veiligheid:
•
Het focusbedrijf is zich ervan bewust dat het veilig omgaan met intrinsiek
onveilige producten (gas en elektriciteit) de core-business van het
focusbedrijf is.
•
Het focusbedrijf is zich ervan bewust dat het een kwaliteit moet leveren
die de veiligheid van gebruikers van de infrastructuur, opdrachtgevers,
omstanders en milieu duurzaam garandeert (aandacht voor
procesveiligheid).
•
Het focusbedrijf is zich ervan bewust dat het een mensenbedrijf is dat
slechts één belangrijk asset heeft: ‘onze mensen’. Het is onacceptabel
om onze mensen slachtoffer te laten worden van onveilige of ongezonde
arbeidsomstandigheden.
•
Het focusbedrijf is zich ervan bewust dat ieder veiligheidsincident het
imago in de markt en het vertrouwen dat de klanten in het bedrijf stellen
zal schaden. Dat geldt niet alleen voor incidenten met of rond installaties
die door het focusbedrijf zijn bedacht, gebouwd of onderhouden maar
ook voor incidenten met technici of veiligheidsincidenten in de
kantooromgeving.
•
Het focusbedrijf is zich ten volle bewust van het belang van veiligheid.
Daarom is ons credo: Niet veilig = niet doen!
Onderscheidend vermogen in de markt nog te weinig herkenbaar:
•
Het focusbedrijf heeft toegevoegde waarde in de markt doordat het de
kennis en het vakmanschap heeft om veilig om te gaan met intrinsiek
onveilige producten zoals gassen, elektriciteit en warmte. Veiligheid is
een onderscheidend kenmerk. Voor de markt zal dit specifiek op ons
29
vakgebied gebaseerde onderscheidend vermogen echter
niet/onvoldoende opvallen als het focusbedrijf er niet in slaagt om de
gehele veiligheidsperformance en proceskwaliteit te verhogen.
•
De uitdaging is om het aantal (omgevings-)ongevallen en het aantal
kwaliteitsincidenten te verlagen en integraal naar een hoger
veiligheidsvolwassenheidsniveau te komen.
•
In de branche bevinden nagenoeg alle bedrijven zich op
volwassenheidsniveau 2 (Reactief) of niveau 3 (Risico bewust) van het
Hearts and Minds model (Shell). Het focusbedrijf onderscheidt zich op dit
moment niet. Om zich te onderscheiden hebben wij de ambitie om
binnen enkele jaren (realistisch) naar level 4 (Proactief) door te groeien.
Vakmanschap voorop:
•
Om bovenstaande ambitie waar te maken moet ‘veiligheid en kwaliteit’
geïntegreerd worden in het denken en handelen van alle lagen van
management en uitvoering.
•
Het focusbedrijf realiseert zich dat in dit vakgebied niet alle onzekerheden
(risico’s) op voorhand kunnen worden uitgesloten. Onze mensen moeten
daarom in staat zijn om te gaan met onzekerheden. Dit vergt een hoge
mate van vakmanschap zodat mensen – binnen randvoorwaarden - zelf
keuzes kunnen maken.
•
(Aantoonbaar) toezicht en handhaving van de regels zijn een belangrijke
peiler om de operationele integriteit te waarborgen.
Het businessplan voor 2012 bouwt voort op de in 2011 ingezette weg.
Samengevat kan worden dat veiligheid een belangrijk onderwerp is binnen
deze organisatie.
30
31
32
4
Literatuurstudie: Het belang van regels
De volgende 3 hoofdstukken behandelen de kennis zoals opgedaan in de
literatuurstudie. Dit hoofdstuk behandelt maatschappelijke verhoudingen met
regels. Dit is relevant omdat bedrijven en mensen in bedrijven onderdeel
uitmaken van de maatschappij. De wijze waarop in bedrijven met regels
wordt omgesprongen kan daarvan dus niet los gezien worden. Hoofdstuk 5
behandelt de wijze waarop organisaties, overheden en groepen met regels
omgaan. Dat is relevant om universele factoren te achterhalen die ertoe
kunnen leiden dat men bewust van regels afwijkt. Factoren die ook een rol
kunnen spelen in de specifieke context van werknemers in een
arbeidsproces (te behandelen in hoofdstuk 6). De kennis uit de hoofdstukken
4, 5 en 6 wordt in hoofdstuk 7 samengevat en samengevoegd tot het
verleidingsmodel. In de daaropvolgende hoofdstukken 8 en 9 wordt
onderzocht in hoeverre de verleidingsbronnen van toepassing zijn binnen het
focusbedrijf.
4.1
Onze verhouding met regels
Vrijwel elk aspect van de maatschappij is gereguleerd. Dat geldt voor
overheden, private organisaties, mensen, groepen van mensen en dus ook
voor werknemers en groepen van werknemers. Van geboorte tot dood, van
start tot eind en ongeveer alle stappen daartussenin zijn gereguleerd. Er zijn
zoveel regels dat het nagenoeg onmogelijk is om ze allemaal te kennen en te
volgen. Kennen we de regels dan nog is het vaak lastig om de regels op te
volgen. Vaak staan regels op gespannen voet met onze ambities om
bepaalde doelen te bereiken. Overheden, private organisaties en mensen
komen hierdoor regelmatig in situaties terecht waarbij men er bewust voor
kiest om een regel niet te volgen. Daar ligt mijn interesse in deze scriptie.
33
4.2
De rol van regels bij het ontstaan van cultuur
Regels volgen de praktijk veel meer dan dat regels de praktijk vormen.
Praktijksituaties ontstaan en creëren een behoefte aan regels. In veel
gevallen vormen regels in eerste instantie niet veel meer dan een formeel
vastgelegde beschrijving van een werkwijze die in de praktijk effectief is
gebleken (Dekker, 2011: pp 46).
Onderstaand schema van Frank Guldenmund over het ontstaan van cultuur
bouwt voort op een soortgelijke gedachte. De fase van
institutionaliseren/normeren (regels opstellen) volgt op een fase waarin door
praktijksituaties overeenstemming is ontstaan over hoe zaken horen te gaan.
Nadat de werkwijze (door een elite) is geïnstitutionaliseerd wordt deze in
bredere kringen geadopteerd. Mensen worden opgeleid en doen ervaring op
met de nieuwe regels. Als dit proces goed verloopt, gaan de regels zo sterk
onderdeel uitmaken van onze dagelijkse realiteit dat ze zelfs onderdeel gaan
uitmaken van onze cultuur (Guldenmund, 2012).
Figuur 7 Het ontstaan van cultuur
De vraag is of je met behulp van regelgeving gewenst gedrag kunt
afdwingen. Deze vraag wordt niet eensluidend beantwoord. In de volgende
paragrafen zal daarop worden ingegaan.
34
4.3
Houden aan de regels is cruciaal voor de veiligheid
“Rule compliance is a vital component of any safety strategy, and in the
movement towards the risk-management of safety, we have tended to lose
sight of this fact. The reality is that risk-management needs to be converted to
rule-compliance wherever possible…” (Hopkins, 2010: pp. 4)
In het artikel van professor Andrew Hopkins wordt het belang van handhaving
van regels in gevaarlijke industrieën onderstreept. Hopkins meent dat ‘we’
(waarschijnlijk bedoelt hij de maatschappij als geheel) dat belang wel eens uit
het oog verliezen. Hopkins doet een pleidooi om risico’s in gevaarlijke
industrieën te minimaliseren door handhaving te verbeteren.
Hopkins noemt een aantal factoren die mensen in het arbeidsproces kunnen
aanzetten tot risicovol gedrag en die via ‘handhaving’ moeten worden
bedwongen (Hopkins, 2010: pp. 7):
•
Een verlangen om het leven voor jezelf gemakkelijker te maken.
•
Een gepercipieerde druk om het werk gedaan te krijgen.
•
Een voorkeur om te laten zien wat je kunt en dus werken ‘op het randje
van de mogelijkheden’.
Hopkins betoogt daarbij dat een individuele medewerker zijn kans op een
ernstig ongeval misschien heel laag inschat maar dat de kans dat één
medewerker bij een (groot) bedrijf iets overkomt dan nog steeds zeer reëel
zal zijn. Daarom meent Hopkins dat een organisatie de keuze om aan regels
te voldoen niet kan overlaten aan individuele medewerkers.
Goede regels die continue worden aangepast aan nieuwe omstandigheden
en goed worden geïmplementeerd zijn dan wel een voorwaarde voor een
succesvolle handhavingstrategie.
“In short, a rule compliance strategy requires that management recognise
that the regime of rules is always a work in progress and that it needs to be
actively managed”. (Hopkins, 2010: pp. 9).
35
4.4
Als we ons aan de regels houden loopt het helemaal vast
In ‘The ETTO (Efficiency-Thoroughness trade off) principle’ (Hollnagel, 2009)
worden mechanismes beschreven waarmee mensen ‘grondigheid’
(waaronder ook wordt verstaan exact volgens de regels werken) inwisselen
voor ‘efficiency’. Hij noemt dit trade-offs.
Het boek betoogt dat deze trade-offs niet alleen normaal maar zelfs
essentieel zijn.
“The best illustration of that is when people stop making them (trade-offs), as
when they work strictly according to the written procedures and follow safety
or other regulations to the letter. ‘Work-to-rule’ invariably leads to a slowdown
and a loss of efficiency and is therefore often used as a minimal form of
labour strike”. (Hollnagel, 2009: pp. 62)
Hollnagel geeft daarbij aan dat het flexibel omgaan met regels blijkbaar
normaal geaccepteerd wordt zolang er niets mis gaat. Gaat er wel iets mis
dan staat iedereen klaar met een oordeel. “Het is geen probleem om van
regels af te wijken zolang het goed gaat maar niet als het fout gaat”.
(Hollnagel, 2009: pp. 62)
ETTO Principe
Vaak leidt het niet volgen van een regel toch tot een goede uitkomst of een
betere uitkomst dan met het strikt volgen van de regels zelf mogelijk was
geweest. Mensen maken continue een afweging tussen ‘grondigheid’
(Thoroughness) en ‘efficiency’. De aanwezigheid van geformaliseerde regels
bieden in het dagelijkse werk geen garantie dat zaken goed verlopen. Op alle
niveaus in organisaties wordt daarom continue ‘aangepast’ aan de actuele
situatie. Deze aanpassingen zorgen er in het algemeen juist voor dat zaken
overwegend goed verlopen. Afwijken van voorschriften is in die zienswijze
net zo goed oorzaak van succes als oorzaak van falen. Hollnagel beschrijft
een flink aantal rationalisaties die mensen en organisaties toepassen om een
juiste mix te vinden tussen efficiënt en ‘goed of grondig’. Hij noemt deze
regels ETTO rules. Deze ETTO rules beschrijven – meestal redelijke aannames die mensen hanteren bij het uitvoeren van hun werk.
36
Voorbeelden van ETTO rules zijn (Hollnagel, 2009: pp. 35 en 36):
•
Het ziet er goed uit dus er hoeft niets te gebeuren en een veiligheidsactie
kan rustig achterwege blijven.
•
Het is niet echt belangrijk,
•
Het is altijd goed, waarom zou ik checken?
•
Het is goed genoeg voor dit moment.
•
Iemand anders controleert het ook wel.
De factoren uit paragraaf 4.3 leiden er volgens Hopkins toe dat er uiteindelijk
iets flink fout zal gaan. Volgens Hollnagel spelen er echter ook krachten die
ervoor zorgen dat het meestal uiteindelijk goed gaat. Deze variabiliteit van
opvattingen biedt geen eenvoudig keuzemenu voor beleidsmakers en
managers die de veiligheid naar een hoger niveau willen tillen.
4.5
Is overtreding een oorzaak of heeft overtreding een oorzaak?
In de afgelopen decennia is menselijk falen vaak gezien als een
eindconclusie van onderzoek naar incidenten (Dekker, 2005). In zijn boek
‘Ten Questions About Human Failure’ pleit Sidney Dekker ervoor om
menselijk falen niet als oorzaak voor incidenten te accepteren. Menselijk
falen, moet in de visie van Sidney Dekker een startpunt zijn voor onderzoek
naar een verklaring waarom iets fout ging en geen eindconclusie.
Volgens Rasmussen en Svedung (2000) kunnen vele kleine afwijkingen van
regels, normen, procedures en opschuivende fouttoleranties langzaam de
stabiliteit van een systeem ondermijnen. Maar het vermogen om locaal af te
wijken en in te spelen op de actuele gebeurtenissen en operationele
omgeving kan ook leiden tot meer veerkracht om juist binnen de grenzen van
het systeem te blijven of om snel te herstellen na incidenten (Dekker, 2011).
Kortom er kan sprake zijn van een ‘drift’ richting grenzen van het systeem of
juist een ‘drift’ richting ‘veerkracht’,‘stabiliteit’ of ‘safety’.
Gegeven de vele krachten die op een operationele organisatie inwerken
(politiek, financieel, economisch, technische onzekerheden, gebrek aan
kennis, enz.) is het moeilijk vast te stellen in welke richting een systeem zich
beweegt en het is nog veel moeilijker om een dergelijke beweging te stoppen
37
of te keren als het systeem zich in een ongewenste richting lijkt te bewegen.
(Dekker, 2005 en 2011).
Meer inzicht in de factoren die mensen verleiden om van regels af te wijken
kan wellicht bijdragen aan de ontwikkeling van betere regels (juiste regels op
het juiste niveau) waarbij flexibiliteit en handhaving op een faire manier naast
elkaar kunnen bestaan. In de volgende paragraaf wordt daarop nader
ingegaan.
4.6
Afwijken van regels kan op vele manieren
Er zijn vele redenen en manieren om van regels af te wijken. Een veel
voorkomende manier is bijvoorbeeld, ‘uit onwetendheid’. Andere manieren
zijn ‘per ongeluk’, of ‘omdat de nadelen van de regel groter zijn dan de
voordelen’. Dat maakt het voor bedrijven ook lastig om op een faire, eerlijke
manier met regelovertredingen om te gaan. Inzicht in de nuances van een
situatie waarin van de regel werd afgeweken is noodzakelijk. James Reason
ontwikkelde in 1997 een basismodel waarmee vastgesteld kon worden in
welke mate een afwijking verwijtbaar of minder verwijtbaar zou zijn.
Het model van Reason vormt de basis voor het ‘Just-Culture’ gedachtegoed.
Figuur 8 Beslismodel Reason (1997)
Het Just-Culture gedachtegoed wordt bijvoorbeeld toegepast in
petrochemische- of olie verwerkende industrieën. Het basis idee achter JustCulture is dat werknemers die fouten maken of regels overtreden
38
rechtvaardig doch streng behandeld moeten worden. Werknemers die regels
overtreden nadat deze regels niet goed zijn uitgelegd mogen daar niet de
dupe van worden. Werknemers die zich echter gewoon roekeloos gedragen
mogen op passende sancties rekenen. In haar boek ‘De passies van het
brein’ komt Margriet Sitskoorn vanuit de bestudering van de werking van de
hersenen tot een belangrijke conclusie die deze gedachte ondersteunt:
‘rechtvaardigheid is besmettelijk’ (Sitskoorn, 2010: pp. 28-32). Mensen gaan
zichzelf beter (rechtvaardiger) gedragen naarmate de verwachting toeneemt
dat men zelf rechtvaardiger behandeld zal worden. De keerzijde is overigens
dat onrechtvaardigheid ook besmettelijk is. Straffen die niemand rechtvaardig
acht werken dus averechts. In 2008 betoogt Patrick Hudson in zijn “meeting
expectations: A New Model for a Just and Fair Culture” dat het model van
Reason niet meer volstaat (Hudson, 2008). De toepassing van het model zou
zelfs indirect hebben bijgedragen aan een ernstig incident bij BP in Texas
City (The Texas City Disaster). Toepassing van het Reason model zou te
veel het accent op ‘bestraffen’ leggen en deze ‘dreiging’ zou tot een te zware
druk op de medewerkers hebben geleid, wat averechtse effecten zou hebben
gehad.
Hudson noemt 3 problemen met het Reason model:
1. Het model moet van links naar rechts gelezen worden en begint direct
met de ergst mogelijke vorm van overtreding. Hierdoor ontstaat
gemakkelijk de indruk dat het hier gaat om een model dat bedoeld is om
te bestraffen.
2. Het model wordt vaak als oneerlijk beschouwd omdat het de
management-verantwoordelijkheid beperkt tot aanpakken van individuen
die zich niet aan de regels hebben gehouden.
3. Het model zou niet volledig zijn omdat een aantal soorten van noncompliancy zou ontbreken.
Voldoende redenen voor Hudson om een nieuw model te ontwikkelen:
39
Figuur 9 Beslisboom voor het vaststellen van een type afwijking (Hudson, 2008 pp. 10)
Dit model maakt een duidelijk onderscheid in fouten en overtredingen
(gesplitst in organisatorische issues en persoonlijke issues). Het model geeft
met kleurschakeringen van groen tot rood aan in hoeverre een overtreding
‘beloond’ of ‘bestraft’ moet worden volgens Hudson.
Toch mist er nog iets in dit model. Het model laat maar één kant van de
medaille zien. Namelijk de kant waarin we teleurgesteld zijn over het
waargenomen gedrag. We kunnen ook gedrag tegen komen dat we willen
belonen omdat dat op- of boven verwachting is. Hudson vult zijn beslisboom
daarom aan met een ‘Meeting Expectations Model’. Een model dat duidelijk
maakt dat goed gedrag ook beloond moet worden.
40
Figuur 10 Meeting expectations model. (Hudson, 2008: pp. 10)
Goed gedrag (op of boven verwachting) waarbij mensen toch van regels zijn
afgeweken is een categorie die niet expliciet in Hudsons modellen lijkt voor te
komen, net als ongewenst gedrag dat volledig voldoet aan regels. In mijn
onderzoek hou ik wel rekening met een mogelijk bestaan van deze
categorieën.
Denk bijvoorbeeld aan de voorrangsregels in het verkeer. Iemand kan altijd
voorrang nemen ‘omdat hij het heeft’ en nauwelijks anticiperen op fouten van
andere weggebruikers. Zo iemand vertoont feitelijk ongewenst gedrag maar
voldoet aan de regels. Verder kan iemand die wel voorrang heeft toch
stoppen bij een kruising omdat hij anticipeert op het waarschijnlijke doorrijden
van een weggebruiker die geen voorrang heeft. Zo iemand wijkt af van een
regel maar voorkomt wellicht een ongeval. De gedachte is dat het wellicht
regelmatig goed gaat dankzij het feit dat mensen niet domweg de regels
volgen. Of dat het vreselijk fout kan gaan als mensen domweg de regels
volgen. Helaas maakt alleen al het onderkennen van deze mogelijkheden het
‘meeting expectations model’ lastig bruikbaar. Het model geeft naar mijn
mening namelijk geen enkele handreiking om na het blokje ‘START HERE’ te
kiezen tussen de linker en rechterzijde van het schema. Wanneer spreken
41
we over gedrag boven of gedrag onder verwachting? Hoe stellen we dat nu
eigenlijk vast als de compliancy aan regels ons geen houvast meer bieden?
Sidney Dekkers stelt hierover deze welhaast retorische vraag:
“When rules are violated, are these bad people ignoring the rules? Or are
these bad rules, ill matched to the demands of real work?” (Dekker, 2005: pp.
133).
4.7
Een (fair) oordeel achteraf is problematisch
Volgens Sidney Dekker is er een sterke neiging om - met de wijsheid achteraf
- een verklaring te vinden voor iets dat in het verleden gebeurd is. Pas nadat
de consequenties bekend zijn merken we de handeling die daaraan vooraf
ging als ‘oorzaak’ aan.
Bij een dergelijke analyse wordt er eenvoudig aan voorbij gegaan dat ten tijde
van de handelingen de consequentie nog niet had plaatsgevonden en
onderdeel uitmaakte van een nog blanco onzekere toekomst. Op elk moment
zit de toekomst nog vol onzekerheden en maakt men normale menselijke
afwegingen. Beslissingen worden genomen onder tijdsdruk en zijn omgeven
met verschillende tegenstrijdige doelstellingen en onzekerheden.
Keuzemogelijkheden zijn op het beslissende moment schaars en dienen zich
meestal pas achteraf aan. Als - met de kennis van de gevolgen – op het
handelen teruggekeken wordt dan lijkt het allemaal ineens erg helder.
Fouten (inclusief beslissingen om af te wijken van regels) zijn volgens Sidney
Dekker geen empirische feiten. We noemen iets achteraf een fout om
uitkomsten die ons inmiddels bekend zijn te verklaren op een manier die ons
past en ons de minste problemen geeft. Zelfs personen die zelf de
handelingen hebben verricht zullen dat achteraf beoordelen in het licht van de
resultaten die het uiteindelijk opleverde. Het moment van handelen kan men
dan niet meer los zien van de consequenties daarvan. Omdat het handelen
tot een incident heeft geleid moet het handelen wel fout zijn geweest. Het
identificeren van ‘fouten’ levert (te) simpele modellen op die we denken te
kunnen gebruiken om soortgelijke incidenten in de complexe toekomst te
voorkomen. De ‘fout’ wordt aangeduid als oorzaak van het incident en we
hoeven slechts te vermijden dat een dergelijke fout nog eens gemaakt wordt.
42
We kunnen de ‘dader’ uit het systeem verwijderen of zorgen dat iedereen
beter oplet. Een dergelijke verklaring is niet alleen (te) eenvoudig maar
tevens (te) geruststellend. We suggereren daarmee dat het systeem eigenlijk
op deze enkele onvolkomenheid na best veilig is. Die gedachte stelt ons ten
onrechte gerust. We hebben wel een als ‘fout’ betitelde handeling of
beslissing geïdentificeerd maar we hebben niet uitgezocht op welke wijze het
systeem deze ‘foute’ handeling of beslissing heeft voortgebracht. Als
resultaat zal de geschiedenis zich hoogstwaarschijnlijk gaan herhalen.
Door met de wijsheid achteraf handelingen of beslissingen ‘fout’ te noemen
ontnemen we onszelf de kans om werkelijk objectief te kijken naar het
systeem (en de context) dat dit handelen heeft voortgebracht.
Dit geldt ook voor beslissingen om van regels, procedures of beschreven
richtlijnen af te wijken. Er zal bij analyses achteraf altijd een mismatch
aangetoond kunnen worden tussen de werkelijke handelingen en de
beschreven richtlijnen. Van het ‘aanwijzen’ van deze mismatch als ‘oorzaak’
zullen we echter weinig leren over het ‘waarom’ van de handelingen of
beslissingen (Dekker, 2005 en 2011).
4.8
Onzekerheden en regels gaan niet zo goed samen
De manier waarop regels ontstaan en evolueren maakt dat regels nogal
achter de feiten aan hobbelen. Zoals al eerder in dit hoofdstuk geconstateerd
volgen regels de praktijk en worden ze in het algemeen aangescherpt op
basis van daadwerkelijke incidenten of voorzienbare situaties (onderkend
1
risico). Dat maakt regels nogal reactief en beperkt voor (unieke) situaties die
we eigenlijk niet kunnen voorzien. Deze onzekerheid speelt in verschillende
domeinen een rol.
1
Hier wordt voornamelijk gedoeld op regels van het type action rules en process rules. Regels die
bijvoorbeeld juist moeten beperken dat producten of diensten worden ingezet waaraan nog te veel
onzekerheden kleven kunnen juist een bijzonder effectieve werking hebben bij onzekere
omstandigheden.
43
In 2008 brengt de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) het
rapport ‘Onzekere veiligheid’ uit. De WRR concludeert dat de klassieke
benadering van risico’s niet meer (volledig) voldoet. Een aantal grote
veiligheidsincidenten heeft aangetoond dat zelfs de beste specialisten
onvoldoende kennis hebben om alle denkbare risico’s op waarde in te
schatten. Blijkbaar is naast de klassieke benadering (blijft valide voor
overzichtelijke situaties) ook behoefte aan een benadering voor onzekere en
dubbelzinnige risico’s. Volgens de WRR vraagt dit om flexibiliteit, variëteit en
ruimte voor ‘early warners’ (WRR, 2008).
In ‘Management of Uncertainty’ (Grote, 2009) wordt de realiteitszin van safety
professionals om te streven naar minimalisatie van onzekerheden eveneens
ter discussie gesteld. Naarmate onzekerheden complexer en omvangrijker
worden is een strategie om effectief met de onzekerheden te leren omgaan
waarschijnlijk effectiever dan een strategie gericht op het uitbannen van
risico’s. Volgens Grote vereist dat meer lokale beslissingsbevoegdheid om
naar eigen goeddunken te besluiten in situaties die dat vereisen. Dit sluit aan
bij de manier waarop HRO’s (High Reliability Organisations) erin lijken te
slagen om in complexe omgevingen het aantal ongevallen beperkt te
houden.
HRO’s is de naam voor organisaties die er ondanks alles in slagen met
relatief weinig incidenten complexe processen te exploiteren. Door o.a. Karl
E. Weick en Kathleen M. Sutcliffe is onderzoek gedaan naar kenmerkende
principes die gehanteerd worden binnen HRO’s. Zij komen tot de volgende 5
sleutel principes:
1. Gerichtheid op verstoringen (elke verstoring kan een signaal zijn dat er
iets mis kan gaan):
2. Terughoudendheid tot simplificeren (HRO’s zoeken naar het volledige
beeld in al zijn nuances en zijn wars van generaliseren).
3. Gevoeligheid voor de uitvoering (veel aandacht voor het echte werk).
4. Toewijding en veerkracht (slippertjes worden snel ontdekt en de effecten
blijven klein).
44
5. Respecteren van expertise (besluiten worden voorgelegd aan/genomen
door personen die daartoe het best in staat zijn vanwege hun expertise
en niet vanwege hun hiërarchieke positie). (Weick en Sutcliffe, 2011)
In een HRO wordt de complexiteit van situaties onderkend. HRO’s beseffen
dat bij onverwachte gebeurtenissen gehandeld moet kunnen worden op de
voor die situatie beste wijze. Het systeem als geheel blijft dan binnen een
aanvaardbare bandbreedte of komt daar snel in terug (veerkracht).
Veerkracht van operationele processen is ook het domein van literatuur over
resilience engeneering.
Volgens deze literatuur hebben organisaties het vermogen om te reageren,
anticiperen, monitoren en leren nodig om processen in uiteenlopende
omstandigheden te beheersen (binnen aanvaardbare bandbreedte te
houden). Deze vermogens moeten op alle niveaus in een organisatie
ontwikkeld worden (Vorm v.d., 2011). Hierbij moeten organisaties de visie en
ambitie hebben om vakmensen ruimte te bieden en oude (schijn)zekerheden
(zoals gedetailleerde procedures) los te laten. (Grote, 2010).
Uit dit hoofdstuk kan geconcludeerd worden dat verleidingen om van regels
af te wijken kunnen voortkomen uit een overtuiging dat een generieke regel in
een specifieke situatie niet altijd de meest veilige of meest passende
oplossing is.
De reden waarom en de wijze waarop in de praktijk wordt besloten om van
regels af te wijken (wie wordt geconsulteerd, wie geeft toestemming) maakt
onderdeel uit van het veldonderzoek.
45
46
5
Literatuurstudie: de maatschappij en regels
Voordat ik in een volgend hoofdstuk inzoom op werknemers zal ik
onderstaande meer algemeen maatschappelijke perspectieven behandelen:
-
Regels en organisaties.
-
Regels en overheden.
-
Regels en mensen.
-
Regels en groepen.
Dat is relevant om universele factoren te achterhalen die ertoe kunnen leiden
dat men bewust van regels afwijkt. Factoren die ook een rol kunnen spelen in
de specifieke context van werknemers in een arbeidsproces (te behandelen
in hoofdstuk 6).
Vanaf paragraaf 5.5 wordt een deel van de literatuurstudie behandeld dat
gericht is op kennis met betrekking tot het beïnvloeden van een groepsopinie.
Deze kennis is relevant voor de in hoofdstuk 11 te formuleren aanbevelingen
over effectiviteit van de managementresponse.
5.1
Regels en organisaties
Organisaties zijn constituties met een bepaald doel voor ogen.
Doelgerichtheid is m.b.t. compliancy aan regels zowel een deugd als een
risico.
5.1.1
De invloed van doelgerichtheid
Zodra regels in de weg staan om een doel te bereiken kan dat voor
organisaties een belangrijke ‘verleider’ worden om regels te gaan overtreden.
Dit kan tot extreme vormen leiden.
“Criminogene organisatiekenmerken zijn dan bijvoorbeeld een strategie
waarbij het accent ligt op doelbereiking en niet op de middelen waarmee dit
geoorloofd is, een bedrijfscultuur die moreel ambivalent staat tegenover
wetsnaleving en een organisatiestructuur waarin
verantwoordelijkheden gemakkelijk zijn af te wentelen” (Huisman, 2001).
47
Doelgericht ondernemen leidt overigens niet automatisch tot overtreden van
regels. Dat hangt af van de wijze waarop de verschillende doelen en
subdoelen gedefinieerd zijn en samenhangen. Naast productiviteitsverhoging
kunnen hoge ‘veiligheid, kwaliteit, en milieu’ prestaties als aparte doelen
remmend werken op de verleiding om regels te overtreden (Huisman, 2001:
pp. 145).
Hieruit blijkt dat het niet alleen van belang is om de juiste doelstellingen in
een organisatie af te stemmen maar tevens is het van evenzoveel belang om
deze doelstellingen in een juist ethisch perspectief te plaatsen.
5.1.2
De invloed van motieven en gelegenheden
In 1987 publiceert James William Coleman zijn Toward an integrated theory
of white-collar crime in ‘The American Journal of Sociology’.
Het bewust niet volgen van regels is een kwestie van ‘motief’ en
‘gelegenheid’ volgens Coleman. Een organisatie moet iets willen waarbij de
regel in de weg zit en een organisatie moet de perceptie hebben dat ze in de
gelegenheid is om de regel te kunnen overtreden.
Coleman beschrijft twee facetten van motieven:
1. De neutralisatie- rationalisatie ofwel rechtvaardigingsmechanismen die
ervoor zorgen dat we onze daden kunnen rechtvaardigen tegenover in
ieder geval onszelf.
2. De druk om ‘iets’ te bereiken ten kostte van het afwijken van een regel.
Dat ‘iets’ kan van materiële aard zijn (geld, goederen, enz.) maar ook
sociaal van aard zijn (macht, aanzien, bewondering, aandacht).
Feitelijk is de tweede bron die Coleman noemt een deel van de verleiding om
van een regel af te wijken en de eerste bron is juist een factor die de hoogte
van de weerstand tegen verleidingen beïnvloedt. Zoeken we naar
verleidingen (zoals in mijn onderzoeksvraag) dan is het aan te bevelen de
facetten ‘druk’ en ‘rechtvaardiging’ apart te blijven beschouwen.
Onder ‘gelegenheden’ verstaat Coleman factoren die veroorzaken dat het
gevoel ontstaat dat men ook daadwerkelijk (vrijwel risicoloos) van de regel
kan afwijken. Je zou kunnen stellen dat de gelegenheid zich voordoet als je in
48
een situatie terecht komt waarbij je inschat dat het afwijken van een regel tot
veel grotere voordelen dan nadelen (of risico’s) zal leiden.
Volgens Coleman (1987 :424) wordt de aantrekkingskracht (verleiding!) van
een gelegenheid om een regel te overtreden bepaald door onderstaande
factoren:
1) Perceptie van voordeel.
Het mag duidelijk zijn dat de mate waarin men voordeel verwacht te
kunnen halen een grote invloed heeft op de aantrekkingskracht van de
een opportuniteit.
2) Perceptie van een risico (toezicht / sancties?).
De inschatting van negatieve effecten speelt ook een grote rol bij de
aantrekkelijkheid van een gelegenheid.
3) Perceptie van cultuur (wie spreekt me
aan/groepsidentificatie/groepsopinie en groepsdruk?).
De cultuur schept a.h.w. de gelegenheid. De inschatting van
medewerkers betreffende de mate waarin een bepaalde actie
veroordeeld (of bewonderd) zal worden in hun directe omgeving speelt
een belangrijke rol.
Naast de drie genoemde factoren hangt de aantrekkingskracht van een
gelegenheid af van de onderlinge vergelijking tussen verschillende
gelegenheden die zich aandienen. Denk bijvoorbeeld aan twee klussen. Eén
klus op een bedrijventerrein met overal toezicht en één klus in een achteraf
straatje zonder toezicht. De aantrekkingskracht van een shortcut is in de
tweede situatie aanmerkelijk groter dan in de eerste situatie. Deze laatste
factor speelt een belangrijke rol bij moedwillig deviant gedrag. Dat gedrag zal
zich openbaren op de plaatsen en momenten die zich daar het beste voor
lenen (Coleman, 1987: pp. 424).
5.1.3
De invloed van de perceptie van cultuur
Dat de perceptie van cultuur en risico op veroordeling van groot belang is bij
de ‘aantrekkelijkheid van een gelegenheid’ valt af te leiden uit het werk van
49
Brants (1984) die zich baseert op diverse publicaties over wat hij noemt ‘de
criminalisering van organisatiecriminaliteit’.
De ene overtreding is volgens Brandts de andere niet. Wetovertredingen
kunnen lang gewoon maatschappelijk aanvaard worden. Hoe men tegenover
regelovertredingen staat wordt vooral bepaald door politieke aandacht, media
aandacht, grote schandalen en affaires. Denk bijvoorbeeld aan het handelen
met voorkennis op de beurs, of milieuovertredingen. Twee praktijken die in de
jaren 80 nog algemeen gebruik waren maar die tegenwoordig
voorpaginanieuws zouden zijn. Of denk aan door een rood licht lopen in een
lege straat, het mag niet maar niemand vindt het erg.
Naast regels die je rustig kan overtreden zonder dat iemand zich er echt druk
over maakt zijn er ook gedragingen die nagenoeg iedereen misdadig vindt
maar die volgens de regels wel mogen. Denk aan ‘misleidende reclame’ of
verkopen van ‘bont’.
Criminaliteit is dus volgens Brandts een sociaal bepaalde definitie. Het
afwijken van een regel vinden we pas ‘kwalijk‘ als we het ‘kwalijk’ gemaakt
hebben, als we het veroordelen (Brants, 1984). Het belang van ‘Shaming’
speelt ook een centrale rol in de theorie van Braithwaite. Volgens Braithwaite
worden regels waarvan de overtreders expliciet en scherp worden
veroordeeld het meest effectief gehandhaafd. De overtreder zal zich
schamen en dat schaamtegevoel zal hem/haar ervan weerhouden opnieuw
in de fout te gaan. Deze ‘veroordeling’ moet niet verward worden met
‘straffen’. Het gaat hier om het opwekken van een schaamtegevoel met
preventieve werking. Dat is niet alleen effectief maar ook goedkoper dan
straffen. (Braithwaite, 1989).
Ontbreekt de overtuiging dat er risico is op sociale veroordeling bij
overtreding van een regel dan is de verleiding om van de regel af te wijken
groot. Daarom loop ik zelf bijvoorbeeld in een lege straat nog rustig door een
rood licht. In het eerder behandelde schema van Guldenmund is de regel wel
geïnstitutionaliseerd maar nog zeker niet in onze dagelijkse routine, normen,
waarden en gedrag (cultuur) geïnternaliseerd. (Guldenmund, 2012)
50
5.1.4
Eigen verantwoordelijkheid en zelfregulering
Een organisatie is erg gebaat bij het ‘vermogen om gehoor te geven aan de
bestaande maatschappelijke belangen, zonder daarbij de eigen
verantwoording voor de maatschappelijke omgeving te ontkennen’ stelt
Braithwaite volgens Henk van der Bunt (Bunt van der, 2007).
