Controle patiëntenmaterialen bij ontvangst voor

Controle patiëntenmaterialen bij ontvangst voor laboratoriumonderzoek
1.
Inleiding
Bij ontvangst van materialen op het laboratorium voor onderzoek dienen deze beoordeeld te worden op
hun kwaliteit. Dit document beschrijft criteria waarop materialen kunnen worden geaccepteerd of
afgewezen voor onderzoek en eventuele vervolgacties..
1.1.
Doelgroep
Dit document is van toepassing op alle klinisch chemische laboratoria van Certe.
1.2.
Definities en afkortingen
Afkorting
IAI
LIS
1.3.
Uitleg
Irregulaire erytrocyten antistof(fen) identificatie
Laboratorium informatie systeem
Informatiebeveiliging
Gegevens vallen onder het privacyreglement Certe MLN (Privacyreglement LabNoord) en Certe KCL
(Geheimhouding en privacy). Bevoegde medewerkers hebben toegang tot de papieren archieven en de
computerarchieven.
2.
Werkwijze
Na ontvangst van materiaal op het laboratorium wordt gekeken of de materialen in behandeling kunnen
worden genomen voor analyse. De eisen, beoordeling en acties rondom de transportcondities staat
beschreven in 01392 Transport lichaamsmateriaal (Certe MLN), Transport (Certe KCL) en in Temperatuuren tijdsregistratie tijdens transport patiëntmateriaal. Hierbij vinden verschillende controles plaats. Locatie
specifieke punten voor Certe KCL staan beschreven in Procedure monster ontvangst, opslag en uitgifte,
documentnr. 20591.
2.1.
Identificatie van materialen: bloed/urine/feces
Bij de ontvangst van een materiaal uit de categorie bloed, urine, feces moet erop worden gelet dat het
materiaal is voorzien van duidelijke identificatie op de volgende manieren:
– het materiaal en het aanvraagformulier zijn voorzien van een identiek labnummer, en
– het materiaal is geïdentificeerd met naam en geboortedatum van de patiënt, eventueel herleidbaar via
de identieke labnummers met het formulier met deze gegevens, en
– het formulier is voorzien van een LIS afname-etiket of equivalent om het formulier met de materialen
te matchen (bv. Noteren van labnummer op het formulier), en
– de aard van het materiaal is aangegeven op het aanvraagformulier
N.B.: materialen voor het transfusie laboratorium (IAI) dienen altijd voorzien te zijn van volledige naam en
geboortedatum van de patiënt, hier is een labnummer etiket alleen niet toegestaan.
Niet of onjuist geïdentificeerde materialen worden niet in ontvangst genomen.
Alle patiënten materialen worden als potentieel besmet materiaal beschouwd. Als aanvraagformulieren
verontreinigd zijn met materiaal, worden deze formulieren beschouwd als potentieel infectieus materiaal.
De medewerker die het formulier in ontvangst neemt, vervangt deze door een schoon exemplaar en
vernietigt het verontreinigde exemplaar.
Certe KCL Heerenveen zie tevens document: Werkzaamheden op het verdeel centrum
Pagina 1 van 4
Controle patiëntenmaterialen bij ontvangst voor laboratoriumonderzoek
2.2.
Materiaal identificatie bij patiënten jonger dan 2 jaar of liquor/beenmerg/punctaten/semen
Bij de ontvangst van een materiaal uit deze categorie moet erop gelet worden dat het materiaal is voorzien
van duidelijke identificatie zoals aangegeven bij 2.1.
Aangezien de afname van deze materialen belastend voor de patiënt zijn en/of het materiaal moeilijk te
verkrijgen is, dient er bij een niet volledige identificatie, alvorens de materialen te accepteren of af te
wijzen voor onderzoek, geverifieerd te worden wat de herkomst is van het materiaal. De verificatie kan
plaatsvinden door medewerker pre-analyse, analist, materiedeskundige, teamleider of indien nodig door de
klinisch chemicus en in de dienst in overleg met de dienstdoende klinisch chemicus. Voor de registratie
hiervan wordt verwezen naar hfst 3 Registraties.
NB: voor semen en IUI analyse zijn criteria beschreven in:
Certe MLN: Aanvraagverwerking en monsterstroom voor IUI en semenanalyse
Certe KCL:
–
–
2.3.
