Protocol Veilig gebruik van epidurale corticosteroïden infiltraties
advertisement
DISCLAIMER Protocollen geven aan hoe lokaal uitvoering wordt gegeven aan beroepskaders, -normen, standpunten en richtlijnen. Protocollen worden lokaal/plaatselijk vastgesteld, rekening houdend met de typische omstandigheden van de eigen praktijk en het ziekenhuis. Het opstellen van protocollen is een eigen verantwoordelijkheid van afdelingen en maatschappen. Dit protocol van de Sectie Pijn- en Palliatieve Geneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie is een handvat om hieraan lokaal invulling te geven. Protocol Veilig gebruik van epidurale corticosteroïden infiltraties Initiatief en financiering WIP: World Institute of Pain, sectie Benelux Betrokken verenigingen BPS: Belgian Pain Society NVA: Nederlandse Vereniging Anesthesiologie, Sectie Pijn- en Palliatieve Geneeskunde VAVP: Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding WIP: World Institute of Pain, sectie Benelux 1 Inhoudsopgave I. Introductie ................................................................................................................................ 4 Samenstelling werkgroep .................................................................................................................... 4 Doel ..................................................................................................................................................... 4 Vraagstelling ....................................................................................................................................... 6 II. Samenvatting conclusies: ......................................................................................................... 7 Toxiciteit en glucocorticoïden .............................................................................................................. 7 Plaats van dexamethason ................................................................................................................... 7 Cervicaal subacute cervicobrachialgie ................................................................................................. 7 Plaats van radiologie: .......................................................................................................................... 7 Lumbaal subacuut lumbosacraal radiculaire syndroom: ..................................................................... 8 Epiduraal volume ................................................................................................................................. 8 Steriliteit .............................................................................................................................................. 8 Wat te doen bij vermoeden neurologische complicatie: ..................................................................... 8 Overige ................................................................................................................................................ 8 III. Samenvatting positieve aanbevelingen ter preventie neurologische complicaties ................. 10 Transforaminaal lumbaal .................................................................................................................. 10 Interlaminair cervicaal....................................................................................................................... 10 Contrast allergie ................................................................................................................................ 10 Vermoeden neurologische complicatie? ............................................................................................ 10 IV. VEILIGHEID ............................................................................................................................ 11 Complicaties na epidurale corticosteroïden: Overzicht ..................................................................... 11 Fysiopathologie neurologische complicaties: .................................................................................... 16 Vascularisatie .................................................................................................................................... 17 Andere complicaties: ......................................................................................................................... 18 Is er een verband tussen corticosteroïden en/of additieven en neurologische complicaties? ........... 20 a) Farmacokinetiek corticosteroïden ................................................................................................. 20 b) Neurotoxiciteit in functie van toedieningsweg .............................................................................. 21 Wat is de veiligheid van dexamethason? .......................................................................................... 26 Verschil in veiligheidsaanbevelingen tussen SUI (VS) en EB Interventional Pain Medicine 2012 ...... 33 V. Klinische praktijk .................................................................................................................... 34 Effectiviteit van epidurale corticosteroïden lumbaal ......................................................................... 34 Welke route om epidurale corticoïden toe te dienen? ...................................................................... 35 Welke dosering (lumbaal niveau)? .................................................................................................... 39 Epidurale corticosteroïden voor subacute of chronische pijn? .......................................................... 40 Speelt het geïnjecteerde volume een rol? ......................................................................................... 40 Aantal injecties? ................................................................................................................................ 41 Type naald voor transforaminale injecties? ...................................................................................... 41 VI. Vermijden van neurologische complicaties: praktische aanbevelingen .................................. 42 a) Fluoroscopie en contrast bij interlaminaire procedures ....................................................... 42 b) Fluoroscopie en contrast bij transforaminale procedures .................................................... 45 c) Echografie bij epidurale corticosteroïd toediening. .............................................................. 46 d) Testdosis met lokaal anestheticum ....................................................................................... 47 e) Vermijden van lucht .............................................................................................................. 48 f) Vermijden van overmatige sedatie ........................................................................................ 48 g) Steriliteit ................................................................................................................................ 48 Wat te doen bij vermoeden neurologische complicatie? .................................................................. 50 Medullaire ischemie, Conus medullaris syndroom .................................................................................. 50 Arachnoïditis ............................................................................................................................................ 52 2 Epiduraal abces -­‐ meningitis. ................................................................................................................... 53 VII. Referenties .......................................................................................................................... 55 3 I. Introductie Samenstelling werkgroep -­‐ Koen Van Boxem -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Guy Hans Marc Maes J.S. de Jong Kris Vissers JW Kallewaard Jan Van Zundert -­‐ Mienke Rijsdijk Sint-­‐Jozefkliniek Bornem (B), Maastricht Universitair Medisch Centrum (Nl) Voorzitter (WIP, VAVP) Universitair ziekenhuis Antwerpen, (BPS, SIS) AZ Jan Portaels, Ninove (B) (WIP, VAVP, SIS) Westfriesgasthuis Hoorn (NVA) Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen (Nl)(WIP, NVA) Rijnstate ziekenhuis, Arnhem (NL)(WIP, NVA) Ziekenhuis Oost-­‐Limburg (B), Maastricht Universitair Medisch Centrum (Nl) (WIP, VAVP) UMC Utrecht (NL) (NVA) BPS: Belgian Pain Society NVA: Nederlandse Vereniging Anesthesiologie, Sectie Pijn- en Palliatieve Geneeskunde SIS: Spine Intervention Society VAVP: Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding WIP: World Institute of Pain, sectie Benelux Doel De epidurale toediening van corticosteroïden (ESI) wordt wereldwijd frequent toegepast vanwege de analgetische werking. 