In de complexe omgeving van;
•
verschillende (telkens veranderende) belangen en attitudes,
•
steeds eenvoudiger toegang tot informatie en
•
toenemende mondigheid van stakeholders
is het niet verwonderlijk dat de overheid in toenemende mate de naleving en
invulling van normen overlaat aan organisaties zelf.
Organisaties worden bijvoorbeeld gestimuleerd om een eigen
(gecertificeerd) zorgsysteem op te bouwen, zoals een eigen arbomilieuzorgsysteem. Deze verschuiving van regeldruk (van de overheid) naar
doelvoorschriften is op een aantal gebieden al enige tijd aan de gang. De
overheid maakt beleid en stelt doelen en de organisaties moeten zelf invullen
hoe men aan die doelen voldoet. In regelgeving en overheidsbeleid wordt
steeds meer nadruk gelegd op de eigen verantwoordelijkheid van
ondernemingen (Huisman, 2001: pp. 72).
Niet alleen de overheid wijst op de eigen verantwoordelijkheid van
organisaties. Ook stakeholders krijgen toenemende invloed op de mate
waarin en wijze waarop organisaties intern moeten borgen dat aan alle
verwachtingen voldaan wordt.
“Maar ook zonder strakkere wetgeving en regulering zullen economische
actoren en organisaties vaak gedwongen zijn rekening te houden met de
(kwaliteits)eisen en (morele) gevoeligheden van een economisch en vooral
cultureel machtige groep consumenten en producenten”. (Lippens, 2004: pp.
147).
51
Een ontwikkeling die zich nog steeds verder doorzet in initiatieven als MVO
(Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen) waarbij organisaties zich meer
en meer richten op de belangen en verwachtingen van stakeholders.
Binnen organisaties moet bovengenoemde ontwikkeling ook merkbaar zijn
voor de wijze waarop werknemers met ‘regels’ moeten omgaan. De
‘alignment’ van organisatiedoelen met de wensen van stakeholders moet
intern goed doorvertaald worden. De eigen verantwoordelijkheid van
organisaties weegt zwaar op verschillende fronten. Bedrijven moeten hun
eigen regels opstellen, implementeren, handhaven en onderhouden. Dat
vereist professionaliteit op deze gebieden. Voor (complexe) organisaties is
het beschrijven van interne regels (zorgsystemen) en het daaraan voldoen
niet meer voldoende. Naast het behalen van doelstellingen moeten de
stakeholders ook nog eens tevreden zijn over de wijze waarop dat gebeurt.
Naarmate dit samenstel complexer wordt, laat zich dat steeds minder
eenvoudig vangen in concrete regelgeving alleen. Dit vraagt ook binnen
organisaties om een verschuiving naar doelregelgeving gebaseerd op
‘resultaat verplichting’. Dat vereist van organisaties een sterke cultuur met
veel zelfbeheersing en sociale controle (klanten, omwonenden, enz.)
(Huisman, 2001: pp. 179 en 188). Deze verschuiving naar doelregulering op
steeds meer operationele niveaus moet gelijke tred houden met de
ontwikkeling van zelfbeheersing en sociale controle op die niveaus. Gebeurt
dat niet dan zal de weerstand tegen ‘verleidingen’ niet hoog zijn. Dit vraagt
zowel om actief rule management als actieve ontwikkeling van culturele
aspecten.
5.2
Regels en overheden
De relatie tussen overheden en regels is complex. Overheden ontwikkelen
regels en hebben veelal toezichthoudende en handhavende taken.
Daarnaast moeten overheden zich zelf ook aan regels houden.
52
5.2.1
Hoe moet de overheid ordenen?
De overheid maakt op vele niveaus regels. Soms verliest men zich in zeer
nauwgezette instructies en soms houdt men het bij vage doelen. De
combinatie van toenemende snelheid in maatschappelijke veranderingen,
toenemende transparantie, toenemende mondigheid van burgers,
toenemende mobiliteit van organisaties en toenemende macht van grote
organisaties stelt telkens andere eisen aan de overheid. Een breed gedeeld
maatschappelijk draagvlak met gemeenschappelijke (lange termijn) doelen
en gedeelde normen en waarden ontbreekt waardoor een cultuur ontstaat die
mensen ontvankelijk maakt voor normoverschrijdend gedrag. De overheid
staat voor een uitdaging om deze complexiteit te ordenen.
In zijn boek ‘de improvisatiemaatschappij’ beschrijft Boutellier (2010) de 3
verschillende ordeningsprogramma’s die de overheid heeft ingezet in het
afgelopen decennium.
1. Het normen en waarden offensief (of defensief?) van het eerste
kabinet Balkenende. Kerngedachte hierbij was de overtuiging dat ‘wet en
regelgeving een uitdrukking zou moeten zijn van gedeeld gedachtegoed’.
Dit offensief zou regelgeving hebben kunnen opleveren die meer
gebaseerd is op het voorschrijven van gewenst gedrag dan op het
veroordelen van ongewenst gedrag.
In 2004 heeft de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR)
echter aangegeven dat het voorschrijven van normen en waarden geen
taak is voor de overheid. De overheid moet zich in haar regelgeving
vooral richten op het feitelijk waarneembare gedrag en terugdringen van
normoverschrijdend gedrag.
“De raad meent dat de taak van de overheid allereerst bestaat uit het
tegengaan van wettelijke normoverschrijdingen en uit het voorzien in een
effectieve rechtshandhaving; daarnaast uit het garanderen van de
waarden van een open samenleving en de democratische rechtsstaat, en
uit het ondersteunen van de publieke moraal. Voor het overige is het in
de eerste plaats de samenleving zelf, die waarden vormt en onderhoudt.
Instituties zoals scholen, media en andere maatschappelijke organisaties
53
leveren bij het vervullen van hun eigen taken ook een bijdrage aan het
algemene onderhoud van waarden en normen. De taak van de overheid
is hier vooral stimulerend en ondersteunend”. (WRR, 2003).
Binnen veel bedrijven wordt overigens een soortgelijk
ordeningsprogramma toegepast. Het voorschrijven van gewenst gedrag
vertaalt zich dan in ‘integriteitsregels’ of ‘gedragsregels’ die al of niet
vrijblijvend worden voorgeschreven. Ook binnen bedrijven spitst dat zich
uiteindelijk toe op waarneembaar gedrag. Gedrag kun je handhaven,
normen en waarden niet. Normen en waarden kan je slechts stimuleren
en ondersteunen.
2. Veiligheid vormt volgens Boutellier een ordeningsprogramma omdat de
behoefte aan veiligheid zich gemakkelijk laat vertalen tot één gezamenlijk
belang. Ook dit ordeningsprogramma loopt moeizamer dan verwacht.
Volgens Boutellier liggen ‘preventie’ en ‘repressie’ zeer dicht bij elkaar als
de overheid wetten gaat voorschrijven die bedoeld zijn om
veiligheidsincidenten te voorkomen. Dat deze bewering correct is blijkt
bijvoorbeeld uit mijn dagelijkse praktijk waarbij het management dagelijks
geconfronteerd wordt met felle discussies met medewerkers over de
handhaving van regels die oorspronkelijk bedoeld waren om die
medewerkers tegen opportunistisch management te beschermen.
Handhaving door het management vindt voornamelijk plaats uit angst
voor boetes en aansprakelijkheden en nagenoeg niemand ziet nog
toegevoegde waarde in de regels. Het is te verwachten dat de verleiding
om van regels af te wijken groter worden naarmate men de regels en hun
handhaving meer ervaart als repressie maatregel dan als preventie
maatregel.
3. Burgerparticipatie en zelfredzaamheid
Bij dit ordeningsprogramma trekt de overheid zich bewust terug.
Handhaving van normen en waarden wordt binnen dit
ordeningsprogramma in toenemende mate overgelaten aan de
maatschappelijke actoren zelf.
Ook deze benadering boekt nog weinig successen (Boutellier, 2003).
Kortom de overheid is zoekende naar een nieuw ordeningsprincipe.
54
5.2.2
Consequenties van nieuwe risicobenadering voor wet- en
regelgeving en bedrijfspraktijk.
Bij par. 4.8 is aangegeven dat de WRR een nieuwe benadering van risico’s
adviseert. Dit vereist een totaal andere verdeling van verantwoordelijkheden
met een meer ‘open’ regelgeving.
Het vraagt om meer ruimte en aandacht voor vroegtijdige signalen.
Processen en organisatie moeten zodanig worden ingericht dat signalen
bespreekbaar zijn, van vele kanten belicht worden en vertaald worden naar
maatregelen op maat en op tijd.
Generieke veralgemeniseerde regels moeten eerder vermeden worden dan
vertrouwd. Regels moeten specifieker worden toegesneden op de context
waarbinnen ze moeten worden toegepast.
Deze benadering vraagt om overlappende en gedistribueerde
verantwoordelijkheden, multi disciplinaire benadering, open normen en
daarop toegesneden vormen van toezicht. Het kernbegrip dat de WRR
gebruikt voor de nieuwe benadering is ‘voorzorg’. Voorzorg is een soort
overtreffende trap van ‘preventie’.
Critici zijn bang dat deze benadering een excuus biedt om niet meer alle
risico’s te onderzoeken en dat het slechts tot gemakzucht leidt. Volgens de
WRR moet het ‘voorzorgbeginsel’ juist tot activiteiten leiden.
Het vraagt wel om nieuwe wetten en regels om deze activiteiten
daadwerkelijk af te dwingen. De verantwoordelijkheid om ‘voorzorg’ te
organiseren en in te vullen moet met de wet worden afgedwongen en worden
opgenomen in het vergunningstelsel. Een dergelijke voorzorg eis is eigenlijk
een soort overtreffende trap van een doelvoorschrift. Een
verantwoordelijkheid die nog hogere eisen stelt aan de professionaliteit in
organisaties.
De aanbevelingen van de WRR bevatten mijns inziens veel parallellen met
de kenmerken van ‘high reliability organisations’ (HRO’s) zoals beschreven
bij par. 4.8.
Geconcludeerd kan worden dat de WRR waarde toekent aan dezelfde
kenmerkende eigenschappen als waarmee HRO’s zich behoeden voor grote
incidenten.
55
De vraag is overigens of de overheid zelf een goede voorbeeldrol vervult. In
de volgende paragraaf blijkt dat de overheid ook gewoon een organisatie is
met compliancy problemen.
5.2.3
Overheden die zich niet aan regels houden
Ook overheden houden zich niet altijd aan de regels. Het in 2005
gepubliceerde onderzoek “overtredende overheden” (Huberts, et al., 2005)
bevat een bloemlezing van verschillende overheden en hun compliancy
problemen. Het rapport onderzoekt regelovertredingen van opsporings- en
vervolgingsinstanties, inspectiediensten, gemeenten en provincie en het rijk.
Geen enkele overheid houdt zich consequent aan de regels.
De aard, en omvang van de verschillende overtredingen lopen ver uiteen.
Naast minder gewenste afwijkingen worden ook afwijkingen geconstateerd
die men in het algemeen juist als positief zal ervaren. “Wordt een eis tot
meervoudige aanbesteding doorbroken wanneer sprake is van een beperkt
vervolgonderzoek waarvoor specifieke expertise nodig is, zoals de provincie
deed, dan is eerder sprake van efficiënte besteding van personele en
financiële middelen dan van een ongewenste handeling”. (Hubert, et al.,
2005: pp. 158). Blijkbaar wordt hier compliancy ingeruild voor een ander doel,
namelijk efficiency.
Het rapport (Overtredende overheden) bevat een opsomming van ‘oorzaken
en motieven’ verdeeld over 5 verschillende categorieën. Hieronder een korte
selectie van zaken uit het rapport die In parallellen vertonen c.q. relevant zijn
voor het onderwerp van deze scriptie:
1. Regelgeving:
•
Het ontbreekt vaak aan waardering voor de regelgeving blijkt uit
onderstaande voorbeelden:
Wetgeving sluit vaak niet aan bij de praktijk. Soms hebben
lagere overheden het idee dat met een strikte interpretatie van
de regels het tegenovergestelde wordt bereikt dan wat met de
wetgeving wordt beoogd.
56
Op het terrein van sociale zekerheidswetgeving wordt voor elke
nieuwe situatie een nieuwe regel bedacht. (een handelswijze
waar veel kritiek op is).
•
Regelgeving wordt als te complex ervaren, regelgeving is vaak
onevenwichtig (mix van open normen enerzijds en overgedetailleerdheid anderzijds) en regelgeving wijzigt te snel zozeer
zelfs dat men twijfelt aan de bedoelingen van de regelgever.
•
Regels zijn regelmatig tegenstrijdig. Gehoor geven aan de ene regel
betekent overtreding van de andere regel.
•
Onzinnige regels. Zodra men het inhoudelijk niet meer eens is met de
regel wordt de neiging om deze te overtreden blijkbaar groter.
2. Procedures:
•
Veelal ontbreekt het aan uitgewerkte procedures m.b.t. de wijze
waarop de wettelijke taken moeten worden uitgevoerd.
3. Het ambtenarenapparaat:
•
Onvoldoende kennis en expertise, hoge werkdruk, beperkte capaciteit
en verkokerde overheidsorganisatie.
4. Politieke besluitvorming:
•
Geen consequent gedrag van bestuurders. Dan weer (te)risico
mijdend, dan weer op zoek naar de grenzen.
5. Verbondenheid met de samenleving:
•
Risico van vriendjespolitiek neemt toe naarmate de ‘verbondenheid
met de samenleving’ toeneemt.
(Bovenstaande opsomming is een beknopte weergave van ‘Overtredende
Overheden’, Huberts, et al., 2005: pp. 165-166).
Kortom, goede regels, heldere procedures, professionele ondersteunende
organisatie, consequent management en een faire cultuur zijn belangrijke
bouwstenen om ‘verleidingen’ tot regelovertredingen (in dit geval voor
overheden) te beheersen. In het hoofdstuk 6 onderzoek ik of deze factoren
ook op werknemers van toepassing zijn.
57
5.3
Regels en mensen
Individuen reageren verschillend op regels. Verleidingen zijn voor de ene
persoon veel moeilijker te weerstaan dan voor een andere persoon. In de
volgende paragrafen wordt kort ingegaan op deze individueel bepaalde
invloeden.
5.3.1
De invloed van dopamine
Veel veiligheidsliteratuur lijkt gebaseerd te zijn op de aanname dat mensen
wezens zijn die rationele beslissingen nemen. Dat idee echter is onjuist. Dat
blijkt uit velerlei onderzoek naar de werking van de hersenen en de manier
waarop mensen beslissingen nemen.
In ‘Het slimme onbewuste’ beschrijft Dijksterhuis (2007) veel voorbeelden van
onderzoek op dit vlak. Vooral de rol van ‘emotie’ blijkt veel belangrijker dan
gedacht bij het nemen van beslissingen.
Emotieloze mensen zouden volgens oude ideeën betere beslissingen
moeten nemen. De praktijk is echter dat emotieloze mensen zeer moeilijk
beslissingen nemen (en zeker geen betere). Kortom als we van onze
gevoelens worden afgesneden worden de meest banale beslissingen
onmogelijk (Lehrer, 2009: pp, 26).
Onze hersenen kunnen ons verleiden om de bekende regels te overtreden.
Dat werkt bij gezonde mensen ongeveer als volgt:
Onze hersenen zijn goed in patroonherkenning. We ‘voorspellen’ onbewust
de uitkomst van situaties. We worden blij (dopamine) als onze voorspelling
uitkomt maar als de voorspelling niet uitkomt dan volgt een negatieve emotie.
Zo’n teleurstelling komt hard aan. Op deze wijze leren we heel snel van
fouten. De langwerpige vorm van de spindle-cellen in de hersenen zorgt
ervoor dat deze emoties uitzonderlijk snel overgebracht worden. Hierdoor kan
een minste of geringste ons een positief of negatief gevoel geven. Dat gaat
veel en veel sneller dan dat we dat rationeel kunnen beredeneren. Dat
onbewuste positieve of negatieve gevoel stuurt het belangrijkste deel van ons
gedrag aan. (Lehrer, 2009 en Dijksterhuis, 2007)
58
Gaat iets een paar keer goed dan ontstaat snel de overtuiging dat het bij ons
niet fout zal gaan. Een regel volgen om te voorkomen dat iets fout gaat
waarvan je zelf de overtuiging hebt dat het niet fout zal gaan, waarom zou je?
5.3.2
Het belang van fouten
De ‘emotie’ leert veel sneller dan de ‘logica’ en daardoor is de ‘emotie’ in de
meeste gevallen ook veel beter en sneller in staat om de juiste beslissingen
te nemen.
Voordat je ‘emotie’ succesvol kan voorspellen moet deze echter herhaaldelijk
falen. Leren van fouten is een onvermijdelijk proces. De Fysicus Niels Bohr
definieert daarom niet voor niets een expert als iemand die alle fouten heeft
gemaakt die je op een zeer beperkt gebied kunt maken. Dat maakt
deskundigheid tot wijsheid die voortkomt uit cellulaire fouten in de hersenen
(Lehrer, 2009).
De vraag is dus niet zozeer hoe we fouten voorkomen maar veel meer hoe
we fouten stimuleren. Uit onderzoek van Carol Dweck, psycholoog aan
Stanford, blijkt volgens Lehrer dat studenten die consequent geprezen
worden voor hun inspanning significant beter leren dan studenten die
geprezen worden voor hun intelligentie. De eerste groep is bereid harder te
werken en meer risico’s te accepteren om dingen fout te doen en leert
daardoor veel sneller.
Leren in simulatie omgevingen - waar je ongestraft fouten kunt maken - heeft
het aantal vliegongevallen als gevolg van menselijk falen drastisch
teruggebracht.
Je leert dan namelijk ook dat je ‘emoties’ er wel eens grondig naast kunnen
zitten. Juist in situaties die echt volledig nieuw en uniek zijn kan je niet op de
voorspellende waarde van je emoties vertrouwen. Juist in die gevallen is het
essentieel dat je emoties uitschakelt (rustig blijven en bewust nadenken)
(Lehrer, 2009: pp. 119).
De verleiding van onze ‘emoties’ is juist bij unieke situaties niet betrouwbaar.
Regels kunnen daarbij een hulp zijn als deze gebaseerd zijn op situaties die
‘anderen’ eerder hebben meegemaakt of voorzien. Maar bij paragraaf 4.8
was al vastgesteld dat ook regels vaak niet berekend zijn op unieke situaties.
59
Hieruit kan geconcludeerd worden dat het juist bij unieke situaties van belang
is dat mensen getraind zijn om niet op de emotie te vertrouwen en zelf
cognitieve beslissingen te nemen. De mate waarin dat zal slagen kan
afhankelijk zijn van iemands persoonlijkheid.
5.3.3
De invloed van persoonlijkheidsstructuur
De persoonlijkheidsstructuur die iemand heeft bepaalt in hoge mate hoe een
persoon met regels zal omgaan. Er zijn verschillende modellen ontwikkeld
voor onderzoek naar persoonlijkheidsstructuren. The big five is een veel
gebruikt model.
The big five bevat de belangrijkste 5 factoren waarmee een persoonlijkheid
beschreven kan worden. De factoren zijn het resultaat van tientallen jaren
onderzoek door verschillende psychologen in de periode vanaf de jaren
dertig tot de jaren tachtig van de vorige eeuw (bron: Wikipedia, zoekterm: ‘big
five persoonlijkheidsdimensies’):
1. Consciëntieusheid (werklust, bestaande uit de facetten zelfbeheersing en
betrouwbaarheid).
2. Vriendelijkheid.
3. Emotionele Stabiliteit.
4. Openheid.
5. Extraversie.
Onderzoeken naar integriteit voorspellende factoren gebaseerd op de big five
laten vooral een sterke correlatie zien met de factoren consciëntieusheid,
vriendelijkheid en emotionele stabiliteit. De factor consciëntieusheid is het
meest bepalend voor de mate waarin iemand geneigd is van regels af te
wijken, blijkt uit onderzoek van o.a. Berry uit 2007. Met name ‘zelfbeheersing’
(of daaraan gerelateerde begrippen als zelfdiscipline) blijkt uit meerdere
verschillende bronnen van sterke invloed op de neiging om ‘shorcuts’ te
nemen.
60
5.3.4
De invloed van zelfbeheersing en opvoeding
Volgens Gottfredson en Hirschi (1990) zijn mensen die van regels afwijken
niet kieskeurig met het type regels waarvan ze afwijken. Wikipedia bevat een
redelijk uitgebreide beschrijving van ‘a General Theory of Crime’ uit 1990.
Kort samengevat meldt Wikipedia daarover dat personen die vaker strafbaar
gestelde overtredingen begaan ook vaker meer informele en sociale regels
zullen overtreden. Het verschil tussen personen die vaak regels overtreden
en personen die dat minder vaak doen zit voornamelijk in de mate van
zelfbeheersing. Een lage zelfbeheersing kenmerkt zich door een ‘ik wil het
hier en onmiddellijk’ levenshouding. Geld zonder arbeid, sex zonder
verkering, wraak zonder rechtbank. Zelfbeheersing zou volgens Gottfredson
en Hirschi worden ontwikkeld in de jongste jeugdjaren. Een ‘directe controle’
op het gedrag van jonge kinderen door ouders en opvoeders is daarbij heel
belangrijk. De ouders moeten ‘psychologisch aanwezig’ zijn op het moment
dat de kinderen buiten de directe invloedssfeer van hun ouders komen
(indirecte controle). Deze indirecte controle is gebaseerd op 4 elementen;
binding, commitment, betrokkenheid en overtuigingen.
Ondanks dat veel onderzoeken aantonen dat theorie van Gottfredson en
Hirschi inderdaad juist is, is er toch ook veel kritiek op de theorie en de
onderzoeken. Critici wijzen op het gevaar van onderzoekmethodes met een
self fullfilling proficy.
In Nederland hebben Ben Rovers en Merlijn Wouters onderzoek gedaan
naar regelovertreding onder Rotterdamse kinderen. Zij schrijven in hun
eindrapport:
“Samenvattend kan worden gesteld dat kinderen meer delicten rapporteren
naarmate ze impulsiever zijn, minder sociale samenhang in het gezin
ervaren, negatieve verwachtingen van ouders waarnemen en hun percepties
van de (huidige en toekomstige) sociale en materiële omstandigheden
negatiever zijn”. (Rovers en Wouters, 1996: pp. 12). Parallellen met de
theorie van Gottfredson en Hirschi kunnen gevonden worden in de
61
impulsiviteit en de mindere binding met hun omgeving, weinig (ervaren)
commitment van hun omgeving, en negatieve overtuigingen.
Hieruit concludeer ik dat de consciëntieusheid waaronder zelfbeheersing en
binding (betrokkenheid) met de omgeving belangrijke
persoonlijkheidskenmerken zijn die de mate van weerstand tegen
verleidingen om van regels af te wijken sterk kunnen beïnvloeden. De
volgende paragraaf laat zien dat de mate van zelfbeheersing van een
persoon niet altijd stabiel is.
5.3.5
Beïnvloeding van onze zelfbeheersing
Zelfbeheersing kost onze hersenen enorm veel energie. Werkgeheugen en
rationaliteit hebben een gemeenschappelijke basis in de prefrontale cortex.
Belasting van de prefrontale cortex heeft een grote invloed op zelfbeheersing.
Zo is de zelfbeheersing van iemand die 7 cijfers moet onthouden tijdelijk
significant lager dan die van iemand die 2 cijfers moet onthouden. De
prefrontale cortex is belast met de taak om 7 cijfers te onthouden en kan dus
niet tegelijkertijd ook nog de ratio opbrengen om een emotie te bedwingen.
(Lehrer, 2009: pp. 128-129). Hieruit kan men ook opmaken dat het
onverstandig is om personen die veiligheidskritische beslissingen moeten
nemen te belasten met andere (afleidende) zaken.
5.3.6
De invloed van morele en principiële overtuigingen
In ‘Hoe wij beslissen’ beschrijft Lehrer (2009) een aantal wetenschappelijke
proeven waaruit blijkt dat meevoelend gedrag nagenoeg instinctief bij
mensen aanwezig is.
Op pagina 175 beschrijft hij een experiment van Masserman, Wechkin en
Terris (Altruistic Behavior in Rhesus Monkeys.) waarbij resusaapjes vrijwillig
afzien van hun favoriete voedsel als ze daarmee kunnen voorkomen dat een
soortgenoot pijnstoten krijgt toegediend.
Dergelijke effecten zijn ook aangetoond bij mensen. Meevoelende instincten
(positief sociaal gedrag) zorgen er nagenoeg onvermijdelijk voor dat we
rekening houden met elkaar. Dit neemt echter snel af als men de ‘ander’ niet
meer direct kan zien (sociaal geïsoleerd raken).
62
Deze betrokkenheid is overigens veel gevoeliger voor ‘beelden’ dan voor
cijfers. Een foto van één Afrikaans meisje met honger levert veel hogere
giften op dan tabellen met informatie over de omvang van honger in heel
Afrika. Kortom onze morele emoties worden niet geactiveerd door informatie
uit tekst en cijfers maar door beeld en verhalen.
Meevoelende instincten of morele oordelen zijn niet alleen sterk maar ze zijn
ook nagenoeg instant aanwezig. Een moreel oordeel komt niet tot stand via
logisch nadenken (cijfers en argumenten). De hersenen hebben intuïtief
slechts een paar milliseconden nodig om een moreel oordeel te vellen.
Daarna verzint men er als het ware de argumenten bij om het oordeel te
rechtvaardigen. Gaat men met iemand in discussie over zijn morele oordeel
en zou men alle argumenten kunnen weerleggen dan verdwijnen wel de
argumenten maar niet het oordeel. Een dergelijke discussie eindigt dan
bijvoorbeeld met uitspraken als ‘toch vind ik dat zo!’ (Lehrer, 2009).
Steven Covey (1989) onderkent in zijn boek ‘the Seven Habits of Highly
Effective People’ een soortgelijk effect met betrekking tot ‘principes’. Principes
zijn dan misschien geen instinctief ingegoten morele waarden maar principes
zijn wel degelijk zeer diep gewortelde overtuigingen. Principes zijn een
krachtig - uiteindelijk ononderhandelbaar – middel. Inhoudelijke argumenten
hebben geen vat op morele waarde oordelen of principes (Covey, 1989).
Denk aan dienstweigeraars en mensen die uit geloofsovertuiging verplichte
vaccinaties weigeren. Mensen zullen zich zelden vrijwillig houden aan regels
die indruisen tegen de morele of principiële overtuigingen.
Het valt buiten het bereik van dit onderzoek om het exacte onderscheid
tussen de termen ‘meevoelende instincten’, ‘morele waarden’ en ‘principes’
compleet uiteen te rafelen. Waar aan het ene uiteinde de ‘meevoelende
instincten’ door de natuur zijn meegegeven zijn aan het andere uiteinde
‘principes’ aangeleerd, maar zo diep geworteld dat ze een soort van tweede
natuur vormen. Voor de invloed op onze dagelijkse besluiten met betrekking
tot het wel of niet volgen van regels maakt het m.i. nauwelijks een verschil.
63
Toch kunnen mensen in de verleiding komen om deze principes en morele
waarden geweld aan te doen. Ik noem hier de mijns inziens drie
belangrijkste:
1. De angst voor consequenties van repressieve maatregelen kan maken
dat mensen zich gedwongen voelen om regels te volgen die niet in lijn
liggen met de eigen persoonlijke morele of principiële overtuigingen. In
deze situatie kan de eigen morele of principiële overtuiging ons proberen
te verleiden om van een regel af te wijken en zijn repressiemaatregelen
noodzakelijk om ons de regel te laten volgen. (Bunt et al., 2007)
2
2. Hale (1987) beschrijft een beroemd experiment van Milgram (Obedience
to authority, 1974) waaruit blijkt dat mensen vrij eenvoudig morele of
principiële bezwaren opzij zetten zodra één of andere autoriteit hen lijkt te
vrijwaren voor de verantwoordelijkheid. In het experiment zijn mensen
zonder pardon bereid dodelijke stroomstoten uit te delen aan willekeurige
proefpersonen. Dit alleen omdat ze daartoe worden aangemoedigd door
de leiders van het experiment. De gedachte is dan blijkbaar: ‘Zij hebben
de verantwoordelijkheid, ik voer alleen maar uit’. Zodra er een autoriteit is
die aanmoedigt om het niet zo nauw te nemen met de regels krijgen we
de neiging onze eigen verantwoordelijkheid (inclusief principes en morele
waarden) te ontkennen en te delegeren naar de betreffende autoriteit.
3. Het zien van grote potentiële voordelen die bereikt kunnen worden door
de eigen morele of principiële overtuigingen even opzij te schuiven. In
deze situatie ligt het meer voor de hand dat onze morele of principiële
overtuiging eigenlijk de regel zou willen volgen maar onze ambities en
motivaties verleiden ons om van een regel af te wijken. We doen in een
dergelijk geval niet alleen geweld aan de regel maar ook aan onze eigen
innerlijke morele en principiële overtuigingen. Dat moeten we dan wel
tegenover onszelf kunnen rechtvaardigen (Covey, 1989).
2
Het experiment van Milgram wordt omstreden maar is in verschillende varianten herhaald door
andere onderzoekers. Telkens met soortgelijke resultaten.
64
Uit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat onze morele en principiële
overtuigingen invloed hebben op onze houding t.o.v. bepaalde regels. Deze
invloed is sterk maar niet onwrikbaar. Angst, de kans om de
verantwoordelijkheid af te schuiven naar een autoriteit en opportunisme
kunnen ervoor zorgen dat principes en overtuigingen even opzij gaan.
5.3.7
De Invloed van neutralisatietechnieken
Sykes en Matza hebben in 1957 in een artikel in de American Sociological
Review een aantal neutralisatietechnieken beschreven.
Neutralisatietechnieken zijn rationaliseringen die overtreders gebruiken om
hun daden te rechtvaardigen (Sykes en Matza, 1957). Sykes en Matza
onderkennen een aantal neutralisatietechnieken:
1. Ontkennen van verantwoordelijkheid (zichzelf slachtoffer van de
omstandigheden voelen).
2. Ontkennen van schade of nadeel voor anderen.
3. Ontkennen van een slachtoffer (hij heeft het aan zichzelf te danken).
4. Het veroordelen van degenen die de overtreding veroordelen.
5. Het zich beroepen op loyaliteitsverplichtingen.
Indien je bijvoorbeeld graag vroeg thuis bent en uren eerder dan het einde
van de werktijd naar huis vertrekt dan motiveer je dat met het idee dat jouw
werkgever rijk genoeg is en daar geen last van zal hebben (ontkennen van
schade of nadeel voor een ander). De motivatie is: vroeg thuis en jij kunt dat
omdat niemand daar schade van ondervindt (volgens jou).
Het eerder genoemde artikel over organisatiecriminaliteit van Coleman
(1987) over organisatiecriminaliteit bevat een min of meer vergelijkbare term:
‘rechtvaardigingsmechanisme’.
5.4
Regels en groepen
Met groepen is iets vreemds aan de hand. Individuen kun je onderzoeken op
hun persoonlijkheidsstructuur. Groepen van individuen zijn een stuk lastiger
te definiëren en te volgen.
65
5.4.1
De invloed van sociaal vergelijken
Over het ontstaan van groepen zijn verschillende theorieën te vinden. Feit is
dat groepen ontstaan en dat er binnen groepen allerlei processen
plaatsvinden waardoor het gedrag van de individuen in die groepen stevig
wordt beïnvloedt. Groepsgedrag krijgt een eigen dynamiek, met
herkenningspunten, normen, waarden en groepssymbolen. Kortom groepen
krijgen een eigen cultuur.
Een dergelijke groepscultuur heeft waarschijnlijk een grote invloed op de
omgang met regels.
Al vanaf de jaren 50 vinden onderzoeken plaats naar een fenomeen dat men
de sociale vergelijkingstheorie is gaan noemen (Festinger 1954). Deze
theorie komt er in het kort op neer dat mensen hun opvattingen vergelijken
met die van ‘soortgelijke’ andere personen. Wijkt de eigen opvatting af dan is
men geneigd te twijfelen aan de eigen opvatting en past men zich aan bij de
opvatting van de groep.
Burgess en Akers (1966) ontwikkelden de ‘sociale leertheorie’ om te
verklaren op welke wijze ‘normen’ binnen groepen worden overgedragen. Het
uitgangspunt van deze theorie is dat mensen hun handelingen continue
afstemmen op de reacties uit de directe sociale samenleving. Kortom
mensen kijken in hun directe omgeving welke vormen van gedrag positieve,
dan wel negatieve reacties oplevert. Gedrag dat positieve associaties
oplevert (binnen de groep mensen die er voor hem/haar toe doen) wordt
gekopieerd (aangeleerd).
5.4.2
De invloed van identificatie en blootstelling
Hoe meer men zich vereenzelvigt met een groep hoe gemakkelijker dat
‘kopiëren’ gaat. Hoe intenser de relatie hoe groter het effect. Naast deze
‘intensiteit’ spelen ook factoren mee als ‘prioriteit’, de ‘tijdsduur’ en de
‘frequentie’ van blootstelling aan associaties (associaties in een groep
waarmee men zich intens verbonden voelt die men in een vroeg stadium
opdoet en waarmee men langdurig en veelvuldig te maken krijgt hebben het
grootste effect op ons gedrag) (Akers en Jensen, 2006: pp. 3).
66
Het belang van groepsidentificatie is zelfs biologisch bepaald. Bij
buitensluiting van een groep wordt daadwerkelijk het pijnnetwerk van onze
hersenen geactiveerd. (Sitskoorn, 2010: pp. 69).
Wil men gedragsinterventies doorvoeren dan is het dus niet onbelangrijk om
te weten tot welke ‘groep’ iemand zich het meeste aangetrokken voelt.
Voor veiligheidsgedrag werkt dit waarschijnlijk exact hetzelfde. Waarschijnlijk
zal iemand die werkt met collega’s die vinden dat het acceptabel is om regels
te negeren die overtuiging overnemen en daar enigszins hardnekkig aan
vasthouden.
5.4.3
De invloed van een groepsopinie
Overigens blijken individuen zich regelmatig te vergissen. Als iemand ervan
overtuigd is dat zijn eigen opvattingen en gevoelens eigenlijk afwijken van die
van de meeste andere groepsleden denkt hij/zij vaak ten onrechte dat hij/zij
een uitzondering op de regel is. Hij/zij schat in dat de privé overtuiging van de
andere groepsleden wel volledig overeenkomt met de heersende
groepscultuur en blijft zijn/haar eigen gedrag dus op de groep afstemmen. Op
deze wijze kan groepsgedrag ontstaan dat afwijkt van de privé waarden en
normen van de meerderheid van de groepsleden.
Wanneer iemand zijn gedrag niet uit vrije wil vertoont maar zijn gedrag
afstemt op de verwachtingen van de groep (uit angst voor negatieve reacties)
dan is er sprake van groepsdruk. Toch komt het in de praktijk zelden voor dat
de groep expliciet aan een individu vraagt om zich op een bepaalde manier te
gedragen. Het individu maakt zelf de aanpassing om erbij te horen. Kortom
het individu oefent groepsdruk feitelijk op zichzelf uit. (Jong de en Gemert
van, 2010: pp. 26, 33, 37 en 38).
De groepsopinie vormt een belangrijk maar blijkbaar onbetrouwbaar kompas.
5.5
De beïnvloeding van groepen
Eén van de doelstellingen van deze scriptie is het verbeteren van de
managementresponse. Een effectieve managementresponse beïnvloedt een
groepsopinie in de gewenste richting. De groepsopinie beïnvloedt vervolgens
de groepscultuur met het daarbij behorende groepsgedrag als resultaat.