Leeuwarden: Criteria semen en IUI analyse beschreven in documentnr. 23524 Logistiek t.b.v.. spermaonderzoek en sperma-opwerking
Heerenveen: Spermabewerking m.b.v. Sill-Select
Beoordeling van kwaliteit van het materiaal
Beoordeel bij het materiaal of aan de juiste afnamecondities (juiste buis, hoeveelheid materiaal in de
container) en bewaarcondities (b.v. op ijswater of in donker) is voldaan. Let hierbij ook op lekkende
materiaalcontainers/buizen, de samenstelling van materiaal kan wijzigen door lekkage.
Afname en bewaarcondities staan vermeld voor:
Certe Heerenveen/Leeuwarden: op het afname-etiket, in Afname- en verzendlijst bloed &
lichaamsvloeistoffen, het Informatorium en in de betreffende werkinstructie.
Certe MLN: in de documenten Bepalingenlijst en Bepalingenlijst: bepaling op alfabet of labosys functie
LLPK.
2.3.1.
Bloedmateriaal
Voor onderzoeken uit bloed gelden de volgende criteria om het materiaal in gebruik te nemen voor
onderzoek:
– bloed moeten binnen 5 uur op het lab zijn en de preanalyse moet binnen 6 uur plaats vinden.
– onderzoeken voor bloedgroep of transfusie worden uitgevoerd uit materialen die voorzien zijn van
volledige naam en geboortedatum van de patiënt.
– veneuze glucosebepalingen moeten indien het materiaal langer dan 3 uur na afname onderweg is naar
het laboratorium, afgenomen zijn in Na-fluoride.
– voor onderzoeken uit citraatbuizen dienen de buizen volledig gevuld te zijn tot de vulstreep.
– voor analyses op de chemie/immunochemie analyzer wordt er op deze analyzer een controle gedaan
op hemolyse/lipaemie/icterie. Criteria voor het afkeuren van de analyse staan beschreven in:
– Certe MLN: Interferentie van hemoglobine, lipiden en bilirubine op bepalingen
– Certe KCL: documentnr. 18216 Modular:Indexen en voor Heerenveen Controle modular uitslagen.
– spuiten/capillairen voor bloedgas analyse dienen minimaal 1 mL bloed te bevatten en analyse dient
binnen 15 minuten na afname uitgevoerd te worden. Indien er geen pO2 en/of sO2 aangevraagd moet
analyse binnen 30 minuten geschieden, zie verder SOP ABL flex 90.
2.3.2.
Urinemateriaal
Voor onderzoeken uit urine gelden de volgende criteria om het materiaal in gebruik te nemen voor
onderzoek:
– urine (porties) voor kwalitatief urineonderzoek, voor sedimentscreening geldt:
Pagina 2 van 4
Controle patiëntenmaterialen bij ontvangst voor laboratoriumonderzoek
–
–
–
Certe MLN, Certe KCL Leeuwerden en Heerenveen: dat het materiaal binnen 8 uur na productie
geanalyseerd moet worden.
het beoordelen van dysmorfe erytrocyten in urine moeten:
– Certe MLN: binnen 2 uur na productie gebeuren.
– Certe KCL: binnen 1 uur beoordelen
urine voor het beoordelen van eosinofiele granulocyten in urine moet binnen 30 minuten na productie
op het laboratorium zijn en binnen 1 uur geanalyseerd worden.
2.3.3.
Semen
Voor semen en IUI analyse zijn criteria voor het accepteren van onderzoek beschreven in:
Certe MLN:
– Aanvraagverwerking voor semenanalyse
– Aanvraagverwerking en monsterstroom voor IUI en semenanalyse
Certe KCL Heerenveen
– Spermabewerking m.b.v. Sill-Select
2.3.4.
Materialen afkomstig van externe laboratoria en overige pakjes
Materialen afkomstig van externe laboratoria dienen op dezelfde condities getoetst te worden als die voor
de materialen die we zelf afnemen, zie paragraaf ‘Beoordeling van de kwaliteit van het materiaal’.
2.4.
Afwijzen van materiaal/onderzoek
Wanneer een materiaal niet in bewerking wordt genomen omdat het niet aan de bovenstaande eisen
voldoet, dient een nieuw materiaal verzameld te worden. Als dit niet (op korte termijn) mogelijk is, moet
de aanvrager of afzender geïnformeerd worden.