1 In de literatuur zijn er echter in het laatste decennium frequent meldingen geweest van complicaties bij het gebruik van epidurale corticosteroïden. In april 2014 verscheen er op verzoek van de FDA een bijkomende waarschuwing voor het epidurale gebruik van corticosteroïden in alle bijsluiters: “Serious neurologic events, some resulting in death, have been reported with epidural injection of corticosteroids (see WARNINGS: Neurologic). Specific events reported include, but are not limited to, spinal cord infarction, paraplegia, quadriplegia, cortical blindness, and stroke. These serious neurologic events have been reported with and without use of fluoroscopy. The safety and effectiveness of epidural administration of corticosteroids have not been established, and corticosteroids are not approved for this use.” De inhoud van deze bijsluiter werd nog eens bevestigd door de FDA in een artikel in de New England Journal of Medicine.2 In navolging van het “Safe Use Initiative” (SUI) rond het veilig gebruik van epidurale corticosteroïden3, is het doel van de werkgroep om de complicaties te inventariseren en een standpunt in te nemen met praktische aanbevelingen voor het verbeteren van de veiligheid. Hiervoor werd een literatuuronderzoek verricht dat liep tot januari 2016, waarbij een groot deel gebaseerd werd op volgende reviews: • FDA Epidural Steroid Injections (ESI) and the Risk of Serious Neurologic Adverse Reactions. In: Committee AaADPA, ed. Anesthetic and Analgesic Drug Products Advisory Committee: Briefing document 2014. • Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss P, Huntoon M, Wallace M, Baker R, et al. Safeguards to Prevent Neurologic Complications after Epidural Steroid Injections: Consensus Opinions from a Multidisciplinary Working Group and National Organizations. Anesthesiology. 2015. • Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural steroids: a comprehensive, evidence-­‐based review. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:175-­‐200. 4 • • • • Bicket MC, Chakravarthy K, Chang D, Cohen SP Epidural steroid injections: an updated review on recent trends in safety and complications Pain Manag. 2015;5(2):129-­‐46. doi: 10.2217/pmt.14.53 Rijsdijk M, van Wijck AJ, Kalkman CJ, Yaksh TL. The effects of glucocorticoids on neuropathic pain: a review with emphasis on intrathecal methylprednisolone acetate delivery. Anesth Analg. 2014;118:1097-­‐1112 Neal The second ASRA practice advisory on neurologic complications associated with regional anesthesia. RAPM 2015 Bogduk N, Brazer G, Chrisotophidis N. Epidural use of steroids in management of back pain. Canberra, Commonwealth of Australia, National Health and Medical Research Council. 1994:2. De epidurale toediening van corticosteroïden is niet officieel goedgekeurd door de FDA, waardoor dit onder de categorie “off-­‐label” gebruik valt. Dit laatste is courant en een deel van de klinische praktijk3 maar vormt een uitdaging vermits de effectiviteit van de behandeling moet afgewogen worden ten opzichte van het risico van complicaties. In de recente literatuur wordt de bewijskracht voor het toepassen van de behandeling opgesplitst volgens de diagnose. Deze kennis laat toe om de indicatie scherp te stellen en de informatie voor de patiënt hierop af te stemmen. Op basis hiervan werd een geactualiseerde geïnformeerde toestemming of “informed consent” voor de patiënt opgesteld. In het kader van een toenemend belang om de patiënt te betrekken in het behandeltraject, werd tevens een patiënten brochure ontwikkeld, met een samenvatting van de belangrijkste bevindingen rond het lumbosacraal radiculair syndroom. 5 Vraagstelling 1. Welke complicaties komen voor bij epidurale corticosteroïden infiltraties, en hoe ontstaan ze? 2. Is er een verband tussen het type van corticosteroïden en/of bewaarmiddelen (benzylalcohol, polyethyleenglycol,..) en neurologische complicaties? 3. Wat is de plaats van dexamethason? 4. Wat is de efficiëntie van epidurale corticosteroïd injecties? 5. Welke verschillen zijn er tussen de veiligheidsaanbevelingen SUI (VS) versus de praktijkrichtlijnen? 6. Welke veiligheidsmaatregelen kunnen genomen worden voor de preventie van neurologische complicaties? 7. Hoe vertaal ik dit naar de patiënt? Documenten in bijlage -­‐ -­‐ Patiënten versie lumbosacraal radiculair syndroom (“shared decision” of “verstandig kiezen”). Update van geïnformeerde toestemming patiënt of “Informed consent” radiculaire pijn 6 II. Samenvatting conclusies: Toxiciteit en glucocorticoïden • • • • • De kans op neurotoxiciteit is zeer klein wanneer corticosteroïden correct in de epidurale ruimte terechtkomen. Het is onduidelijk of het weglaten van bewaar-­‐ en oplosmiddelen, ter preventie van arachnoïditis of vasculaire complicaties, opweegt tegenover het infectierisico bij een accidentele contaminatie. Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat één bepaald type van partikel houdend corticosteroïd veiliger is. Het injecteren van een lokaal anestheticum voorafgaand aan een transforaminale corticosteroïden injectie wordt aanbevolen. Wees aandachtig op neurologische symptomen binnen de minuut na injectie. De exacte waarde hiervan in het opsporen van een accidentele intravasculaire of intrathecale injectie op lumbaal niveau is niet duidelijk. De laagst mogelijke dosering van een glucocorticoïd voor epidurale injectie is aan te raden. Rekening houdende met effectiviteit is dit voor methylprednisolon acetaat 40mg, triamcinolon acetaat 10 à 20mg en voor dexamethason natrium fosfaat 10mg (10mg/ml). Plaats van dexamethason • • • • Bij een contrast allergie of boven het niveau L3, dient transforaminaal steeds dexamethason gebruikt te worden. Zowel partikel houdende corticosteroïden als dexamethason zijn toegelaten voor lumbale transforaminale infiltraties voor het niveau L3 of lager. Over dexamethason zijn er onvoldoende gegevens over de veiligheid op lange termijn, en de beschikbaarheid van veilige formuleringen is dermate beperkt, dat dit momenteel niet verplicht kan worden. Voor interlaminaire epidurale infiltraties zijn er momenteel geen argumenten om over te schakelen naar dexamethason. Als alternatief voor een epidurale corticosteroïd toediening bij patiënten met contrast of corticosteroïden allergie kan het injecteren van een lokaal anestheticum alleen overwogen worden. Er is eveneens evidentie voor een gepulseerde radiofrequente behandeling ter hoogte van het spinale ganglion. Cervicaal subacute cervicobrachialgie • • • • Interlaminaire infiltratieniveau cervicaal: bij voorkeur op C7-­‐Th1, en ten hoogste op C6-­‐7 Voor een cervicale epidurale infiltratie is een voorafgaand radiologisch nazicht met MRI (of 2e keuze CT) verplicht voor het uitsluiten van rode vlaggen. Bijkomend wordt aanbevolen om op cervicaal niveau eerst de beschikbare cervicale epidurale ruimte te beoordelen. Negatieve aanbeveling voor de cervicale toediening van transforaminale partikel houdende corticosteroïden. Alhoewel niet aanbevolen, zijn er momenteel geen tegenargumenten voor de cervicale transforaminale toediening van dexamethason. Beperk het totaal te injecteren volume tot maximaal 4 ml (of minder indien te pijnlijk) Plaats van radiologie: • • • Bij de interlaminaire techniek is fluoroscopie met contrast op cervicaal niveau verplicht en op lumbaal niveau aangeraden. Op zijn minst moet een laterolaterale opname gebeuren, er zijn argumenten om deze procedure in buikligging uit te voeren, wegens een betere visualisatie van het contrastverloop bij een anteroposterior opname. Er is geen techniek (zittend versus liggend) waarvoor een superieure veiligheid werd aangetoond. Bij de transforaminale techniek is ook fluoroscopie met contrast onder “real time imaging” verplicht. Digitale substractie angiografie is facultatief. Ondanks fluoroscopie met contrasttoediening/digitale substractie angiografie, is een intravasculaire injectie niet volledig uit te sluiten. 