67
Om die reden behandel ik in deze paragraaf een onderdeel van de
literatuurstudie die niet zozeer gericht is op het vinden van
verleidingsbronnen maar meer gericht is op de problematiek die hoort bij het
beïnvloeden van een groepsopinie.
Het – van buiten af - beïnvloeden van een groepsopinie en de door de groep
gehanteerde rechtvaardigingsmechanismen blijkt niet eenvoudig.
Groepsleden zelf zullen daarbij niet snel onderkennen dat men het eigen
gedrag heeft aangepast aan de groep. Dat maakt herkennen van groepsdruk
ontzettend moeilijk. Mensen herkennen het zelf vaak nauwelijks en zullen
neigen de blootstelling eraan te ontkennen.
Volgens de Jong en Gemert (2010) zullen personen ‘druk’ uit de groep
waarvan zij zelf denken onderdeel uit te maken namelijk niet als zodanig
ervaren. Druk vanuit een andere groep wordt wel expliciet als ‘druk’ ervaren.
Zo zal een operationeel medewerker druk van ‘het management’ veel
explicieter als druk herkennen of ervaren dan druk van de eigen collega’s.
Druk van buitenaf werkt voor groepen als een rode lap op een stier omdat het
de identiteit van de groep aantast. De groep zal steeds steviger
rechtvaardigingsmechanismen ontwikkelen.
“Het opleggen van conventionele normen aan groepen die deviante vormen
hebben ontwikkeld, lijkt een heilloze onderneming …. De uitdaging is dan ook
om op het gedrag te reageren door de individuele groepsleden
verantwoordelijk te stellen en niet te reageren door de gehele groep in een
negatief daglicht te plaatsen”. (Jong de en Gemert van, 2010: pp. 41).
Andrew Hale komt in zijn “Individual Behaviour in the Control of Danger”
(Hale, 1987: pp. 294) na bestudering van verschillende onderzoeken op dit
vlak tot een soortgelijke slotsom. Hij concludeert dat de onderzoeken
allemaal aantonen dat de analyse van (veiligheids)problemen en het
bedenken van oplossingen (onder begeleiding) moeten plaatsvinden door de
groep zelf.
68
Andere mogelijk succesvolle strategieën om groepsgedrag te beïnvloeden
zijn volgens ‘een studie naar het concept groepsdruk’ (Jong de en Gemert
van, 2010: pp. 41):
1. Beperk negatieve reacties op een groep. Negatieve reacties op een
groep zorgt er voor dat de gelederen zich sluiten.
2. Leden uit een groep (al of niet tijdelijk) toegang verschaffen tot
conventionele groepen. Zorg ervoor dat mensen zich kunnen bewegen
tussen verschillende groepen. (minder afhankelijk worden van de sociale
contacten van één groep). Ofwel ‘individuele sociale mobiliteit’
bevorderen.
3. Probeer twee groepen al of niet tijdelijk samen te voegen tot één.
Deze strategieën zijn bruikbaar in situaties waarbij de groepscultuur de
gelegenheid schept om van regels af te wijken (zie de eerder behandelde
theorie van Coleman, 1987).
De interactie tussen groepsleden is blijkbaar een belangrijke verleidingsfactor
door het hierboven genoemde ‘kopieereffect’. Dit kan overigens ook zeer
positieve effecten hebben. Als de groep gewoon is positieve response te
geven op personen die de regels volgen dan wordt het volgen van regels min
of meer automatisch gekopieerd door nieuwe groepsleden. Pro-sociaal
gedrag is dus (net als antisociaal gedrag) min of meer besmettelijk
(Sitskoorn, 2010: pp. 74). Investeren in een groepscultuur die op deze wijze
functioneert, is daarmee wellicht één van de duurzaamst denkbare
interventiemaatregelen. Helaas valt een cultuur overigens niet eenvoudig
naar een vooraf gewenst resultaat te sturen. Guldenmund ziet
interventiemogelijkheden bij verschillende fasen die gebruikt kunnen worden
om de cultuur te beïnvloeden(Guldenmund, 2012) .
69
Figuur 11 Cultuur interventie mogelijkheden.
Geconcludeerd kan worden dat het voor het effectief beïnvloeden van een
groepsopinie de kloof tussen management en operatie klein moet zijn.
Groepen zijn beïnvloedbare als de leden van die groepen vrijelijk toegang
hebben tot andere groepen. Oplossingen die door of met betrokkenheid van
een groep zelf ontwikkeld zijn hebben een grotere kans op acceptatie dan
oplossingen die van buitenaf worden ingebracht. Vooral in de fase
voorafgaand aan de institutionalisering (regels maken) is dialoog een
belangrijke interventiemaatregel.
70
71
72
6
Literatuurstudie: regels in arbeidsverband
Werknemers zijn mensen die vaak groepsgewijs werkzaam zijn in de context
van een organisatie. Drie eerder behandelde thema’s (mensen, groepen en
organisaties) komen hier samen. Kenmerkend voor (de meeste)
arbeidsverhoudingen is dat er doelgericht samengewerkt moet worden door
personen uit verschillende (vaak hiërarchische) lagen en door personen met
verschillende bevoegdheden en skills. Dit vraagt ook om specifieke
kwaliteiten van mensen en regels.
De paragrafen 6.1 t/m 6.4 gaan in op de effectiviteit van regels in bedrijven.
In de paragrafen 6.6 en verder onderzoek ik of de in hoofdstuk 4 en 5
gevonden verleidingsbronnen die te maken hebben met
persoonlijkheidskenmerken ook terugkomen in literatuur over werknemers in
arbeidsverband. Er is gekozen om juist deze categorie hier wat verder uit te
diepen omdat onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken verder buiten
bereik gehouden zijn van het veldonderzoek. De relevantie van de andere
verleidingsbronnen uit hoofdstuk 4 en 5 wordt in het veldonderzoek getoetst.
6.1
Besluitvorming vindt op verschillende handelingsniveaus plaats
Rasmussen heeft onderzoek gedaan naar het menselijk gedrag en
ontwikkelde in 1983 zijn Human Performance Model.
Hij maakt daarin onderscheid tussen drie verschillende handelingsniveaus.
Elk handelingsniveau functioneert anders en vraagt andere skills:
1. ‘Skill-based’ handelen voor routinezaken die mensen nagenoeg volledig
op de automatische piloot kunnen uitvoeren.
2. Zodra zich zaken voordoen die niet meer routinematig afgehandeld
kunnen worden wordt overgeschakeld op ‘Rule-based’ handelen. De
actor zal zich afvragen welke regel of procedure hij kan toepassen om
deze situatie af te handelen.
3. Bij complexere of meer uitzonderlijke situaties waarbij men geen
duidelijke regel of procedure voorhanden heeft is een hoger
73
abstractieniveau van control nodig. Een niveau dat door Rasmussen
‘Knowledge-based’ handelen genoemd wordt.
Een persoon die een routinetaak uitvoert en een mogelijk probleem signaleert
zal – afhankelijk van de mate waarin hij bekend en ervaren is met het
probleem – opschalen naar rule-based of knowledge-based
handelingsniveau. Rasmussen heeft dat proces weergegeven in zijn
‘stepladder’ model.
Figuur 12 Stapladder model (Rasmussen, 1983)
Besluitvorming over al dan niet bewust afwijken van regels bevindt zich in dit
model aan de rechterzijde. Op knowledge-based niveau bij ‘plan success
path’ kan de actor besluiten om een oplossing te kiezen die niet past binnen
de regels. Gezien de wel zeer directe link met het blijkbaar beoogde doel
zullen afwijkingen die hier gekozen worden waarschijnlijk weloverwogen
beslissingen zijn die men neemt vanuit een overtuiging dat regelovertreding
onvermijdelijk is om het betreffende doel te bereiken.
Op rule-based niveau bij ‘select/formulate actions’ kan de actor ervoor kiezen
om activiteiten achterwege te laten of anders uit te voeren dan
voorgeschreven. Ook hier speelt in dit model het beoogde doel een
74
belangrijke sturende rol bij zo’n keuze. Lastig als er meerdere mogelijk
strijdige doelen zijn.
Op skill-based niveau kan men bij ‘execute actions’ ook nog besluiten om
activiteiten niet volgens instructie uit te voeren.
Geconcludeerd kan worden dat Rasmussen 3 handelingsniveaus
onderscheidt. Ieder handelingsniveau heeft verschillende keuzevrijheden.
Regels zouden daarop moeten aansluiten. De wijze waarop dat kan wordt
behandeld in de volgende paragraaf.
6.2
Het belang van balans tussen regel- en handelingsniveau
Op elk van de 3 handelingsniveaus kan je met regels te maken krijgen. Om
aan de regels te kunnen voldoen moeten de regels natuurlijk ook uitvoerbaar
zijn. Een regel als ‘zorg ervoor dat gasconcentraties beneden 10% LEL
blijven’ biedt weinig mogelijkheden om op skill based handelingsniveau af te
handelen. Om hiervoor te zorgen moeten vele variabelen en alternatieven
afgewogen worden. Een vaardigheid die waarschijnlijk knowledge-based
handelingsniveau vereist.
De keuze van een juist type regel op het juiste niveau lijkt dus van belang.
Grote (2009: pp. 64-65) bevestigt deze aanname en betoogt dat bij de
verschillende handelings-niveaus verschillende types regels zijn aan te
bevelen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een indeling van Hale en Swuste
(1998) die 3 types regels onderscheiden:
1. Goal-rules:
Regels die te bereiken doelstellingen beschrijven.
2. Process-rules: Regels die beschrijven welke keuzes men moet maken
over de wijze waarop men te werk gaat.
3. Action-rules:
Regels die beschrijven hoe een concrete activiteit
uitgevoerd moet worden.
Action-rules zijn het meest geschikt voor handelingen op skill niveau. Op dat
niveau zal iemand deze regels echter niet of nauwelijks bewust ‘raadplegen’.
De activiteit wordt op skill niveau immers min of meer automatisch
uitgevoerd. Zodra mensen bewust gaan besluiten om een ‘rule’ toe te passen
is men namelijk al op rule-based niveau bezig. Afwijken van deze formele
75
regels op skill niveau gebeurt daardoor zelden incidenteel. Als op skill-based
niveau bewust van regels wordt afgeweken is dat waarschijnlijk structureel.
Kortom bij verschillende handelingsniveaus horen verschillende regeltypes
en verschillende types van ‘overtredingen’.
Process rules zijn het meest geschikt voor een rule-based handelingsniveau.
Process rules bevatten beslisregels (Bij ‘deze’ signalen of symptomen is ‘dat’
waarschijnlijk aan de hand en moet ‘dit’ gedaan worden). Process rules
ondersteunen bewuste keuzes bij de uitvoering van het werk. Keuzes die
gemaakt worden op een rule-based handelingsniveau.
Goal rules zijn geschikt voor een knowledge-based handelingsniveau. Goal
rules beschrijven het benodigde resultaat en randvoorwaarden maar laten
veel ruimte aan de expert om vast te stellen op welke wijze dat resultaat
behaald moet worden. Goal rules doen een groot beroep op kennis,
creativiteit en zelfstandigheid van mensen. Veel populaire management
technieken en boeken zijn gebaseerd op principes waarbij vooral de
doelstellingen worden afgestemd en waarbij aan mensen zelf moet worden
overgelaten hoe men de doelen bereikt. (bijvoorbeeld: Driessche en Clement
(2009) Leidinggeven zonder bevelen, de outputmanager).
In paragraaf 5.2 hebben we gezien dat de overheid op een aantal
beleidsterreinen in toenemende mate doelstellingen beschrijft in plaats van
‘regels’. Je zou kunnen stellen dat het op deze terreinen voldoen aan het
overheidsbeleid voor bedrijven is opgeschoven van rule-based naar
knowledge-based niveau. Dit stelt andere eisen aan bedrijven en
werknemers in bedrijven.
Een mismatch tussen het niveau van ervaring en opleiding van een
werknemer, het handelingsniveau en het type regelgeving kan tot veel
frustraties en regelovertredingen leiden. Actoren zullen het gevoel hebben
opgescheept te zitten met een onuitvoerbare of juist een betuttelende regel.
Men wil toch het doel bereiken maar verwacht dat de regel die men ter
beschikking heeft daarbij niet gaat helpen.
76
Tabel 2 Afstemming regel- en skill niveau's
Handelingsniveau
Meest geschikte
Benodigde ervaring en
(Rasmussen)
regeltype
opleiding om zelf
(Hale en Swuste)
keuzes te maken3.
Skill-based
Action rules
Beperkt
Rule-based
Process rules
Midden
Knowledge-based
Goal rules
Hoog
Conclusie: Regeltype, handelingsniveau en de daarbij behorende ervaring en
training moeten op elkaar afgestemd zijn.
De regels zijn gericht op het behalen van doelstellingen de vraag is echter
hoe dit werkt bij tegenstrijdige doelstellingen. In de volgende paragraaf ga ik
daar nader op in.
6.3
Tegenstrijdige organisatiedoelen komen ook op de werkvloer
In par. 6.1 is te lezen dat de selectie van doelstellingen zich in de top van het
stapladdermodel van Rasmussen op ‘knowledge-based’ niveau bevindt.
Sidney Dekker (2005) geeft aan dat tegenstrijdige doelen al snel op de
operationele werkvloer merkbaar zullen zijn.
Zodra binnen een organisatie tegenstrijdige doelen opdoemen, zal het
managen van deze doelen naar de operationele werkvloer gedrukt worden.
Meerdere doelstellingen leiden in de praktijk nagenoeg altijd tot afwegingen in
de operatie. De interactie met de omgeving is omgeven met onzekerheden
waardoor tegenstrijdige doelen zich vertalen naar duizenden kleine en grote
afwegingen in de operationele lagen van de organisatie.
Gezien vanuit de operationeel medewerker is het zijn rol om op basis van zijn
kennis, ervaring en mogelijkheden over het werk te beslissen en niet op basis
van formele procedures.
3
De definitie van ‘beperkt, midden en hoog’ moet situationeel bepaald worden. Is hier verder
bewust niet uitgewerkt.
77
Medewerkers met enige identificatie met de organisatie maken zich de
organisatie-doelstellingen eigen (internaliseren) en zijn geneigd om hun
dagelijks handelen te richten op het halen van die doelstellingen, zelfs als
deze doelstellingen tegenstrijdig zijn. Mensen zullen zelfs trots zijn op het feit
dat zij in staat zijn om deze schijnbaar onmogelijke tegenstrijdige
doelstellingen maximaal te bereiken.
In situaties waarbij mensen die ruimte ook krijgen en daarvoor gewaardeerd
worden draagt dat bij aan een verdere identificatie met de organisatie.
Is de visie van het management dat het werk bestaat uit regels en mensen
die regels opvolgen, dan zal de relatie tussen management en operationele
werkvloer vol van onbegrip zijn. (Dekker, 2005).
Geconcludeerd wordt dat in situaties met tegenstrijdige doelen de
operationele medewerker over extra vaardigheden moet beschikken om op
knowledge-based niveau een juiste ‘goal selectie’ te kunnen toepassen. De
‘ruimte’ om doelstellingen af te wegen moet zich dan wel vertalen in de regels
waarmee de operationele medewerker geconfronteerd wordt. De set regels
moet goed beheerd worden en op de juiste niveaus de juiste ruimte bieden.
In de volgende paragraaf ga ik in op de nadelen van slecht beheer van de set
regels.
6.4
Overbodige regels verleiden ons om belangrijke regels ook te
negeren
Regelzucht leidt tot forse kritiek. Vooral ARBO regels moeten het regelmatig
ontgelden. Dit leidt zelfs tot managementliteratuur met een onderliggende
boodschap dat je je beter niet veel van de regeltjes kunt aantrekken als je
echt iets wil bereiken (Quakernaat, 2011).
Niet elke regel is inderdaad even belangrijk of zinvol. Het niet volgen van een
onbelangrijke of zinloze regel hoeft feitelijk voor niemand een probleem te
zijn. Toch leveren deze regels problemen op.
Judy Agnew en Aubrey Daniels (2010) beschrijven in ‘Safe by accident?’ het
volgende voorbeeld om dat te illustreren:
Op veel plaatsen worden verkeersborden met snelheidslimiet 30 of 50
gewoonlijk genegeerd omdat de meeste mensen die deze snelheid
78
overtreden nooit negatieve consequenties hebben ervaren maar wel de
aanmoedigende werking kennen van het fijne gevoel sneller op de plaats van
bestemming te zijn.
Het probleem is niet zozeer dat deze mensen de snelheidslimiet overtreden
maar dat dit ertoe leidt dat ook andere verkeersborden minder serieus
genomen zullen worden. Het is daarom beter om verkeersborden te
verwijderen als je niet van plan bent om ze te handhaven. (Agnew en
Daniels, 2010).
Als bedrijven of overheden overschakelen van ‘action rules’ naar ‘process
rules’ of ‘goal rules’ moeten vele regels van een onderliggend niveau worden
afgeschaft om het systeem gezond te houden. Gebeurt dat niet dan zullen de
regels die niet meer belangrijk geacht worden en niet gehandhaafd worden
ertoe bijdragen dat de geloofwaardigheid van de wel belangrijke regels ook
wordt aangetast. Dit onderbouwt net als in de voorgaande paragrafen het
belang van een continue en actief onderhoud van de set van regels.
Naast de keuze van het juiste regeltype het ook van belang na te denken
over de consequenties die verbonden zijn aan het wel/niet volgen van een
regel. Daarover gaat de volgende paragraaf.
6.5
Consequenties moeten positief, zeker en snel zijn
In ‘Safe by accident?’ (Agnew en Daniels 2010) wordt het belang van inzicht
in de consequenties verbonden aan het wel of niet volgen van
veiligheidsregels benadrukt.
Een werknemer kan onmiddellijk, dan wel op langere termijn met zekerheid of
met een geringe kans een positieve of negatieve consequentie verwachten.
Regels met veel positieve consequenties die zich zeker en onmiddellijk
voordoen zullen eenvoudig gevolgd worden.
Regels waaraan lastig voldaan kan worden maar waar langere termijn een
voordeel mee te behalen valt zullen hoogstwaarschijnlijk genegeerd worden.
Denk hierbij bijvoorbeeld aan een rookverbod. Het voldoen aan het
rookverbod geeft (voor rookverslaafden) onmiddellijk met zekerheid een
rotgevoel terwijl de mogelijke verbeterde lichamelijke condities zich slechts
waarschijnlijk en pas op langere termijn openbaren. Dit houdt in dat de
79
consequenties die we verwachten in combinatie met de snelheid en
zekerheid waarin ze zich openbaren ons kunnen verleiden om van regels af
te wijken. Management kan een groot deel van deze consequenties - en de
kans dat ze zich voordoen - beïnvloeden. Hoe meer men er in slaagt om
onmiddellijke, zekere positieve consequenties te verbinden aan gewenst
veilig gedrag des te minder wordt een beroep gedaan op ‘zelfbeheersing’ van
medewerkers.
Zoals in hoofdstuk 4 en 5 al is geconstateerd is een intensief beheerde goede
regelset alleen onvoldoende om compliancy te garanderen.
Persoonlijkheidskenmerken, percepties over de groepscultuur spelen ook
een rol. De wijze waarop dit een rol speelt in het domein van werknemers in
een arbeidsproces wordt behandeld in de volgende paragrafen.
6.6
Aangeboren talent
Bij par. 5.3 hebben we vastgesteld dat ‘zelfbeheersing’ één van de
belangrijkste voorspellers van contraproductief werkgedrag is. Personen met
een hoge zelfbeheersing hebben de neiging om gedrag te vermijden
waarvan de nadelen op langere termijn de voordelen op korte termijn
overschrijden (Heijden-Lek van der, 2009: pp. 14). Personen met een lage
zelfbeheersing hebben dus de neiging om korte termijn voordelen te willen
behalen zonder rekening te willen houden met lange termijn nadelen. Kortom:
de al eerder genoemde ‘ik wil het hier en onmiddellijk’ levenshouding komt
terug als belangrijke voorspellende factor in onderzoeken naar voorspellers
van contraproductief werkgedrag.
In het domein van werknemers in het arbeidsproces zal ook volgens Hudson
en Verschuren (2000) de ene persoon meer aanleg hebben om regels te
volgen dan de andere persoon.
Hudson en Verschuren typeren mensen die flexibel/opportunistisch met
regels omgaan als ‘wolven’ en mensen die geneigd zijn regels te volgen als
‘sheeps’. Met behulp van bij het Energy Institute verkrijgbare vragenlijsten
kan men onderzoeken bij welke groep iemand hoort. Men onderscheidt
daarin niet alleen of iemand een ‘sheep’ of ‘wolf’ is maar ook hoe hij/zij zich
80
voordoet. Zo ontstaan ook typeringen als een ‘wolf in schaapskleren’ met de
daarbij behorende eigenschappen.
Hudson en Verschuren stigmatiseren geen van beide groepen. Men geeft
duidelijk aan dat een organisatie zowel schapen als wolven nodig heeft.
Schapen bewaken hoge standaarden en wolven pakken de kansen. Het is
de kunst van het management om de goede balans tussen die twee te
vinden. Het initiatief van de ‘Wolven’ moet aangewend worden om vooruit te
komen maar mag niet leiden tot overtredingen. (Hudson, et al., 2000).
Kennis van persoonlijkheidsstructuur van ‘schapen’ en ‘wolven’ alleen is
echter onvoldoende om het gedrag van werknemers te verklaren.
6.7
Of opvoeding?
In tegenstelling tot Gottfredson en Hirschi (1990) gaan Hudson en
Verschuren (2000) niet of nauwelijks in op de oorzaken (hoe is iemand een
wolf of schaap geworden?).
Gottfredson en Hirschi benadrukken het belang van een goede opvoedingen
‘indirecte controle’ van de ouders die zich min of meer automatisch moet
doorzetten zodra de kinderen buiten de ‘directe controle’ van de ouders
vallen.
In een arbeidssituatie krijgen medewerkers te maken met vele regels die zij
niet van hun ouders van huis uit hebben meegekregen. In feite vindt op de
werksituatie een stukje aanvullende (her)opvoeding plaats. Zeker in
organisaties waar personen niet onder continu toezicht werken lijkt het begrip
‘indirecte controle’ van groot belang. In dit geval niet zozeer met de ouders in
de rol van ‘controler’ maar de mentor of senior collega als ‘opvoeder van het
vak’.
Deze factor is vaak sterk aanwezig bij oudere medewerkers uit de
energiebranche. Veel van deze mensen kunnen zich nog heel duidelijk de
inwerkperiode in het vak voor zich halen. Met respect praten ze over de
mentor die ze wegwijs gemaakt heeft in het vak. Allen hebben voorbeelden
van regels die ze er in die tijd ‘ingehamerd’ kregen en die ze nooit meer
zullen vergeten. Tien of twintig jaar later melden deze mensen vaak dat ze de
waarschuwingen van hun mentor in gedachten nog steeds horen. De
81
mentoren van toen zijn dus (als een soort vader op zoon) succesvol geweest
bij het creëren van ‘indirecte controle’.
Binding, betrokkenheid en overtuigingen (de basis voor indirecte controle) zijn
daarmee in de ‘control’ relatie tussen organisatie en medewerker
waarschijnlijk net zo belangrijk als in de relatie tussen ouders en kinderen.
Een goede inwerkperiode bestaat dan uit: ‘directe controle’ totdat de basis
voor ‘indirecte controle’ voldoende is ingevuld.
De intensiteit van de inwerkperiode en de mate van ‘indirecte controle’ die dat
oplevert zijn minstens zo belangrijk als de ‘persoonlijkheidsstructuur’ die
iemand van nature meebrengt. Oorzaak en gevolg zijn daarbij waarschijnlijk
moeilijk uit elkaar te houden.
Het klassieke vraagstuk van ‘nature or nurture’ is ook op dit vlak van
toepassing.
In ieder geval is duidelijk dat werving en selectie en inwerk methodes van
nieuwe medewerkers enorme invloed hebben op het gedrag dat uiteindelijk in
de praktijk vertoond gaat worden. Voor de bestaande populatie medewerkers
heb je daar echter weinig aan. Bestaande medewerkers terughalen voor een
training of (her)opvoeding is een nogal drastische maatregel. Toch zijn er
omstandigheden denkbaar waarbij dat aan te bevelen is.
6.8
Recept voor veiligheidsproblemen
De vraag waarom een werknemer zich niet aan de regels zou houden is al
eerder gesteld en onderzocht door Hudson. Hudson komt tot 5 factoren en hij
noemt deze de “Lethal Cocktail” (Hudson, 2000). Kortom volgens Hudson is
de aanwezigheid van deze factoren een recept voor ellende:
1. Expectation (de verwachting dat het niet binnen de regels kan). De
verwachting dat regels gebroken moeten worden om het werk gedaan te
krijgen (motief).
2. Opportunity (de mogelijkheid zien om slimmer, efficiënter of effectiever te
zijn dan de regels). Kansen zien om het beter of slimmer te doen. Omdat
men blijkbaar wil laten zien dat men de benodigde skills heeft (motief).
82
3. Powerfulness (voldoende macht, kennis en ervaring denken te hebben
om boven de regels staan. Het gevoel hebben dat je de kennis en
ervaring hebt om het werk op je eigen manier uit te voeren zonder slaafs
de regels te volgen. Ook hier wil men sociaal aanzien vergroten (motief).
4. Planning (De aanleiding zien om de problemen op te lossen zoals ze zich
voordoen). Door slechte voorbereiding moet geïmproviseerd worden.
Men wil de klus toch klaren (motief).
5. De vijfde factor van Hudson is: ‘Good personal norms’ (Tot hier en niet
verder), De persoonlijke normen/geweten bepalen tot hoever iemand
bereid is te gaan met het overschrijden van regels. Deze factor is van
een andere orde dan de eerste 4.
e
Zijn de eerste 4 factoren in een bedrijf in ruime mate aanwezig en is de 5
factor onvoldoende ontwikkeld dan is ingrijpen noodzakelijk om grote
incidenten te voorkomen.
Voordat daadwerkelijk wordt ingegrepen moet het uiteindelijk vertoonde
gedrag overigens wel goed begrepen worden. In de volgende paragraaf zien
we een model dat gebruikt kan worden om de oorzaak van gedrag te
beschrijven.
6.9
Het Behavioural Cause Model
Er zijn vele factoren die beïnvloeden of werknemers uiteindelijk kiezen voor
gewenst of ongewenst gedrag. Beïnvloeding van dat gedrag is niet
eenvoudig zonder diepgaand inzicht van de drijvende factoren die een rol
spelen.
Indien er bijvoorbeeld sprake is van overtredingen dan is significante
verbetering volgens Hudson en Verschuren niet te verwachten van
repressieve maatregelen zoals detectie (vaststellen van overtredingen) en
toezicht maar moet de aanpak gebaseerd worden op inzicht in de oorzaken
van het gedrag. Het Behavior Cause Model kan daarbij helpen om dit inzicht
te krijgen. (Hudson en Verschuren, 2000).
83
Figuur 13 Behavioural Cause Model
Ook bij het werken met dit soort modellen blijft de uitkomst van analyses en
beschouwingen natuurlijk enorm afhankelijk van de wijze waarop mensen
tegen de zaken aan kijken (paradigma’s).
6.10 Management paradigma’s
Sidney Dekker (2005) beschrijft twee totaal verschillende paradigma’s als het
gaat om de wijze waarop management tegen regelovertredingen kan
aankijken. In het eerste paradigma heeft het management een overtuiging
dat volgen van regels in elke situatie simpel en eenvoudig is. Men is van
mening dat de veiligheid er zeer bij gebaat is als iedereen zich gewoon aan
de regels houdt.
In het tweede paradigma erkent het management dat het vertalen van regels
naar de operationele praktijk vele cognitieve vaardigheden vereist (dus niet
altijd simpel is) en dat aanpassingen soms noodzakelijk zijn. De veiligheid is
zeer gebaat als iedereen zelf blijft nadenken over de wijze waarop de regels
worden toepast. Sidney Dekker benoemt in zijn boek bij elk paradigma een
aantal bijbehorende veronderstellingen en bedenkingen die in onderstaande
tabel zijn samengevat.
Omdat het eerste paradigma aansluit bij traditioneel denken zal ik dit
paradigma in het vervolg aanduiden met het traditioneel paradigma en omdat
84
het tweede paradigma aansluit bij het gedachtegoed achter ‘resilience
engineering’4 noem ik dit in het vervolg ‘het resilience paradigma’.
Tabel 3 Samenvatting twee benaderingen (Dekker, 2005)
Paradigma
Bijbehorende veronderstellingen en bedenkingen (Dekker,
2005)
Traditioneel
Veronderstellingen:
paradigma
- Procedures representeren de best uitgedachte en dus
veiligste werkwijze.
1. Volgen van
- Procedures volgen bestaat vooral uit simpele
regels is
ALS,…DAN,… regeltjes of checklistjes volgen.
simpel en het
- Veiligheid bestaat uit mensen die regels volgen.
niet volgen
- Verbetering van veiligheid wordt bereikt door mensen op te
van regels
leiden in de procedures en te waarborgen dat mensen de
leidt tot
regels volgen.
onveilige
situaties
Bedenkingen:
- Er is altijd een verschil tussen beschreven regels en ‘echt
werk’. Documentatie en procedures kunnen nooit echt
volledig het operationele werk beschrijven. Vooral daar waar
we te maken krijgen met onzekerheid, complexiteit en
onverwachte gebeurtenissen.
- Het ‘vertalen’ van (onvermijdelijk abstracte) regels naar
praktische activiteiten vereist behoorlijke cognitieve
interpretatie vermogens. Niet iedereen kan dit of zal dit op
eenzelfde wijze kunnen.
- Vaak worden de ‘regels’ gemaakt in de praktijk in plaats
van dat de regels de praktijk maken. Moet een afwijking dan
gezien worden als een opstandige daad of als een daad van
volgzaamheid?
4
Resilience engeneering: Zie paragraaf 4.8
85
- Het domweg volgen van regels kan grote veiligheidsrisico’s
introduceren.
- Dit paradigma is (in het algemeen) een niet realistische te
eenvoudige kijk op de werkelijkheid.
Resilience
-Procedures zijn hulpmiddelen bij acties, ze beschrijven niet
paradigma
alle omstandigheden en het gebruik van de procedures
wordt niet in de procedures afgedwongen.
2. Het
- Het succesvol gebruik van de procedures is een
toepassen van
substantiële cognitieve activiteit waarvoor men bekwaam
procedures
moet zijn.
vereist
- Procedures kunnen in zichzelf nooit veiligheid garanderen.
substantiële
Veiligheid ontstaat door bekwame mensen die weten hoe en
cognitieve
wanneer ze de procedures moeten aanpassen aan de locale
activiteiten
omstandigheden.
- Verbetering van veiligheid ontstaat door diepgaand begrip
over de gap tussen procedures en praktijk. Mensen worden
ondersteund en getraind om zo nodig toepassing van de
procedures aan te passen aan de locale omstandigheden.
Aandachtspunten:
Dit paradigma accepteert het uitgangspunt dat stomweg
volgen van regels de veiligheid kan schaden. Van actoren
wordt dus gevraagd om zich aan te passen in situaties waar
de regels niet helemaal passen. Uiteindelijk kan dat ertoe
leiden dat actoren die (naar oordeel van ..?..) onvoldoende
aanpassen het verwijt kunnen krijgen dat ze de veiligheid
schaden doordat ze te rigide vasthouden aan procedures en
te weinig oog hebben voor de specifieke context.
Personen echter die op basis van onvoldoende redenen
(naar oordeel van ...?..) afwijken van de procedures kunnen
het verwijt krijgen dat ze de veiligheid schaden omdat ze te
gemakkelijk van de procedures afwijken.
86
Dit vereist zeer bekwame medewerkers en stelt hoge eisen
aan trainingsmethoden.
Valkuilen (zaken die garant staan voor verslechtering
van de veiligheid.)
- Trachten de veiligheid te verbeteren met dreiging, straf of
andere handhavings methoden.
- Onvoldoende bekwame mensen inzetten. Junior mensen
ook toestaan dat ze ‘aanpassen’.
- De decentraal toegepaste ‘eigen’ regels met repressie
uitbannen.
- Continu proberen het gat tussen dagelijkse praktijk en de
procedures te dichten met nieuwe (aangepaste) regels.
Succesfactoren:
- Ontwikkel de vaardigheid van mensen om aan te passen
aan de context van de situatie (herkennen van risico’s,
afwegen van doelstellingen, enz.).
- Blijf nauwgezet monitoren of, hoe en waarom het werk
afwijkt van de procedures. Probeer vooral te begrijpen
waarom dat in een bepaalde context gebeurt, wees
terughoudend met het aanpassen of uitbreiden van regels
maar gebruik de kennis in dialoog met de medewerkers.
87
88
7
Conclusies literatuurstudie
Dit hoofdstuk bevat de samenvattende conclusies van de literatuurstudie en
het op basis van de literatuurstudie ontwikkelde ‘verleidingsmodel’. Dit model
bevat de in de literatuurstudie gevonden verleidingsbronnen en
beïnvloedende factoren die een rol spelen bij het bewust afwijken van regels.
7.1
Samenvattende conclusies literatuurstudie.
De losse elementen van kennis uit de literatuurstudie zijn hier samengevoegd
tot een samenhangende beschrijving.
7.1.1
Kwaliteit van de set van regels (Rule management) is een factor van
belang.
Regels zijn er altijd en overal. Er zijn zoveel regels dat het nagenoeg
onmogelijk is om ze allemaal te kennen en op te volgen. Regels vormen een
belangrijk onderdeel in het ontstaan van culturele waarden en normen.
Mensen zijn in veel opzichten verschillend. Daarom zijn regels nodig om een
aantal van deze verschillen op te heffen. Ze moeten mensen en
maatschappij beschermen tegen (persoonlijke) ambities van individuen of
organisaties om doelen te bereiken ten koste van te hoge risicoacceptatie.
Vaak staan regels daardoor ook op gespannen voet met ambities om
operationele doelen te bereiken. Veranderende operationele doelen en
nieuwe ontwikkelingen leiden tot nieuwe praktijken die uiteindelijk weer
geïnstitutionaliseerd kunnen worden tot regels. Regels volgen daarmee
eerder de praktijk dan dat regels de praktijk vormgeven. Om die reden zijn
gedetailleerde voorschrijvende regels minder geschikt voor nieuwe onzekere
en complexe situaties.
Mensen hebben de overtuiging nodig dat de regel toepasbaar is in alle
daartoe relevante situaties. Is dat niet het geval dan gaat dat ten koste van
het vertrouwen in de regels. Als situaties door hun context te complex zijn om
in gedetailleerde regels te beschrijven dan is daarvoor een meer globale
beschrijving als regeltype wenselijk. In die complexe situaties zijn ‘voorzorg’,
89
‘oplettendheid’ en ‘aanpassingsvermogen’ effectiever dan gedetailleerde
regels. Regels zouden daarop aangepast kunnen en moeten zijn. Als
intelligent gedrag noodzakelijk is dan moeten regels daaraan ruimte bieden.
Er is blijkbaar sprake van een paradoxaal effect: Gedetailleerde complexe
regels (en de handhaving daarvan) leiden tot eenvoudig gedrag terwijl
eenvoudige doelgerichte regels juist aansporen tot intelligent gedrag.
Het type regel waarmee een taak ‘beschreven’ wordt moet daarom goed
aansluiten bij het handelingsniveau waarmee de taak wordt uitgevoerd. Er
kan onderscheid worden gemaakt in verschillende handelingsniveaus en
daarbij passende regeltypen. Ieder niveau vraagt daarbij andere
vaardighedenniveaus van de persoon die de taak uitvoert. Een mismatch
tussen handelingsniveau en regeltype of vaardighedenniveau kan tot
frustraties en non-compliancy leiden. Mensen gaan creatieve eigen
oplossingen bedenken en ‘boven de regels’ staan. Dit kan tot goede
resultaten leiden maar tast de geloofwaardigheid van de gehele regelset aan.
