Vragenlijst bij de intake Uw medewerking wordt gevraagd om het
advertisement
Vragenlijst bij de intake Uw medewerking wordt gevraagd om het hulpverleningsproces zo goed mogelijk te laten verlopen. Wilt u de onderstaande vragen zo goed mogelijk beantwoorden voor zover ze betrekking hebben op uw situatie en/of relevant zijn. U kunt op uw computer de antwoorden ( in andere kleur) uitwerken totdat u er tevreden over bent en uploaden op de beveiligde website via de knop CONTACT. Uw Email adres : .............................................. Uw BSN.nr................................... Datum 1e tel. contact met praktijk:..................... Uw naam : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum : Telefoon : Mobiele telefoon: Gehuwd : Gescheiden: Kinderen: Beroep dochter(s): : Leeftijd(en) zo(o)n(en) Leeftijd(en) Part-time/full-time in % : Indien in ziektewet, sinds wanneer: Indien WAO, sinds wanneer: Ziektekostenverzekeringsmij: .............................................Nr............................................................ Aanvullende verzekering: ja\nee Eerstelijnspsychologie (basis GGZ) of psychotherapie (specialistische GGZ) wordt door de basisverzekering vergoed. Eerstelijnspsychologie max. 13 zittingen, mogelijk meer door aanvullende verzekering. Psychotherapie kent geen beperking zittingen. Uw eigen risico is van toepassing. Het e.e.a. afhankelijk of de behandelaar een contract heeft met uw ziektekostenverzekeraar. U krijgt echter in alle gevallen een substantieel deel van de kosten terug. .Check de bij de ziektekostenverzekeraar wat er precies vergoed wordt! De therapeut is niet verantwoordelijk wanneer u tijdens een lopende behandeling ontdekt dat de behandelaar geen contract heeft met uw ziektekostenverzekeraar. Relatietherapie en aanpassingsstoornissen (klachten naar aanleiding van een recente gebeurtenis) oververmoeidheidsproblemen, arbeidsproblematiek worden door uw ziektekostenverzekeraar niet vergoed. (Er moet altijd een DSM IV diagnose door de huisarts gesteld zijn voor vergoeding). Wanneer de behandeling voor eigen kosten komt dan is het 93.00 euro per zitting. Bij restitutie (wanneer er geen contract is met uw verzekeraar) betaald u het aanvullende bedrag van de nota. Naam huisarts: Indien geen verwijsbrief van uw huisarts, dan blanco verwijsbrief door huisarts laten invullen Verwijsbrief eerste zitting graag meebrengen. Er wordt vanuit gegaan dat contact met uw huisarts en informatieverstrekking betreffende intake /indicatiestelling is toegestaan. Indien u dit niet wilt kunt u dit aangeven………………………………… Bent u eerder behandeld? ............. Zo ja, door wie en met welk type behandeling?............................................................................................................................................... Wat was het resultaat?................................................................................................................... .................................................................. Is contact met deze instelling toegestaan?....ja/nee ............... zo ja, gaarne hierachter uw handtekening.................................................... Psychische klachten en /of problemen Voor welke klachten zoekt u hulp/behandeling?............................................................................................................ ................................. ...................................................................................................................................................................................................... .................... ...................................................................................................................................................................................................... .................... ............................................................................................................................. ......................................................................... .................... Hoe beoordeelt u de ernst van de klachten? ............................................................................................................................. ........................ ............................................................................................................................. ......................................................................... .............................................................................................................................................. Wanneer en waardoor zijn deze klachten ontstaan?............................................................................................................... ........................... ............................................................................................................................. ......................................................................... .................... .................................................................................................................................... ............................................................. Waarom zoekt u juist nu hulp? .............................................................................................................................................................. ........................................ ....................... ............................................................................................................................................................................................... ....... ...................... ...................................................................................................................................................................................................... .................... Wat zijn uw verwachtingen van behandeling/therapie?.................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ......................................................................... .................... .Medicatie:.................................................................................................................. .......dosering:............................................ .................... Eerder medicatie: .....zo ja welke .....................................................................................dosering:................................ ................................. Had u baat bij de medicatie? Wat was het effect?................................................................................................................. Wat wilt u met de therapie bereiken?.................................................................................................................... ........................................... ............................................................................................................................. ......................................................................... .................... Biografische gegevens. Typeer uw grootouders van vaders en moeders zijde ook al hebt u ze niet gekend, wat voor man was uw opa en wat voor vrouw oma? Hoe was de sfeer? Hoe benaderden ze hun kinderen? Hoe losten ze conflicten op? Gegevens over vader, geboortejaar: eventueel overlijden vader.................................................................. Beroep.................................................................................................... Lichamelijke gesteldheid en geestelijke gezondheid......