7 • • Het is aan te bevelen om beelden met de finale naaldpositie te bewaren in het medisch dossier. Echografie is onvoldoende gevalideerd om intravasculaire of intrathecale injecties uit te sluiten. Het gebruik van deze techniek zonder bijkomende beeldvorming wordt afgeraden Lumbaal subacuut lumbosacraal radiculaire syndroom: • De transforaminale benadering wordt aanbevolen via de “safe triangle”, met een • duidelijke voorkeur om de naaldtip posterieur in het neuroforamen te houden. Partikel houdende corticosteroïden mogen enkel op het niveau L3 of lager transforaminaal geïnjecteerd worden, deze beperking geldt niet voor dexamethason. Na een accidentele intrathecale punctie dient de naald verplaatst te worden. Na bevestiging van correcte epidurale positionering kan alsnog een glucocorticoïd ingespoten worden. Epiduraal volume • Beperk het volume cervicaal interlaminair en (lumbaal) transforaminaal tot 4ml (of minder indien te pijnlijk) en injecteer voldoende traag. Steriliteit • • Het is aangeraden om de richtlijn Werkgroep Infectiepreventie te volgen (www.wip.nl.) Chloorhexidine/alcohol is eerste keuze als huidontsmetting bij neuro-­‐axiale procedures. Er moet voldoende tijd gelaten worden om deze te laten opdrogen en het ontsmettingsmiddel mag niet in contact komen met steriel materiaal zoals naalden, spuiten of medicatie. Wat te doen bij vermoeden neurologische complicatie: • • Bij een onverwacht langdurige sensorische of motorische blokkade, het her-­‐optreden van sensorische of motorische symptomen na een initiële opklaring hiervan of een zenuwblokkade buiten het verwachte distributiegebied, dient bij voorkeur binnen de 3 uren een MRI te gebeuren: o MRI negatief: nieuwe MRI na 24u o MRI toont epiduraal hematoom of abces: urgente decompressie o MRI toont ruggenmergischemie: behoud hoog-­‐normale bloeddruk en normoglycemie, overweeg drainage cerebrospinaal vocht Het is daarom aangewezen om kortwerkende en lage doseringen lokale anesthetica te gebruiken in epidurale mengsels, om een snelle neurologische evaluatie mogelijk te maken. De voorkeur gaat dan ook uit naar lidocaïne. Overige • • • • • • Het gebruik van naalden met extensieleidingen wordt aanbevolen voor transforaminale injecties. Het vermijden van onnodige lucht in deze leidingen door het doorspoelen met een vloeistof is aan te bevelen. Overmatige sedatie dient vermeden te worden. Het verdient de voorkeur om het niveau van sedatie zo te regelen dat een patiënt adequaat kan reageren tijdens een procedure Vanwege de mogelijke complicaties, worden cervicale procedures het best voorbehouden voor algologen met een bijzondere competentie in interventionele pijntherapie. Het routinematig gebruik van profylactische antibiotica bij (accidentele) discuspunctie is niet aan te bevelen, het kan wel overwogen worden bij hoog risicopatiënten. Samenwerkingsverbanden: maak afspraken met de spoedeisende hulp, diensten radiologie, neurologie en rug chirurgen over wat te doen bij het vermoeden van een neurologische complicatie na epidurale corticosteroïden. Bij gebrek aan wetenschappelijke literatuur en in afwezigheid van een consensus in het werkveld kan de werkgroep geen aanbeveling formuleren omtrent het al dan niet staken 8 van de procedure of het herpositioneren van de naald bij accidentele intra-­‐arteriële injectie. 9 III. Samenvatting positieve aanbevelingen ter preventie neurologische complicaties Transforaminaal lumbaal • • • • • • • • Evalueer MRI of CT voor niveaubepaling en uitsluiten rode vlaggen; Gebruik naalden met extensieleidingen en flush deze op voorhand met contrast (of lidocaïne); Onder fluoroscopische controle naaldtip in posterieur deel neuroforamen inbrengen; Anteroposterior opname: contrast patroon controleren onder “real time imaging”; Overweeg digitale substractie angiografie bij onduidelijk beeld. Lidocaïne 1 ml 1 tot 2% injecteren Wacht 1 minuut Partikel houdende corticosteroïden (enkel L3 of lager) of dexamethason 10 mg Interlaminair cervicaal • • • • • Evaluatie van MRI (CT) op voorhand is verplicht voor uitsluiten rode vlaggen en aangeraden ter beoordeling epidurale ruimte. Infiltratie niveau: bij voorkeur op C7-­‐Th1, en ten hoogste op C6-­‐7, nooit hoger. Gebruik steeds fluoroscopie met minstens een laterolaterale opname of “contralateraal oblique” en contrast (tenzij contrastallergie) Gebruik voor de interlaminaire benadering partikel houdende corticosteroïden (of dexamethason 10 mg), indien gewenst kan 0.9% NaCl of lidocaïne 1 tot 2% als dilutiemiddel gebruikt worden Beperk het volume tot maximaal 4ml Wat bij een contrast allergie? • • Interlaminair: Transforaminaal: infiltratie zonder contrast uitvoeren enkel lokale anesthetica met dexamethason 10mg gebruiken. Gepulseerde radiofrequente behandeling van het spinale ganglion kan overwogen worden na een positieve diagnostische blokkade. Vermoeden neurologische complicatie? Bij een onverwacht langdurige sensorische of motorische blokkade, het her-­‐optreden van sensorische of motorische symptomen na een initiële opklaring hiervan of een zenuwblokkade buiten het verwachte distributiegebied, dient bij voorkeur binnen de 3 uren een MRI te gebeuren: o MRI negatief: nieuwe MRI na 24u o MRI toont epiduraal hematoom of abces: urgente decompressie o MRI toont ruggenmergischemie: behoud hoog-­‐normale bloeddruk en normoglycemie, overweeg drainage cerebrospinaal vocht 10 IV. VEILIGHEID Complicaties na epidurale corticosteroïden: Overzicht Fysiologische effecten Botdemineralisatie Er is onduidelijkheid omtrent de dosis corticosteroïden boven dewelke een klinisch significant botverlies en verhoogd risico voor fracturen ontstaat. De drempelwaarde kan echter reeds bij 2,5 mg prednison liggen. 4 Het aantal fracturen verdubbelt zelfs met orale en intermitterende toediening, zoals bij epidurale injecties. 5 Een groep postmenopauzale vrouwen, die gevoelig zijn voor botverlies en een epidurale inspuiting van triamcinolon 80 mg kregen, werd prospectief gevolgd. Er werd een vermindering in de minerale botdichtheid van de heup en een verhoging van de serum markers voor bot turnover genoteerd. Deze kwam overeen met een zesvoudige toename van het gemiddelde jaarlijkse botverlies.6 Retrospectieve studies bevestigen dat postmenopauzale vrouwen die meerdere epidurale corticosteroïde injecties kregen lagere scores hebben voor minerale botdensiteit wanneer zij hogere dosissen corticosteroïde krijgen (cumulatieve dosis triamcinolon > 200 mg) 7. In een grote retrospectieve cohortstudie werden 3000 patiënten met spinale pijn die lumbale ESI kregen vergeleken met 3000 gelijkaardige patiënten die geen injecties kregen. Elke ESI verhoogde het fractuurrisico met 31 %. 8 Het is daarom aan te raden om de corticoïden blootstelling minimaal te houden bij hoog-­‐risico patiënten zoals oudere vrouwen, en deze met een voorgeschiedenis met osteoporose of osteopenie.9 Onderdrukking van de hypothalamus-­‐hypofyse-­‐bijnier as (HPA-­‐as) Een epidurale injectie kan het Cushing syndroom veroorzaken. In uitzonderlijke gevallen kan die HPA-­‐ as 6-­‐8 maanden na de injectie nog onderdrukt zijn.10, 11 HPA-­‐as onderdrukking zonder Cushing syndroom kan vaker voorkomen en kan 3 tot 6 weken duren. 12, 13 Immuunsysteem Corticosteroïden kunnen een dosis afhankelijke onderdrukking van het immuunsysteem veroorzaken die voortkomt uit de transcriptionele veranderingen die de inflammatoire genen onderdrukken (via transrepressie), de anti-­‐inflammatoire genen opreguleren (via transactivatie) en de B en C-­‐cellen en fagocyten inhiberen. 14 Er zijn geen retrospectieve studies omtrent infecties na ESI, maar in case rapporten wordt gemeld dat na ESI een infectie kan optreden bij patiënten met bestaande immunosupressieve condities zoals, diabetes, kanker (met en zonder metastases), neutropenie, oraal gebruik van corticosteroïden en een voorgeschiedenis van infecties 15 en nierfalen. 16 Glucosewaarden Onmiddellijk na de epidurale injectie kunnen verhoogde glucosewaarden genoteerd worden bij diabetes patiënten (insuline afhankelijk en niet-­‐insuline afhankelijk) 17 deze situatie kan gedurende twee dagen na de injectie aanhouden 18 sommige rapporten melden hyperglykemie tot 6 dagen na de injectie.19 Diabetespatiënten moeten informatie krijgen omtrent de hyperglykemie na de injectie en de mogelijke behoefte om het dieet of de hypoglycemische behandeling aan te passen. 9 Mineure complicaties Zonder blijvend letsel, na caudale, interlaminaire of transforaminale toediening lumbaal of interlaminair cervicaal (geen informatie beschikbaar over thoracale interlaminaire infiltraties of cervicale TF) 20 Frequentie 2,4% (per injectie) -­‐ Transiënte exacerbatie pijn 1,1% -­‐ Pijn ter hoogte van injectieplaats 0,33% -­‐ Persisterende gevoelloosheid 0,14% 11 -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Vasovagale reactie Accidentele discuspunctie 21 Accidentele durapunctie 22 (Post durale punctie) hoofdpijn 0-­‐1% (lumbaal) en 0,04-­‐8% (cervicaal) 2,3% (lumbaal) 0,33-­‐1% (lumbaal) en 0,25-­‐2,65% (cervicaal) Andere mineure complicaties na een cervicale interlaminaire epidurale infiltratie zijn22: axiale nekpijn, niet houding gebonden nekpijn en flushing in het aangezicht, nausea en braken23, koorts de nacht na de ingreep (0,3%), gevoeligheid ter hoogte van de injectie plaats, een hypotensieve episode, respiratoire insufficiëntie24, een subjectieve zwakte in de armen gedurende 24 uren en slapeloosheid. Met de “loss of resistance” techniek met lucht bestaat de mogelijkheid van een pneumocephalus (lucht in de schedel) na accidentele durapunctie, zoals beschreven wordt in 8 casussen. 