Als gevolg van maatschappelijke en technologische ontwikkelingen verschuift
de mate van complexiteit rond taken regelmatig. Als gevolg hiervan
veranderen ook de benodigde handelingsniveaus en vaardighedenniveaus.
Dit heeft consequenties voor de regels. Actief beheer van de regelset is
daarom bijzonder belangrijk. Het gaat daarbij niet alleen om het vernieuwen
van regels maar ook om het verwijderen van overbodige regels. De
aanwezigheid van overbodige regels is fnuikend voor de geloofwaardigheid
van de gehele regelset. De mening die mensen hebben over het nut van en
de noodzaak van regels is daarbij tevens erg afhankelijk van persoonlijkheid,
werkervaring, opleiding en de mate waarin we betrokken zijn bij het beheer
van de regels.
7.1.2
Individuele kenmerken zijn een factor van belang.
Individuen laten zich niet per definitie leiden door regels. Principes, diep
gewortelde overtuigingen, ervaringen uit het verleden, ingesleten
automatismen, onbewuste verwachtingen, emoties en zaken die men op een
bepaalde manier heeft geleerd, beïnvloeden de wijze waarop men reageert
op regels.
90
Ieder mens heeft persoonlijke doelen (motieven). Die doelen verschillen van
mens tot mens. Wil je koste wat kost resultaat halen, wil je laten zien hoe slim
je bent of wil je het jezelf gewoon gemakkelijk maken? Zijn de persoonlijke
overtuigingen en doelen op enigerlei wijze ‘verbonden’ met die van de
organisatie waarvoor je werkt dan ontstaat er een mate van betrokkenheid of
binding die nodig is om de regels van die organisatie in zekere mate te
accepteren.
Regels kunnen in de weg staan om doelen te bereiken. Zelfbeheersing is om
die reden een belangrijke eigenschap. Zelfbeheersing weerhoudt ons ervan
om al te opportunistisch achter onze persoonlijke doelen aan te jagen.
Zelfbeheersing is waarschijnlijk deels een aangeboren
persoonlijkheidskenmerk en deels het resultaat van opvoeding. Opvoeding
en leerervaringen beïnvloeden in sterke mate de weerstand die een persoon
kan opbrengen tegen verleidingen om een shortcut te nemen.
Fouten spelen een belangrijke rol bij het leren. Mensen vertrouwen meer op
hun eigen ervaringen en ingesleten automatismen dan op regels. Hebben
deze ervaringen of automatismen nooit tot problemen geleid dan is er weinig
reden om het anders te doen. Het zelf ontdekken dat zaken fout kunnen gaan
en zelf ontdekken dat het werken volgens een regel je daartegen kan
beschermen is een krachtig mechanisme om het vertrouwen in regels te
bevestigen of herstellen.
7.1.3
De perceptie van de cultuur is een factor van belang.
Personen stemmen gedrag af op de verwachtingen die ze hebben over de
wijze waarop de (sociale) omgeving daarop zal reageren. De perceptie die
men heeft van de organisatie- en eigen groepscultuur is om die reden een
belangrijke bron.
De wijze waarop we verwachten dat de eigen sociale omgeving reageert op
non-compliancy bepaalt in sterke mate ons gedrag.
Repressie maatregelen als toezicht en handhaving zijn krachtige middelen
voor relatief eenvoudige rechttoe rechtaan regels (bijvoorbeeld: parkeren in
de vakken). De mate waarin mensen zich aan deze relatief eenvoudige
regels houden, is afhankelijk van de verwachtingen die men heeft over de
91
pakkans en de serieusheid waarmee een organisatie bereid is om
consequenties te verbinden aan overtredingen. Regels van dat type die niet
worden gehandhaafd tasten overigens de geloofwaardigheid van de totale
regelset aan.
Zodra zich echter dilemma’s voordoen zoals tegenstrijdige belangen,
meerdere doelen of morele dilemma’s blijkt er een belangrijke invloed uit te
gaan van de sociale context waarbinnen de dilemma’s zich afspelen. De
angst voor sociale veroordeling speelt bij individuen een belangrijke rol.
Mensen vergelijken hun eigen opvattingen met die van ‘soortgelijke’ andere
personen. Wijkt de eigen opvatting af dan is men geneigd de eigen opvatting
aan te passen aan de groep. Op deze wijze ontstaat een groepsovertuiging.
Een dergelijke groepsovertuiging is moeilijk van buitenaf te beïnvloeden en
kan zowel positieve als negatieve effecten hebben. De groepsovertuiging
wordt beïnvloed door verhalen, eigen ervaringen of ervaringen van naaste
collega’s en door voorbeelden van ‘helden’ of ‘slachtoffers’. Regels waarbij
men met dilemma’s te maken krijgt, laten zich slecht met repressieve
maatregelen alleen handhaven. Overtreders die de instemming hebben van
hun sociale omgeving zullen zich niet snel laten weerhouden. Andersom
heeft angst voor sociale veroordeling een bijzonder effectieve preventieve
werking.
De normen en waarden in een organisatie zijn van grote invloed op de
groepsovertuiging zelf en op de beïnvloedbaarheid van deze
groepsovertuiging. Elkaar aanspreken en het delen van verhalen en
ervaringen zijn hierbij belangrijke beïnvloedende factoren.
Het louter met repressieve middelen handhaven van regels waarbij men met
dilemma’s te maken krijgt is niet alleen moeilijk, het is ook nog een slecht
plan. Dilemma’s lossen zich zelden automatisch op door regels te volgen en
de dilemma’s zijn elke keer net wat anders. Het zou juist de bedoeling
moeten zijn dat mensen die met dilemma’s geconfronteerd worden en
daarvoor verantwoording dragen zich vrij voelen om de beste beslissing te
selecteren. De angst voor repressie kan ten koste gaan van de bereidheid
verantwoordelijkheid te nemen (empowerment). De veerkracht van een
organisatie is gebaat bij empowerment. Dit vraagt om vertrouwen in een
rechtvaardige behandeling. Mensen die bij dilemma’s de verantwoordelijkheid
92
dragen om te beslissen om in noodzakelijke situaties van regels af te wijken
moeten kunnen rekenen op een rechtvaardig oordeel.
Oordelen over regelovertredingen is moeilijk. Dit komt ondermeer omdat een
oordeel achteraf conceptueel problematisch is. Mensen wijken niet helemaal
zonder reden bewust van regels af. Verleidingen om van regels af te wijken
komen waarschijnlijk voort uit een overtuiging of verwachting dat een
generieke regel in een specifieke situatie niet altijd de meest veilige of meest
passende oplossing is. Een oordeel vraagt zorgvuldigheid. Het gevelde
oordeel is niet alleen van belang voor betrokkenen maar wordt een verhaal,
een ervaring, een voorbeeld en beïnvloedt daarmee de groepsovertuiging.
Die groepsovertuiging bepaalt uiteindelijk het zo belangrijke sociale oordeel.
Mensen zullen alleen verantwoordelijkheid durven te nemen voor de wijze
waarop ze met de dilemma’s hebben ‘gedeald’ als ze er vertrouwen in
hebben dat ze rechtvaardig behandeld zullen worden en niet sociaal
veroordeeld zullen worden.
7.1.4
De context van het werk is een factor van belang
Mensen die er op uit gestuurd worden met een opdracht zijn in het algemeen
sterk geneigd om deze opdracht koste wat kost tot een goed einde te
brengen. Ook als zich tijdens de opdracht onvoorziene problemen voordoen.
De verleiding om dan maar even niet de regels te volgen, is groot zodra men
verwacht dat de klus niet binnen de regels is uit te voeren. Men kan terecht
komen in onverwachte unieke situaties. In dat geval zijn de mate van
onzekerheid en complexiteit waarmee men geconfronteerd wordt van invloed
op de mogelijkheid en wenselijkheid om de situatie nog volledig binnen de
regels op te lossen.
De organisatie van het werk (werkvoorbereiding, planning, beschikbaar
stellen van de juiste middelen) heeft grote invloed op beheersbaarheid van
de context van het werk. Slechte organisatie veroorzaakt veel
improvisatiedrang.
De werklocatie zelf en de interactie met de omgeving kan ook grote invloed
hebben op de neiging om koste wat kost de operationele doelen te bereiken.
De mate waarin medewerkers direct zelf geconfronteerd worden met
93
stakeholderbelangen heeft invloed (een boze of zielige klant naast een
monteur beïnvloedt de te maken keuzes). Medewerkers moeten (met
ruggesteun van hun organisaties) dan sterk in hun schoenen staan om te
blijven kiezen voor veiligheid.
7.2
Het verleidingsmodel.
Op basis van de literatuurstudie en de samenhangende beschrijving van
paragraaf 7.1 kom ik tot de volgende hoofdordening van verleidingen om van
5
regels af te wijken: ‘het verleidingsmodel ’. Iedere verleidingsbron in het
model heeft een aantal onderliggend beïnvloedende factoren. In de bijlagen
is een uitgebreid schema opgenomen met deze factoren. Dit schema is
tevens als een los blad bijgevoegd bij deze scriptie. De verleidingsbronnen en
beïnvloedende factoren worden in de volgende paragrafen nader toegelicht.
In deze paragrafen vindt u tevens verwijzingstabellen met de relaties tussen
literatuurstudie en onderstaand model.
De structuur van het model bestaat uit:
•
4 hoofdgroepen van verleidingsbronnen.
•
Iedere hoofdgroep uit een aantal subbronnen.
•
Iedere
subbron
wordt
beïnvloed
door
verschillende
beïnvloedende factoren.
5
Dit model is tot stand gekomen door alle relevante elementen uit de
literatuurstudie te selecteren en te verbinden met pijlen. Vervolgens is in een
aantal iteraties gezocht naar clusters met minimale koppeling naar buiten en
maximale interne samenhang. Deze methode is gebaseerd op principes voor
gestructureerd ontwerpen van systemen (GOS) en is ontleend uit de ICT
wereld.
94
Verleidingen om van regels af te wijken komen voort uit 4 hoofdbronnen:
1)
De regels zelf.
2)
Onze individuele kenmerken.
3)
Onze perceptie van cultuur.
4)
De context van het werk.
In de volgende paragrafen worden deze bronnen nader toegelicht.
Figuur 14 Het verleidingsmodel
In het losse inlegvel vindt u een complete weergave met alle beïnvloedende
factoren.
7.3
De rol van regels in het verleidingsmodel
De eenvoudigste wijze om het probleem van ‘afwijken van regels’ op te
lossen is door middel van het afschaffen van regels. Als compliancy onze
belangrijkste doelstelling was dan zou afschaffing van alle regels alle noncompliancy ineens oplossen. Helaas is het niet zo simpel. Regels dragen
altijd bij aan een hoger doel. Toch kunnen situaties ontstaan dat een regel
niet (meer) bijdraagt aan het oorspronkelijk beoogde doel. Identificeren en
95
afschaffen van irrelevante of contra productieve regels kan enorm bijdragen
aan focus op zaken die er echt toe doen.
In stand houden van onbelangrijke regels vergroot de verleiding om ook
andere (wel belangrijke) regels onbelangrijk te gaan vinden.
Het is niet zozeer de regel zelf die ons kan verleiden maar vooral onze
mening over die regels. Die mening wordt beïnvloed door onze
(werk)ervaring en de context van het werk zelf. Te veel, te gedetailleerd, te
betuttelende, ingewikkelde, onlogische, slecht uitvoerbare regels verleiden
ons om deze terzijde te leggen.
Ik onderscheid binnen deze hoofdbron drie verschillende subbronnen van
verleiding die ik achtereenvolgens in de volgende drie paragrafen zal
behandelen.
7.3.1
Mate van overeenstemming regeltype en handelingsniveau
Deze subbron bevat alle verleidingen die veroorzaakt worden door een
(gepercipieerde) mismatch tussen skill en verantwoordelijkheid enerzijds en
het (detail)niveau van de regels anderzijds.
Doet die mismatch zich situationeel voor (als gevolg van een onverwachte
gebeurtenis kan iets niet meer binnen de randvoorwaarden van de
bestaande regels opgelost worden) dan moet eenvoudige upgrading naar
een hoger handelingsniveau kunnen plaatsvinden.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingen zijn:
•
“Ik heb voldoende training en ervaring om zelf een oplossing te vinden”.
•
“De regel zegt WAT ik moet bereiken maar niet HOE ik dat moet doen, ik
weet niet hoe ik het (binnen de regels) voor elkaar zou kunnen krijgen,
daarom volg ik die regel niet”.
•
“Deze regel is totaal overbodig. Ik heb aantoonbaar voldoende opleiding
gehad en kan de gewenste resultaten op vakkundige wijze veel
efficiënter bereiken”.
96
Belangrijke factoren die - naast de kwaliteit van overeenstemming van
regeltypes en handelingsniveaus zelf - de gevoeligheid voor deze verleiding
beïnvloeden zijn:
•
Onze (werk)ervaring en opleiding.
•
Onze algemene houding (attitude) tegenover nut en noodzaak van de
regels.
7.3.2
Perceptie van kwaliteit en noodzaak van de regels
Deze subbron bevat alle verleidingen die veroorzaakt worden door het
oordeel van mensen over de kwaliteit van de regel zelf.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingen zijn:
•
“Die regel deugt gewoon niet”.
•
“Ik heb het al vaker zo gedaan en het gaat altijd goed”.
•
“Die regel is geschreven door ambtenaren die echt niet weten hoe het
buiten werkt”.
Belangrijke factoren die naast de kwaliteit en toepasbaarheid van de regels
zelf de gevoeligheid voor deze verleidingen beïnvloeden zijn:
•
Onze (werk)ervaring en opleiding.
•
Onze algemene houding (attitude) tegenover nut en noodzaak van de
regels.
•
7.3.3
Onze creativiteit om betere oplossingen te bedenken en uit te voeren.
Perceptie van situationele toepasbaarheid
In het operationele werkveld blijkt dat mensen afhankelijk van de concrete
context van een werksituatie besluiten om een regel wel of niet te volgen. In
het algemeen kent men de regel en is men ook bereid deze regel toe te
passen maar in concrete werksituaties anticipeert men op de complexiteiten
en onzekerheden ter plekke en besluit men daar het beste van te maken. Als
men ‘verwacht’ het werk binnen de randvoorwaarden van de regels niet goed
af te kunnen ronden dan wordt van de regels afgeweken om toch de
97
mogelijkheid van een goed eindresultaat (afhankelijk van het doel dat men
beoogt) open te houden.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingsbron zijn:
•
“Normaal werk ik altijd volgens de regels maar nu niet”.
•
“Dit was een unieke situatie”.
Belangrijke factoren die naast de geschiktheid van de regel voor de
betreffende specifieke situatie zelf de gevoeligheid voor deze verleiding
beïnvloeden zijn:
•
Onze (werk)ervaring en opleiding.
•
Onze algemene houding (attitude) tegenover nut en noodzaak van de
regels.
•
Onze creativiteit om betere oplossingen te bedenken en uit te voeren.
•
Onze operationele doelen.
•
Onze verwachtingen (verwachten we dat onze doelen in de knel komen
als we de regels volgen, of niet)?
•
Onze inschatting van onze eigen rol, verantwoordelijkheid, kennis en
ervaring (vinden we dat we ‘boven’ de regels kunnen staan of niet)?
•
De mate van complexiteit en onzekerheden op het werk.
We zien in het model dat onze deze perceptie van situationele
toepasbaarheid zowel de perceptie van de bruikbaarheid van de regels zelf
als die van de context van het werk raakt.
98
7.3.4
Van literatuurstudie naar verleidingsmodel (regels).
Onderstaande tabel bevat een overzicht van de in het model beschreven
bronnen en beïnvloedende factoren met verwijzingen naar de literatuurstudie.
Tabel 4 Verleiding door regels
Verleidingsbron
Beïnvloedende factor
Paragraaf in literatuurstudie
(zie verleidingsmodel)
Overeenstemming
regeltype en
handelingsniveau
Mening over nut en
6.1 Besluitvorming vindt op
noodzaak van regels
verschillende handelingsniveaus
plaats
Onze (werk) ervaring
6.2 Het belang van balans tussen
Onze opleiding
Creativiteit om het beter te
kunnen
regel- en handelingsniveau
5.1.4 Eigen verantwoordelijkheid
en zelfregulering
Betrokkenheid bij het
opstellen van regels
Perceptie van kwaliteit
en noodzaak van de
regels
Mening over nut en
4.3 Houden aan de regels is
noodzaak van regels
cruciaal voor de veiligheid
Onze (werk) ervaring
6.4 Overbodige regels verleiden
ons om belangrijke regels ook te
Onze opleiding
negeren
5.2.3 Overheden die zich niet
aan regels houden
5.5 De beïnvloeding van
99
groepen
Perceptie van
situationele
toepasbaarheid
Creativiteit om het beter te
4.4 Als we ons aan de regels
kunnen
houden loopt het helemaal vast
Boven de regels denken te
4.6 Afwijken van regels kan op
staan
vele manieren
Mening over nut en
4.8 Onzekerheden en regels
noodzaak van regels
gaan niet zo goed samen
Verwachtingen
5.2.2 Consequenties van nieuwe
risicobenadering voor wet- en
Onze (werk) ervaring
Onze opleiding
Stakeholder belangen
Operationele doelen
regelgeving en bedrijfspraktijk]
5.1.1 De invloed van
doelgerichtheid
6.8 Recept voor
veiligheidsproblemen
Mate van complexheid
Mate van onzekerheid
7.4
Onze individuele kenmerken in het verleidingsmodel
De werking van onze hersenen, onze ervaringen met patronen en fouten,
onze persoonlijkheidsstructuur, onze morele of principiële overtuigingen, ons
vermogen tot zelfbeheersing en onze persoonlijke motieven kunnen ons
verleiden om van regels af te wijken.
Veel verleidingen komen voort uit aangeleerde of aangeboren individuele
eigenschappen die soms zelfs hun bron vinden in biologische kenmerken van
de mens.
100
Ik maak hier onderscheid in 3 subbronnen van verleiding die ik
achtereenvolgens in de volgende paragrafen zal behandelen.
7.4.1
De werking van onze hersenen
Onze morele en principiële overtuigingen zijn zo sterk en diep ingeworteld dat
zij in opstand komen zodra men verwacht dat het volgen van een regel
resultaten oplevert die in strijd zijn met onze overtuigingen. Deze
overtuigingen zijn niet het gevolg van bewuste argumenten maar dienen zich
onbewust aan. Argumenten bedenken we er later pas bij. We reageren als
het ware eerder op onze diepgewortelde overtuigingen dan dat we ze zelf
beseffen.
Alleen (angst voor) repressie, gedelegeerde verantwoordelijkheid of heel
groot voordeel kunnen ons nog afhouden van het volgen van onze
overtuigingen.
Naast morele en principiële overtuigingen laten we onszelf ook verleiden door
onbewuste patroonherkenning en voorspellingen. We krijgen een blij of goed
gevoel zodra onze onbewuste hersenen een patroon herkennen. Die
onbewuste patroonherkenning werkt bijzonder accuraat en zeer snel en
stuurt een belangrijk deel van ons gedrag aan. Het is heel verstandig om bij
routinetaken goed naar dit systeem te luisteren. Het kan echter fout gaan in
situaties die onvoorspelbaar en onzeker zijn. Een eenmaal ingesleten routine
is als gevolg van deze onbewuste ‘programmering’ ook bijzonder moeilijk te
veranderen.
Stel dat een nieuwe regel ingesteld wordt die ons dwingt om een oude
routine te doorbreken, dan nog zal ons onbewuste blijven vertrouwen op de
oude succesvolle patronen. We proberen een aantal keren de nieuwe regel,
maar het ‘voelt’ gewoon niet goed. De kans is groot dat we dan besluiten om
de nieuwe regel gewoon niet meer te volgen.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingen zijn:
•
“Dat zou in strijd zijn met mijn geweten”.
•
“Ik kan die mensen toch niet laten …. omdat ik aan die regel moet
voldoen”.
•
“Ik ben het echt anders gewend”.
101
Belangrijke factoren die de onbewuste besluitvorming van onze hersenen
beïnvloeden zijn:
•
Onze (onbewust) ingesleten patronen.
•
Onze ervaring met zaken die fout gaan en de wijze waarop dat onze
onbewuste voorspellingen beïnvloedt.
•
Onze opvoeding in onze vroege jeugd en onze (her)opvoeding in onze
sociale omgeving.
•
7.4.2
Onze morele en principiële overtuigingen.
Gebrekkige consciëntieusheid
Consciëntieusheid heeft van alle persoonlijkheidskenmerken de grootste
invloed op onze weerstand tegen verleidingen om van regels af te wijken.
Consciëntieusheid (werklust) bestaat uit zelfbeheersing en betrouwbaarheid.
Vooral de invloed van zelfbeheersing blijkt erg groot te zijn. Een lage
zelfbeheersing verleidt ons om niet verder na te denken en gewoon de kortst
mogelijke weg naar een onmiddellijke ‘beloning’ te volgen (ongeacht de
mogelijke gevolgen). Een gebrek aan consciëntieusheid zal door
betrokkenen niet snel zelf worden ‘uitgesproken’. De kans is groot dat sociaal
wenselijke antwoorden een gebrek aan consciëntieusheid zullen verbloemen.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingen zijn:
•
“Je denkt toch niet dat ik daarop ga wachten”.
•
“Ik probeer het gewoon, ik zie wel”.
•
“Daar had ik allemaal gewoon even geen zin in”.
Belangrijke factoren die de consciëntieusheid als bron van verleidingen
beïnvloeden zijn:
•
Onze (onbewust) ingesleten patronen.
•
Onze ervaring met zaken die fout gaan en de wijze waarop dat onze
onbewuste voorspellingen beïnvloedt.
•
Onze opvoeding in onze vroege jeugd en onze (her)opvoeding in onze
sociale omgeving (mate van indirecte controle).
•
Onze mate van betrouwbaarheid en zelfbeheersing.
102
7.4.3
Persoonlijke doelen
Onze persoonlijke doelen worden ons ingegeven door onze ambities. Met
ambities leggen we een druk op onszelf om iets te bereiken. Als regels ons in
de weg staan om die persoonlijke doelen te bereiken dan worden we verleid
om de regel niet te volgen.
Een persoonlijk doel kan bijvoorbeeld zijn dat men altijd kostte wat kost ruim
op tijd thuis wil zijn. Dat kan een persoon verleiden om tijdrovende regels aan
het einde van een werkdag niet uit te voeren.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleiding zijn:
•
“Ik ben geen dief van m’n eigen portemonnee”.
•
“Ik ga mezelf niet te kort doen”.
Net als bij gebrekkige consciëntieusheid zullen personen niet snel openhartig
zijn over hun eigen persoonlijke doelen.
Belangrijke factoren die onze persoonlijke doelen als bron van verleidingen
beïnvloeden zijn onze ambities om:
7.4.4
•
Het eigen leven te vergemakkelijken.
•
Te laten zien wat je kunt (of durft).
•
Het werk af te krijgen.
Van literatuurstudie naar model (individuele kenmerken)
Onderstaande tabel bevat een overzicht van de in het model beschreven
bronnen en beïnvloedende factoren met verwijzingen naar de literatuurstudie.
Tabel 5 Verleiding door individuele kenmerken
Verleidingsbron
Beïnvloedende factor
Paragraaf in literatuurstudie
(zie verleidingsmodel)
103
Werking van
(onbewuste)
hersenen
Onze emotionele / onbewuste
5.3.6 De invloed van morele en
voorspellingen
principiële overtuigingen
Ons (onbewust ingesleten)
5.3.1 De invloed van dopamine
bekende patronen
5.3.2 Het belang van fouten
Onze (ervaring met) zaken die
fout gaan
Onze morele en principiële
overtuigingen
(Her)opvoeding in groep of
organisatie
Opvoeding in jonge jeugd
Gebrekkige
Conscientieus-
Binding, commitment,
5.3.3
De
invloed
van
betrokkenheid
persoonlijkheidsstructuur
Onze morele en principiële
5.3.4
overtuigingen
zelfbeheersing en opvoeding
Zelfbeheersing en
5.3.5
betrouwbaarheid
zelfbeheersing
Opvoeding in jonge jeugd
5.3.6 De invloed van morele en
heid
De
invloed
Beïnvloeding
van
van
onze
principiële overtuigingen
6.5
Consequenties
moeten
positief, zeker en snel zijn
6.6 Aangeboren talent
6.7 Of opvoeding?
104
Je leven vergemakkelijken
Persoonlijke
4.3 Houden aan de regels is
cruciaal voor de veiligheid
doelen (motieven)
Laten zien wat je kan
4.4 Als we ons aan de regels
Gepercipieerde druk om het
houden loopt het helemaal vast
werk af te krijgen
5.1.2 De invloed van motieven en
gelegenheden
6.8
Recept
voor
veiligheidsproblemen
7.5
Perceptie van cultuur in het verleidingsmodel
Cultuur staat voor de manier zoals we dingen hier doen (Deal en Kennedy,
1982).
Met ‘hier’ wordt de totale sociale omgeving zoals personen die het meest
dominant ervaren bedoeld. Het gaat daarbij niet alleen over onze perceptie
van de bedrijfscultuur maar ook die van het eigen team en die van de eigen
privé leefomgeving. Verleidingen om van regels af te wijken worden binnen
die leefomgevingen beïnvloedt door:
•
de mate waarin wij denken dat ons gedrag in onze naaste omgeving
wordt verworpen of toegejuicht,
•
de mate waarin wij denken dat wij zaken zelf mogen beslissen, en
•
de mate waarin wij (al of niet rechtvaardige) consequenties verwachten
van goede of foute beslissingen.
Deze bronnen van verleiding om van regels af te wijken worden in de
volgende paragrafen toegelicht.
105
7.5.1
De perceptie van sociale veroordeling
“Wat mensen belangrijk vinden aan waarden en omgangsvormen wordt
doorgaans bepaald in de eigen groep” (Nistelrooij van, Wilde de, 2008).
De wijze waarop we verwachten dat de voor ons relevante omgeving op ons
gedrag zal reageren is voor een belangrijk deel bepalend voor het gedrag dat
we zullen vertonen. Het overtreden van een regel is niet erg zolang niemand
dat erg vindt. Het zich houden aan een regel kan verschrikkelijk zijn als de
sociale omgeving dat veroordeelt.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingsbron zijn:
•
“Mijn collega’s accepteren echt niet dat ik hier het werk zou onderbreken
voor zo’n akkefietje”.
•
“Ik was bang voor de wijze waarop … zou reageren”.
•
“samen met mijn collega’s trek ik me weinig aan van wat anderen
daarvan vinden”.
Belangrijke factoren die de gevoeligheid voor deze verleiding beïnvloeden
zijn:
•
Onze perceptie van de groepsovertuiging.
•
Onze perceptie van normen, waarden en lange termijn doelen binnen de
voor ons relevante sociale groep(en).
•
Aanspreekcultuur binnen de groep.
•
Ons bekende voorbeelden (helden en slachtoffers), verhalen en eigen
ervaringen.
7.5.2
De perceptie van arbeidsvoorwaardelijke consequenties
Onze verwachtingen met betrekking tot eventuele arbeidsvoorwaardelijke
consequenties zullen van invloed zijn op de verleidingen om van regels af te
wijken. Hebben we de perceptie dat we werken in een bedrijf dat enigszins
willekeurig (onrechtvaardig) positieve of negatieve arbeidsvoorwaardelijke
consequenties verbindt aan gedrag dan zal dat ons niet verleiden om de
veiligheidsregels serieus te volgen. Er lijkt immers toch weinig verband te zijn
tussen gedrag en consequenties.
106
Zijn we van mening dat het duidelijk is wanneer je welke consequentie mag
verwachten en zien we de rechtvaardigheid daarvan in dan zullen we ons
dagelijkse gedrag ook meer laten leiden door de aan- of ontmoedigingen die
uitgaan van de consequenties die we verwachten.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingsbron (om van
regels af te wijken) zijn:
•
“Als mijn leidinggevende dit al ontdekt hoor ik daar verder niets meer
over”.
•
“Niemand spreekt me aan op het niet volgen van regels”.
•
“Er heerst hier een afrekencultuur”.
•
“Niemand komt nooit eens kijken, maar als het fout gaat weten ze me te
vinden”.
•
“Als ze hier komen kijken vinden ze alles best en mooi, pas als het fout
gaat krijg ik op m’n flikker”.
Belangrijke factoren die de gevoeligheid voor deze verleiding beïnvloeden
zijn:
•
Toezicht en handhaving.
•
Pakkans.
•
Aanspreekcultuur.
•
Ons bekende voorbeelden (helden en slachtoffers), verhalen en eigen
ervaringen.
•
7.5.3
Onze verwachting om rechtvaardig behandeld te worden.
De perceptie van empowerment
Empowerment is een term die gebruikt wordt voor het gevoel dat mensen
hebben dat ze zelf over zaken kunnen en mogen beslissen of beïnvloeden.
Medewerkers die de juiste skills hebben, zich verantwoordelijk voelen en de
perceptie hebben dat ze aangemoedigd worden om zelf (autonome)
besluiten te nemen richten zich gemakkelijker op het ‘doel’ in plaats van de
‘letter’ van de regel. Zij zullen flexibeler inspelen op actuele situaties en regels
naast zich neerleggen of interpretatieruimte claimen als dat het resultaat ten
107
goede komt. Empowerment gecombineerd met de juiste doelstellingen en
skills kan beschouwd worden als een positieve vorm van verleiding tot noncompliancy. Hoge mate van empowerment is wenselijk in situaties die zowel
complex als onzeker zijn.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingsbron (om van
regels af te wijken) zijn:
•
“Ik heb het zo gedaan omdat dat in deze situatie veiliger was”.
•
“Ik krijg complimenten van mijn leidinggevende omdat ik de klus toch
geklaard heb”.
•
“Ik ben/voel me zelf verantwoordelijk”.
•
“Normaal werk ik volgens deze regel maar in deze situatie was het beter
om dat niet te doen”.
Belangrijke factoren die de gevoeligheid voor deze verleiding beïnvloeden
zijn:
•
Onze verwachtingen (on)rechtvaardig behandeld te worden.
•
Onze eigen ervaringen.
•
De verhouding tussen control en autonomie zoals die in het bedrijf
aanwezig is.
•
7.5.4
Mate van complexiteit en onzekerheid op het operationele werk.
Van literatuurstudie naar model (perceptie cultuur)
Tabel 6 Verleiding door perceptie van cultuur
Verleidingsbron
Beïnvloedende factor
Paragraaf in literatuurstudie
(zie verleidingsmodel)
De perceptie van
sociale veroordeling
Perceptie van
5.1.1
De
invloed
van
groepsovertuiging
doelgerichtheid
Aanspreekcultuur
5.1.2 De invloed van motieven
en gelegenheden
Perceptie van normen,
108
waarden en lange termijn
5.1.3
doelen
perceptie van cultuur
De
invloed
van
de
Voorbeelden
5.4.1 De invloed van sociaal
(helden/slachtoffers)
vergelijken
Verhalen
5.4.2 De invloed van identificatie
en blootstelling
Ervaringen dichtbij
5.4.3
Eigen ervaringen
De
invloed
van
een
groepsopinie
6.5
Consequenties
moeten
positief, zeker en snel zijn
De perceptie van
arbeidsvoorwaardel
ijke consequenties
Toezicht en handhaving
4.3 Houden aan de regels is
cruciaal voor de veiligheid
Pak – kans
Aanspreekcultuur
4.6 Afwijken van regels kan op
vele manieren
Voorbeelden
(helden/slachtoffers)
6.4 Overbodige regels verleiden
ons om belangrijke regels ook te
Verhalen
negeren
Ervaringen dichtbij
Onze
verwachting
6.5 Consequenties moeten
positief, zeker en snel zijn
(on)rechtvaardig behandeld
te worden
Ervaringen dichtbij
De perceptie van
empowerment
4.4 Als we ons aan de regels
houden loopt het helemaal vast
Onze verwachting
(on)rechtvaardig behandeld
4.6 Afwijken van regels kan op
te worden
vele manieren
109
Ervaringen dichtbij
4.8 Onzekerheden en regels
gaan niet zo goed samen
Verhouding ‘çontrol’ /
autonomie
5.1.4 Eigen verantwoordelijkheid
en zelfregulering
Mate van complexheid
Mate van onzekerheid
Operationele doelen
7.6
De context van het werk in het verleidingsmodel
De context op het werk zelf kan zeer bepalend zijn bij het volgen van regels.
Ontbrekende
middelen,
slechte
werkvoorbereiding,
verrassende
omgevingsfactoren, onhaalbare deadlines, het zijn allemaal bronnen van
verleiding om van regels af te wijken.
Naast de 3 hieronder behandelde subbronnen van verleiding is de bij par. 7.3
behandelde ‘perceptie van situationele toepasbaarheid’ ook te beschouwen
als een subbron van verleidingen die direct te maken hebben met de context
van het werk.
7.6.1
Unieke situaties
Unieke of zeldzame situaties worden zo zeldzaam geacht dat men heeft
besloten om er geen specifieke regelgeving voor op te stellen. Het bijzondere
van unieke situaties is dat iedere situatie op zichzelf inderdaad heel weinig
voorkomt en wellicht inderdaad ‘uniek’ is. In bepaalde beroepen echter is het
aantal verschillende unieke situaties dat zich kan (en zal) voordoen echter
onmetelijk groot. In een dergelijk beroep is een unieke situatie eerder regel
dan uitzondering. Afwijken van regels is in unieke situaties erg verleidelijk (en
kan ook nog erg verstandig zijn) omdat de regel nu eenmaal niet voor een
dergelijke unieke situatie bedoeld was. Kortom een algemene regel past
gewoon niet automatisch op elke situatie. Aanpassen aan de specifieke
omstandigheden is waarschijnlijk eerder wenselijk dan verwerpelijk.
110
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingsbron (om van
regels af te wijken) zijn:
•
“Ik heb het zo gedaan omdat dat in deze situatie veiliger was”.
•
“Dit soort zaken komt eigenlijk nooit voor”.
•
“Werkelijk alles zat hier tegen”.
•
“Normaal werk ik volgens deze regel maar in deze situatie was het beter
om dat niet te doen”.
Belangrijke factoren die de gevoeligheid voor deze verleiding beïnvloeden
zijn:
7.6.2
•
Mate van complexiteit.
•
Mate van onzekerheid,
•
Operationele doelen.
Organisatie van het werk
Slechte organisatie is een enorme verleider om van regels af te wijken.
Slechte werkvoorbereiding leidt automatisch tot de noodzaak om te
improviseren. Suboptimaal gereedschap, lelijke of slecht passende PBM’s,
rommelige bedrijfspanden, slecht opgestelde werkplannen, ontoegankelijke
instructies, het leidt er allemaal toe dat mensen eerder geneigd zijn (of zich
gedwongen voelen) om een aantal regels naast zich neer te leggen.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingsbron (om van
regels af te wijken) zijn:
•
“Ik had de juiste gereedschappen niet”.
•
“De spullen die ze me geven valt niet mee te werken”.
•
“De juiste expertise was niet aanwezig (niet ingepland)”.
•
“De tekeningen waren er niet”.
•
“Ik kon dit werk nooit binnen de tijd afronden”.
Belangrijke factoren die de gevoeligheid voor deze verleiding beïnvloeden
zijn:
•
Planning / werkvoorbereiding.
111
•
7.6.3
Ontbrekende goede middelen.