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... .................... Hoe typeert u hem (wat waardeert u in hem, waar ergert u zich wel eens aan?................................................................................................ ............................................................................................................................. ......................................................................... .................... Hoe is/was uw relatie met hem?......................................................................................................................... .............................................. Gegevens over moeder, geboortejaar: eventueel overlijden moeder......................................................................... Beroep....................................................................................................... Lichamelijke gesteldheid en geestelijke gezondheid.......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ................... Hoe typeert u haar (wat waardeert u in haar, waar ergert u zich wel eens aan?............................................................................................... ............................................................................................................................. ......................................................................... ................... Hoe is/was uw relatie met haar?............................................................................................................................ ........................................... Het gezin, de gezinnen waarin u bent opgegroeid. Zijn , waren uw ouders gehuwd?...................................................................................................................... ................................................ Is het huwelijk nog intact of zijn ze gescheiden?............................................................wanneer gescheiden?................................................ Wat betekent/ betekende dit voor u?................................................................................................................................................................ Wie was de meest verzorgende ouder?....................................................................................................................... ................................... Kunt u iets vertellen over uw gezin van herkomst? (sfeer, verhouding tussen uw ouders onderling, de kinderen onderling, ouders kinderen, huisvesting, sociaal economische positie, religieuze en politieke overtuiging?) ....................................................................................................................................................................... ............................... .................... ...................................................................................................................................................................................................... .................... ...................................................................................................................................................................................................... .................... Uw persoonlijke ontwikkeling Kunt u iets vertellen over hoe u was als jong kind (tot 12 jaar). Hebt u ernstige ziekten doorgemaakt? Trauma's ervaren? Had u nerveuze kinderklachten (angsten, bedplassen, stotteren, eetproblemen, enz.) Kunt u iets vertellen over hoe u was als puber, adolescent? Hoe voelde u zich in die tijd? Hoe was uw relatie tot ouders en leeftijdgenoten? Hebt u broers of zussen, zo ja, wie en wat is het contact met hen Hoe was uw vertrek uit uw gezin? Scholing, opleiding en persoonlijke ontwikkeling Hoe hebt u de kleuterschool- en lagere school doorlopen? resultaten, leerplezier? Hoe waren de contacten met leeftijdgenoten en leerkrachten? Uw gedrag in de klas? Hoe hebt u de middelbare school doorlopen? Welke school? En eventueel uw vervolgopleiding? Kunt u iets vertellen over uw seksuele en relationele ontwikkeling? Verliefdheid, verkering, seksuele voorlichting? Uw seksuele gerichtheid, zelfvertrouwen als man of vrouw, homo/heteroseksuele ervaringen? Seksuele trauma's, incest? Hoe is na uw 12e uw ontwikkeling geweest ten aanzien van studie en beroep? a.) genoten studieopleidingen ................................................... diploma................................................................................................ b.) loopbaan/banen............................................................................................................... ............................................................. ...... Zijn er sinds uw 12e ingrijpende gebeurtenissen geweest? Ziekte?, Verlies? Bent u aangesloten bij een kerk, religieuze groepering of andere spirituele gemeenschap? Bent u praktiserend? Hebt u op gebied van spiritualiteit bijzondere ervaringen? Speelde godsdienst in uw gezin van oorsprong een rol?. Hoe hebt u dit ervaren? Huidige leefsituatie. Hoe ziet uw huidige leefsituatie eruit? Hebt u een vaste relatie? ………….De hoeveelste relatie is dit? Hoelang? Geslacht en beroep van uw partner? Mate van tevredenheid met uw huidige leefsituatie? Wat gaat goed wat gaat minder goed: geld, seks, kinderen, (schoon-)familie, kennissen, vrienden, vrije tijd, huishoudelijke taken? Zijn er bijzonderheden met betrekking tot uw partner? Hebt u kinderen? Zo ja, graag namen, geb. jaar in/uitwonend studie werk? Eventuele bijzonderheden m.b.t. (een van ) de kinderen: Hebt u momenteel financiële problemen? Uw huidige werk en studie: a. studie (indien van toepassing) b. werk (ook bijbaantjes) Bent u tevreden/hebt u plezier in het werk? Zo nee, waarom niet? Uw omgang met familie, vrienden en kennissen: vrijetijdsbesteding/hobby's: Overige bijzonderheden die in de vorige vragen niet aan bod kwamen. Door wie werd u attent gemaakt op de praktijk voor psychotherapie? ............................................................................................................................. ......................................................................... .................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... .................... ............................................................................................................................. ......................................................................... ................... Hierbij onderteken ik voor ontvangst van de informatie over de praktijk waarbij ik aangeef bekend te zijn met o.a... algemene informatie over de praktijk, w.o. de annuleringsregeling voor afspraken (min. 24 uur van te voren) de tarieven en ook de regeling voor omgang met informatie/intake/klachten, informatieverstrekking aan verwijzers bij intake en beëindiging. Handtekening client:...............................................................................................Datum............................................... Graag per mail terugzenden via de CONTACT knop op de beveiligde website.