25 Dit type hoofdpijn onderscheidt zich van een postdurale punctie hoofdpijn doordat ze direct hoofdpijn geeft, niet houding gebonden is en soms gepaard gaat met neurologische symptomen.26 Flushing kan zowel tijdens interlaminaire als transforaminale injecties voorkomen en dit door IgE-­‐ gemediëerde mechanismen. De gerapporteerde incidentie varieert van 0,1%27 tot 11 %. 28 Dit kan voorkomen worden door een profylactische toediening van een antihistaminicum. Aanhoudende hik, waarschijnlijk door stimulatie van de afferente hik reflex boog van de nervus phrenicus, nervus vagus of de sympathische zenuwen van T6-­‐T12, verdwijnt met de conservatieve ingrepen of chlorpromazine. 29 Intradiscale injecties Ongewilde injectie in de tussenwervelschijf bij ESI is geen zeldzame complicatie, zij kan over het hoofd gezien worden door de behandelaar en wordt bijgevolg onvoldoende gerapporteerd in de literatuur.30 Dit komt vaker voor bij transforaminale injecties (tussen 0,17% tot meer dan 2%)31-­‐33 dan bij interlaminaire procedures (0,02–0,07%) 27, 31 Wanneer de naald in het antero-­‐inferieure aspect van het foramen (d.w.z. dichter bij de discus zoals bij de Kambin benadering) 34, 35 geplaatst wordt, verhoogt de kans op intradiscale injectie. Patiënten met een foraminale discus herniatie, wat in ongeveer 5 % van alle lumbale discus hernia’s het geval is, hebben een verhoogd risico voor intradiscale injectie. 36 Ondanks optimale plaatsing van de naald kan intradiscale verspreiding van contrastvloeistof zich voordoen, dit omwille van routes die de epidurale ruimte met de tussenwervelschijf verbinden. Dit benadrukt nog eens de noodzaak om fluoroscopie te gebruiken om deze complicatie op te sporen. 32 Indien er zich een infectie voordoet, zoals spondylodiscitis kan dit catastrofale gevolgen hebben. Daarom stellen sommige experten profylactische antibiotica toediening voor bij patiënten met een hoger risico.30, 32 Majeure complicaties Naaldtrauma: Bogduk in 1994 wees al op het feit dat de meeste complicaties onafhankelijk zijn van het type corticosteroïd dat geïnjecteerd wordt, maar vooral gerelateerd zijn aan het gebruik van naalden of de injectie van andere bestanddelen dan corticosteroïden. 37 Dit wordt later nog eens bevestigd in “closed claims” studies, waar een zenuwtrauma of ruggenmergletsel de meerderheid van complicaties uitmaakt. 38, 39 Tijdelijke beschadiging van de zenuwwortels kan voorkomen, vooral met de lumbale transforaminale injecties (4,6%), gevolgd door interlaminaire injecties op alle niveaus (0,25-­‐0,33%). 27 Omdat zenuwbeschadiging sneller kan optreden bij het injecteren in een zenuw in vergelijking met het accidenteel raken van een zenuw, wordt het gebruik van diepe sedatie tijdens de procedure afgeraden.9, 40 Oftalmologisch: Retinale veneuze hemorragie en amblyopie werd gerapporteerd na epidurale injectie van corticosteroïden in volumina boven 40ml. Deze complicatie is secundair aan de verhoogde spinale 12 vochtdruk in de subarachnoïdale ruimte met daaruit volgend een verhoogde retinale veneuze druk.41 Transiënte bilaterale visusafwijkingen werd ook gerapporteerd na de cervicale transforaminale toediening van triamconolone 15mg. 42 Centraal sereuze choretinopathie, met loskomen van de centrale retina, werd beschreven in 7 casussen en kan voorkomen secundair aan vochtretentie door epidurale corticosteroïden met een normaal genezingsproces na weken tot maanden. Al deze complicaties worden enkel in caserapporten beschreven, waardoor de incidentie niet gekend is. 9 Vasculair Bv epiduraal hematoom, ischemie Neurologisch I. subdurale injectie22 : in de cervicale regio is de subdurale ruimte groter waardoor het risico voor een subdurale injectie verhoogt. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de tekenen van subdurale en intrathecale blokkades. Bij subdurale injectie treedt respiratoire depressie langzaam op (5-­‐30 minuten) terwijl bij intrathecale injectie er onmiddellijk (2-­‐3 minuten) apneu en acute cardiovasculaire collaps optreedt. II. infectie met arachnoïditis (41 gevallen) 1 , aseptische meningitis41, meningitis en epiduraal abces41. Dit laatste kan mogelijks veroorzaakt worden door het activeren van latente infecties door de corticosteroïden. III. Infectie door contaminatie43, 44 Incidentie majeure complicaties? Een afdeling van de FDA, de “Division of Pharmacovigilance II” evalueerde ernstige neurologische complicaties na het epiduraal gebruik van corticosteroïden, via de “FDA Adverse Event Reporting System” (FAERS) database. Een search werd verricht van 1 januari 1965 tot 23/04/2014 voor gevallen van arachnoïditis, en van 1/11/1997 tot 23/04/2014 voor gevallen van ernstige aandoeningen van het zenuwstelsel “nervous system disorder”. Dit leverde 131 casussen op in totaal (18 gepubliceerde case rapporten inbegrepen), waarvan 41 gevallen van arachnoïditis en 90 ernstige gevallen van “nervous system disorder”.1 De gevallen van schimmelcontaminatie werden hierbij niet opgenomen. De exacte incidentie van deze majeure complicaties is niet correct in te schatten vanwege verschillende factoren: • Onderrapportage in de literatuur van complicaties • Het totale aantal epidurale injecties per jaar is niet gekend. Wel is bekend dat in de V.S. in 2013 1,3 miljoen epidurale injecties gebeurden voor patiënten van 65 jaar of ouder (gecombineerde data “centers for Medicare” en “Mini-­‐Sentinel” een monitoring piloot project gesponsord door FDA).1 Vanuit IMS Health data is bekend dat naar schatting een bijkomende 604.000 patiënten jonger dan 65 jaar in 2013 een epidurale corticoïden injectie kregen. 2 Omdat terugbetaling voor deze procedure afkomstig is van verschillende bronnen, lopen de schattingen over het exacte aantal epidurale corticosteroïden infiltraties in de US uiteen van 2 tot 9 miljoen op jaarbasis. 9 • De lage incidentie waardoor dit nooit in retro-­‐, prospectieve -­‐, of cohortestudies kon worden gerapporteerd, enkel in case-­‐reports of in “closed claims”. Een retrospectieve studie onderzocht 4265 epidurale injecties (interlaminair, transforaminaal en caudaal) in 1857 patiënten, over een periode van 7 jaren. 45 Er kon geen enkele majeure complicatie worden geïdentificeerd. Het aantal mineure complicaties was minder na een transforaminale benadering (2,1%), dan na een interlaminaire benadering (6,0%). In verschillende cohorte studies met in totaal meer dan 16.000 opeenvolgende epidurale corticosteroïd injecties op alle niveaus kon ook geen majeure complicaties weerhouden worden.1, 46-­‐48 13 Besluit Een exacte incidentie kan momenteel niet bepaald worden, want dit vereist een uitgebreid bevolkingsonderzoek 2, maar enkel in de VS gebeuren naar schatting al tot 9 miljoen epidurale infiltraties op jaarbasis. Omwille van deze redenen werd bepaald dat een exacte incidentie van deze majeure complicaties niet bepaald kan worden, maar wordt verondersteld dat deze zeldzaam (“rare”) zijn. 1, 2, 45 Transforaminal, Interlaminar Transforaminal, Interlaminar solution or caudal, solution Fig. 1: Geschatte aantal patiënten jonger dan 65 jaar die een epidurale glucocorticoïden infiltratie kregen, per techniek en formulering (data commercieel verzekerd patiënten VS, 2009-­‐2013, IMS Lifelink Health Plan Claims 2 Database, November 2014). 14 Tabel 1: incidentie van complicaties 9 15 Fysiopathologie neurologische complicaties: Cervicaal 1. Ruggenmergtrauma door naald vooral bij interlaminaire techniek Rechtstreeks naaldtrauma ruggenmerg bij interlaminaire techniek: • 2 casussen 49 • 14 casussen (Closed Claims) : 1970-­‐1999 38 • 20 casussen (Closed Claims) : 2005-­‐2008 39. Van alle complicaties op cervicaal niveau met ruggenmergtrauma kwam 2/3 voort na een interlaminaire procedure en 1/3 na een transforaminale benadering. Pneumocefalus. De symptomen van een pneumocefalus treden op onmiddellijk na een interlaminaire cervicale epidurale corticosteroïd injectie, en bestaan uit blijvende hoofdpijn, nausea en braken. Deze hoofdpijn verergert door bewegingen, gaat niet voorbij bij het liggen en verdwijnt na 2 dagen, terwijl hoofdpijn door een durale punctie tot 3 dagen duurt en verbetert met liggen. Diagnostiek bestaat uit een CT of MRI van de hersenen die lucht vertoont in de subarachnoïdale ruimte. Ook bij de transforaminale techniek is 1 casus bekend met pneumocefalus 50. Onrechtstreeks ruggenmerg trauma : 1 casus door ischemie secundair aan transiënte drukstijging bij injectie 51. 