Omgevingsfactoren
Een drukke verkeersstraat afzetten om een lantaarnpaal te plaatsen wordt
meestal niet in dank afgenomen. Publiek, klanten en omgeving kunnen flinke
druk uitoefenen. Die druk kan uiteenlopen van een eenvoudig “Kun je niet
opschieten?” tot een serieuze fysieke bedreiging van omstanders. De
verleiding om het operationele doel via een shortcut op de regels te bereiken
kan onder druk van verschillende stakeholders fors oplopen. Naast druk van
stakeholders kan de werklocatie zelf ook bol staan van de verleidingen. De
verleiding om langs een eenzaam polderweggetje de werkplek afzetting maar
even achterwege te laten is bijvoorbeeld groot. In een sterk vervuilde straat
worden we sneller verleid om ons afval te dumpen dan in een keurig
aangeharkt wijkje.
Voorbeelden van uitspraken die duiden op deze verleidingsbron (om van
regels af te wijken) zijn:
•
“Als ik het zo niet gedaan had dan zou ik ongetwijfeld ruzie hebben
gekregen met ….. ”.
•
“De klant had haast”.
•
“De opdrachtgever was al boos”.
•
“Het was veel te druk in die straat om dat op die manier te doen”.
Belangrijke factoren die de gevoeligheid voor deze verleiding beïnvloeden
zijn:
•
Stakeholder belangen.
•
Werklocatie.
•
Operationele doelen.
•
Mate van complexiteit.
•
Mate van onzekerheid.
112
7.6.4
Van literatuurstudie naar model (context van het werk)
Tabel 7 Verleiding door context van het werk
Verleidingsbron
Beïnvloedende factor
Paragraaf in literatuurstudie
(zie verleidingsmodel)
Mate van complexiteit
4.8 Onzekerheden en regels
gaan niet zo goed samen
Unieke situaties
Mate van onzekerheid
5.1.1 De invloed van
Operationele doelen
Planning /werkvoorbereiding
Ontbrekende goede middelen
doelgerichtheid
6.8 Recept voor
veiligheidsproblemen
6.8 Recept voor
Organisatie van
het werk
veiligheidsproblemen
Stakeholderbelangen
Omgevingsfactoren
5.1.1 De invloed van
doelgerichtheid
Werklocatie
6.8 Recept voor
Mate van complexiteit
veiligheidsproblemen
Mate van onzekerheid
Operationele doelen
113
114
8
Veldonderzoek: analyse van vragenlijsten
In het vorige hoofdstuk zijn de conclusies van de literatuurstudie behandeld
met het op basis daarvan ontwikkelde verleidingsmodel. Het veldonderzoek
moet inzicht geven in de verleidingen waaraan het focusbedrijf wordt
blootgesteld en de wijze waarop men daarmee omgaat. Het veldonderzoek
heeft plaatsgevonden met vragenlijsten en casuïstiek.
In dit hoofdstuk wordt de analyse van de response op de vragenlijsten
6
behandeld waaronder een analyse van de mate waarin mogelijk ‘sociaal
wenselijk’ gerespondeerd is. Dit is noodzakelijk om de kwaliteit en
volledigheid van de response vast te stellen.
Vervolgens wordt in het tweede deel van dit hoofdstuk een analyse
behandeld van prioriteitsafwegingen zoals deze binnen het focusbedrijf
worden gemaakt. Hiermee wordt beoogd inzicht te krijgen in afwegingen
tussen verschillende prioriteiten zoals die binnen de directie en de operatie
gemaakt worden en het belang dat men daarbij hecht aan compliancy.
Vervolgens wordt in hoofdstuk 9 de response vergeleken met het
verleidingsmodel uit het vorige hoofdstuk. In hoofdstuk 10 worden de
uitkomsten vervolgens getoetst aan casuïstiek binnen het focusbedrijf.
8.1
Deelname
Conform plan zijn twee typen vragenlijsten uitgezet. Eén vragenlijst bij het
topmanagement van het focusbedrijf en één vragenlijst in de operationele
teams van het focusbedrijf.
6
Zie tevens bijlagen voor een beschrijving van de kwaliteitsbewaking en analyses.
115
Binnen het topmanagement is er nadrukkelijk voor gezorgd dat alle relevante
rollen de lijst hebben geretourneerd. De deelname door 13 personen is
100%. De kwaliteit van invullen van alle 13 personen was goed. Er zijn geen
lijsten afgekeurd.
Tabel 8 Deelname topmanagement
Wat is uw primaire rol?
Antwoordmogelijkheid
Aantal
Directielid
5
Lijn management
4
Staf management
3
Overig
1
Totaal
13
Bij de operationele teams is de response nagenoeg geheel tot stand
gekomen via het werkoverleg van de teams. Deelnemers hebben de
vragenlijst uitgereikt gekregen met het verzoek om deze direct (ter plekke) in
te vullen. Op deze wijze zijn 217 lijsten uitgezet. Slechts 4 personen hebben
hun lijst niet ingeleverd. Dit betrof personen die pas één of enkele weken in
dienst waren. Van de overige deelnemers kon iedereen zich een situatie
herinneren waarbij men bewust van een regel is afgeweken. Het invullen van
de vragenlijsten werd bijzonder serieus genomen. Slechts 5 vragenlijsten
waren zo slecht of onvolledig ingevuld dat deze niet bruikbaar waren.
Hierdoor konden 208 bruikbare vragenlijsten worden verwerkt.
116
Figuur 15 Het invullen van de vragenlijsten tijdens werkoverleg.
Via de website zijn 7 vragenlijsten ingeleverd. Daarvan zijn 4 lijsten
geaccepteerd. Totale response komt daarmee op 212 vragenlijsten.
8.2
De invloed van sociaal wenselijke antwoorden
In de vragenlijst zitten 5 vragen met een sociaal wenselijke antwoordoptie. Er
zijn 6 personen die alle vragen sociaal wenselijk hebben beantwoord, 24
personen hebben 4 vragen sociaal wenselijk beantwoord. De vraag is of er
een correlatie is tussen sociaal wenselijke antwoorden en ‘angst’ voor
consequenties. Hiervoor is een kruistabel gemaakt. In de rijen van deze
kruistabel staan de antwoorden op een vraag over consequenties die de
medewerkers verwachten als ze de leidinggevende ontdekt dat men niet
volgens de regels heeft gewerkt.
In de kolommen van de kruistabel staat het aantal ‘sociaal wenselijke
antwoorden’ dat door deze personen is gegeven op de andere vragen.
Indien bijvoorbeeld personen die ‘angst’ hebben voor sancties naar
verhouding ook veel vragen ‘sociaal wenselijk’ beantwoorden dan zou
117
onderzocht moeten worden of de sociaal wenselijke antwoorden niet
veroorzaakt zijn worden door ‘angst’.
Dit blijkt niet het geval te zijn. De angst voor serieuze sancties is over de
gehele linie betrekkelijk gering. Een Cramer V van 0,124 duidt niet op
samenhang tussen de ‘verwachting van consequenties’ en ‘sociaal
wenselijke antwoorden’. Dit duidt er op dat de sociaal wenselijke antwoorden
niet gebaseerd zijn op ‘angst’.
Tabel 9 Kruistabel angst voor consequenties versus sociaal wenselijke antwoorden.
118
8.3
Prioriteitsafweging van operationele doelen
Een belangrijk deel van de vragenlijst gaat over de prioriteitsafwegingen
tussen verschillende operationele doelen die gemaakt worden binnen het
focusbedrijf. De prioriteitsafweging zoals ‘de operatie’ deze beweert te maken
en de afweging zoals ‘het management’ van het focusbedrijf die van de
operatie verwacht zijn met elkaar vergeleken.
De prioriteitsafweging is van belangrijke invloed op de perceptie van
situationele toepasbaarheid van regels. Als men bijvoorbeeld ‘geld verdienen’
het allerbelangrijkst vindt dan zal men geneigd zijn regels die geld kosten niet
toepasbaar te vinden.
De perceptie van situationele toepasbaarheid heeft een belangrijke
beïnvloedende werking op zowel de perceptie van de regels zelf als op de
(reactie op) de context van het werk. Als we denken dat we ons hoofddoel
niet binnen de regels kunnen behalen dan zijn we geneigd om (binnen deze
context) af te wijken van de regels teneinde ons doel toch te behalen.
Is er een sprake van volledige overeenstemming over de rangorde van de
verschillende doelen tussen alle actoren dan is het in theorie eenvoudiger
onderling begrip te krijgen voor beslissingen (ook beslissingen om van een
regel af te wijken ten bate van een grotere kans om een gezamenlijk erkend
belangrijker doel te bereiken).
8.3.1
Relatieve prioriteitsafweging binnen het focusbedrijf
Gemiddelde verdelingen.
In de vragenlijst wordt gevraagd om aan te geven in welke mate men zich in
de afweging verantwoordelijk voelde voor bepaalde aspecten. Men mocht
daarbij 100 gewichtspunten verdelen over 7 verschillende aspecten;
1. Dat ik zonder ongevallen werk (het doel: veiligheid).
2. Dat ik aan de regels voldoe (het doel: compliance).
3. Dat ik mijzelf niet te kort doe (het doel: persoonlijk gewin).
4. Dat ik kwaliteitswerk lever (het doel: kwaliteit).
5. Dat de klant geen last van mijn werk heeft (het doel: klant).
6. Dat ik geld verdien voor het bedrijf (het doel: geld).
119
7. Dat ik geen problemen met mijn collega’s krijg (het doel: acceptatie door
groep).
In totaal hebben 209 respondenten uit de operatie deze vraag beantwoord.
De totaal gemiddelde verdeling van de toegekende gewichtspunten was als
volgt:
Afweging tussen doelen in de operatie.
17%
15%
5%
veiligheid
compliancy
persoonlijk gewin
kwaliteit
12%
15%
klant
geld
acceptatie door groep
6%
30%
Grafiek 1 Afweging tussen doelen in de operatie
Opvallend is dat ‘het voldoen aan regels’ 15 procent van de gewichtspunten
toebedeeld heeft gekregen. Het voldoen aan regels wordt gemiddeld door de
operatie lang niet zo belangrijk gevonden als het voorkomen van ongevallen
(30%) en ongeveer even belangrijk als de het leveren van kwaliteit (17%), de
belangen van de klant (15%) en het verdienen van geld voor het bedrijf
(12%). Het geaccepteerd worden door de groep (6%) of het eigen belang
(5%) wordt veel minder gewicht toegekend. Het is echter onduidelijk in
hoeverre de vermeende sociale onwenselijkheid van de laatste twee
categorieën van invloed zijn geweest.
Aan het top management van het focusbedrijf is gevraagd aan te geven
welke prioriteitsafweging zij van hun mensen verwachten c.q. wensen te zien
120
(12 respondenten). Deze vraag is tevens apart gesteld aan de algemeen
directeur van het focusbedrijf (1 persoon).
Uit een vergelijk tussen top management en operatie valt op dat de operatie
aardig aansluit bij de ‘verwachtingen’ van hun topmanagement. Beiden
echter sluiten totaal niet aan bij de verwachting van de algemeen directeur.
Verschil in verdeling
100%
acceptatie door groep
80%
geld
klant
60%
kwaliteit
40%
persoonlijk gewin
compliancy
20%
0%
veiligheid
Operatie
Top management
Directeur
Grafiek 2 Verschil in prioriteitsafwegingen
Kijken we naar de relatieve rangorde van de verschillende prioriteiten dan
zien we dat ‘veiligheid’ in het gehele focusbedrijf (gemiddeld genomen) het
belangrijkste gevonden wordt. Het topmanagement wenst in de operatie
graag meer prioriteit op ‘geld verdienen’ dan dat de operatie zegt te geven of
dan dat de algemeen directeur nodig vindt. Compliancy aan regels wordt
door de operatie belangrijker gevonden dan door het topmanagement of de
algemeen directeur..
121
Tabel 10 Rangorde van prioriteiten per groep
Relatieve prioriteitsafweging
Relatieve prorieitsafweging
Relatieve prioriteitsverdeling
van de operatie.
zoals het top-management dat
zoals de algemeen directeur
(Wat zegt de operatie
verwacht van de operatie.
die verwacht van de operatie.
belangrijk te vinden.)
(Wat wil het management)
(wat wil de algemeen
directeur)
Veiligheid
30
Veiligheid
25
Veiligheid
80
Kwaliteit
17
Geld
24
Kwaliteit
10
Compliancy
15
Kwaliteit
23
Klant
10
Klant
15
Klant
12
Compliancy
0
Geld
12
Compliancy
11
Persoonlijk gewin
0
Acceptatie door groep
6
Persoonlijk gewin
3
Geld
0
Persoonlijk gewin
5
Acceptatie door groep
2
Acceptatie door groep
0
100
100
100
De verschillen tussen algemeen directeur en de rest van de organisatie zijn
evident. De verschillen tussen het topmanagement (exclusief directeur) en de
operatie zijn het meest relevant voor de aspecten ‘acceptatie’ (t=-/-4,561),
‘geld verdienen’ (t=3,668).
8.3.2
Individuele verschillen veroorzaken aanzienlijke risico’s
Keuzes worden in de praktijk niet gemaakt door ‘gemiddelde groepen’ maar
door individuen. Hiertoe is de spreiding van de antwoorden onderzocht. De
spreiding van antwoorden is aanzienlijk. Lang niet iedereen vindt veiligheid het
belangrijkste en niet iedereen denkt hetzelfde over compliancy blijkt uit de
analyse van de spreiding van de antwoorden.
122
Grafiek 3 Frequentie verdelingen compliancy en veiligheid
In par. 8.3.1 konden we nog constateren dat ‘men’ in het algemeen veiligheid
het belangrijkste vindt. Kijken we echter naar individuen dan geeft 20 % van
de operationele respondenten aan dat ze de klant belangrijker vinden dan
‘veiligheid’. In totaal geldt dat 40 % van de individuen uit de operationele
populatie prioriteit geeft aan een ander doel dan ‘veiligheid’.
Tabel 11 Wat vindt de operatie belangrijker dan veiligheid?
Aantal
In welke mate vindt men welke aspecten belangrijker
respon-
Percen-
dan veiligheid?
denten
tage
Ik vind klant belangrijker dan veiligheid
41
20%
Ik vind kwaliteit belangrijker dan veiligheid
33
16%
Ik vind geld belangrijker dan veiligheid
32
15%
Ik vind compliancy belangrijker dan veiligheid
29
14%
Ik vind persoonlijk gewin belangrijker dan veiligheid
9
4%
Ik vind acceptatie door groep belangrijker dan veiligheid
8
4%
83
40%
Aantal personen dat minimaal één doel belangrijker
vindt dan veiligheid
Binnen het topmanagement is dit effect ook zichtbaar. 33% van het
topmanagement noemt minimaal één ander doel (geld verdienen) waarvan
men vindt dat de operatie dat moet laten prevaleren boven de veiligheid. Een
123
aantal personen uit het topmanagement vindt ook nog de doelen kwaliteit
(8%) en klant (8%) belangrijker dan het werken zonder ongevallen.
Alleen de algemeen directeur is glashelder in zijn prioriteitsafweging. Niets is
naar zijn mening belangrijker dan werken zonder ongevallen.
Compliancy vindt men niet zo belangrijk in verhouding tot andere
zaken.
Bovenstaande cijfers zijn verontrustend voor de veiligheid. Met betrekking tot
compliancy maakt men nog ongunstiger afwegingen. Van de respondenten is
75% van mening dat er minimaal één doel belangrijker is dan het voldoen
aan regels.
Tabel 12 Wat vindt de operatie belangrijker dan compliancy
Aantal
In welke mate vindt men welke aspecten belangrijker
respon-
Percen-
dan compliancy?
denten
tages
Ik vind veiligheid belangrijker dan compliancy
109
52%
Ik vind kwaliteit belangrijker dan compliancy
73
35%
Ik vind klant belangrijker dan compliancy
63
30%
Ik vind geld belangrijker dan compliancy
53
25%
Ik vind persoonlijk gewin belangrijker dan compliancy
18
9%
Ik vind acceptatie door groep belangrijker dan compliancy
17
8%
156
75%
Aantal personen dat minimaal één doel belangrijker
vindt dan de regels
Een groot deel van de respondenten geeft hierbij overigens de voorkeur aan
‘veiligheid’ of ‘kwaliteit’ boven het voldoen aan regels. Twee keuzeopties die
onder de juiste omstandigheden goed zouden kunnen passen binnen de
principes van een HRO (High Reliability Organisation, zie par. 4.8)
Er is voor veiligheid een aanzienlijke risicogroep
De doelstellingen ‘compliancy’ en ‘kwaliteit’ zullen onder normale
omstandigheden een positieve bijdrage leveren aan doelstelling ‘veiligheid’.
124
De doelstellingen ‘geld verdienen’, ‘klant’, ‘groepsacceptatie’ en ‘persoonlijk
gewin’ dragen in het algemeen niet bij aan de veiligheid. Het is daarom vanuit
een veiligheidsoptiek interessant om te kijken naar individuen die een ander
doel belangrijker vinden dan veiligheid, kwaliteit en compliancy samen.
Binnen het focusbedrijf vindt nog altijd 13% van de operationele workforce
één of meerdere doelen belangrijker dan veiligheid, kwaliteit en compliancy
gezamenlijk.
Figuur 16 Verdeling risicogroep
In de populatie van het topmanagement van het focusbedrijf heeft één
respondent aangegeven dat hij van de operatie verwacht dat zij het belang
van ‘geld verdienen’ laten prevaleren boven het totaal van ‘veiligheid’,
‘kwaliteit’ en ‘compliancy’.
8.3.3
Het management denkt dat de operatie het minst aan de
verwachtingen voldoet met betrekking tot de drive om geld te
verdienen en de veiligheidsprioriteit.
Aan het topmanagement is niet alleen gevraagd hoe men vindt dat de
operatie om moet gaan met prioriteitsafwegingen maar ook is de vraag
gesteld hoe men denkt dat de operatie daadwerkelijk omgaat met
prioriteitsafwegingen.
Door beide scores met elkaar te vergelijken kan men afleiden in welke
factoren het topmanagement denkt dat de operatie het minst aan de
125
verwachtingen voldoet (Punten waarover het management zich wellicht het
meest teleurgesteld voelt).
Uit de response blijkt dat de operatie het minst aan de verwachtingen van het
management voldoet met betrekking tot de mate waarin het management
denkt dat de operatie prioriteit geeft aan geld verdienen en aan
veiligheidszaken.
Tabel 13 Wat het management verwacht versus wat het management denkt
Relatieve
Conclusie
prioriteitsafweging
zoals
Verschil
management zoals
T
die bij
management waarde
voorkeur
denkt dat de van T
verwacht
operatie die
test.7
van operatie maakt.
Het management denkt dat de
operatie te weinig aandacht besteedt
22
Geld
9
-/-3,325 aan geld verdienen
Het management denkt dat de
-/-
Veiligheid
30
20
1,860
operatie veiligheid te weinig
prioriteit geeft
M.b.t. de aandacht voor compliancy
is er nauwelijks verschil tussen dat
wat het management vindt dat de
operatie moet doen en dat wat men
Compliancy
10
8
0,633 denkt dat de operatie doet
Het management denkt dat de
12
Klant
16
1,092 medewerkers iets te veel prioriteit
7
T-test wordt gebruikt om vast te stellen of er statistisch gezien daadwerkelijk sprake is van een
verschil. Zie tevens de bijlagen voor nadere uitleg.
126
geven aan klantbelangen
Het management denkt dat de
medewerkers iets te veel prioriteit
22
Kwaliteit
28
1,353 geven aan kwaliteit
Het management denkt dat de
medewerkers iets te veel prioriteit
Persoonlijk
3
gewin
8
2,296 geven aan ‘persoonlijk gewin’
Het management denkt dat de
medewerkers te veel aandacht
geven aan acceptatie door hun
Acceptatie
door groep
Controletotaal
1
11
100
100
4,662 collega’s
Voor dit onderzoek is vooral de conclusie over ‘compliancy’ interessant.
Blijkbaar denkt het management dat de operatie op dit punt aardig voldoet
aan dat wat het management daar zelf ook van verwacht. Onvrede over dit
aspect slaat pas toe als er een keer iets fout gaat (zoals beschreven in par.
1.2).
8.3.4
Er zijn verschillende opvattingen over veiligheid, compliancy en
kwaliteit tussen management en operatie
Vergelijken we de prioriteitsafweging zoals het management denkt dat de
operatie die maakt met de afweging zoals de operatie zelf zegt deze te
maken dan zijn er ook verschillen. Deze verschillen betreffen voornamelijk de
opvattingen over het belang van veiligheid, compliancy en kwaliteit.
Deze verschillende opvattingen kunnen bron zijn van misvattingen, onbegrip,
wantrouwen en overtuigingen van ‘onrechtvaardige’ behandeling.
In casuïstiek (hoofdstuk 10) is de uitkomst van deze analyse getoetst en er is
vastgesteld dat er inderdaad sprake is van een zekere mate van wederzijdse
misvattingen over deze onderwerpen.
127
Tabel 14 Relatieve prioriteitsafwegingen naar mening van management en operatie.
Relatieve
prioriteitsafweging
zoals de
zoals het
operatie
management
zelf zegt
denkt dat de
deze te
operatie die
maken
maakt
T toets
Conclusie
Het management denkt dat de
operatie relatief veel prioriteit geeft
aan acceptatie in de groep. Operatie
Acceptatie
door groep
6
11
2,583 herkent dat niet
Het management denkt dat de
operatie relatief te veel prioriteit
geeft aan ‘kwaliteit’. De operatie
zegt minder prioriteit te geven dan
Kwaliteit
17
28
2,412 dat het management denkt
Het management schat de relatieve
prioriteit die men geeft aan
Persoonlijk
gewin
persoonlijk gewin iets hoger in dan
5
8
1,516 de operatie
Het management en de operatie
verschillen niet veel van mening
over de prioriteit die de klant krijgt
Klant
15
16
-0,331 bij dilemma’s
De operatie zegt ‘geld verdienen
voor het bedrijf’ belangrijker te
vinden dan dat het management
Geld
12
9
-1,211 denkt dat men dat doet
De operatie zegt ‘compliancy’
belangrijker te vinden dan dat het
Compliancy
15
8
-2,780 management denkt dat men dat doet
128
De operatie zegt ‘veiligheid’
belangrijker te vinden dan dat het
Veiligheid
Controletotaal
30
20
100
100
-3,409 management denkt
0
De ongelijke machtspositie verklaart mogelijk het feit dat de operatie meer
waarde hecht aan compliancy dan het management. Mogelijk ervaart de
operatie ondanks de lage waarde die het management aan compliancy blijkt
te hechten toch een gerede kans om ter verantwoording geroepen te worden
voor operationele non-compliancy.
8.3.5
Hoe groot zijn de verschillen binnen de operationele groep?
De operationele groep bestaat uit personen met verschillende rollen. We
onderscheiden: teamleiders, uitvoerders/werkverantwoordelijken,
uitvoerenden en toezichthouders.
Men zou verwachten dat de teamleiders qua scores meer zouden aansluiten
bij de scores van het management dan de uitvoerend medewerkers. In feite
kan er geen verschil worden aangetoond tussen topmanagement,
8
teamleiders en operationeel leidinggevenden . De scores van al deze
groepen verschillen overigens wel significant met de scores van de algemeen
directeur.
8
Analyse is opgenomen in de bijlagen.
129
130
9
Veldonderzoek: het focusbedrijf in het verleidingsmodel
De operationele vragenlijst heeft veel gegevens opgeleverd. In de bijlagen is
een complete set van grafieken met frequentieverdelingen opgenomen. De
bron van alle in dit hoofdstuk genoemde percentages is terug te vinden in
deze bijlagen.
In dit hoofdstuk is de response van de vragenlijst beoordeeld aan de hand
van 3 van de 4 hoofdaspecten van het verleidingsmodel uit hoofdstuk 7.
De vragenlijst bevat vragen over:
1. Context van het werk.
2. De perceptie van regels.
3. De perceptie van cultuur.
De vragenlijst bevat geen vragen over het vierde hoofdaspect; ‘individuele
kenmerken’ omdat dit onderzoek gericht is op het achterhalen van de invloed
van algemene factoren.
9.1
Verleidingen van de context van het werk in het focusbedrijf
De verleiding die voortkomt uit de context van werk wordt sterk bepaald door
de volgende verleidingsbronnen:
Unieke situaties
Organisatie van
het werk
Omgevingsfactoren
De context van het werk zorgt voor vele ‘aanleidingen’ om van regels af te
wijken. Een goede organisatie van het werk, de juiste beschikbare middelen,
duidelijke eenduidige operationele doelen, beheersing van
omgevingsfactoren en standaardisatie kunnen een preventieve en dempende
werking hebben op de verleiding om van regels af te wijken. In situaties
waarbij deze factoren minder goed beheerst zijn kunnen ze juist een
131
aanleiding vormen om van regels af te wijken. In de vragenlijst is vooral
aandacht besteedt aan de factoren ‘operationele doelen’ en ‘organisatie van
het werk’. De factoren ‘unieke situaties’ en ‘omgeving’ zijn minder concreet in
de vragenlijst betrokken omdat deze twee elementen onlosmakelijk horen bij
de aard van het werk in het focusbedrijf. De vraag is hier dus niet of die
factoren een rol spelen maar veel meer hoe men in het focusbedrijf met die
factoren omgaat. Medewerkers van het focusbedrijf krijgen als gevolg van de
aard van hun werk te maken met unieke situaties in een niet door het bedrijf
gecontroleerde omgeving. Juist dat aspect maakt zelfstandig afwegen van
prioriteiten tussen operationele doelen in het focusbedrijf buitengewoon
belangrijk.
9.1.1
Unieke situaties
Vanuit de aard van een belangrijk deel van het werk van het focusbedrijf
(oplossen van storingen in een niet door het bedrijf zelf gecontroleerde
omgeving) mag verwacht worden dat de operatie regelmatig te maken krijgt
met ‘unieke situaties’.
In de vragenlijst is geen specifieke vraag opgenomen over ‘unieke situaties’.
In de response op de ‘open vragen’ over de aanleiding om van regels af te
wijken vinden we een aantal verwijzingen naar ‘situaties’ die door de
respondenten als ‘redelijk uniek’ zijn ervaren. Zoals:
•
“Er stond een gebouw boven de leiding”.
•
“Leiding lag veel dieper dan 1,5 meter”.
•
“Voor zo’n situatie bestaan geen hulpmiddelen”.
•
“De blaas kregen we er niet meer uit”.
•
“Onder kruipluik riool lek”.
•
“Geen ruimte”.
•
“Situatie komt nooit voor (2x)”.
Het aantal tekstuele verwijzingen is beperkt maar hieruit mag niet
geconcludeerd worden dat ‘unieke situaties’ geen belangrijke factor is binnen
het focusbedrijf.
132
Een groot aantal ‘oorzaken van aanleidingen om van regels af te wijken’
manifesteert zich namelijk ook als een uitzonderingssituatie.
Tabel 15 Oorzaken die zich ter plekke manifesteren als uitzonderingssituatie
Aanleiding
Genoemde oorzaak
Aantal
keer
genoemd
Het juiste materiaal was er niet
Slechte werkvoorbereiding/planning
18
Het juiste materiaal was er niet
Ik was zelf wat vergeten
Er was tijdgebrek
Te weinig mensen op de klus gepland
5
Er was tijdgebrek
Alles zat tegen
9
De juiste expertise was er niet
De juiste expert was niet ingepland
9
De juiste expertise was er niet
De juiste expert was onverwacht
5
4
verhinderd (ziek/weggeroepen) of iets
dergelijks
De juiste documentatie was er niet
Documentatie was fout
16
De juiste documentatie was er niet
Ontbrak in de projectmap
10
De juiste documentatie was er niet
Is er gewoon niet
10
Totale response 212 personen
Totaal directe verwijzingen naar
86
‘uitzonderingsoorzaken’:
Deze categorie van ‘unieke situaties’ bevat overigens voornamelijk
vermijdbare situaties. Door betere organisatie van het werk zijn veel van
bovenstaande ‘aanleidingen’ te voorkomen.
Daarnaast is in de vragenlijst gevraagd om aan te geven waarom men zelf
vond dat men van de regel kon of mocht afwijken. Als antwoord op die vraagt
geeft 41% van de respondenten aan dat men normaal wel volgens de regels
werkt maar dat men in deze situatie met een uitzondering te maken had. In
ieder geval werkt de perceptie dat men te maken heeft met een
‘uitzonderingssituatie’ blijkbaar als een belangrijke verleidingsbron om van de
regels af te wijken.
133
Ondanks het feit dat veel ‘aanleidingen’ met een betere werkorganisatie zijn
te voorkomen blijft de legitimiteit om bij unieke situaties te improviseren
noodzakelijk. Dit is nodig om adequaat te kunnen reageren op echt
onverwachte of onvoorspelbare situaties. Denk daarbij bijvoorbeeld aan
complexe storingen of onverwachte interacties met de omgeving.
9.1.2
Organisatie van het werk
In de vragenlijst wordt gevraagd naar de aanleiding om van de regels af te
wijken. Met behulp van deze vraag kan het focusbedrijf uitzoeken op welk
vlak (organisatorische) maatregelen wenselijk zijn.
De beantwoording van de vraag leverde de volgende verdeling op:
Grafiek 4 Relatieve frequentieverdeling aanleidingen.
Het ontbreken van juiste documentatie is met 18,2% de meest genoemde
aanleiding om van regels af te wijken. In 41% van deze gevallen werd
aangegeven dat er wel documentatie was maar dat deze fout was. In 26%
van de gevallen had men wel de overtuiging dat er goede documentatie zou
moeten zijn maar deze documentatie ontbrak in de projectmap. In 26 % van
de gevallen vermoeden de medewerkers dat de benodigde documentatie
helemaal niet beschikbaar is.
134
Te weinig tijd om volgens de regels te werken wordt door 17,7% genoemd.
De oorzaken die men aangeeft voor tijdgebrek zijn zeer divers. Van de
personen die ‘tijdgebrek’ hebben aangekruist zegt 24% dat ‘alles tegen zat’.
47% maakt gebruik van de ‘open’ antwoord optie. Uit de opmerkingen die
men bij de open vraag invult dienen zich – naast een aantal losse
opmerkingen - twee categorieën oorzaken aan:
1. Tijdgebrek door druk van de klant (de klant niet te lang zonder gas of
elektriciteit willen zetten).
2. Inwisselen van verschillende veiligheidsbelangen. (bijvoorbeeld: één
veiligheidsregel overtreden om het werk binnen de kaders van het
arbeidstijdenbesluit uit te kunnen voeren, of een veiligheidsregel
overtreden om te veel vrije gasuitstroom te voorkomen).
Beide categorieën duiden op toepassing van ETTO rules.
Het ontbreken van de juiste materialen wordt door 15,3% van de
respondenten als aanleiding aangekruist. Opvallend is dat 56 % daarvan
‘slechte werkvoorbereiding’ aangeeft als ‘oorzaak’ van ontbrekende
materialen.
Werkvoorbereiding als aandachtspunt
Indirect tekent zich in de antwoorden een aandachtspunt af met betrekking
tot de kwaliteit van werkvoorbereiding. Een aantal vragen heeft
antwoordopties die van toepassing zijn op de kwaliteit van de
werkvoorbereiding.
135
Tabel 16 Slechte werkvoorbereiding als oorzaak
Antwoordoptie hoofdvraag
Res-
Antwoordoptie
Res-
Deel
ponse
subvraag voor zover deze
ponse
in
%
duidt op een
%
totale
verantwoordelijkheid van
re-
‘werkvoorbereiding’
Het juiste gereedschap
11,5%
was er niet
Het was niet vooraf bekend
sponse
38%
4,37%
56%
8,57%
13%
2,30%
13%
2,30%
33%
4,26%
26%
4,73%
dat dit gereedschap nodig
zou zijn
Het juiste materiaal was
15,3%
niet aanwezig
Er was tijdgebrek
Slechte werkvoorbereiding /
planning op kantoor
17,7%
Te weinig mensen gepland
op de klus
Er was tijdgebrek
17,7%
De normtijd voor dit werk
was te krap
De juiste mensen of juiste
12,9%
kennis was niet aanwezig.
De juiste documentatie
De juiste expert was niet
ingepland
18,2%
ontbrak
Er bestaat goede
documentatie maar deze
ontbrak in de projectmap
Er was geen directe
6,7 %
--
0,00%
17,7
15 antwoord toelichtingen
7%
aanleiding
Open antwoordopties
kunnen geturfd worden als
verwijzing naar
‘werkvoorbereiding’
Aandeel respondenten dat een oorzaak aangeeft met een relatie naar
33,6 %
slechte werkvoorbereiding.
Ondanks dit percentage houdt slechts 10 % van de respondenten ‘de
werkvoorbereider’ verantwoordelijk voor het feit dat uiteindelijk besloten is om
van de regel af te wijken. Dat blijkt uit beantwoording van de vraag wie men
verantwoordelijk houdt voor het feit dat van de regel afgeweken moest
136
worden. Men maakt kennelijk een verschil tussen ‘oorzaak’ en
verantwoordelijkheid.
Schaarste van middelen is geen groot aandachtspunt
Het op het juiste moment op de juiste plaats aanwezig hebben van de juiste
middelen is een veel genoemde aanleiding om van regels af te wijken.
Documentatie, tijd, materiaal, gereedschap en expertise zijn gezamenlijk
goed voor 75%9 van de genoemde aanleidingen om van regels af te wijken.
Zoals hierboven al is geconstateerd ontbreken middelen regelmatig als
gevolg van slechte werkvoorbereiding. Middelen kunnen ook ontbreken als
gevolg van ‘schaarste’. Het niet beschikbaar zijn van de middelen. Vragen we
naar aanleidingen om van regels af te wijken dan zijn de verwijzingen naar
‘schaarste’ als onderliggende oorzaak beperkt.
Ontbrekende documentatie en te krappe normtijden worden het meest
genoemd. Bij de toelichtingen op de open antwoordopties wordt het vaakst
verwezen naar een gebrek aan vakmensen. Het niet beschikbaar hebben
van de juiste PBM’s is daarbij slechts één keer genoemd. Niet krijgen van de
juiste gereedschappen wordt ook slechts in een beperkt aantal gevallen
genoemd bij de open antwoordopties.
Tabel 17 Schaarste aan middelen als aanleiding.
Antwoordoptie hoofdvraag
Res-
Antwoordoptie
Res-
Deel
ponse
subvraag voor zover deze
pons
in
%
duidt op ‘schaarste’ van
e
totale
middelen
%
respon
se
Het juiste gereedschap
11,5%
was er niet
Ik krijg het niet van mijn
8%
0,92%
leidinggevende
Het juiste materiaal was
15,3%
Alleen open antwoordopties
0,00%
niet aanwezig
9
Zie Grafiek 4
137
Er was tijdgebrek
17,7%
De normtijd voor dit werk is
13%
2,30%
te krap
De juiste mensen of juiste
12,9%
Alleen open antwoordopties
18,2%
De goede documentatie is er
0,00%
kennis was niet aanwezig
De juiste documentatie
ontbrak
26%
4,73%
gewoon niet
Er was geen directe
6,7 %
--
0,00%
17,7
7 antwoord toelichtingen
3,5 %
aanleiding
Open antwoordopties
kunnen geturfd worden als
verwijzing naar ‘ontbreken
van middelen’
Aandeel respondenten dat een oorzaak aangeeft met een relatie naar
11,45%
schaarse middelen
Het ontbreken van juiste gereedschappen speelt bij de ‘aanleiding’ om van
regels af te wijken een veel beperktere rol (0,92%) dan als rechtvaardiging
om van regels af te wijken.