3.
3.1.
Registraties
Patiënten identificatie
Indien er geen juiste identificatie is en er verificatie heeft plaatsgevonden over de aard van het materiaal,
zoals beschreven in paragraaf 2.1. dan wordt vastgelegd in het LIS onder de opmerkingscode dat het
materiaal bij aankomst op het laboratorium niet juist geïdentificeerd is en na verificatie bij de aanvrager is
geaccepteerd voor onderzoek. Dit kan middels volgende tekst:
‘het materiaal was bij in ontvangst name op het laboratorium niet juist geïdentificeerd, na verificatie is het
materiaal herleid naar de patiënt. De verantwoordelijkheid van het gebruik van de resultaten ligt bij de
aanvrager’.
3.2.
Tijden van handelen
De tijd van de afname van het lichaamsmateriaal (bloed, urine, liquor, beenmerg etc.) wordt
geregistreerd op het aanvraagformulier, zoals beschreven in hoofdstuk 5 van de instructiemap
materiaalverzameling (Certe MLN), aanvraag laboratorium. Bij ontvangst op het laboratorium
wordt bij de verwerking van de aanvraag in de logging van het LIS het tijdstip van ontvangst
geregistreerd.
In de procedure transport lichaamsmateriaal is beschreven hoe er wordt omgegaan met de
transportcondities van de materialen. De controle op de afname tijd en ontvangsttijd, in verband
met de mogelijke invloed op de bepaling, staat beschreven in Temperatuur- en tijdsregistratie tijdens
transport patiëntmateriaal.
Pagina 3 van 4
Controle patiëntenmaterialen bij ontvangst voor laboratoriumonderzoek
Nota bene: het tijdstip van ontvangst wordt gedefinieerd als het moment waarop het monster
wordt aangemeld in het LIS waarna het de pre-analytische (bv. Sorteren voor de juiste werkplek
en centrifugeren) en analytische processen op het laboratorium ingaat. Voor afdelingen in
ziekenhuizen (die zelf bloedafnemen) geldt dat er wordt gewerkt met het tijdstip van
inlezen/aanmelden in het LIS op het laboratorium.
4.
Verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Alle medewerkers die materiaal in ontvangstnemen of moeten gaan verwerken kunnen op basis
van dit document beoordelen of de materialen geschikt zijn om te verwerken. Klinisch chemici,
teamleiders, materiedeskundige of analisten in overleg met de drie hiervoor genoemde
leidinggevende kunnen op basis van onvolkomenheden actie ondernemen op basis van dit
document .
5.
5.1.
Bijbehorende documenten
Documenten
5.1.1.
Certe-MLN
01392 Transport lichaamsmateriaal
Instructiemap materiaalverzameling
– Bepalingenlijst
– Bepalingenlijst: bepaling op alfabet
– Aanvraagverwerking en monsterstroom voor IUI en semenanalyse
– Aanvraagverwerking en monsterstroom voor IUI en semenanalyse BLM
– Aanvraagverwerking en monsterstroom voor IUI en semenanalyse BLW
– Aanvraagverwerking voor semenanalyse
– ABL flex 90
– Interferentie van hemoglobine, lipiden en bilirubine op bepalingen
– Temperatuur- en tijdsregistratie tijdens transport patiëntmateriaal
5.1.2.
Certe KCL
– Werkinstructie [Transport] (documentno. 28593)
– Procedure monster ontvangst, opslag en uitgifte (documentnr. 20591)
– Leeuwarden:
– Modular:Indexen (documentnr. 18216)
– Criteria semen en IUI analyse beschreven in documentnr. 23524 Logistiek t.b.v.. sperma-onderzoek
en sperma-opwerking
– afname-etiket (documentno. 16906)
– Afname- en verzendlijst bloed & lichaamsvloeistoffen (documentno. 19533)
– Heerenveen:
– Werkinstrucite: Heerenveen: bloedafname op locaties (documentnummer: 22322)
– Certe KCL Heerenveen zie tevens document: Werkzaamheden op het verdeel centrum
– Spermabewerking m.b.v. Sill-Select (documentno. 23615)
– Controle modular uitslagen, (documentno. 26140)
***
Pagina 4 van 4