2. Transforaminale techniek: aantal casussen 30 9, 39, 52-­‐58 a) Rechtstreeks naaldtrauma: er is 1 casus waar er sprake is van een rechtstreeks naaldtrauma, maar waar de naaldpositie niet correct in beeld kon worden gebracht vanwege een “onaangepaste” houding van de patiënt. Na injectie van contrast ontstond een motorische parese van de arm. 50 b) Contrast-­‐ of luchtembool met ischemische verstoring van de bloed-­‐hersen-­‐barrière: 1 casus met 3 voorafgaande cervicale ingrepen, waaronder decompressie van C3 tot C7 en fusie C6-­‐C7, kreeg een initiële punctie van de a. vertebralis doordat het eindpunt het superieure dorsale kwadrant van het foramen was (i.p.v. het normale inferieure dorsale kwadrant). Na herpositionering werd met de “loss of resistance” techniek 1ml lucht ingespoten, gevolgd door 2ml contrast (iopamidol), waarna de patiënt binnen enkele seconden een nystagmus ontwikkelde waardoor geen andere medicatie werd toegediend. Na 45 minuten ontwikkelde hij een totale bilaterale blindheid.53 c) Intra-­‐arteriële injectie van “partikel corticosteroïden" in a. vertebralis, radiculomedullaire arterie (afkomstig van a. vertebralis) of a. spinalis anterior (afkomstig van cervicale arterie) 53, 59 d) A. vertebralis perforatie 60, 61 e) Traumatisch aneurysma door naaldtrauma f) Transiënte spasme 62 Er werd aangetoond dat de cerebrale arteriën contraheren na mechanische stimuli. Deze vasoconstrictie kan 5 seconden tot 10 minuten duren. Bij apen werd aangetoond dat een arteriële punctie met een fijne naald (30 Gauge) een intens vasospasme kon uitlokken die 4 uren tot 4 dagen kan duren. Een gelijkaardig effect kan in de conus medullaris gevonden worden. g) Intima dissectie in het geval van contact met een kleine segmentale arterie. 52, 63 64 h) Bewaarmiddelen met directe neurotoxiciteit. 65 Thoracaal a) Rechtstreeks naaldtrauma interlaminair: 1 casus 66 b) Paraplegie na transforaminale Th12 injectie 63 : vermoeden van intima dissectie (1 casus) 16 Lumbaal: 17 casussen a) 4 casussen onduidelijke etiologie: mogelijks secundair aan tumoraal weefsel, hematoom, beschadiging radiculomedullaire arterie (komende van aorta via a. lumbalis naar a. spinalis).67-­‐70 b) Paraplegie na transforaminale injectie: 13 casussen 71-­‐77 Samenvattend bestaat de grootste kans voor complicaties bij de interlaminaire techniek op cervicaal niveau uit een direct myelumtrauma en bij de transforaminale techniek door een neuro-­‐vasculaire complicatie (cervicaal en thoracaal > lumbaal) met mogelijkheid van een infarct van het ruggenmerg, de hersenstam, het cerebrum of cerebellum. 40 Er zijn meerdere hypothesen voor deze geobserveerde schade aan het centraal zenuwstelsel met de transforaminale techniek : a) directe schade aan de arteriële toevoer van het ruggenmerg.60 b) neurotoxisch effect van het geïnjecteerde corticosteroïd en/of de conserverings-­‐ / oplosmiddelen (“carriers”) 78. De concentraties van oplosmiddelen gebruikt in commercieel beschikbare bereidingen maakt toxiciteit echter onwaarschijnlijk.65 c) embolisatie met als gevolg ischemie na injectie van een corticosteroïd suspensie.54, 59 Alhoewel een zenuwletsel door een rechtstreeks naaldtrauma een duidelijk aandeel uitmaakt van de beschreven complicaties38, 39 , concentreert de literatuur het laatste decennium zich vooral op de beschreven complicaties bij een accidentele intravasculaire injectie van partikel houdende corticosteroïden. In de Angelsaksische literatuur wordt meestal een opdeling gemaakt in "particulate corticosteroids" (omdat deze preparaten partikels bevatten, groter dan rode bloedcellen) en "non-­‐ particulate" (als ze geen of kleine partikels bevatten). In deze tekst zal daarom dezelfde terminologie gebruikt worden. De FDA hanteert niet deze terminologie, in plaats hiervan maakt ze een onderscheid in 2 chemische categorieën op basis van de oplosbaarheid: met name oplossingen (“solutions”) en suspensies (“suspensions”). Dit komt niet noodzakelijk overeen met de fysische indeling van respectievelijk partikelvrije en partikel houdende corticosteroïden, maar valt hiermee wel sterk te vergelijken. Gegevens van Medicare en IMS Health tot en met 2013, tonen dat partikel houdende corticosteroïden meer dan 80% van de commercieel beschikbare producten uitmaken. 2 Er zijn echter ook minstens 3 casussen met ernstige neurologische complicaties waar dexamethason bij betrokken is (1 op cervicaal en 2 op lumbaal niveau)1 maar waarbij onduidelijk is of dit in de partikel houdende , dan wel partikelvrij vorm was. 79 Vascularisatie De vascularisatie van het ruggenmerg (zie figuur 2) ontspringt meestal vanuit de aorta via arteriae radicularis, die bilateraal ontspringen op elk wervelniveau. Deze lopen met de segmentale zenuwwortel in het neuroforamen en zorgen voor een vascularisatie van de zenuwwortel, waar ze ook meestal eindigen. Wanneer deze vertakkingen toch doorlopen naar de arteria spinalis spreekt men van arteriae radiculomedullaris (anterior of posterior). Het posterieure 1/3 van het ruggenmerg wordt gevasculariseerd door twee arteriae spinalis posterior. Deze laatste zijn relatief klein en lopen posterolateraal over het ruggenmerg. Zij worden van bloed voorzien door de arteriae radiculomedullaris posterior. Hierdoor verloopt de grootste vascularisatie van het ruggenmerg (anterieure 2/3) door de arteria spinalis anterior. Deze ontvangt craniaal arterieel bloed via aftakkingen van de arteriae vertebralis, op cervicaal niveau door gemiddeld 3 arteriae radiculomedullaris en onder het niveau thoracaal 8, in de meerderheid van de gevallen door één enkele grote arterie: de arterie van Adamkiewicz (fig. 2 en 3, bron : ISIS 17th annual scientific meeting). De radiculomedullaire arterie verloopt op thoracolumbaal niveau praktisch altijd (92%) anterosuperior van de zenuwwortel 80 met een gemiddelde intraforaminale diameter van 1,20mm (0,84-­‐1,91mm). 17 Fig. 2: Oorsprong en anterocraniaal verloop van arterie van Adamkiewicz ten opzichte van de zenuwwortel via de radix posterior naar de arteria spinalis anterior. Fig. 3: Doorbloeding van het ruggenmerg via de arteria vertebralis en radiculomedullaire arteriën Deze arterie zorgt voor de voornaamste toevoer van bloed naar de conus medullaris, maar het verloop is onvoorspelbaar. Anatomische studies toonden aan dat de a. van Adamkiewicz in 75% van de gevallen ontspringt uit de linker a. intercostales posterior T9-­‐T12 en van de lumbale arteriën L1-­‐L2 in 10% van de gevallen. In een kadaverstudie werd de a. van Adamkiewicz in 83,9% van de gevallen tussen T12 en L3 gevonden. De variabiliteit van de a. van Adamkiewicz werd bestudeerd aan de hand van 4000 spinale angiogrammen waaruit bleek dat deze ontstaat ter hoogte van L2 in 1% van de gevallen en ter hoogte van L4 in 0,075%. Rechtstreeks inspuiten van corticosteroïd in de a. spinalis anterior of a. van Adamkiewicz en het daaruit voortkomende embool kan aanleiding geven tot infarct van het medullaire ruggenmerg. Anderzijds kan materiaal dat in de abdominale aorta, onder het niveau van de a. van Adamkiewicz wordt ingespoten de conus bereiken via de collateralen. Er is 1 casus bekend waarin de a. spinalis posterior vermoedelijk aanleiding gaf tot een complicatie op cervicaal niveau55. De normale vascularisatie kan verstoord zijn door voorafgaande chirurgie met een verhoogd risico voor een vasculair letsel, door een directe beschadiging van de arteriële wand. Het binnenste bloedvatwand is bekleed door de tunica intima die bestaat uit endotheliale cellen en subendotheliale lagen van los bindweefsel. De beschadiging kan leiden tot het ontwikkelen van een intima flap die arteriële obstructie kan veroorzaken.63 Andere complicaties: a) Infectie o.a. door contaminatie43, 44. Recent was in de literatuur veel sprake van schimmelinfectie na epidurale corticosteroïden toediening. Het betreft gevallen die zich in de VS voordeden door een contaminatie van methylprednisolon-­‐acetaat, zonder bewaarmiddelen en geproduceerd in 1 bereidingsapotheek (“compounding pharmacy”), met de schimmel Exserohilum rostratum. Het epidurale gebruik van deze specifieke bereiding heeft tot 753 infecties geleid en honderden gevallen van meningitis, waarvan minstens 24 gekende gevallen met lethale afloop.81 Het gebruik van onafhankelijke “compounding sites” of bereidingsapotheken waar medicatie wordt aangemaakt is een courante praktijk in de VS maar minder gebruikelijk in Europa. b) Arachnoïditis : Zowel epidurale als caudale benaderingen waren geassocieerd met een beperkt aantal casussen over arachnoïditis 82, 83 18 Overweging werkgroep: Er zijn op cervicaal niveau verhoudingsgewijs meer complicaties gerapporteerd in vergelijking met het lumbale niveau, de reden is een combinatie van vasculaire en neurologische oorzaken. Gezien deze complexiteit is een grondige opleiding van een behandelaar vereist vooraleer cervicale procedures mogen uitgevoerd worden. Over het thoracaal niveau is er weinig literatuur voorhanden. Conclusie werkgroep: • Vanwege de mogelijke complicaties, worden cervicale procedures het best voorbehouden voor algologen met een bijzondere competentie in interventionele pijntherapie. 