In de vraag naar rechtvaardiging (“Jij vond dat je van de regel kon afwijken,
omdat?”) geeft 8% als reden aan dat men spullen krijgt waar niet mee te
werken valt.
9.1.3
Omgevingsfactoren
Van alle omgevingsfactoren is de eindklant (de klant van de opdrachtgever)
als stakeholder het meest prominent aanwezig in de antwoorden van de
respondenten. Blijkbaar zijn de medewerkers van het focusbedrijf bereid heel
wat risico’s te aanvaarden om de klant geen strobreed in de weg te liggen.
Dit blijkt o.m. uit de volgende antwoorden:
Op de vraag naar voordelen verbonden aan het afwijken van regels
antwoordt 33% van de respondenten dat hij denkt dat de klant er voordeel
aan heeft.
138
Bij par. 8.3.2 is eerder al geconstateerd dat 30% van de operationele
respondenten de belangen van de klant belangrijker vonden dan ‘compliancy’
en 20% vindt de belangen van de klant belangrijker dan de eigen ‘veiligheid’.
Ook de open antwoord opties bij de verschillende vragen duiden op een hoge
bereidheid om risico’s te aanvaarden ten gunste van de belangen van de
klant.
9.2
Verleidingen door de regels binnen het focusbedrijf
In de vragenlijst is op verschillende manieren aandacht besteedt aan de
perceptie die men in het focusbedrijf heeft over de nut en noodzaak en
toepasbaarheid van de regels.
Er zijn (bewust) geen vragen opgenomen die direct vragen naar de mening
van medewerkers over dit onderwerp. De vragenlijst stelt immers alleen
vragen over de context van een werkelijke herinnering van een praktijksituatie
10
(STAR methode ).
De bij deze factor behorende belangrijkste verleidingsbronnen zijn:
Overeenstemming
regeltype en
handelingsniveau
9.2.1
Perceptie van
kwaliteit en noodzaak
van de regels
Perceptie van
situationele
toepasbaarheid
Mate van overeenstemming tussen regeltype en handelingsniveau
De operationele werkvoorschriften binnen het focusbedrijf zijn vrij specifiek en
bevatten relatief veel ‘als.. dan… constructies (als dit de situatie is dan moet
je zo en zo handelen).
Nagenoeg alle respondenten hebben te maken met regels op ‘rule-based’
niveau. Uit de teksten bij de beantwoording van de open vragen in de
10
STAR methode wordt in bijlage 2 uitgelegd.
139
vragenlijst kan geconcludeerd worden dat veel afwijkingen plaatsvinden van
regels op rule-based niveau.
De vraag is echter of er ook sprake is van ‘rule-based’ handelingsniveau. Uit
de vragenlijst komt veel meer het beeld naar voren van een organisatie waar
een groot aantal mensen de ruimte krijgt/neemt om op knowledge-based
niveau te functioneren.
Een groot deel (57%) van de respondenten vindt bijvoorbeeld dat men zelf
voldoende training en ervaring heeft om een (blijkbaar betere) eigen
oplossing te vinden. 50% van de respondenten claimt zelf verantwoordelijk te
zijn voor het feit dat van de regel is afgeweken. Desgevraagd geeft 69% van
de mensen (120 personen) die van een regel zijn afgeweken aan dat ze dat
een volgende keer weer exact zo zouden doen. In de open tekstuele
verklaringen bij deze vraag vinden we veel verwijzingen die er op wijzen dat
mensen geen andere oplossing zien of dat mensen vinden dat ze voldoende
ervaring hebben om het op hun eigen manier te doen. Hieruit kan
geconcludeerd worden dat men weinig voordeel of nut ziet in het klakkeloos
uitvoeren van de regels. Een heel groot aantal verklaringen bevat wel de
vermelding dat men de eigen werkwijze ook veilig acht. Veiligheid speelt
blijkbaar wel een rol maar men is van mening dat men zelf wel kan uitmaken
wat veilig genoeg is.
Gezien de aard van het werk (storingen oplossen) en het aantal unieke
situaties en de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
en de daarbij passende opleidingseisen mag verwacht worden dat de
mensen die de directe leiding over de werkzaamheden voeren (uitvoerders,
werkverantwoordelijken en ploegleiders) meer ruimte hebben om op
knowledge-based niveau te functioneren dan de puur uitvoerende
medewerkers.
Er is echter nauwelijks verschil te vinden in de rechtvaardiging die beide
groepen ontlenen aan de eigen inschatting voldoende training en ervaring te
hebben om van regels af te kunnen/mogen wijken. Van de puur uitvoerende
vindt 56% dat men voldoende training en ervaring heeft terwijl van de
140
personen die de directe leiding hebben 65% van mening is dat men
voldoende training en ervaring heeft om van regels af te wijken.
Het ‘opschalen’ naar personen die qua formele taak, verantwoordelijkheid en
bevoegdheid beter uitgerust zouden moeten zijn om te functioneren op
knowledge-based niveau is niet vanzelfsprekend in de focusorganisatie.
Slechts 10% van de operationeel uitvoerenden geeft aan van de regels
afgeweken te zijn omdat hij/zij toestemming had van iemand. Van de
operationeel leidinggevenden en teamleiders geven respectievelijk 13% en
15% aan dat men expliciete toestemming had.
M.i. ligt hier een aandachtspunt voor het focusbedrijf (Zie ook 9.3.3).
9.2.2
Perceptie van de kwaliteit en noodzaak van de regels
Zoals al bij par. 8.3 genoemd hebben 9 personen bij één vraag aangegeven
dat de eigen werkwijze veiliger is dan de voorgeschreven werkwijze.
Opvallend is dat 7 van deze 9 personen in hun tekst verwijzen naar situaties
met vrije gasuitstroom. Men geeft aan liever (tegen de regels in) eerst zelf de
gevarenzone te betreden om snel provisorisch de gasuitstroom te stoppen
dan de gasuitstroom langer dan noodzakelijk te laten doorgaan. De
overtuiging dat de algemene veiligheid niet gebaat is bij de werkvoorschriften
m.b.t. vrije gasuitstroom (VIAG) is wijd verbreid onder gasmonteurs.
Het betreft hier landelijke voorschriften van de netbeheerders waarvan veel
gasmonteurs de overtuiging hebben dat deze niet alleen nauwelijks
toepasbaar zijn maar ook een averechtse werking hebben op de veiligheid.
Buiten de categorie werkinstructies rond vrije gasuitstroom zijn in de
response op de vragenlijst relatief weinig concrete verwijzingen te vinden
naar andere regels die men slecht toepasbaar acht.
Slechts 15 personen (7%) geven als rechtvaardiging voor het afwijken van de
regels aan dat de regel gewoon niet deugt. De helft hiervan (7 personen)
heeft betrekking op regelgeving m.b.t. vrije gasuitstroom. Door 11% (23
personen) wordt ‘de persoon die de regel verzonnen heeft’ verantwoordelijk
geacht voor het feit dat van de regel afgeweken moest worden. Het meest
voorkomende verwijt daarbij is dat deze persoon geen praktijkervaring zou
141
hebben en niet zou weten hoe het in de praktijk werkt. Overigens bestaat zo
iemand eigenlijk helemaal niet. Regels worden in commissies (met deelname
van praktijkmensen) bedacht.
Er zijn relatief veel aanwijzingen te vinden dat men vindt dat regels niet
optimaal aansluiten bij het werk. Blijkbaar is men daarover minder tevreden.
In de open antwoordopties wordt door 13 respondenten aangegeven dat ze
stelselmatig van de regel afwijken.
9.2.3
Perceptie van situationele toepasbaarheid
Eerder (par. 8.3) is geconstateerd dat medewerkers in het focusbedrijf zich
geconfronteerd zien met een flink aantal verschillende doelstellingen. Deze
afweging van doelen heeft invloed op de perceptie die men heeft van de
regels. Men zal snel geneigd zijn een regel te volgen als deze regel duidelijk
bijdraagt aan een doel dat men zelf ook belangrijk vindt. Verwacht je niet dat
het bijdraagt aan je belangrijkste doelstelling dan is de verleiding om de regel
niet te volgen groot. Verwachtingen die men heeft van het effect van regels
spelen daarbij dus een belangrijke rol. Men verwacht ergens een voordeel te
halen met het niet volgen van een regel.
In de vragenlijst is gevraagd naar het voordeel dat men verwachtte te halen
toen men besloot een regel niet te volgen. Iedere respondent mocht
maximaal 3 voordelen aankruisen.
Tabel 18 Verwacht voordeel van afwijken regel
Antwoordmogelijkheid
Aantal keer
% personen
aangekruist
dat dit
betreffende
voordeel
verwacht.
De klant meer tevreden
71
33%
Het werk kan binnen de normtijd uitgevoerd worden
73
34%
De kosten van het werk blijven binnen de norm
35
17%
142
Het was gemakkelijker uitvoerbaar op deze wijze
97
46%
Door het zo te doen kon ik op tijd naar huis
2
1%
Op deze wijze kon ik het alleen doen en hoefde ik
26
12%
41
19%
niemand lastig te vallen
Anders, namelijk……(open antwoord mogelijkheid)…
Hieruit blijkt dat 46% van de respondenten voor het invullen van de vragenlijst
een situatie heeft gekozen waarbij men de verwachting had dat werken
volgens de regels lastiger zou zijn dan de door hen zelf gekozen werkwijze.
Blijkbaar worden regels als ‘lastig uitvoerbaar’ ervaren. Dit mag enerzijds
nooit een excuus zijn om van de regels af te wijken, anderzijds kan hier ook
een bron liggen voor verbeteringen van de regels.
30 personen die gebruik hebben gemaakt van de open antwoord
mogelijkheid geven een toelichting die duidt op het toepassen van ETTO
rules. Men was van mening dat afwijken van de regel nodig was om het werk
voor elkaar te krijgen op aanvaardbare wijze voor de klant, de omgeving en
tegen aanvaardbare kosten. Over het geheel mag geconcludeerd worden dat
voordelen die men verwacht voor de klant, tijdwinst e.d. blijkbaar regelmatig
worden ‘ingeruild’ tegen zorgvuldigheid met betrekking tot het opvolgen van
werkvoorschriften.
Slechts 9 personen die gebruik hebben gemaakt van de open antwoord
mogelijkheid noemen ‘veiligheid’ als vermeend voordeel. Deze personen zijn
van mening dat hun werkwijze veiliger is dan de voorgeschreven werkwijze.
Wellicht beschikken deze personen over belangrijke informatie waarmee de
algemene veiligheid verbeterd kan worden. Participatie van uitvoerend
medewerkers bij het onderhoud van de regels kan dergelijke kennis boven
tafel brengen.
Het toepassen van ETTO rules blijkt ook uit de 41% (86 personen) die als
rechtvaardiging aangeeft dat men normaal wel volgens de regels werkt maar
in deze situatie even niet (na goed nagedacht te hebben over een
alternatieve oplossing) (Zie tevens 7.6.1).
143
9.3
Verleidingen vanuit de perceptie van cultuur in het focusbedrijf
Met betrekking tot de verleidingen om van regels af te wijken zijn uit de
response op de vragenlijst uitspraken te distilleren over 3 verschillende
‘culturele’ factoren.
De perceptie van
sociale veroordeling
9.3.1
De perceptie van
arbeidsvoorwaardel
ijke consequenties
De perceptie van
empowerment
Perceptie van sociale veroordeling
In de vragenlijst is een aantal vragen opgenomen waaruit afgeleid kan
worden uit welke hoek (en in welke mate) men sociale veroordeling verwacht.
Er is niet alleen gekeken naar de kans op sociale veroordeling als men
ongevallen veroorzaakt na het afwijken van regels maar ook naar de kans op
sociale veroordeling bij het niet afwijken van regels (waar komt de druk
vandaan om van regels af te wijken). Tevens is onderzocht hoe men omgaat
met vermeende veroordeling (groepsopinie).
Sociale veroordeling bij afwijken van regels
Aan respondenten is gevraagd of men vooraf (voordat men besloot om van
de regel af te wijken) heeft overwogen wat de (persoonlijke) consequenties
zouden zijn in geval er toch een ongeval zou plaatsvinden. Slechts 61%
meldt een dergelijke afweging gemaakt te hebben. Aan die subpopulatie van
61% is gevraagd om aan te geven welke (maximaal 3) consequenties men
verwachtte (in geval er een ongeval zou plaatsvinden).
Men mocht daarbij keuzes maken tussen arbeidsvoorwaardelijke
consequenties en persoonlijke consequenties. Dit leverde de volgende
response op voor de persoonlijke consequenties:
144
Tabel 19 Verwachtte persoonlijke consequenties bij veroorzaken van een ongeval
Antwoord mogelijkheid
Response in percentage
van het aantal personen
dat daadwerkelijk een
consequentie heeft
overwogen
Schuldgevoel
44%
Schaamte
10%
Angst voor de wijze waarop het bedrijf zal reageren
15%
Angst voor de wijze waarop collega’s reageren
5%
Angst voor de wijze waarop thuis wordt gereageerd
4%
Anders, namelijk…..(open vraag)…
8%
Niets, geen consequenties
12%
Hieruit blijkt dat het aandeel angst voor veroordeling door het thuisfront of
collega’s niet bijzonder groot is.
Een andere indicatie voor een relatief lage inschatting van het risico van
sociale veroordeling kan gevonden worden in de beantwoording van de
vraag over het risico om direct door een ter plekke aanwezige collega
aangesproken te worden. In minder dan 23,8 % van de cases geven
respondenten aan dat er een behoorlijk risico was om door een collega
aangesproken te worden op het afwijken van de regel. In 34,7% van de
cases geeft men aan nooit aangesproken te worden door collega’s en in
37,8% van de gevallen acht men de kans aangesproken te worden door een
directe collega klein.
Sociale druk om van de regels af te wijken
Het komt ook voor dat druk op mensen wordt uitgeoefend om van regels af te
wijken. Er is dan eerder sprake van sociale veroordeling op het moment dat
je daaraan niet mee doet.
In de vragenlijst is aan mensen gevraagd om aan te geven met welke
mensen je problemen zou verwachten als je weigert van de regels af te
wijken (en desnoods het werk stil zou leggen).
145
Hier valt op dat men vooral problemen verwacht met de eindklant (32%) of de
opdrachtgever (19%). Daarnaast is opvallend dat 15% aangeeft problemen te
verwachten met een collega, 14 % verwacht problemen te krijgen met een
ploegleider en 14% verwacht problemen met een teamleider. Hierbij dient
gesteld te worden dat het hier gaat om de perceptie van druk. Het onderzoek
toont niet aan of er daadwerkelijk druk wordt uitgeoefend.
Herkomst druk om van regels af te wijken?
Mijn ter plekke aanwezige
collega's
35%
30%
Een ander, namelijk….
25%
20%
Mijn ter plekke aanwezige
ploegleider/uitvoerder
15%
10%
5%
0%
Het thuisfronf (te laat thuis)
De opdrachtgever
De klant
Mijn direct leidinggevende
Grafiek 5 Herkomst sociale druk om van regels af te wijken
Groepsopinie met betrekking tot veroordeling
In de vragenlijst is gevraagd wat men vindt van personen die van mening zijn
dat nooit van de regel afgeweken had mogen worden. Met behulp van de
antwoorden op deze vraag kan inzicht verkregen worden in de groepsopinie
en de mate waarin de groep zichzelf als groep verweert tegen sociale
veroordeling door lieden buiten de groep. Het grootste deel van de
respondenten (63%) blijkt best begrip op te kunnen brengen voor mensen die
het afwijken van de regels ‘veroordelen’. Een aanzienlijk deel van 28% geeft
echter aan geen begrip op te kunnen brengen voor ‘de beste stuurlui aan
wal’.
146
Tabel 20 Oordeel over personen die afwijken van regels veroordelen
Antwoordmogelijkheid
Aantal
%
Ik heb weinig begrip voor dat soort betweters
23
11%
Veel van mijn collega’s hebben wel begrip voor dat
14
7%
28% Geen
soort mensen maar ik trek me daar weinig van aan
Samen met mijn collega’s heb ik echt helemaal niets
Verdeling
20
10%
begrip
132
63%
63% Wel
met dat soort lui
Ik heb wel begrip voor dat soort mensen
begrip
Anders
21
10%
10%
Onbekend
Totaal
9.3.2
210
100%
100%
Perceptie van arbeidsvoorwaardelijke consequenties
In de vragenlijst is op verschillende manieren aandacht besteedt aan deze
verleidingsbron. Allereerst is gevraagd aan te geven hoe hoog men de kans
acht dat het afwijken van de regel door een leidinggevende wordt opgemerkt.
Tabel 21 Inschatting van de kans op ontdekking door leidinggevende
Antwoordmogelijkheid
Aantal
Perc.
Verdeling van
situaties die
niet zelf
gemeld
worden
Mijn leidinggevende ontdekt dit soort zaken bijna
56
27%
51%
36
36%
32%
19
9%
17%
99
47%
210
100%
nooit
Er is een redelijke kans dat mijn leidinggevende
het ontdekt
De kans dat mijn leidinggevende het ontdekt is
heel groot
Ik vertel dit soort zaken zelf aan mijn
leidinggevende. Hij weet het dus
100%
147
Een relatief groot aantal personen (47%) geeft aan dat men het afwijken van
regels altijd zelf meldt bij de leidinggevende. Dit wijst op een redelijke
vertrouwensband tussen medewerkers en teamleiders. Helaas is deze
bewering niet met behulp van de vragenlijst controleerbaar. Aan de
leidinggevenden is namelijk niet gevraagd hoe vaak medewerkers spontaan
hun afwijkingen komen melden.
Als medewerkers hun afwijking niet zelfstandig melden dan is de kans groot
(51% plus een deel van 32%) dat de afwijking niet door de leidinggevende
ontdekt wordt. De ‘pakkans’ wordt in situaties waarbij men het niet netjes zelf
zegt aan te melden door slechts 17% van de respondenten hoog ingeschat.
Vervolgens is de vraag gesteld wat men verwacht dat de leidinggevende doet
in geval hij zou ontdekken dat iemand van de regel is afgeweken.
Tabel 22 Verwachtte consequentie als leiding ontdekt dat van de regel is afgeweken
Antwoordmogelijkheid
Aantal
Perc.
respondenten
Dan krijg ik een compliment omdat ik de klus geklaard heb
17
8%
Dan hoor ik daar niets over
30
14%
Dan zal hij/zij mij aanspreken op het niet navolgen van de
130
62%
Dan krijg ik op m’n sodemieter
13
6%
Dan volgt een officiële waarschuwing in het
4
2%
Anders, namelijk
16
8%
Totaal
210
100%
regels
personeelsdossier
Het grootste deel van de respondenten verwacht aangesproken te worden.
De angst voor de lichtst mogelijke formele sanctie (aantekening in het
dossier) is overigens zeer gering. Complimenten voor een goed resultaat
(ondanks de noodzaak om van regels af te wijken) worden ook relatief weinig
verwacht. De categorie ‘dan hoor ik daar niets meer over’ is enigszins
zorgwekkend. Leidinggevenden zouden consequent moeten aangeven en
bespreken wat wel en wat niet gewenst is. Niet reageren is de slechtste optie.
148
De verwachtingen met betrekking tot arbeidsvoorwaardelijke consequenties
worden ‘bedreigender’ indien er sprake is van een ongeval. Bij par. 7.5.1 is al
vermeld dat in de vragenlijst specifiek gevraagd is naar persoonlijke en
arbeidsvoorwaardelijke consequenties die men verwacht in geval het afwijken
van de regel een ongeval tot gevolg zou hebben. Van de 210 respondenten
hebben 82 personen aangegeven in het geheel geen afweging van mogelijke
consequenties te hebben gemaakt. Binnen de groep die wel mogelijke
consequenties hebben afgewogen verwachtte 41% een stevig gesprek. De
angst voor echt formele sancties (15%, 8% en 9%) is bij een ongeval wel
hoger dan bij ‘betrapt worden op een overtreding’ (2%).
Tabel 23 Verwachtte arbeidsvoorwaardelijke consequenties bij een ongeval
Antwoordmogelijkheid
Aantal
%
% van #
Respon
Respo
personen die
denten
nse
consequentie
hebben overwogen
Een stevig gesprek met mijn leidinggevende
52
25%
41%
Een aantekening in mijn dossier
19
9%
15%
Een schorsing
10
5%
8%
Ontslag
11
5%
9%
Personen die geen arbeidsvoorwaardelijke
36
17%
28%
82
39%
100%
consequenties maar alleen persoonlijke
consequenties verwachten
Aantal personen dat geen mogelijke
consequenties heeft overwogen
128 personen
Totaal response
Uit bovenstaande blijkt m.i. dat de perceptie van arbeidsvoorwaardelijke
consequenties gekenmerkt kan worden door de verwachting van een
149
betrekkelijk lage ‘pakkans’ gekoppeld aan een relatief lage kans op
arbeidsvoorwaardelijke consequenties.
In de vragenlijst is niet onderzocht in hoeverre men verwacht ‘rechtvaardig’
behandeld te worden. De vragenlijst heeft wel een mogelijke bron van
wantrouwen over de onderwerpen veiligheid, kwaliteit en compliancy aan het
licht gebracht (zoals al beschreven in par. 8.3.4.
9.3.3
Perceptie van Empowerment
Bij par. 9.2.1 hebben we al gezien dat slechts 10% van de medewerkers
aangeeft vooraf expliciete toestemming gehad te hebben voordat men
besloot om van de regel af te wijken. Dat wijst op een hoge perceptie van
empowerment binnen het focusbedrijf. Zonder expliciete toestemming kan er
overigens wel sprake zijn geweest van ‘overleg’ en mogelijk een bepaalde
mate van ‘instemming’. De effecten daarvan zijn onderzocht met vragen over
overleg vooraf. Dit geeft een indicatie van de mate waarin mensen bereid
zijn/het aandurven om zelf verantwoordelijkheid te nemen.
Met wie overlegt de uitvoerend medewerker?
Van de uitvoerende medewerker mag verwacht worden dat hij/zij in ieder
geval overlegt met zijn ter plekke aanwezige collega’s en zijn ter plekke
aanwezige ploegleider. Overleg door de uitvoerend medewerker met de
opdrachtgever of klant over afwijken van regels is eigenlijk niet wenselijk
maar vindt blijkbaar toch regelmatig plaats. Ook het overleg met de
projectverantwoordelijke (projectleider uitvoering) of de veiligheidscoördinator
zou feitelijk via de formele lijn van de ploegleider moeten verlopen. Uit
onderstaande figuur blijkt dat overleg met collega’s en ploegleiders te kort
schiet en overleg met andere rollen wellicht te veel plaatsvindt.
Direct overleg tussen uitvoerenden en opdrachtgevers, klanten en
projectverantwoordelijken kan wel duiden op een gevoel van empowerment
(“ik kan dat zelf afhandelen”). In de formele taken verantwoordelijkheden en
bevoegdheden wordt echter geen waarde aan deze communicatie
toegekend. Slechts het overleg tussen medewerker en ploegleider heeft
formele waarde.
150
Met wie overlegt de medewerker
Ploegleider
Collega's
Opdrachtgever
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Ander
Klant
Projectverantwoordelijke
Veiligh. Coordinator
Zou moeten overleggen met
Management
Overleg met
Grafiek 6 Overleg van de uitvoerend medewerkers
Met wie overleggen de ploegleiders/uitvoerders?
Van de ploegleiders/uitvoerders wordt vooral verwacht dat zij overleggen met
de ter plekke aanwezige medewerkers en bij twijfel met een
veiligheidscoördinator of hun direct leidinggevende. Heeft de
ploegleider/uitvoerder tevens de rol van werkverantwoordelijke binnen de BEI
of VIAG dan moet hij/zij veel vakinhoudelijke beslissingen overleggen met de
(operationeel) installatie verantwoordelijke van de opdrachtgever.
Uit de antwoorden in de vragenlijst blijkt vooral dat de ploegleider/uitvoerder
in overleg met de medewerkers ter plekke besluit op welke wijze men het
gaat aanpakken. Dit duidt op een hoge mate van perceptie van
empowerment bij de groep ploegleiders/uitvoerders.
151
Met w ie overleggen ploegleiders
Zou moeten overleggen
met
Opdrachtgever
100%
Management
Overleg met
Klant
50%
0%
Veiligheid coord.
Project-verantw oordelijke
Ander
Collega's/medew .
Grafiek 7 Overleg van de ploegleiders
Met wie overleggen de teamleiders?
Voorafgaand overleg over het mogelijk gaan afwijken van regels vindt primair
plaats tussen de ploegleider en de teamleider. De teamleider heeft geen
vakinhoudelijke rol en moet dus terughoudend zijn met vakinhoudelijke
afwegingen. Binnen de energiebranche zijn die toebedeeld aan mensen met
een BEI of VIAG aanwijzing. De teamleider heeft wel een facilitaire rol. Zodra
zaken relevant genoeg zijn om met de teamleider te overleggen dan betreft
het over het algemeen zaken waarbij er consequenties zijn voor de
opdrachtgever. Van de teamleider wordt verwacht dat hij overlegt met de
projectverantwoordelijke over de consequenties voor het project en eventueel
met het management over de consequenties voor het bedrijf. Achteraf kan de
‘overlegtaak’ van de teamleider overigens veel omvattender worden. Achteraf
is communicatie met ongeveer alle genoemde rollen noodzakelijk om de
situatie te evalueren en herhaling te voorkomen.
152
Met wie overleggen teamleiders
Projectverantwoordelijke
Ploegleider
Klant
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Management
Veiligh. Coordinator
Ander
Opdrachtgever
Zou moeten overleggen
Medewerkers
Overleg met
Grafiek 8 Overleg door teamleiders
Gesteld kan worden dat mensen binnen het focusbedrijf beperkt gebruik
maken van de formele communicatielijnen en betrekkelijk gemakkelijk
zelfstandig beslissingen nemen. In hoge mate is men daarbij ook bereid
zichzelf als verantwoordelijke aan te wijzen. In par. 9.2.1 is daarover reeds
vermeld dat men in 50% van de gevallen zichzelf aanwijst als de eerst
verantwoordelijk voor het besluit om van de regel af te wijken.
Wat was de uitkomst van het overleg?
Uit de vragenlijst blijkt dat men in situaties waarbij men overleg heeft gevoerd
weinig weerstand heeft gehad tegen het voornemen om van de regel af te
wijken. Bij de beoordeling van onderstaande moet overigens wel bedacht
worden dat de respondenten gevraagd is naar situaties waarbij men
uiteindelijk daadwerkelijk heeft besloten om van de regel af te wijken. Er
kunnen dus geen conclusies getrokken worden over situaties waarbij men –
na overleg - heeft besloten om toch maar volledig volgens de regels te
werken. Het is voor de hand liggend om aan te nemen dat men in die
situaties wel veel weerstand heeft ondervonden. Dit is echter niet onderzocht.
Met betrekking tot de perceptie van ‘empowerment’ ondersteunen de
antwoorden op de vragenlijst het beeld dat het niet vaak voor komt dat
iemand een echt bezwaar tegen het afwijken van regels naast zich neerlegt.
153
Als er overlegd wordt dan is men het in de meeste gevallen blijkbaar eens
over de noodzaak/wenselijkheid/mogelijkheid om de betreffende situatie van
de regel af te wijken.
De meeste bezwaren (die in deze cases overigens blijkbaar zijn genegeerd)
komen uit de hoek van de direct leidinggevenden, veiligheidskundigen en de
veiligheidscoördinatoren. Met de laatste twee groepen wordt overigens
nauwelijks overlegd.
Wie heeft bezwaar gemaakt (in gevallen waarin overlegd is)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Veiligheidskundige
Veiligheid-coordinator
Klanten
Collega's
Aangemoedigd
Opdrachtgevers
Veel bezwaar
Ploegleiders
Beetje bezwaar
Leidinggevende
Geen bezwaar
Grafiek 9 Herkomst bezwaar tegen regelovertredingen
In enkele gevallen is er ook sprake van ‘aanmoediging’ om het werk uit te
voeren op een niet voorgeschreven wijze. Deze aanmoediging komt o.a. van
opdrachtgevers en ploegleiders maar in enkele gevallen ook uit een minder
voor de hand liggende hoek van de veiligheidscoördinator. Je zou mogen
verwachten dat dit situaties zijn waarbij de inschatting is dat een groter
veiligheidsrisico wordt voorkomen met de alternatieve werkwijze.
Beslissingen om van regels af te wijken zijn overigens niet vaak ingegeven
door de overtuiging dat de veiligheid daarbij gebaat is. Bij par. 7.3.3 is al
154
geconstateerd dat slechts 9 personen aan hebben gegeven dat men van de
regel is afgeweken omdat men dat veiliger vond.
De score van 120 personen (69%) die aangeven een volgende keer het werk
weer afwijkend van de regel te zullen uitvoeren wijst ook op een gevoel van
empowerment. In de tekstuele verklaringen bij deze score geeft slechts een
klein aantal personen aan dat te zullen doen omdat men de eigen werkwijze
veiliger acht. Bij par. 7.6.1 is geconstateerd dat 41% aangeeft normaal
volgens de regels te werken maar als gevolg van een specifieke situatie
(uitzondering) heeft besloten om – na nagedacht te hebben over een
alternatief – van de regel af te wijken. Bij par. 7.3.1 hebben we gezien dat
57% van zichzelf vindt dat hij/zij voldoende training en ervaring heeft om zelf
een veilige oplossing te vinden. Deze scores wijzen ook op een hoog gevoel
van empowerment.
De rol van de leiding
De rol van de leidinggevende lijkt in dit verband behoorlijk beperkt. Weinig
leidinggevenden moedigen hun mensen vooraf aan om van de regels af te
wijken en achteraf verwachten medewerkers slechts in 8% van de gevallen
een compliment te krijgen van de leidinggevenden (zie 7.5.2).
Deze lage score voor ‘complimenten’ wijst niet op een empowermentcultuur.
Binnen een empowermentcultuur worden mensen gestimuleerd om eigen
verantwoordelijkheid te nemen en actief beloond voor goede resultaten of
aangesproken op slechte resultaten. De lage hoeveelheid (verwachtte)
sancties aan de ene zijde en lage hoeveelheid (verwachtte) complimenten
aan de andere zijde van het spectrum duiden meer op een laissez-faire
leiderschapsstijl (een leiderschapsstijl waarbij de boel enigszins op zijn
beloop wordt gelaten) dan op een leiderschapsstijl die actief gericht is op het
empoweren van medewerkers.
Het gevoel van empowerment van medewerkers lijkt veel meer voort te
vloeien uit de relatieve autonomie waarin men werkt, de ruimte die men krijgt
en effectieve persoonlijke rechtvaardigingsmechanismen.
155
Samengevat kan gesteld worden dat uit de vragenlijst blijkt dat mensen in het
focusbedrijf in hoge mate zelfstandig werken. In relatief weinig gevallen wordt
voorafgaand aan een beslissing om van regels af te wijken overlegd met
iemand met meer verantwoordelijkheid. Die hoge mate van ‘zelfstandige
beslissingsbereidheid’ wordt overigens vaak gebruikt om beslissingen te
nemen die het mogelijk maken om andere doelen dan ‘veiligheid’ of
‘compliancy’ te bereiken. Empowerment lijkt geen bewuste strategie van de
leiding binnen het focusbedrijf.
9.4
Conclusies veldonderzoek focusbedrijf
Alignement van (omgang met) prioriteitsafwegingen tussen verschillende
operationele lagen en tussen individuele medewerkers is waarschijnlijk het
belangrijkste aandachtspunt voor het focusbedrijf. Hoe belangrijk vindt men
‘compliancy’ nu echt, en wanneer is het OK om van regels af te wijken? Wie
mag daarover besluiten, in welke situatie?
Uit de response is gebleken dat de operatie zelfs iets meer waarde hecht aan
compliancy dan het top management. Dat is wellicht de meest verrassende
uitkomst van de vragenlijst. Het lijkt er dus op dat verontwaardiging over noncompliancy binnen het focusbedrijf blijkbaar vooral een
‘gelegenheidsargument’ is.
Met betrekking tot de verleidingsbronnen uit het verleidingsmodel zijn op
basis van het veldonderzoek samenvattende conclusies te trekken (zie
volgende pagina). Deze conclusies worden in hoofdstuk 10 nog nader
getoetst aan casuïstiek.
156
Tabel 24 Conclusies voor het focusbedrijf
Verleiding
Verleidingsbron
Conclusie en betekenis voor het
focusbedrijf.
Er zijn lastig vermijdbare unieke situaties
De context
van het werk
Unieke situaties
waar medewerkers mee geconfronteerd
worden maar de meerderheid van valt
echter in de categorie ‘vermijdbaar’.
Door betere werkvoorbereiding kunnen
Organisatie van
het werk
veel ‘aanleidingen om van regels af te
wijken’ vermeden worden.
Men is binnen het focusbedrijf geneigd
Omgevingsfactoren
regels terzijde te leggen als men verwacht
dat men daarmee overlast voor klanten kan
voorkomen.
Veel regels vind men ‘lastig uitvoerbaar’
De Regels
Perceptie van
situationele
toepasbaarheid
binnen de context van de doelen die men
beoogt te bereiken. De neiging om te
denken dat het doel niet bereikt kan
worden binnen de regels is aanzienlijk.
Men vindt de regels lastig maar ze deugen
Perceptie van
kwaliteit en noodzaak
van de regels
in het algemeen wel. Met uitzondering van
regels rond vrije gas uitstroom (10% Lel).
Deze (landelijke) regels vindt men
bijdragen aan onveiligheid.
Er is geen helder onderscheid aangetroffen
Overeenstemming
regeltype en
handelingsniveau
tussen ‘process’ en ‘goal’ regels.
Escalatieprocedures worden nauwelijks
toegepast. Alle operationele niveaus
nemen zelf knowledge-based beslissingen.
157
Buiten scope (zie par. 2.5)
Individuele
kenmerken
Werking
(onbewuste)
hersenen
Buiten scope (zie par. 2.5)
Gebrekkige
conscientieus
heid
Buiten scope (zie par. 2.5)
Persoonlijke
doelen (motieven)
Er is weinig angst om sociaal veroordeeld
De perceptie
van cultuur
De perceptie van
sociale
veroordeling
te worden na het afwijken van regels. Men
voelt eerder angst voor sociale
veroordeling als men vasthoudt aan de
regels ten kostte van andere belangen
(zoals de klant).
Men schat zowel de ‘pakkans’ als de
De perceptie van
arbeidsvoorwaardelijke consequenties
‘consequentie’ laag in. Men verwacht er
met een goed gesprek vanaf te komen.
Er worden ook weinig complimenten
verwacht in situaties dat men het resultaat
heeft ‘gered’ door van de regels af te
wijken.
Er is een hoge mate van empowerment in
De perceptie van
empowerment
de operationele lagen. Deze lijkt echter niet
het gevolg van een bewuste strategie van
leidinggevenden.
158
159
160
10 Toetsing en eindconclusies veldonderzoek
In het vorige hoofdstuk is per verleidingsbron uit de literatuurstudie een
conclusie opgesteld op basis van het veldonderzoek. In dit hoofdstuk worden
de conclusies uit paragraaf 9.4 getoetst aan de hand van drie op casuïstiek
gebaseerde toetsmechanismen.
Allereerst wordt een tweetal incident cases behandeld. Deze cases zijn
geselecteerd uit de incidenten die in 2010 en 2011 zijn onderzocht. De keuze
is gebaseerd op de volgende criteria;
•
Om praktische redenen (beschikbare tijd en omvang scriptie) maximaal 2
specifieke cases.
•
Minimaal 1 gas en 1 elektra.
•
Er moet sprake zijn van het overtreden van de bekende regel.