19 Is er een verband tussen corticosteroïden en/of additieven en neurologische complicaties? a) Farmacokinetiek corticosteroïden 1 Chemische indeling corticosteroïden Corticosteroïden zijn synthetische derivaten van de endogene hormonen afkomstig uit de bijnierschors (bv. cortisol, of hydrocortison in medicatievorm), met verschillende gradaties van water oplosbaarheid. In het algemeen zijn synthetische corticosteroïden lipofiel en worden als suspensies geleverd (bv., triamcinolon acetonide, triamcinolon hexacetonide, methylprednisolon acetate, bètamethason acetaat). Indien corticosteroïden gebruikt worden in de vorm van een zoutstructuur (bv. bètamethason natrium fosfaat, dexamethason natrium fosfaat, methylprednisolon natrium succinaat), zijn ze water oplosbaar en worden ze als een oplossing (“solution”) geleverd. Triamcinolon acetaat en methylprednisolon acetaat hebben de neiging om te precipiteren in grotere aggregaten, maar dexamethason heeft normaal geen partikels (alhoewel deze ook kunnen voorkomen). Bètamethason is een geval apart omdat de FDA goedgekeurde vorm zowel een oplosbare (zout) en niet oplosbare (ester) component heeft. Afhankelijk van de formulering die gebruikt wordt, zal de microscopische analyse van de partikelgrootte verschillen. Men gaat ervan uit dat de specifieke formulering van corticosteroïden het klinisch effect kan meebepalen. Zo zal een ester formulering eerst een hydrolyse moeten ondergaan om het actieve bestanddeel vrij te stellen, waardoor er een langere onset tijd ontstaat maar ook een langere werkingsduur.84 Bijkomend spelen de additiva mogelijks een rol, vermits er bezorgdheid is over bepaalde bestanddelen i.v.m. potentiële neurotoxiciteit (bv benzylalcohol en polyethyleenglycol, zie verder hiervoor). 1 Tabel 2 Informatie omtrent de inspuitbare corticosteroïden die door de FDA werden goedgekeurd Methylprednisolon natrium succinaat (Solumedrol) is goed oplosbaar, methylprednisolon acetaat (MPA, Depomedrol) is echter beperkt oplosbaar, waardoor de substantie langzaam wordt 20 vrijgegeven in een biologische matrix en het depot eigenschappen verkrijgt. Methylprednisolon acetaat wordt tot zijn actieve vorm gehydrolyseerd door serumcholinesterasen. 85 Bij de mens vertoont methylprednisolon een zwakke binding met albumine en transcortine. Ongeveer 40 tot 90% van het geneesmiddel wordt gebonden. De intracellulaire activiteit van de glucocorticoïden resulteert in een duidelijk verschil tussen de plasmahalfwaardetijd (2 tot 5 uur) en de farmacologische halfwaardetijd (12 tot meer dan 36 uur). De farmacologische activiteit blijft aanhouden nadat meetbare plasmaspiegels zijn verdwenen.86 Dilutie en grootte aggregaties De partikels in corticosteroïd suspensies hebben verschillende groottes en mate van aggregatie. Methylprednisolon heeft de grootste partikels, triamcinolon is gemiddeld en bètamethason vertoont de kleinste partikels.54, 64, 87 Tijdens de injectie van epidurale corticosteroïden worden deze meestal gedilueerd om de concentratie van benzylalcohol en polyethyleen glycol te verminderen.88, 89 De grootte van partikels/aggregaten is soms mee afhankelijk van het dilutie-­‐middel. Zo vertoont dilutie van methylprednisolon 80 mg/ml met 0,9% NaCl een toename in proportie van grotere partikels, in tegenstelling tot dilutie met lidocaïne van “compounded” betamethasone wat de proportie van grotere partikels doet afnemen. Dilutie met 0,9% NaCl of lidocaïne had geen effect op de distributie van partikels in methylprednisolon 40 mg/ml, triamcinolon of commercieel betamethasone.64 Penetratie in het cerebrospinaal vocht (CSV) De penetratie van corticosteroïden tot in het CSV is afhankelijk van de mate van plasmaproteïne binding en chemische samenstelling. Zowel dierexperimenteel 90 als klinisch onderzoek toont aan dat IV of oraal prednisolon door de bloed-­‐hersen-­‐barrière kan, met verhoogde waarden in het cerebrospinaal vocht (CSV) 6 uren na toediening. 91 De penetratie in het CSV wordt in diermodellen gelimiteerd door de mate van proteïne binding in plasma, waarbij een hogere vrije fractie (dus niet proteïne gebonden) van het corticosteroïd leidt tot hogere CSV concentraties. Bijvoorbeeld na orale toediening van dexamethason of prednisolon in kinderen, worden hogere dexamethason concentraties bereikt in het CSV, omdat dexamethason na orale toediening relatief minder proteïne gebonden is dan prednisolone.90 Methylprednisolon succinaat (Solumedrol) toegediend via systemische weg, leidt tot zeer lage spiegels in het CSV. 92, 93 Men vermoedt dat de slechte biologische beschikbaarheid van methylprednisolon komt door een actieve exclusie door P-­‐glycoproteïne.92, 94 b) Neurotoxiciteit in functie van toedieningsweg Een toxiciteit kan ontstaan door een chemische reactie van corticosteroïden preparaten in weefsel, ofwel door onbedoelde intravasale95 of intrathecale injecties. Aanwijzingen voor een neurotoxiciteit worden hieronder onderzocht. a) Chemische irritatie door partikels in suspensie in weefsel 96 Er zijn aanwijzingen dat in bepaalde weefsels zoals longen en gewrichtsprothesen, partikels van suspensies of Nano partikels een cytokine vrijstelling kunnen veroorzaken, met onder andere een macrofagen en neutrofielen immigratie. De mate van inflammatoire reactie is omgekeerd evenredig aan de partikel grootte en recht evenredig met de oppervlakte. In suspensies met methyl prednisolon acetaat hebben 30 tot 40% van de partikels een diameter groter dan 20µm, bovendien neemt het aantal grote partikels toe door aggregatie bij dilutie. In prothesegewrichten ligt de kritische grootte van partikels om een inflammatoir antwoord te creëren tussen de 0,2 en 10µm. Dit impliceert dat de meeste corticosteroïd partikels te groot zijn om een ernstige inflammatie op te wekken, maar mogelijks is dit mechanisme toch deels verantwoordelijk voor inflammatoire reactie bij intrathecale toediening. Een dergelijke reactie werd niet geobserveerd bij de intrathecale toediening van het partikelvrije methylprednisolon succinaat. 21 b) Intra-­‐arterieel Er zijn verscheidene arteriën die het ruggenmerg van bloed voorzien zoals eerder beschreven. Bij een onbedoelde intravasale injectie met corticosteroïden komen relatief hoge corticosteroïd concentraties aan in het ruggenmerg. Bij een accidentele intra-­‐arteriële infiltratie van partikel-­‐ corticosteroïden, kunnen clusters of aggregaten van het corticosteroïd ontstaan64 en een embool effect creëren op afstand. Op cervicaal niveau kunnen ze op deze wijze een CVA of ruggenmergischemie veroorzaken, op lumbaal niveau paraplegie. Dit kan resulteren in ernstige en permanente beperkingen, handicap of dood. Een dierexperimentele studie65 heeft laten zien dat bij intra-­‐arteriële injectie van de carotis interna er significante schade ontstaat aan het brein, dit niet enkel met de suspensie methylprednisolon acetaat (partikelhoudend), maar ook met de oplossing methylprednisolon natrium succinaat (niet partikelhoudend corticosteroïd) en ook de oplossingsvloeistof van de methylprednisolon acetaat suspensie. Deze laatste werd niet nader gespecifieerd. De onderzochte laesies waren voornamelijk hemorragisch van aard. Daarnaast werd er met behulp van Evans blue dye een onderbreking van de bloedhersen barrière vastgesteld. Deze dierexperimentele studie suggereert dat corticosteroïd oplossingen niet alleen door middel van een embolisch proces schade kunnen veroorzaken aan het centraal zenuwstelsel maar dat ook het preparaat op zich en de oplossingsvloeistof een neurotoxisch effect kan hebben. Een bijkomende dierexperimentele studie toonde na de injectie van methylprednisolon acetaat in de carotis van 4 varkens oedeem op MRI ter hoogte van het bovenste deel van het ruggenmerg en de hersenstam. Een gelijkaardige injectie van dexamethason (n=4) en methylprednisolon natrium succinaat (n=3) (niet partikel houdende vormen) vertoonde geen afwijkingen op MRI 97. Hier kon dus het mogelijk toxisch effect van de molecule methylprednisolon niet bevestigd worden. c) Intrathecaal Klinisch Het intrathecaal gebruik van corticosteroïden (zoals triamcinolon, methylprednisolon acetaat) is beschreven voor 19 verschillende aandoeningen zoals contrast geïnduceerde arachnoïditis na myelografie, spasticiteit in progressieve multiple sclerose, Guillain-­‐Barré, Failed Back Surgery Syndrome (FBSS), postherpetische neuralgie, amyotrofische laterale sclerose, complex regionaal pijn syndroom en trigeminus neuralgie. 93, 96, 98, 99 Er zijn echter ernstige complicaties van deze behandeling met name na herhaaldelijke intrathecale injecties gerapporteerd zoals cerebrale bloedingen, meningitis, cauda equina syndroom, progressieve spierzwakte, blaas dysfunctie en paresthesieën, 41, 100 waardoor deze behandeling in onbruik is geraakt. Dierexperimenteel Dierexperimentele veiligheidsstudies met intrathecale corticosteroïden rapporteren neurotoxiciteit.101-­‐103 In de meeste studies waren corticosteroïd preparaten met conserveringsmiddelen gebruikt. De geobserveerde neurotoxiciteit zou eveneens kunnen worden veroorzaakt door de neurotoxische conserveringsmiddelen. In een hondenstudie werd methylprednisolon acetaat toegediend nadat het neurotoxische conserveringsmiddel myristyl-­‐gamma-­‐picolinium chloride vrijwel geheel verwijderd werd. Toch werd dosis afhankelijke neurotoxiciteit geobserveerd.101 Concluderend, kan men zeggen dat het conserveringsmiddel in corticosteroïd preparaten verantwoordelijk is voor de geobserveerde neurotoxiciteit bij mens en dier, maar dat er ook aanwijzingen zijn dat de partikels van de corticosteroïd suspensie en/of het corticosteroïd zelf een nog onopgehelderde rol speelt bij de ontwikkeling van neurotoxiciteit. De rol van conserveringsmiddelen zal daarom nader bekeken worden. Dit onderwerp werd door Bogduk in 1994 reeds uitgebreid onderzocht en beschreven. Additieven die frequent worden toegevoegd in 22 chemische formuleringen met corticosteroïden en hun mogelijke toxiciteit intrathecaal worden daarom beschreven. • Buffers bv fosfaat buffer, geen neveneffecten beschreven na intrathecale of epidurale toediening • Polysorbaten geen neveneffecten beschreven na intrathecale injectie • Citraat kan convulsies veroorzaken in muizen na spinale injectie • EDTA (ethylenediamine tetra-­‐acetic acid) kan convulsies induceren in muizen na spinale injectie • Natrium sulfiet irreversibele paralyse in konijnen na subarachnoïdale toediening • Benzalkonium chloride : bacteriostatisch bewaarmiddel Celestone chronodose bevat benzylalkonium chloride en kan arachnoïde fibrosis veroorzaken na intrathecale injectie van meer dan 2 ml bij schapen37 en is potentieel toxisch41. • Phenol Chemische meningitis is gerapporteerd en kan convulsies veroorzaken • Creatinine Wordt gebruikt als “bulking agent” voor het droog-­‐vriezen. Er is geen toxiciteit gerapporteerd, eerder een neuroprotoctief effect104 . • PEG (Polyethyleen glycol): bewaarmiddel en verhoogt de viscositeit met verbetering van de stabiliteit van de formulering PEG 3% (soms toegevoegd aan methylprednisolon) : Geen interferentie met neurale functie 30 minuten na applicatie thv de nervus vagus van konijnen. PEG >20%: kunnen reversibel de “compound action potentials” van de A, B en C vezels verminderen 89. Alhoewel er een bezorgdheid is over de neurotoxiciteit van PEG 41, wordt PEG rechtstreeks toegepast op het myelum in “spinal cord injury models” voor het bevorderen van herstel en functionaliteit-­‐structurele integriteit van zenuwweefsel. Bijkomend wordt het klinisch gebruikt voor dura-­‐herstel, waarbij geen neurotoxiciteit of inflammatoire reactie werd vastgesteld. Er is dan ook geen bewijs van een directe neurotoxiciteit bij intrathecaal gebruik van PEG96. • Benzyl alcohol : bewaarmiddel effectief tegen gram positieve bacteriën en o.a. gram negatieve Serratia marcescens (soms aanwezig in epidurale abcessen) 41. Na intrathecale injectie van oplossingen met benzyl alcohol is gemeld : • “flaccid paraplegia” en demyelinisatie met 5 ml oplossing met benzyl alcohol • zenuwdegeneratie en paraplegie na 20 ml methotrexaat injectie intrathecaal met 0,9% benzyl alcohol • “flaccid paralyse” • been paralyse • transiënte neurologische problemen na de epidurale injectie van 40ml 0,9% NaCl met 1,5% van het bewaarmiddel benzylalcohol. Dit gaf een “ flaccid” paraplegie die 16 maanden duurde 105. Methylprednisolon bevat in sommige landen 3% polyethylene glycol en 0,9% benzyl alcohol. 23 • Hydroxybenzoates • • • • neurologische beschadiging, paraplegie neuronal block (paraparesis) neurotoxiciteit, paraparesis been paralyse • Myristyl gamma picolinium chloride: • Voor oplosbaarheid van methyl prednisolon acetaat: behoudt stabiliteit van partikel grootte en vermindert aggregatie en is een bewaarmiddel werkzaam tegen gram positieve bacteriën • In honden is er echter ook een studie verricht naar veiligheid, waarbij het neurotoxische conserveringsmiddel gamma-­‐picolinium chloride vrijwel geheel verwijderd werd uit het preparaat. 101 Ook daarmee werd dosis afhankelijke neurotoxiciteit geobserveerd, waardoor het onduidelijk is of dit bewaarmiddel verantwoordelijk is voor de toxiciteit of eerder methyl prednisolon acetaat. • retinale effecten na vitreale injectie waardoor potentiële toxiciteit niet uitgesloten kan worden • Recente studie naar de toxiciteit van methylprednisolon acetaat op DRG-­‐neuronen in ratten laat zien dat er cytotoxische effecten zijn van methylprednisolon acetaat. Methylprednisolon acetaat met conserveringsmiddelen (PEG en MPC) geeft meer apoptose dan methylprednisolon acetaat met gereduceerde conserveringsmiddelen. Methylprednisolon acetaat met gereduceerde conserveringsmiddelen geeft nog 12,5% meer apoptose van neuronen dan in de controle groep (fysiologisch serum), echter dit laatste verschil is niet significant.106 In de meeste studies over toxiciteit werd gebruikt gemaakt van corticosteroïden met bewaarmiddelen, waardoor onduidelijk is welk bestanddeel de neurotoxiciteit juist veroorzaakt heeft. d) Epiduraal gebruik Wanneer methylprednisolon acetaat of triamcinolon in de epidurale ruimte worden geïnjecteerd is het risico voor complicaties klein 37, 107. Aan deze producten worden hoger beschreven additieven toegevoegd zoals bewaarmiddelen, alcohol of phenol, of stoffen die de oplosbaarheid veranderen zoals glycolen, die mogelijks wel toxisch zijn wanneer in de epidurale ruimte toegediend. De werkgroep onder leiding van Bogduk in 1994 besloot dat er geen evidentie is van nadelige effecten van corticosteroïden samenstellingen indien ze accuraat in de epidurale ruimte worden geïnjecteerd. Het is niet duidelijk of een enkele intrathecale injectie een kans geeft op belangrijk letsel. De gerapporteerde gevallen van arachnoïditis vonden plaats na herhaalde intrathecale injecties, en in de meeste gevallen bij vooraf bestaand neurologisch lijden. Arachnoïditis en aseptische meningitis zijn complicaties van intrathecaal, en niet epiduraal, toegediende corticosteroïden. 20 Besluit Neurotoxiciteit en type partikel houdende corticosteroïden Het onderzoek naar toxiciteit van partikel houdende corticosteroïden wordt bemoeilijkt door een variatie in samenstelling van hetzelfde product binnen 1 firma (vb. methylprednisolon acetaat 24 Europa versus V.S., andere samenstelling in de loop van de tijd), productieplaatsen (officiële firma’s dan wel bedrijfsapotheken), en al dan niet aanwezigheid van bewaarmiddelen of oplosmiddelen. Bijkomend is de toxiciteit afhankelijk van plaats van toediening (epiduraal, arterieel, intrathecaal). Vermits de samenstelling meestal niet vermeld wordt tijdens het rapporteren van complicaties, is het zeer moeilijk is om vanuit de literatuur een mogelijk causaal verband te leggen tussen product en zeldzame complicatie. In de analyse van de FAERS naar ernstige neurologische complicaties, bleek methylprednisolon acetaat in 39/90 gevallen (43%) van de gevallen betrokken te zijn, en triamcinolon acetonide met zijn kleinere partikels in 31/90 (34 %) van de gevallen. Er zijn ook zeker 3 gevallen bekend waar dexamethason betrokken was met een ernstig neurologische verwikkeling.1 De neurotoxiciteit van partikel-­‐corticosteroïden lijkt minder van belang wanneer geïnjecteerd in de epidurale ruimte, maar de samenstelling van de suspensie kan wel een rol spelen bij een accidentele intrathecale of intravasale injectie. Er zijn dierexperimentele data die aantonen dat een intrathecale of intravasale complicatie veroorzaakt kan worden door zowel het corticosteroïd als de bewaarmiddelen en/of oplosmiddelen. Er kunnen momenteel geen partikel houdende corticosteroïden/ suspensies onderscheiden worden met een beter