•
Er moet sprake zijn van een interessant dilemma met betrekking tot het
oordeel over het gedrag van de persoon die de regel bewust heeft
overtreden.
Als tweede toetsmechanisme is een workshop gehouden met de
ondernemingsraad. Tijdens deze workshop zijn de uitkomsten van de
vragenlijst besproken en is bediscussieerd in hoeverre deze uitkomsten of
interpretaties daarvan ‘herkenbaar’ zijn.
Het derde toetsmechanisme is de reflectie op basis van eigen waarnemingen
bij ‘rondgangen’.
10.1 Incident case: Gaslekkage 8 bar leiding met deelbare stoppel
Op 3 september 2010 is tijdens werkzaamheden aan een 8 bar gasleiding te
Halfweg een spindel uit een tijdelijke afsluiter (stoppel) geschoten. Deze is
ongeveer 5 à 6 meter de lucht in gevlogen en vlak naast de medewerkers op
de grond neergekomen. Hoewel er geen persoonlijk letsel is opgetreden,
betreft het wel een ernstig veiligheidincident. Hierna is onder hoge druk vrije
gasuitstroom ontstaan waarna het uitstromend gas gestopt is door het
dichtdraaien van de afsluiter op de stoppel. De werkverantwoordelijke heeft
161
hiertoe, nadat de druk gedaald was tot onder 1,5 bar, samen met een
medewerker het lek kruipend benaderd en de afsluiter dichtgedraaid. Dit is
gebeurd met gebruik van een gasconcentratie meter en er waren
brandwachten geplaatst. De werkverantwoordelijke wist dat wanneer het gas
zou zijn ontstoken op het moment dat zij bij de afsluiter waren, dit zeker zeer
ernstige gevolgen zou hebben gehad. Hij heeft op dat moment de gekozen
manier van werken als een onvermijdelijk te accepteren risico beoordeeld,
vooral omdat de uitstroom van het gas een risico vormde voor het laag
overvliegende vliegverkeer. Men bevond zich direct in de aanvliegroute van
Schiphol.
In het kader van dit rapport is niet zozeer de oorzaak (defecte stoppel) van dit
incident interessant, maar veel meer het besluit van de
werkverantwoordelijke om (met gevaar voor eigen leven) naar het lek toe te
tijgeren om de vrije gasuitstroom te stoppen.
In het onderzoekrapport staan daarover de volgende feiten genoemd
(geanonimiseerd).
14.15 uur:
Er wordt een harde knal en lawaai van uitstromend gas waargenomen.
Alle medewerkers vluchten uit het werkgat waar op dat moment de
stoppel uit de leiding wordt getrokken. De betreffende medewerkers
treffen elkaar voor één van de gebouwen en vertellen de
werkverantwoordelijke dat de stoppel is gebroken.
14.20 uur Initiële respons:
De werkverantwoordelijke besluit om als eerste de omgeving veilig te
stellen, laat het aangrenzend autoverkeer stilleggen en de aangrenzende
panden ontruimen.
De werkplek ligt in het verlengde van de Polderbaan. Om de 2 minuten
komt er laag over de werkplek een vliegtuig dat gaat landen of stijgen.
Veel druk bij de werk-verantwoordelijke door de combinatie van
vliegtuigen en een gaswolk. De werkverantwoordelijke besluit het
162
uitstromend gas te stoppen door de afsluiter achter het overslagstation te
sluiten. Hierdoor wordt echter ook de afgaande leiding naar Spaarndam
onderbroken.
14.26 uur:
De werkverantwoordelijke neemt contact op met zijn teamleider, vraagt
hem een crisisteam te vormen en meldt dat de enige gastoevoer naar
Spaarndam is afgesloten. De druk in de afgaande leiding was toen al
gezakt naar 2 bar.
14.27 uur:
De storingsmonteur is ook ter plaatste en stelt de werkverantwoordelijke
voor om ook zijn teamleider te informeren. Bij 1,5 bar voordruk in de
afgesloten leiding besluit de werkverantwoordelijke om samen met een
medewerker van een onderaannemer de Schuifafsluiter van de stoppel te
dichten. Onder de bewaking van gaslucht detectie apparatuur,
brandblusser, de wind in de rug en kruipend over de grond, betreden zij
het werkgat om deze afsluiter te dichten. De lekkage is verholpen en de
afsluiter in de afgaande leiding, die de levering naar Spaarndam
onderbrak wordt langzaam weer geopend. Volgens waarneming op de
locatie is de voordruk niet zodanig weggezakt dat de achterliggende
installaties in storing zijn gevallen.
14.31 uur:
De hulpdiensten komen bij de lekkage aan en de verantwoordelijke
brandweercommandant overlegt met de werkverantwoordelijke. Deze
vertelt dat de lekkage inmiddels is verholpen. Andere hulpdiensten
hebben het treinverkeer en autoverkeer op de A200 stil laten leggen. De
brandweer gaat vervolgens de aangrenzende gebouwen controleren op
de gasconcentratie.
14.40 uur:
De brandweer geeft alle aangrenzende panden vrij en ook wordt het
verkeer weer hersteld.
163
14.45 uur:
Melding naar kantoor vanaf storingspunt dat stoppel hersteld is en dat de
gasvoorziening voor elkaar is. Onduidelijk is of er leveringsonderbreking
is geweest bij achterliggend (doodlopend) net. De Netbeheerder wordt
ingelicht over situatie.
14.58 uur:
Het bedrijfsvoedingscentrum van de Netbeheerder was nog niet op de
hoogte van de storing, maar had wel een melding gehad van de Gasunie
dat er misschien lekkage was i.v.m. plotselinge grote aflevering van gas.
In het onderzoeksrapport wordt er fijntjes op gewezen dat, gezien de normen
in de VIAG, het gaslek tot in een straal van 25 meter nooit benaderd had
mogen worden. De handelswijze van de werkverantwoordelijke (die zich in
de gevarenzone heeft begeven om de stoppel af te sluiten) wordt achteraf
stevig ter discussie gesteld door de directie van het focusbedrijf en door de
opdrachtgever.
De afweging die hier gemaakt is om binnen de gevarenzone naar het lek toe
te tijgeren is een typisch geval van een ETTO rule. De werkverantwoordelijke
wist dat hij niet in de gevarenzone mocht komen.
Hij zag desalniettemin twee zwaarwegende redenen om de regel te negeren:
1. De publieke risico’s van het overvliegende vliegverkeer.
2. De enorme impact van een mogelijk compleet drukloos worden van het
gasnet van Spaarndam (als een gasnet zonder druk komt kan uit
veiligheidsoverwegingen niet eenvoudig de druk weer hersteld worden
zonder alle gaskranen in het hele gebied gecontroleerd te hebben).
Het eerste argument bevat een paradox. Een mogelijke ontsteking van de
gaswolk door overvliegend vliegverkeer maakte immers de handeling zelf
nog gevaarlijker. De handeling moest echter juist bijdragen aan het
verkleinen van de kans daarop. Het risico werd hier verkleind door de kans te
verkleinen via een maatregel die de mogelijke impact tijdelijk verhoogde.
164
Kijken we puur naar het eindresultaat dan kan – gegeven het lek en de
potentiële gevolgen daarvan – iedereen zeer tevreden zijn over de wijze
waarop het is afgelopen. Er zijn geen vliegtuigen, gebouwen of andere zaken
ontploft, er zijn geen persoonlijke ongevallen geweest, de gasdruk in
Spaarndam is op peil gebleven. De netbeheerder er is dus een enorm duur
en tijdrovend en imagokritisch project bespaard gebleven en het vliegverkeer
is niet ontregeld. Allemaal positieve gevolgen van de beslissingen en
handelingen van een individuele werkverantwoordelijke in amper 45 minuten
doorlooptijd. Vroeger zou deze man een heldendaad toegeschreven zijn. Nu
wordt hij aangesproken op zijn onveilige gedrag. Dit lijkt overigens in strijd
met één van de hoofdconclusies uit de analyses van de vragenlijst. Hier is het
resultaat prima en toch maakt het management zich druk. De suggestie dat
het management zich alleen druk maakt over non-compliancy als
gelegenheidsargument als het fout gaat lijkt hiermee gelogenstraft te worden,
echter, dit incident heeft veel managementaandacht gekregen in de top van
zowel het focusbedrijf als de opdrachtgever. De afhandeling van dit incident
is daardoor atypisch. Uit de vragenlijst blijkt bijvoorbeeld dat heel veel
gasmonteurs ervoor kiezen om gaslekkages snel te beëindigen door zichzelf
tegen de regels in binnen de gevarenzone te begeven (vanuit de overtuiging
dat de maatschappelijke veiligheid daarmee gediend is). Op lager
leidinggevend niveau wordt dat eerder verzwegen (en wellicht toegejuicht)
dan veroordeeld. De ‘veroordeling’ van de onveilige handeling in dit incident
kan gezien worden als een voorbeeld waarbij non-compliancy wordt
aangepakt ongeacht het resultaat.
Maar, hoe zou de conclusie geweest zijn als er wel een vliegtuig naar
beneden was gekomen, of een gebouw zou zijn ontploft? Wat zou de last zijn
die de werkverantwoordelijke met zich mee zou moeten dragen als hij voor
zichzelf concludeert dat hij de catastrofe had kunnen voorkomen als hij maar
gewoon naar dat gat getijgerd was?
Stel dat iemand dan in een onderzoek had geconcludeerd dat al die ellende
te voorkomen zou zijn geweest als iemand het lef had gehad om even naar
die stoppel toe te tijgeren.
165
Wat zou dan de conclusie zijn geweest? We weten het niet omdat het niet
gebeurd is. Nu rest slechts het oordeel over de regel die is overtreden en dat
mag nu eenmaal niet.
Laten we het omstreden besluit van deze werkverantwoordelijke eens
beoordelen langs de twee paradigma’s van Sidney Dekker zoals besproken
bij par. 6.10.
Tabel 25 Managementparadigma's toegepast op gasincident.
Paradigma
Bijbehorende veronderstellingen, bedenkingen conclusies en
(Dekker, 2005)
waarschijnlijke gevolgen met betrekking tot dit incident
Traditioneel
Binnen dit paradigma wordt geconstateerd dat de
paradigma
werkverantwoordelijke een regel heeft overtreden. Hij wordt
aangesproken op zijn gedrag.
Volgen van
Er wordt – met de wijsheid achteraf – vastgesteld welke alternatieven
regels is simpel
hij allemaal had:
en niet volgen
1.
Vliegverkeer laten stilleggen?
van regels leidt
2.
Achteraf bleek dat met de vraag van dat moment het gasnet
tot onveilige
van Spaarndam nog minimaal een uur langer zonder druk had
situaties
gekund.
Training zou zich richten op nog beter begrijpen van de regels.
Aanbevelingen zouden zich richten op aanpassen en verbeteren van
noodplannen en reglementen voor crisisteams e.d. (een calculatie van
de tijd dat Spaarndam afgesloten zou kunnen zijn ontbrak volgens de
onderzoekers in het noodplan, aanpassen van het noodplan werd
aanbevolen).
Verbetermaatregelen richten zich op het tot stand komen van
waterdichte procedures waardoor besluiten vooraf vastliggen.
Resilience
Binnen dit paradigama wordt geconstateerd dat deze
paradigma
werkverantwoordelijke een aantal afwegingen moest maken en zijn
verantwoordelijkheid heeft genomen. De betreffende
166
Het toepassen
werkverantwoordelijke zou daarvoor waardering krijgen.
van regels
Vervolgens worden de afwegingen en de omstandigheden waarin
vereist
deze gemaakt zijn beoordeeld met als doel om deze te begrijpen.
substantiële
cognitieve
Het onderzoek zou zich richten op de effectiviteit van de communicatie
activiteiten
met relevante actoren als brandweer, politie, verkeerstoren Schiphol
en de installatie verantwoordelijke van het gasnet in Spaarndam.
Verbetermaatregelen hebben binnen dit paradigma primair betrekking
op het verbeteren van de omstandigheden waarbinnen de
werkverantwoordelijke zijn afwegingen moet maken. Als bijvoorbeeld
de werkverantwoordelijke geweten had dat het gasnet van
Spaarndam langer zonder nieuwe aanvoer van gas had gekund en
als iemand communicatie had kunnen hebben met de verkeerstoren
dan had de werkverantwoordelijke wellicht tot een ander besluit
gekomen. Verbetermaatregelen richten zich dus op communicatie- en
informatievoorzieningen naar de besluitvormer maar nemen de
beslissing niet over.
Conclusie voor
De hier getoonde managementresponse binnen het focusbedrijf past
het focusbedrijf
in dit geval duidelijk beter binnen het traditioneel paradigma dan
binnen het resilience paradigma.
10.2 Incident case: Kortsluiting met vlamboog
Op 19 augustus 2011 wordt bij het selecteren van een aansluitkabel
kortsluiting veroorzaakt in een gietijzeren huisaansluitkast. Het incident vond
plaats met een bij een onderaannemer ingehuurde monteur. De monteur
droeg geen handschoenen en geen gelaatscherm en liep 2e en 3e graad
brandwonden op aan de linker hand. Hij is per ambulance naar het
ziekenhuis afgevoerd en moet daar minimaal vierentwintig uur ter observatie
verblijven. De materiële schade bestond uit de noodzakelijke vervanging van
de groepenkast van de bewoners waar het incident plaats vond.
167
De kabelselectie was noodzakelijk in verband met een renovatieproject. In dit
soort projecten worden de hoofdzekeringen in de huisaansluitkast verwijderd.
Hierdoor worden alle individuele aansluitingen spanningsloos. Vervolgens
wordt de aansluitkabel, voor de gevel, geknipt. Hierdoor wordt de
huisaansluitkast spanningsloos en kan het totale werk elektrisch veilig
uitgevoerd worden.
Als niet duidelijk is wat de juiste aansluitkabel is dan wordt deze getraceerd
met behulp van elektronische meetapparatuur.
Het incident vond plaats bij het toepassen van de meetapparatuur binnen de
gietijzeren aansluitkast.
Figuur 17 Gietijzeren aansluitkast
Dit renovatieproject liep al enkele jaren. Binnen het focusbedrijf waren de
instructies met betrekking tot verplichte PBM’s duidelijk. Bij deze activiteit
waren handschoenen en gelaatscherm verplicht en expliciet genoemd in de
instructie. Dit incident vond echter plaats kort na de introductie van nieuwe
landelijke veiligheidswerkinstructies. Deze landelijke veiligheidswerkinstructie
was minder expliciet over de te dragen PBM’s. De landelijke werkinstructie
bevat hierover de volgende zinsnede:
‘Risico: Persoonlijk letsel t.g.v. aanraking van spanningsvoerende delen,
aard- of kortsluiting.
Maatregel: PBM’s, afschermingen.’
168
In het eerste ‘verweer’ van de betreffende onderaannemer werd dan ook
duidelijk aangegeven dat hij van mening was dat de betreffende monteur
netjes volgens de procedure had gewerkt. De monteur had immers netjes zijn
veiligheidsschoenen en beschermende kleding gedragen en gelaatscherm
en handschoenen worden immers niet meer voorgeschreven. De reactie van
het focusbedrijf bestond er uit dat de onderaannemer er hier gemakshalve
aan voorbij ging dat zijn mensen in dit project zich gewoon aan de instructies
van het focusbedrijf zelf te houden hadden (die waren nog wel specifiek).
De afhandeling van een dergelijk incident en de inhoud van conclusies en
verbeterinitiatieven zijn overigens volledig afhankelijk van het paradigma
waarmee je naar een dergelijke situatie kijkt.
Laten we de twee eerder bij par. 6.10 management paradigma’s beschreven
benaderingen eens tegen dit incident aanhouden:
Tabel 26 Paradigma's van Sidney Dekker toegepast op een echt incident
Paradigma
Bijbehorende veronderstellingen, bedenkingen conclusies en
(Dekker, 2005)
waarschijnlijke gevolgen met betrekking tot dit incident
Traditioneel
Binnen dit paradigma wordt de betreffende monteur niet
paradigma
aangesproken op zijn handelen. Hij heeft volgens zijn werkgever naar
eer en geweten de procedure gevolgd. De discussie tussen de
Volgen van
onderaannemer en het focusbedrijf spitst zich vervolgens toe op de
regels is simpel
vraag welke werkinstructies nu eigenlijk van toepassing waren op dit
en niet volgen
project.
van regels leidt
De leidinggevende en het bedrijf waar deze monteur werkt zullen
tot onveilige
nauwelijks aangesproken worden op de wijze waarop zij deze
situaties
monteur opgeleid/begeleid hebben. De man kende de regels en heeft
zich daaraan wel of niet gehouden, wat valt er nog meer te doen?
Een conclusie van het incidentonderzoek zou er binnen dit paradigma
toe moeten leiden dat de landelijke werkinstructie niet compleet
genoeg is. De aanbeveling zal worden dat de combinatie van
gietijzeren kasten en gelaatschermen en handschoenen expliciet
169
opgenomen moet gaan worden in de landelijke werkinstructies. We
passen de regel aan en het zal niet meer gebeuren.
Vervolgens zal er discussie ontstaan of er ook een gelaatscherm en
handschoenen gedragen moeten worden in kunststof aansluitkasten?
En hoe zit het met andere PBM’s? Moet er ook een helm
voorgeschreven worden? Nooit? Of in slooppanden wel? Moet dat zo
specifiek in de regels?
Kortom: het toevoegen van een lijstje PBM’s op basis van dit incident
lijkt simpel en afdoende voor exact deze gelegenheid maar geeft
weinig houvast voor andere situaties.
Uiteindelijk leidt dit tot zeer gedetailleerde regelboeken met veel als…
dan… instructies.
Resilience
Binnen dit paradigma wordt geconcludeerd dat de monteur
Paradigma
onvoldoende voorbereid was op het risico van gietijzeren
aansluitkasten. Het vakmanschap van de monteur wordt ter discussie
Het toepassen
gesteld. Niet omdat zijn hand is uitgeschoten bij het meten, maar
van regels
omdat iedere LS monteur de mogelijk zeer gevaarlijke gevolgen van
vereist
een dergelijk klein foutje moet begrijpen. Een monteur moet daarom
substantiële
zelf in staat zijn om te bedenken dat gelaatscherm en handschoenen
cognitieve
in deze specifieke situatie noodzakelijke beschermingsmiddelen zijn.
activiteiten
De mate waarin de leidinggevende deze monteur heeft gecontroleerd,
begeleid en opgeleid wordt ter discussie gesteld.
De ploegleider ter plekke wordt gevraagd op welke wijze hij/zij bij de
startwerkbespreking aandacht heeft gegeven aan de specifieke
risico’s van de klus.
Eindconclusie zou kunnen zijn dat trainingen op dit punt
geïntensiveerd moet worden en dat startwerkbesprekingen verbeterd
moeten worden.
Conclusie voor
De response van het management van de onderaannemer en van het
170
het focusbedrijf
focusbedrijf wijst in dit geval duidelijk naar het traditioneel paradigma.
De reactie van het focusbedrijf richting onderaannemer is immers
gericht op de regel zelf: “In dit project waren onze regels van
toepassing en niet de landelijke regels”.
10.3 Workshop met ondernemingsraad
De Ondernemingsraad (OR) van het focusbedrijf heeft zich tot doel gesteld
om een actieve bijdrage te leveren aan het verbeteren van de
veiligheidscultuur binnen het focusbedrijf. Men heeft een commissie ingesteld
die een doorsnede vertegenwoordigt van de totale organisatie van het
e
focusbedrijf. De betreffende commissie heeft in het 4 kwartaal van 2011 zelf
via eigen interne brainstormsessies binnen de OR getracht de
veiligheidscultuur binnen het bedrijf te definiëren. Dit proces heeft
onafhankelijk van het onderzoek en van de onderzoeker plaatsgevonden.
In het kader van dit MoSHE onderzoek is de OR-commissie vervolgens
geconfronteerd met een aantal relevante uitkomsten van de vragenlijsten.
Men is gevraagd om de scores te interpreteren en te vergelijken met de
conclusies van de eigen brainstormsessies. Hiermee is gecontroleerd of er
overeenstemming is tussen interpretatie en conclusies uit het concept
onderzoekrapport en de conclusies van de OR-commissie. Een hoge mate
van overeenstemming duidt op betrouwbare onderzoekresultaten en juiste
interpretaties van de onderzoeker. Een lage mate van overeenstemming kan
duiden op twijfelachtige resultaten. De overeenstemming was overtuigend.
Nagenoeg alle resultaten uit het onderzoek werden door de OR-commissie
herkend en zo nodig voorzien van praktijkvoorbeelden.
Slechts op een paar punten had men twijfel bij de uitkomsten van de
vragenlijsten.
De belangrijkste waren:
1. De OR-commissie vermoedt dat medewerkers in het focusbedrijf zich
meer laten verleiden door het thuisfront (op tijd thuis willen zijn) dan uit
het onderzoek blijkt.
171
2. De OR-commissie vermoedt dat medewerkers in het focusbedrijf zich
meer aantrekken van de mening van hun directe collega’s dan dat blijkt
uit het onderzoek.
Je zou kunnen stellen dat de OR-commissie toch vermoedt dat de vragenlijst
nog enigszins sociaal wenselijk is ingevuld. Voor de eindconclusies maakt
dat echter geen verschil. Alle conclusies uit par. 9.4 konden door de ORcommissie onderschreven worden.
In de bijlagen is het verslag van deze avondsessie terug te vinden.
10.4 Eigen waarnemingen bij rondgangen.
Binnen het focusbedrijf is enige jaren geleden gestart met ‘rondgangen’. Een
rondgang is een bezoek, of ‘mee lopen’, van het management in de operatie.
Het doel van de rondgang is dat het management ervaart hoe het er in de
operatie aan toegaat. Zelf heb ik de afgelopen 2 jaar ongeveer kleine 50
rondgangen uitgevoerd binnen het focusbedrijf. Deze rondgangen variëren
van een dagje mee met de storingsploeg, een middagje naast een
werkvoorbereider tot het bijwonen van een operationeel werkoverleg. Het
voert te ver om hier al deze rondgangen te behandelen. Ik beperk me tot het
algemene beeld dat ik uit deze rondgangen heb gekregen in relatie tot de
conclusies uit de vragenlijst. Dat algemene beeld wijkt op geen enkel punt af
van de conclusies van de vragenlijst. Het improviseren, matige
werkvoorbereiding, de enorme drive om het vooral voor de klant
(eindgebruiker) goed te doen, de bereidheid risico’s te aanvaarden ten bate
van het beoogde resultaat. De neiging om de bocht af te snijden omdat de
regel zo lastig is, zelf verantwoording nemen en geen hoge verwachtingen
hebben van de kans op complimenten of straf. Het zijn elementen die in elke
rondgang terug te vinden zijn. In veel gevallen blijkt het inderdaad erg lastig
om exact volgens de regels te werken. Aanpassen aan de situatie ter plekke
is vaak noodzakelijk of nagenoeg onvermijdelijk. Veel operationeel
medewerkers beschikken daadwerkelijk over de vakkennis en ervaring om –
als het echt nodig is - op verantwoorde wijze aanpassingen te doen. Daarbij
heeft men in hoge mate de bereidheid om verantwoordelijkheid te nemen
172
voor een situatie. Dit zijn krachtige basiselementen voor een solide
veiligheidscultuur. Het vermogen om verantwoord en bewust af te wijken van
regels als het nodig is zorgt - naar mijn persoonlijke overtuiging - voor
aanvaardbare resultaten. Helaas kan ik deze overtuiging niet hard
onderbouwen op basis van de vragenlijst. Een onderbouwing zou gevonden
kunnen worden in de benadering van de omvang van het verschijnsel (hoe
vaak wijken mensen bewust af) ten opzichte van het aantal ongevallen dat
plaatsvindt in die situaties.
In dit MoSHE onderzoek zijn meer dan 200 situaties gemeld. Veel daarvan
11
waren van recente datum . De deelnemers is slechts naar één voorbeeld
gevraagd. Er is geen enkele reden om aan te nemen dat iedere deelnemer
ook slechts één voorbeeld zou hebben.
In ieder willekeurig werkoverleg of werkbezoek komen verhalen naar voren
van zeer recente situaties waarin mensen aangeven dat ze iets ‘hebben
moeten doen’ wat eigenlijk niet mocht volgens de regels.
Hieruit kan geconcludeerd worden dat bewuste non-compliancy een
omvangrijk verschijnsel is binnen het focusbedrijf. Daarnaast staat een
beperkt aantal ongevallen (LTIR 2010 en 2011 was 2,15) en nog beperkter
aantal ongevallen waarvan het causale verband tussen ongeval en bewust
afwijken van de regel keihard aanwijsbaar is.
Bewust afwijken van regels hoeft om die reden naar mijn mening niet
onmiddellijk een probleem te zijn voor het focusbedrijf en kan veel opleveren.
De nadruk ligt daarbij op het woord ‘bewust’. De ‘verleiding’ mag naar mijn
mening niet de primaire aanleiding zijn om van een regel af te wijken maar
een weloverwogen besef van (bijzondere) omstandigheden mag dat m.i. wel.
Het beeld dat ik nagenoeg altijd uit mijn rondgangen overhoud is dat de
11
In de vragenlijst is gevraagd naar de ouderdom van de case. De antwoorden zijn opgenomen in
bijlage 2.
173
mensen in het focusbedrijf zeer gedreven zijn om een goed resultaat neer te
zetten. Toch zijn er niet alleen noodzakelijke weloverwogen
regeloverschrijdingen binnen het focusbedrijf. Te veel overschrijdingen zijn
nog een direct gevolg van het ondoordacht toegeven aan de verleidingen.
10.5 Confrontatie conclusies veldonderzoek met casuïstiek
In onderstaande tabel is de casuïstiek zoals hierboven beschreven per
verleidingsbron (zie verleidingsmodel) afgezet tegen de conclusies uit de
vragenlijst.
Kolom A verwijst naar de case uit par. 10.1 (Gaslekkage 8 bar leiding met
deelbare stoppel).
Kolom B verwijst naar de case uit par. 10.2 (Kortsluiting met vlamboog).
Kolom C verwijst naar par. 0 (Workshop met ondernemingsraad).
Kolom D verwijst naar par. 10.4 (Eigen waarnemeningen bij rondgangen).
Tabel 27 Kruistabel verleidingsmodel versus casuïstiek
Verleidingsbron
Unieke situaties
Hoofdconclusies focusbedrijf
A
B
C
D
Er zijn lastig vermijdbare unieke situaties
X
-
X
X
-
-
X
X
X
-
X
X
waar medewerkers mee geconfronteerd
worden maar de meerderheid van valt
echter in de categorie ‘vermijdbaar’
Door betere werkvoorbereiding kunnen
Organisatie van
het werk
veel ‘aanleidingen om van regels af te
wijken’ vermeden worden
Men is binnen het focusbedrijf geneigd
Omgevingsfactoren
grote risico’s te aanvaarden als men
verwacht dat men daarmee overlast voor
klanten kan voorkomen
174
Veel regels vind men ‘lastig uitvoerbaar’
Perceptie van
situationele
toepasbaarheid
X
X
X
X
-
-
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
binnen de context van de doelen die men
beoogt te bereiken. De neiging om te
denken dat het doel niet bereikt kan
worden binnen de regels is aanzienlijk
Men vindt de regels lastig maar ze deugen
Perceptie van
kwaliteit en noodzaak
van de regels
in het algemeen wel. Met uitzondering van
regels rond vrije gas uitstroom (10% Lel).
Deze (landelijke) regels vindt men
bijdragen aan onveiligheid
Er is geen helder onderscheid aangetroffen
Overeenstemming
regeltype en
handelingsniveau
tussen ‘process’ en ‘goal’ regels.
Escalatieprocedures worden nauwelijks
toegepast. Alle operationele niveaus
maken zelf knowledge-based beslissingen
Buiten scope
Werking
(onbewuste)
hersenen
Buiten scope
Gebrekkige
conscientieus
heid
Buiten scope
Persoonlijke
doelen (motieven)
Er is weinig angst om sociaal veroordeeld
De perceptie van
sociale
veroordeling
te worden na het afwijken van regels. Men
voelt eerder angst voor sociale
veroordeling als men vasthoudt aan de
regels ten kostte van andere belangen
(zoals de klant)
175
Men schat zowel de ‘pakkans’ als de
De perceptie van
arbeidsvoorwaardelijke consequenties
X
X
X
X
X
X
X
X
‘consequentie’ laag in en verwacht er met
een goed gesprek vanaf te komen
Er worden ook weinig complimenten
verwacht in situaties dat men het resultaat
heeft ‘gered’ door van de regels af te wijken
Er is een hoge mate van empowerment in
De perceptie van
empowerment
de operationele lagen. Deze lijkt echter niet
het gevolg van een bewuste strategie van
leidinggevenden
10.6 Eindconclusies en discussies uit veldonderzoek
Uit bovenstaande blijkt dat de casuïstiek een hoge mate van
overeenstemming vertoont met de bevindingen en conclusies uit
veldonderzoek met de vragenlijst. Hieruit mag geconcludeerd worden dat het
veldonderzoek een consistent en betrouwbaar beeld heeft opgeleverd met
betrekking tot de situatie bij het focusbedrijf.
Dit betekent dat de conclusies uit het veldonderzoek focusbedrijf zoals in
paragraaf 9.4 geformuleerd mede de eindconclusies van het veldonderzoek
van deze scriptie zijn. Kortheidshallve wordt daarnaar verwezen.
De conclusies van de literatuurstudie en het verleidingsmodel zoals
beschreven in hoofdstuk 7 hebben geholpen om een compleet beeld te
krijgen met verschillende invalshoeken die ‘compliancy’ binnen de praktijk
van het focusbedrijf belichten.
Resterende discussiepunten zitten om die reden niet zozeer in de
geformuleerde conclusies zelf maar meer in de betekenis en consequenties
daarvan.
176
177
178
11 Aanbevelingen aan focusbedrijf
In hoofdstuk 7 zijn de conclusies van de literatuurstudie beschreven. Dat
heeft een model opgeleverd met factoren die de verleiding om van regels af
te wijken beïnvloeden. In het veldonderzoek is onderzocht of deze factoren in
het focusbedrijf een rol spelen. In paragraaf 9.4 zijn de conclusies van het
veldonderzoek beschreven. Deze conclusies zijn in hoofdstuk 10 getoetst
aan casuïstiek binnen het focusbedrijf.
Dit hoofdstuk bevat aanbevelingen voor het focusbedrijf. De aanbevelingen in
dit hoofdstuk beperken zich tot de scope en doelstelling van mijn onderzoek.
Het doel van dit onderzoek was inzicht te verkrijgen in het verschijnsel ‘noncompliancy’ opdat de managementresponse op dit verschijnsel verbeterd kan
worden in termen van preventie (wat te doen om ongewenste noncompliancy te voorkomen?), effectiviteit (wat te doen om regels en
(non)compliancy effectief in te zetten om gewenste resultaten te behalen?)
en rechtvaardigheid (hoe te reageren als het goed of fout gaat?).
De aanbevelingen in dit hoofdstuk sluiten aan bij de hierboven genoemde
doelstellingen voor een juiste managementresponse. Voor iedere doelstelling
is een aantal aanbevelingen’ opgesteld en toegelicht.
11.1 Wat te doen om non-compliancy te voorkomen
Het focusbedrijf worstelt met de kwaliteit en prioriteit van ‘compliancy’. Er is
geen duidelijkheid over de mate waarin medewerkers hun vakmanschap
mogen inzetten om zelf oplossingen te bedenken op het moment dat de regel
niet meer de meest effectieve werkwijze lijkt te zijn. Ook de handhaving laat
te wensen over. Het management van het focusbedrijf hinkt op twee
gedachten.
Men
acteert
bij
incidenten
volgens
het
eerste
managementparadigma van Sidney Dekker (‘volgen van regels is simpel en
het niet volgen van regels leidt tot onveilige situaties’). Deze handelswijze
179
past echter niet bij de overtuiging die het management blijkbaar heeft over de
waarde van regels.
In de vragenlijst is hierover aan het management de volgende vraag
voorgelegd:
Grafiek 10 Managementovertuiging m.b.t. waarde regels versus vakkennis
100% van het management heeft de overtuiging dat investeren in
vakmanschap en praktijkervaring meer oplevert voor de
veiligheidsperformance dan het investeren in regels en handhaving daarvan.
Deze ‘verwachting’ past eigenlijk veel meer bij het tweede paradigma van
Sydney Dekker. :
“Het toepassen van procedures vereist substantiële cognitieve activiteiten”
(Dekker, 2005).
Binnen dat paradigma is er een grens aan de waarde van regels en moeten
de doelstellingen bereikt worden door het ontwikkelen van een juiste
response op verleidingen. Daarvoor zijn goed getrainde mensen nodig die
vooruit denken, alert zijn op bedreigingen en zich snel aanpassen en aan
zaken die (bijna) fout gaan (Resilience). Het is dan overigens extra belangrijk
dat het voor iedereen duidelijk is welke doelstellingen bereikt moeten worden.
Het niveau en de kwaliteit van de regels moeten aansluiten op de skills van
de mensen. Dit vraagt om actief beheer van de set van regels in combinatie
met de juiste training. Er moet in ieder geval duidelijkheid (allignment) zijn
180
over de ruimte die men heeft om zelf beslissingen te nemen en de wijze
waarop binnen een bedrijf met verleidingen wordt omgegaan (cultuur).. De
aanbevelingen op het gebied van preventie tegen non-compliancy hebben
dan ook betrekking op deze twee thema’s:
1) allignment
2) cultuur
In de volgende twee paragrafen worden beide thema’s behandeld.
11.1.1 Sluit de rijen: zorg voor ‘alignment’
Het onderzoek heeft aangetoond dat nog steeds veel personen (van
management tot medewerkers) zeer pragmatische prioriteitsafwegingen
maken. De variatie in antwoorden is enorm. Dit verschil in overtuigingen drukt
door tot op de werk
vloer. Dit probleem is niet opgelost als iedereen uit zijn hoofd leert in welke
volgorde we prioriteiten gaan stellen. Wat men belangrijk vindt wordt bepaald
door je eigen perceptie en door de groepsperceptie. De keuzes die we
maken zijn daarvan afhankelijk en dus geen resultaat van rationele
processen. Een diepgaand begrip voor- en onderlinge afstemming van
percepties over doelstellingen en prioriteiten vereist een enorme investering
in de onderlinge relaties tussen managementleden en de verschillende
niveaus in de organisaties.
Keer op keer zal afgestemd moeten worden hoe het management duidelijk
maakt wat men echt belangrijk vindt in het focusbedrijf. Niet alleen in woord,
maar ook in daad door de middelen ter beschikking te stellen voor het
continue beheer van de set van regels, implementaties en trainingen. Uit
eigen ervaring weet ik dat hier binnen het focusbedrijf al heel veel aandacht
voor is. Het onderzoek maakt duidelijk dat die aandacht ook daadwerkelijk
nodig is en voorlopig nodig zal blijven. Het afstemmen van doelstellingen is
geen 2 daagse sessie op de heide met het directieteam maar een continu
proces van interactie tussen managementportefeuilles en operationele lagen.
Verandering van de groepsperceptie over doelstellingen en prioriteiten vraagt
een iteratief proces waarbij alle hiërarchische lagen en bedrijfsfuncties in
wisselende samenstellingen en intensiteit bij worden betrokken. Een
181
handreiking voor de wijze waarop dit aangepakt kan worden is o.m. te vinden
in literatuur over cultuurveranderingen zoals Whole Scale Change.
Aanbevelingen:
1. Sluit de rijen op managementniveau over de prioriteitstelling van doelen
en wat voor het bedrijf de bepalende normen en waarden zijn. Stel visie
vast en zorg voor duidelijke regels. Maak duidelijk wat echt belangrijk is
en wat niet en hou daar in woord en gebaar dag in dag uit aan vast.
Hierbij moet operationeel worden gemaakt. Op welke gronden en welke
voorwaarden mag worden afgeweken van regels. Welke zijn life saving
rules waar nooit van mag worden afgeweken?
2. Blijf investeren in het afstemmen van de percepties over doelstellingen
en prioriteiten.
3. Betrek de gehele organisatie in steeds wisselende samenstellingen en
intensiteit.
11.1.2 Veranker de response op verleidingen in de cultuur.
Weten wat de verleidingen zijn is één. Op een juiste manier met verleidingen
omgaan is twee.
Hier zijn m.i. twee verschillende benaderingen mogelijk:
a. Richt je op het uitbannen van de verleidingen zelf, of;
b. Richt je op het verhogen van het vermogen om verleidingen te weerstaan
(vakmanschap en zelfdiscipline).
Deze keuze kan behoorlijke impact hebben op de resultaten. Wereldwijde
voorbeelden van beleid op het gebied van alcohol, roken, drugs en sex
maken duidelijk dat het simpelweg verbieden of onderdrukken van de
verleidingsbronnen niet altijd effectief is. Een benadering die gericht is op het
verhogen van de weerstand tegen verleidingen past beter in de westerse
cultuur en lijkt ook voor het focusbedrijf de meest aanbevelingswaardige. De
mensen in het focusbedrijf opereren meestal in kleine zelfstandige teams
binnen omstandigheden die niet geheel door het focusbedrijf zelf
gecontroleerd kunnen worden. Verleidingen kunnen zich vanuit de omgeving
182
aandienen zonder dat het bedrijf daar veel invloed op heeft. Het bedrijf heeft
wel veel invloed op de wijze waarop de medewerkers met die verleidingen
omgaan.
Verhoogde weerstand tegen verleidingen vraagt om vakmanschap met
zelfdiscipline en zelfcontrole. Selectie, training, coaching, goed mentorschap,
hanteerbare regels en een gedegen inwerkperiode moeten leiden tot een
staat van ‘indirecte controle’ waarbij mensen ook buiten het zicht van de
opvoeder, mentor, coach of leidinggevende bestand zijn tegen verleidingen
(zie ook par. 5.3.4). Het beleid zou zich kunnen richten op het ontwikkelen
van een gewoonte waarbij medewerkers elkaar opvoeden. Een
bedrijfscultuur waarbij voor nieuwe medewerkers vanaf het eerste
kennismakingsgesprek consequent duidelijk is wat het onderscheid tussen
belangrijk of onbelangrijk en aanvaardbaar of onaanvaardbaar is. Dit geldt
niet alleen voor de monteurs buiten maar echt ook voor de
werkvoorbereiding. Monteurs moeten enerzijds de zelfdiscipline leren
opbrengen om slecht voorbereid werk nu eens niet meer ‘te fixen’ maar terug
te geven aan de werkvoorbereider en anderzijds getraind worden om in
situaties die echt kritiek zijn naar eigen inzicht te kunnen handelen.
Werkvoorbereiders kunnen zelfdiscipline leren opbrengen om onduidelijke
opdrachten terug te geven aan de opdrachtgever en getraind worden om
iedere case opnieuw specifiek te beoordelen. Een dergelijke houding
verhoogt niet alleen de weerstand tegen verleidingen maar zal op termijn ook
het aantal vermijdbare verleidingen waarmee men in de praktijk
geconfronteerd wordt verlagen. Het management van het focusbedrijf kan
‘weerstand tegen verleidingen’ actief bevorderen. Dit vraagt om een goede
organisatorische context met betrekking tot werving, selectie, training,
coachen van mensen maar ook op het gebied van actief beheer van
processen, procedures en (kwaliteit van) regels.
Aanbevelingen:
4. Investeer in de ontwikkeling van een sterke cultuur gebaseerd op
selecteren, opleiden en opvoeden van medewerkers (inclusief
leidinggevenden) met zelfdiscipline om weerstand te bieden tegen
verleidingen.
183
5. Stimuleer op alle mogelijke manieren dat mensen in de teams positieve
feedback krijgen bij het volgen van regels.
6. Investeer in trainingsmethoden, regelgeving en procedures die
medewerkers in staat stellen om veilig en tijdig het werk uit te voeren
(vakmanschap) en risico’s te herkennen. Leer de vakmensen ook om te
gaan met onverwachte omstandigheden. In die situaties moeten zij in
staat zijn om ruimte te nemen (en krijgen) om alternatieve keuzen te
maken en zichzelf daarin ter plekke te organiseren.
11.2 Regels en (non)compliancy effectief inzetten.
Het management in het focusbedrijf staat voor de uitdaging om het
veiligheidsbesef naar een hoger (proactief) niveau te brengen. Gezien de
hoeveelheid oncontroleerbare factoren waarmee de medewerkers van het
focusbedrijf in hun dagelijks werk te maken krijgen moet het management
onder ogen zien dat de werkelijkheid te complex en onzeker is om volledig
met regels te kunnen modelleren of controleren. Tevens zal het management
moeten accepteren dat menselijk gedrag zich niet laat afdwingen met regels.
Zeker niet als het er (te)veel zijn of als die regels te gedetailleerd zijn. Mensen
gedragen zich nu eenmaal verschillend en gedrag kan niet volledig
gestandaardiseerd worden met regels.
Ongevallen zijn zelden het gevolg van één enkele oorzaak. Nagenoeg alle
ongevallen doen zich voor in complexe soctiotechnologische systemen
waarbij mensen en techniek wederzijds afhankelijk zijn van elkaar. Ook
binnen het focusbedrijf. Het niet dragen van een gelaatscherm veroorzaakt
geen ongeval, het uitschieten met een schroevendraaier in een metalen
aansluitkast is een normale menselijke fout en veroorzaakt ook geen
ongeval. Het niet goed instrueren van een monteur en het niet goed
anticiperen op mogelijk gevaar, het niet aanpassen van de werkwijze aan de
specifieke omstandigheden dat veroorzaakt een ongeval. Een extra regel of
werkinstructie lost dit niet op. Actieve goede werkvoorbereiding en
operationeel aanpassingsvermogen lossen dat wel op. Die behoefte aan
aanpassingsvermogen
begint
al
bij
de
werkvoorbereiding.
Metalen
aansluitkasten kennen andere risico’s en vragen al in de werkvoorbereiding
184
om aanpassingen. Aanpassingsvermogen (variatie) kan gebruikt en gezien
worden als een daad van preventie in plaats van als een daad van gemak,
haast of verzet.
De in de inleiding van dit rapport beschreven lijn tussen gewenst resultaat en
compliancy is in de praktijk geen lijn. Die lijn is een gebied. Een gebied
waarbinnen mensen zich aangespoord kunnen voelen om de uiterste grens
van het haalbare en toelaatbare op te zoeken (drift to failure) of een gebied
waarbinnen mensen zich uit voorzorg continue aanpassen om in het veilige
gebied terug te keren zodra men erbuiten dreigt te komen (drift to stabiliteit).
Het is de uitdaging van het management om de richting van de drift te
controleren.
Figuur 18 Operationele zones.
Als op deze wijze tegen ‘veiligheid’ wordt aangekeken ontstaat er ruimte om
een nieuwe stap te zetten. Een stap die het weerstandsvermogen van de
organisatie gaat ontwikkelen. Het management kan deze ontwikkeling
bevorderen. Literatuur over ‘rule management’ en ‘resilience engeneering’
geeft meer dan voldoende richting aan mogelijkheden.
185
Resilience engeneering bevat voor veiligheid een paradox tussen enerzijds
het opleggen van beperkingen door bindende regels en anderzijds het
versterken van het eigen vermogen om met onverwachte gebeurtenissen om
te gaan. Simulatietrainingen zijn nodig om mensen de juiste vaardigheden te
trainen zonder hen aan risico’s bloot te stellen. (Vorm van der, 2011).
Het management van het focusbedrijf doet er daarom goed aan om het
resilience paradigma te adopteren als complementaire zienswijze.
Aanbevelingen:
7. Voer actief beheer op de set van regels (onderhoud continue de juiste
balans tussen niveau van vakmanschap en vrijheidsgraad in de regels)
en maak onderscheid voor wie de regels bedoeld zijn.
8. Ontwikkel simulatietrainingen om mensen te leren hoe zich moeten
aanpassen aan complexe en onverwachte situaties.
9. Doe een management workshop ‘resilience engineering’, bespreek de
principes en stel vast welke vermogens de organisatie zou moeten
ontwikkelen en welke rol het management daarin kan/moet vervullen.
11.3 Hoe te reageren als het goed of fout gaat
Een juiste rechtvaardige managementresponse op zaken die goed gaan en
zaken die fout gaan is belangrijk om de cultuur te versterken. Met de juiste
managementresponse maakt het management duidelijk welk gedrag men
wel en niet wil zien, (ongeacht het toevallige resultaat van dat gedrag bij
incidenten). Het meeting expectations model van Hudson (zie par. 4.6) biedt
een redelijke leidraad. Helaas blijft het lastig om de eerste vraag uit dit model
te beantwoorden. Het onderscheid tussen ‘route R’ en ‘route S’ uit figuur 1 uit
paragraaf 1.1 is lastig te maken. Het vereist goede persoonlijke relaties
tussen leidinggevenden en medewerkers om het onderscheid te kunnen
maken.
Literatuur over het onderwerp ‘Just culture’ geeft een aantal handreikingen.
Ruimte houden voor het afwijken van regels mag niet verward worden met
‘gedogen’. Kan onmiddellijk bij het constateren van een overtreding (door
toezicht) vastgesteld worden dat een shortcut bewust en onnodig was dan is
186
een strenge en duidelijke en snelle consequentie aan te bevelen.
Leidinggevenden moeten echter heel voorzichtig zijn met het geven van
betekenis aan regeloverschrijdingen na afloop van een gebeurtenis (bijv. een
incident).
Aanbevelingen:
10. Leer toezichthouders en teamleiders op welke wijze men bewuste
onnodige overtredingen kan onderscheiden van onbewuste of nuttige
overtredingen. Handhaaf streng maar rechtvaardig bij bewuste onnodige
overtredingen.
11. Vier successen, beloon wat goed gaat met aandacht.
12. Verklein de kloof tussen operatie en management.
187
188
12 Evaluatie van het onderzoekproject
In dit hoofdstuk evalueer ik het mijn aanpak van het onderzoek, de resultaten
en mijn persoonlijke leerpunten. Graag citeer ik in dit verband:
’learning competes with knowing’ (Stockholm, 2011).
12.1 Reflectie op de onderzoeksvraag.
Gedurende de periode van het onderzoek ben ik regelmatig gaan twijfelen of
ik wel de juiste onderzoekvraag had gedefinieerd. De vraag die me telkens
kwam ‘opdringen’ was de volgende:
“Waarom onderzoek ik de factoren die ons verleiden om van bekende regels
af te wijken terwijl ik eigenlijk wil weten welke factoren ons kunnen verleiden
om op een juiste wijze met regels om te gaan? “
Hoewel bovenstaande ‘gewetensvraag’ mij nog steeds intrigeert, ben ik toch
bij mijn oorspronkelijke onderzoeksvraag gebleven. Hiervoor zijn
verschillende redenen. De belangrijkste redenen zijn:
•
De vraag sluit aan op concreet vertoond gedrag. Het zoekt naar een
oorzaak van concreet vertoond en gesignaleerd gedrag. Dat laat zich
beter onderzoeken dan de meer theoretische vraag hoe een bepaald
(nog niet vertoond en dus niet te onderzoeken) gedrag bereikt kan
worden.
•
De vraag sluit direct aan op de ‘emotie’ van management nadat er iets is
fout gegaan (“Waarom doen die mensen dat?”).
12.2 Reflectie op de aanpak van het onderzoek
Onmiddellijk na de start van de opleiding heb ik een planning gemaakt voor
het onderzoek. Ik vond het om planningstechnische redenen van belang
onmiddellijk na de zomervakantie 2011 te kunnen starten met het uitzetten
van de vragenlijsten. Het ontwerp van de vragenlijsten moest daarom vóór de
zomervakantie afgerond worden. Het literatuuronderzoek moest belangrijke
189
input opleveren voor het ontwerp van de vragenlijsten zodat er een logische
en eenduidige verbinding tussen theorie enerzijds en het veldonderzoek
anderzijds zou ontstaan.
Dit is m.i. maar deels gelukt. Op het moment dat ik de vragenlijst moest
ontwerpen was ik tegelijkertijd nog volledig ondergedompeld in het literatuur
onderzoek. Hoe meer ik las, hoe meer ik wilde lezen. Het ogenschijnlijk zo
smal afgebakende vraagstuk bleek raakvlakken te hebben met vele
verschillende invalshoeken. En allemaal fascinerend.
De vragenlijst is dus gebaseerd op mijn eerste quickscan van de literatuur.
Alle relevante onderwerpen zijn m.i. wel ‘geraakt’. Toch zou ik er achteraf
gezien waarschijnlijk beter aan gedaan hebben om:
•
Meer en afgebakende tijd te plannen voor de literatuurstudie.
•
Deze fase (literatuurstudie) eerst volledig af te ronden met een
afgebakend aantal te onderzoeken stellingen (hypothesen).
•
Pas daarna de vragenlijst ontwerpen zodat er een één op één relatie zou
zijn tussen theorie, stellingen, vragen, bevindingen, conclusies en
aanbevelingen.
Als gevolg van mijn ‘haast’ om conform planning met de vragenlijst te starten
terwijl ik ook nog aan het lezen was, is achteraf heel veel tijd geïnvesteerd om
consistentie te bereiken tussen de verschillende onderdelen van het
onderzoek. Diezelfde planning heeft mij overigens wel erg geholpen om tijdig
alle mijlpalen conform planning af te ronden.
Ik ben overigens erg tevreden over de response en het resultaat van het
onderzoek binnen het focusbedrijf. Vooraf beschouwde ik - als gevolg van het
controversiële karakter van het onderwerp - het verkrijgen van voldoende
response als één van mijn grootste uitdagingen. Mijn investering in simpele
eenvoudig leesbare vragen gekoppeld aan de keuze voor de STAR-methode
en gewaarborgde anonimiteit hebben bijgedragen aan een goede response.
De gesprekken met management en monteurs voorafgaand aan of na
invulling van de vragenlijsten zijn een rijke bron van aanvullende informatie
gebleken waardoor de interpretatie van de antwoorden rijker aan nuances is
geworden. De keuze om bij nagenoeg iedere vraag ook ruimte open te
190
houden voor ‘open’ antwoorden heeft ook bijgedragen aan meer diepgang bij
de interpretatie.
12.3 Reflectie op de literatuurstudie
Zoals hierboven al genoemd was de literatuurstudie fascinerend. Hoe meer ik
las, hoe nieuwsgieriger ik werd. Het was niet altijd gemakkelijk om mezelf te
beperken tot literatuur binnen de scope van mijn onderzoek. Hier kan ik kort
over zijn. Ik stop niet met lezen nu mijn onderzoek is afgerond.
12.4 Reflectie op de resultaten
De conclusies en resultaten hebben betrekking op het focusbedrijf. Het in
mijn onderzoek ontwikkelde verleidingsmodel kan m.i. overal gebruikt
worden. Het kan dienen als referentiekader voor nader onderzoek naar
compliancy aspecten in iedere willekeurige organisatie. Een kapstok om een
onderzoek of een workshop te ordenen en te waarborgen dat alle belangrijke
factoren aan bod komen. Niets meer, niets minder.
De conclusies en resultaten voor het focusbedrijf hebben inhoudelijke waarde
voor het focusbedrijf. Ze zijn (voor mijzelf) niet verrassend. Ik maak immers
onderdeel uit van het focusbedrijf. De bevindingen van mijn onderzoek zijn
gaande het onderzoek direct geïntegreerd in mijn dagelijkse interactie met
mijn omgeving (het focusbedrijf) en vormen inmiddels al onderdeel van de
individuele perceptie van velen in mijn directe omgeving.
Investeringsvoorstellen voor simulatie trainingen zijn inmiddels goedgekeurd,
er komt een management workshop over resilience, de focus bij incident
onderzoeken ligt inmiddels steeds meer op de vraag wat er wel gebeurd is
dan op de vraag wat er niet gedaan is. Kortom er is binnen het focusbedrijf
een verandering op gang aan het komen die niet stopt na het inleveren van
dit rapport bij de examencommissie.
12.5 Reflectie op mijn persoonlijke leerpunten
Gedurende dit onderzoek heb ik wederom ontdekt dat ik graag op zoek ga
naar de nuances en de problematiek graag vanuit zo veel mogelijk
191
verschillende invalshoeken bekijk. Deze voorkeur heeft echter als keerzijde
dat ik moeilijk tot zeer korte en bondige conclusies kan komen. Daar valt m.i.
nog het nodige aan te verbeteren.
12.6 Aan te bevelen toekomstige onderzoeken
Dit rapport nalezende ontdek ik nog legio vragen die onbeantwoord blijven en
waarvoor nader onderzoek wenselijk zou zijn.
Ik noem hier de belangrijkste:
•
Onderzoek een aantal succescases (situaties waar men heel tevreden
over is). Onderzoeksvraag: Wat veroorzaakt een gewenst resultaat?
•
Hoe kwetsbaar is een onderneming die werkt op basis van resilience
principes voor repressieve overheidsinstanties die handhaven vanuit een
‘regel is regel’ paradigma?
•
Hoe beantwoord je de eerste vraag (is gedrag boven of onder
verwachting?) uit het ‘Meeting expectations model’ van Hudson?
(Hudson, 2008: p10) in situaties waarbij iemand bewust besluit om van
een regel af te wijken?
Daarnaast zou het nuttig kunnen zijn om dit onderzoek te herhalen in andere
bedrijven. Is er mogelijk een correlatie tussen de veiligheidsprestaties van
een bedrijf en de mate waarin een bedrijf compliancy prioriteit geeft boven
andere aspecten?
192
193
194
Literatuurlijst.
•
Agnew, J. en Daniels, A. (2010) Safe by accident? Take the luck out of safety,
Leadership Practices that Build a Sustainable Safety Culture. Atlanta: Performance
Management Publications (PMP).
•
Akers, R.L. en Jensen, G.F. (2006) “Empirical Status of Social Learning Theory of
Crime and Deviance; The past, the presence and the future”. Advances in
Criminological Theory, Vol. 15.
•
Ale, B. (2009) Risk: an introduction, The concepts of risk, danger and chance. New
York: Routledge.
•
Alper, S.J. en Karsh, B. (2009) “A systematic review of safety violations in
industryAccident Analyses and Prevention”, paper 41, pp. 739-754,
www.elsevier.com/locate/aap.
•
Anoniem, (Unknown) “Managing Rule-Breaking: The Toolkit (Hearts and Minds)”,
Brochure Energy Institute.
•
Anoniem, (Unknown), “Working Safely (Hearts and Minds)”, Brochure Energy
Institute.
•
Antonsen, S., Almklov, P. en Fenstad J.(2008) “Reducing the gap between
procedures and practice - lessons from a succesful safety intervention”, Article Safety
Science Monitor, volume 12, Issue 1, Article 2.
195
•
Boonstra, J. en Caluwé, L. de (2006) Interveniëren en veranderen, zoeken naar
betekenis in interacties. Deventer: Kluwer.
•
Bossidy, L. Charan, R. (2002) Execution, the discipline of getting things done. New
York: Crown Business.
•
Boutellier, H. (2010) De improvisatiemaatschappij. Over sociale ordening van een
onbegrensde wereld. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers.
•
Braithwaite, J. (1989) “Crime, Shame and Reintegration”, Cambridge University
Press.
•
Brants, C.H. (1984) “Enkele aspecten van witteboordencriminaliteit”, Artikel ESB,
19/26-12-1984, pp. 1218-1222.
•
Bunt, H. van der, Erp, J. van en Wingerde, K. van (2007) “Hoe stevig is de piramide
van Braithwaite?”, Tijdschrift voor Criminologie, 49, pp. 386-399.
•
Burgess, R.L. en Akers, R.L. (1966) “A differential association reinforcement theory of
criminal behaviour” , Social Problems 14 (2), pp. 128-147
•
Cameron, K.S. en Quinn, R.E. (2007) Onderzoeken en veranderen van
organisatiecultuur. Den Haag: Sdu uitgevers.
•
Coleman, J.W. (1987) “Toward an integrated theory of white-collar crime”, The
american journal of sociology, pp. 408.
•
Collins, J. (2001) Good to Great, waarom sommige bedrijven een sprong vooruit
maken… en andere niet. Antwerpen: Business Contact.
•
Cooperrider, D.L., Whitney, D. en Stavros, J.M. (2008) Appreciative Inquiry
Handbook, for leaders of change, 2nd Edition. Brunswick, OH: Crown Custom
Publishing, Inc.
196
•
Covey, S. (1989) The Seven Habits of Higly Effective People. New York: Free Press.
•
Deal, T.E. en Kennedy, A.A. (1982) “Corporate cultures, the rites and rituals of
corporate life”, Addison-Wesley.
•
Dekker, S.W.A. (2005) Ten Questions About Human Error, A new view of Human
Factors and System Safety. New York: CRC Press.
•
Dekker, S.W.A. (2011) Drift into Failure, From Hunting Broken Components to
Understanding Complex Systems. Farnham: Ashgate Publishing Limited.
•
Dijk, B. van (2000) Beïnvloed anderen begin bij jezelf, over gedrag en de roos van
Leary. Zaltbommel: Thema, bedrijfswetenschappelijke uitgeverij.
•
Dijksterhuis, A. (2007) Het slimme onbewuste. Denken met gevoel. Amsterdam:
Uitgeverij Bert Bakker.
•
Driessche, F. van den en Clement, J. (2009) Leidinggeven zonder bevelen, De
outputmanager. Schiedam: Scriptum uitgeverij.
•
Es, R. van, Boonstra, J. en Tours, H. (2009) Cultuurverandering; mythe en realiteit.
Deventer: Kluwer.
•
Festinger, L. (1954) “A Theory of Social Comparison Processes”,
http://generallythinking.com/research/festinger-l-1954-a-theory-of-social-comparisonprocesses/
•
Gemeren, J.N. van (2010) De culturele dimensie van de introductie van marktwerking
binnen infrastructuurgebonden sectoren. Rotterdam: Masterscriptie Erasmus
Universiteit Rotterdam.
•
Groot, A.D. de (1961) Methodologie; grondslagen van onderzoek en denken in de
gedragswetenschappen. Leiden: Mouton.
197
•
Grote, G. (2009) Management of Uncertainty, Theory and Application in the Design of
Systems and Organisations. Dordrecht: Springer.
•
Guldenmund, F (2012) Presentatie MoSHE XVII, Blok IV: organisatiecultuur en
veiligheidscultuur, woensdag 21 maart 2012. Nootdorp: Delft Toptech.
•
Hale, A.R. en Glendon, A.I. (1987) Individual Behavior in the Control of Danger.
Amsterdam: Elsevier.
•
Hale, A.R., Heijer, T. en Koornneef, J. (2003) “Management of safety rules: the case
of railways”, Article Safety Science Monitor, volume 7, Issue 1, Article III-2.
•
Hale, A.R. en Swuste, P. (1998) “Safety Rules: Procedural freedom or action
constraint?”, Saf. Sci. 29, pp.163-177.
•
Heckman, H. (2011), Gezond zelfstandig? , MoSBA afstudeerscriptie over het
focusbedrijf.
•
Heijden-Lek, K. van der (2009) Onderzoek naar een integriteitsinstrument voor de
selectieprocedure van de Koningklijke Marechaussee. Amsterdam: Werkstuk Arbeidsen Organisatiepsychologie Universiteit van Amsterdam.
•
Hollnagel, E. (2009) The ETTO Principle: Efficiency-Thoroughness Trade Off.
Farnhem Surrey: Ashgate Publishing Limited.
•
Hopkins, A. (2010) “Risk Management and Rule Compliance Decision Making in
Hazardous Industries”, The Australian National University, Working paper 72.
•
Huberts L, et al. (2005) Overtredende overheden. Op zoek naar de omvang en
oorzaken van regelovertreding door overheden. Den Haag: Boom juridische
uitgevers.
198
•
Hudson, P., Parker, D. en Graaf, G.C. van der (2002) “Managing Non-Compliance:
Moving from theory to practice”, Society of Petroleum Engeneers, Paper SPE, 73002.
•
Hudson, P. et al. (2000) “Bending The Rules: Managing Violation in the Workplace”,
Exploration and Production Newsletter, EP2000-7001, pp. 42-44, Shell International.
•
Hudson, P. et al. (2008) “Meeting Expectations: a new model for a just and fair
culture”, Paper SPE International, SPE 111977.
•
Huisman, W. (2001) Tussen winst en moraal, Achtergronden van regelnaleving en
regelovertreding door ondernemingen. Den Haag, Boom juridische uitgevers.
•
IJzermans, T. en Dirkx C. (1992) Beren op de weg, spinsels in je hoofd. Zaltbommel:
Thema, bedrijfswetenschappelijke uitgeverij.
•
Jong, J. D. de, Gemert, F. van (2010) Een studie naar het concept groepsdruk.
Amsterdam, Faculteit der rechtsgeleerdheid vrije Universiteit Amsterdam, Reeks
Criminologie: nr. 6.
•
Karl, E., Weick en Sutcliffe, K.M. (2011) Management van het onverwachtte, Wat kun
je leren van High Reliability Organisations. Rotterdam: BBNC uitgevers. Vertaald uit
het engels door Bruine H. de.
•
Larsen, L. en Hale, A. (2004) “Safety rule management within railways”, Association
for European Transport.
•
Lee, K. en Ashton, M.C. (2011) “The HEXACO personality inventory – revised”,
http://hexaco.org/history.html, bezocht op 13 augustus 2011.
•
Lehrer, J. (2009) Hoe wij beslissen, verstand en gevoel optimaal gebruiken.
Amsterdam Antwerpen: Uitgeverij Business Contact.
199
•
Lippens, R. (2004) ”De economische, maatschappelijke en culturele context van
hedendaagse organisatiecriminaliteit”, Opinie, jrg. 46, nr. 2, pp. 145-155.
•
Nistelrooij, A. van, Wilde, R. de (2008) Voorbij verandermanagement, Whole scale
Change, de wind onder de vleugels. Deventer: Kluwer.
•
Quakernaat, D (2011) Ga kathedralen bouwen, Wat managers en andere gewone
mensen kunnen leren van de kathedralenbouwers in de Middeleeuwen. Kuaternaaq
Media.
•
Perrow, C. (1999) Normal Accidents, Living with High-Risk Technologies. Princeton,
New Jersey: Princeton University Press.
•
Rasmussen, J. (1983) “Skills, rules and knowledge: signals, signs and symbols and
other distinctions in human performance models”, SMC, 13, pp. 257-266.
•
Rasmussen, J. en Svedung, I. (2000) “Proactive risk management in a dynamic
society”, Swedisch Rescue Services Agency.
•
Reason, J. (1998) “Achieving a safe culture: Theory and practice”, Article Work &
Stress, Volume 12, nr. 3.
•
Reason, J.T. (1997) Managing the risks of organizational accidents. Ashgate:
Aldershot.
•
Rovers, B. en Wouters, M. (2010) “De nazaten van Pietje Bell. Eerste resultaten van
een zelfrapportage-onderzoek naar regelovertreding onder Rotterdamse kinderen”,
Tijdschrift voor Criminologie, Volume 38, pp. 21-43.
•
Santiago, A.A. (2007) “Why Employees do not follow procedures”, Article Inter metro
Business Journal, Volume 3, No 2, pp. 15.
200
•
Sitskoorn, M. (2010) Passies van het brein. Waarom zondigen zo verleidelijk is.
Amsterdam: uitgeverij Bert Bakker.
•
Stockholm, G. (2011) “Insight from hindsight: A practicioner's perspective on a causal
approach to performance improvement”, Safety Science, paper 49, pp. 39-46,
www.elsevier.com/locate.ssci.
•
Strotmann, O. (2008) Regels, risico's en resultaten, scriptie Master of Crisis and
Disastermanagement (MCDm).
•
Sykes, G. en Matza, D. (1957) “Techniques of neutralisation, A Theory of
Delinquency”, American sociological , review 22, pp. 664–70.
•
Unknown (2011) “Criminology Wiki, General Theory of Crime (artikel over theorie
Gottfredson and Hirschi uit 1990)”,
http://criminology.wikia.com/wiki/General_Theory_of_Crime (versie 12 augustus
2011).
•
Vorm, J.K.J. et al. (2011) “Resilient risk management: het creëren van veerkrachtige
operationele processen”. TNO Team Veiligheid en Gezond ondernemen
•
Veerman, M. et al. (2011) Working safely together, Measuring the degree to witch
technicians of an energy company work together in a safe way. Rotterdam, scriptie.
•
WRR (Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid) (2003) “Waarden, normen en
de last van gedrag”. Amsterdam: Amsterdam University Press.
•
WRR (Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid) (2008) “Onzekere veiligheid”.
Amsterdam: Amsterdam University Press.
•
Zandee, B. (2009) Safety is Stupid, Using the narrative to understand the complexity
of safety. Thesis Moshe TopTech.
201
Overzicht figuren, grafieken
en tabellen
Figuren
Figuur 1 Valkuilen voor managers en regulators volgens Th.A.M. de Bruin, (2011)........... 2
Figuur 2 Opbouw van dit rapport........................................................................................... 16
Figuur 3 Processchema onderzoek ...................................................................................... 17
Figuur 4 Product marktcombinaties focusbedrijf .................................................................. 24
Figuur 5 Cultuur kwadrant Quinn .......................................................................................... 26
Figuur 6 Uitkomst veiligheidscultuurmeting focusbedrijf 2010............................................. 28
Figuur 7 Het ontstaan van cultuur ......................................................................................... 34
Figuur 8 Beslismodel Reason (1997).................................................................................... 38
Figuur 9 Beslisboom voor het vaststellen van een type afwijking (Hudson, 2008 pp. 10). 40
Figuur 10 Meeting expectations model. (Hudson, 2008: pp. 10)........................................ 41
Figuur 11 Cultuur interventie mogelijkheden. ....................................................................... 70
Figuur 12 Stapladder model (Rasmussen, 1983) ................................................................ 74
Figuur 13 Behavioural Cause Model..................................................................................... 84
Figuur 14 Het verleidingsmodel............................................................................................. 95
Figuur 15 Het invullen van de vragenlijsten tijdens werkoverleg....................................... 117
Figuur 16 Verdeling risicogroep........................................................................................... 125
Figuur 17 Gietijzeren aansluitkast ....................................................................................... 168
Figuur 18 Operationele zones. ............................................................................................ 185
Grafieken
Grafiek 1 Afweging tussen doelen in de operatie............................................................... 120
Grafiek 2 Verschil in prioriteitsafwegingen.......................................................................... 121
Grafiek 3 Frequentie verdelingen compliancy en veiligheid .............................................. 123
Grafiek 4 Relatieve frequentieverdeling aanleidingen........................................................ 134
202
Grafiek 5 Herkomst sociale druk om van regels af te wijken............................................. 146
Grafiek 6 Overleg van de uitvoerend medewerkers .......................................................... 151
Grafiek 7 Overleg van de ploegleiders................................................................................ 152
Grafiek 8 Overleg door teamleiders .................................................................................... 153
Grafiek 9 Herkomst bezwaar tegen regelovertredingen.................................................... 154
Grafiek 10 Managementovertuiging m.b.t. waarde regels versus vakkennis................... 180
Tabellen
Tabel 1 Definitie componenten uit onderzoeksvraag..............................................................6
Tabel 2 Afstemming regel- en skill niveau's ..........................................................................77
Tabel 3 Samenvatting twee benaderingen (Dekker, 2005)..................................................85
Tabel 4 Verleiding door regels ...............................................................................................99
Tabel 5 Verleiding door individuele kenmerken ................................................................. 103
Tabel 6 Verleiding door perceptie van cultuur.................................................................... 108
Tabel 7 Verleiding door context van het werk .................................................................... 113
Tabel 8 Deelname topmanagement ................................................................................... 116
Tabel 9 Kruistabel angst voor consequenties versus sociaal wenselijke antwoorden..... 118
Tabel 10 Rangorde van prioriteiten per groep.................................................................... 122
Tabel 11 Wat vindt de operatie belangrijker dan veiligheid?............................................. 123
Tabel 12 Wat vindt de operatie belangrijker dan compliancy........................................... 124
Tabel 13 Wat het management verwacht versus wat het management denkt................ 126
Tabel 14 Relatieve prioriteitsafwegingen naar mening van management en operatie.... 128
Tabel 15 Oorzaken die zich ter plekke manifesteren als uitzonderingssituatie................ 133
Tabel 16 Slechte werkvoorbereiding als oorzaak .............................................................. 136
Tabel 17 Schaarste aan middelen als aanleiding. ............................................................. 137
Tabel 18 Verwacht voordeel van afwijken regel................................................................. 142
Tabel 19 Verwachtte persoonlijke consequenties bij veroorzaken van een ongeval....... 145
Tabel 20 Oordeel over personen die afwijken van regels veroordelen ............................ 147
Tabel 21 Inschatting van de kans op ontdekking door leidinggevende ............................ 147
Tabel 22 Verwachtte consequentie als leiding ontdekt dat van de regel is afgeweken... 148
Tabel 23 Verwachtte arbeidsvoorwaardelijke consequenties bij een ongeval................. 149
Tabel 24 Conclusies voor het focusbedrijf.......................................................................... 157
Tabel 25 Managementparadigma's toegepast op gasincident. ........................................ 166
203
Tabel 26 Paradigma's van Sidney Dekker toegepast op een echt incident ..................... 169
Tabel 27 Kruistabel verleidingsmodel versus casuïstiek ................................................... 174
204
Overzicht gebruikte
afkortingen
a.h.w.
als het ware
c.q.
casu quo
d.m.v.
door middel van
e.d.
en dergelijke
e.e.a.
een en ander
enz.
enzovoort
i.v.m.
in verband met
m.b.t.
met betrekking tot
m.i.
mijns inziens
o.a.
onder andere
o.m.
onder meer
t.g.v.
ten gevolge van
ACC
Anteriore Cingulate Cortex
BEI
Bedrijfsvoering Elektrische Iinstallaties
CKB
Certificatiereg. Kabelinfra. en Buizenlegbedrijven
ETTO
Efficiency-Thoroughness Trade-Off
GOS
Gestructureerd Ontwerpen van Systemen
HRO
High Reliability Organisations
ISO
International Standards Organisation
KPI
Kritische Performance Indicator
LEL
Lower Explosive Limit
LS
Laagspanning
MVO
Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen
205
OHSAS
Occupational Health & Safety Advisory Services
OR
Ondernemingsraad
PBM
Persoonlijke Bescherming Middelen
STAR
Situatie Taak Actie en Resultaat
VCA
Veiligheid Checklist Aannemers
VIAG
Veiligheid Instructies Aard Gas
WRR
Wetenschappelijk Raad voor Regeringsbeleid
206
Bijlagen
Zie los bijgevoegde CD-ROM voor de bijlagen.
U vindt in het bestand ‘bijlagen’ de volgende bijlagen:
1)
Het verleidingsmodel
2)
Ontwerp en behandeling vragenlijst
3)
Response standaardvragen operatie
4)
Response specifieke vragen voor teamleiders
5)
Response specifieke vragen voor operationeel leidinggevenden
(WV/uitvoerder)
6)
Response specifieke vragen voor toezichthouders
7)
Response specifieke vragen voor uitvoerenden
8)
Response top management
U vindt op de CD-ROM tevens bestanden met een kopie van de gebruikte
vragenlijsten voor de operatie en het management.
207