veiligheidsprofiel. Neurotoxiciteit en additiva De toediening van corticosteroïden met zo weinig mogelijk bewaar-­‐ of oplosmiddelen, wordt ingegeven uit vrees voor een intrathecale (met arachnoïditis) of intravasculaire injectie (neurotoxiciteit). Uit het onderzoek van de FDA werden 41 gevallen van arachnoïditis vastgesteld in een tijdsspanne van bijna 50 jaren (zoekstrategie tussen 1/1/1965 en 23/4/2014), meestal na herhaalde intrathecale injecties, en in de meeste gevallen bij vooraf bestaand neurologisch lijden. Dit staat mogelijks niet in verhouding met de 39 overlijdens na een éénmalige contaminatie van corticosteroïden zonder bewaarmiddelen. In welke mate dat het vermijden van bewaar-­‐ of oplosmiddelen complicaties na een intravasale injectie kunnen voorkomen is niet duidelijk. Overweging werkgroep: De werkgroep is van mening dat de kans op een neurotoxiciteit bij een intrathecale injectie dermate laag is, dat na een accidentele punctie de naald mag verplaatst worden. Er bestaat ook vanuit het werkveld (BPS, NVA sectie pijn- en palliatieve geneeskunde, en VAVP) hierover een duidelijke consensus. Om deze reden is het gebruik van beeldvorming bij lumbale interlaminaire benaderingen wel aangeraden, maar niet verplicht gezien de zeer kleine kans op arachnoïditis bij accidentele intrathecale injectie. Conclusie werkgroep: • • • • De kans op neurotoxiciteit is zeer klein wanneer glucocorticosteroïden correct in de epidurale ruimte terechtkomen. Na een accidentele intrathecale punctie dient de naald verplaatst te worden. Na bevestiging van correcte epidurale positionering kan alsnog een glucocorticoïd ingespoten worden Het is onduidelijk of het weglaten van bewaar-­‐ en oplosmiddelen, ter preventie van arachnoïditis of vasculaire complicaties, opweegt tegenover het infectierisico bij een accidentele contaminatie Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat één bepaald type van partikel houdend corticosteroïd veiliger is 25 Wat is de veiligheid van dexamethason? 1. Farmcacokinetiek86 Dexamethason is een synthetisch glucocorticoïd, met een sterke anti-­‐inflammatoire activiteit ongeveer 25 maal groter dan hydrocortison en 7 maal groter dan prednisolon. Dexamethason heeft vooral glucocorticoïde activiteit en slechts een zeer zwak effect op de natrium waterretentie. Na toediening van dexamethason natriumfosfaat wordt dit snel gehydrolyseerd tot dexamethason, deze is voor 68% gebonden aan plasmaproteïnen. Na lokale toediening kan altijd enige absorptie naar de systemische circulatie optreden. De plasmahalfwaardetijd bedraagt ongeveer 200 minuten bij de man en 140 minuten bij de vrouw. De biologische halfwaardetijd bedraagt 35-­‐54 uur. Er bestaat geen rechtstreeks verband tussen de plasmaconcentratie en het therapeutisch effect, omdat een glucocorticoïd werking zich slechts uit na eiwitsynthese (o.a. van enzymen) in de sensibele weefsels. Partikel grootte en aggregaten Dexamethason heeft partikels die ofwel afwezig zijn, ofwel 5-­‐10 keer kleiner zijn dan rode bloedcellen (≤0,5μm) en vormt geen aggregaten, ook niet bij dilutie met xylocaïne 1% of contrast.54, 87 Dexamethason en bètamethason natrium fosfaat worden beschouwd als pure vloeistoffen64, alhoewel er ook kleine partikels in deze bereidingen werden gevonden 54. 2. Veiligheid/ neurotoxiciteit Search criteria MEDLINE and OLDMEDLINE databases of the National Library of Medicine. Indexing began in 1966 and is current through the AUG 04,2015 Update. LIST REFERENCES LIST REFERENCES A) DEXAMETHASONE (AB) 45281 F) EPIDURAL (AB) 26757 B) TOXICITY (AB) 264170 G) INTRATHECAL (AB) 16867 C) *ON A&B 1782 H) *SUM FG 42515 D) LAST 5 YEARS 4141153 I) *ON C&H 34 E) *ON C&D 348 J) *ON A&H 376 a. Dierexperimenteel onderzoek Intramusculair De intramusculaire toediening van dexamethason in een “spinal cord compression” model, gaf een sneller herstel dan bij controledieren. 108 Peri-­‐neuraal De peri-­‐neurale toediening van triamcinolon hexacetonide, triamcinolon diacetaat, of dexamethason verminderde aanzienlijk de spontane ectopische ontladingen die ontstaan in experimentele zenuweinde neuroma’s. De verdere ontwikkeling van ectopische impulsen in vers doorgesneden zenuwen wordt voorkomen. 109 De overleving van sensorische neuronen van het spinale ganglion werd ex-­‐vivo nagegaan in een studie waar deze gedurende 2 uren of 24 uren werden blootgesteld aan ropivacaïne en additiva waaronder dexamethason. Na een 2 uren contact verhoogde de associatie van dexamethason de toxiciteit van ropivacaïne niet. Na een 24 uren blootstelling bleek de toxiciteit van ropivacaïne veel groter dan deze van de additiva, waaronder dexamethason. De combinatie van een hogere concentratie van dexamethason, samen met gelijke doseringen van ropivacaïne, clonidine en buprenorphine, verhoogde echter de toxiciteit (geen toxiciteit bij 66µg/ml dexamethason, wel bij 133µg/ml). De auteurs besluiten daarom dat het concentratie effect van 26 dexamethason bij ropivacaïne verder onderzocht moet worden. 110 Dezelfde groep deed daarna een in-­‐vivo onderzoek door een éénmalige injectie of een continue infusie ter hoogte van de n. sciaticus van ratten met de combinatie dexamethason 66µg/ml met bupivacaïne en clonidine. Er konden geen gedragsveranderingen worden vastgesteld, en ook geen histopathologische veranderingen ter hoogte van de n. sciaticus, het spinale ganglion of dorsale/ventrale wortels. Er werd geconcludeerd dat deze mengsels en concentraties veilig gebruikt konden worden op de n. sciaticus bij ratten.111 Intra-­‐arterieel Dierexperimenteel onderzoek kon geen neurologische complicaties aantonen bij injectie van dexamethason 4 tot 10mg in de a. vertebralis van varkens, 97 dit in tegenstelling tot partikel houdende corticosteroïden. Epiduraal In een formaline pijnmodel kon epiduraal dexamethason de hyperalgesie reduceren, via een inhibitie van intraspinaal PLA2 expressie via lamina I-­‐II in de dorsale hoorn. 112 Een dexamethason gelatine spons na een laminectomie in ratten kon significant het optreden verminderen van adhesies en epiduraal littekenweefsel hyperplasie. 113 Intrathecaal Intrathecaal toegediende dexamethason zwakt de glutamaat dehydrogenase en glutamaat down regulatie en de antinociceptieve tolerantie op lange termijn bij ratten af. 114 De subdurale toediening gedurende 1 week van dexamethason in een ratmodel voor “spinal cord injury” resulteerde in de inhibitie van een ernstige inflammatoire reactie op het beschadigde myeline. 115 In een studie116 verergerde intrathecaal toegediende dexamethason de thermische hyperalgesie en de mechanische allodynie in CCI ratten. De intrathecale toediening van een glucocorticoïd receptor antagonist keerde het nociceptieve gedrag om. 116 117 De intrathecale toediening van partikelvrije corticosteroïden in dierexperimenten resulteerde in convulsies. 118-­‐120 Bij een continue intrathecale toediening leverde een lage dosis dexamethason geen neuropathologie op bij de rat (≤12,5 ng/u) maar bij een hogere dosering (125ng/u) trad dit wel op met inflammatie van de lumbale subarachnoïdale ruimte.121 Besluit: Uit dierexperimenteel onderzoek werd na perineurale injectie een verhoogde toxiciteit van het mengsel ropivacaïne, clonidine en buprenorphine vastgesteld bij het toevoegen van een verhoogde concentratie dexamethason (133µg/ml). In welke mate dit vooral een uiting is van de neurotoxiciteit van ropivacaïne, dan wel een bewijs van neurotoxiciteit van dexamethason is onduidelijk. Ook bij de intrathecale toediening lijkt er een inflammatie te ontstaan bij hogere doseringen(125ng/u). Er zijn geen argumenten voor toxiciteit indien intra-­‐arterieel of epiduraal toegediend. In het laatste geval lijkt het de inflammatie tegen te gaan. b. Klinisch onderzoek: Intrathecaal: Glucocorticoïden zoals dexamethason werden intrathecaal toegediend voor de behandeling van verschillende pijnsyndromen.121, 122 Epiduraal Het epiduraal gebruik van dexamethason is beschreven voor de preventie van rugpijn na epidurale anesthesie 123, 124en voor per-­‐/postoperatieve pijnstilling tijdens orchiopexie124 of na cholecystectomie. 125 In een monocentrische studie met 150 patiënten werden prospectief de bijwerkingen van dexamethason (AAP Pharmaceuticals, 10mg/ml) genoteerd gedurende 14 dagen na de injectie van 15mg cervicaal of 20mg lumbosacraal. Hieruit bleek dat in 19,5% van de gevallen bijwerkingen werden ervaren gedurende de eerste 30 minuten (gevoelloosheid en tintelingen in het 27 lidmaat in 11,95%, soms gevolgd door perineale pruritus in 4,4% van de gevallen). Binnen de 3 dagen werden tevens gerapporteerd: hoofdpijn, slapeloosheid, de hik, flushing en een toename van de radiculaire pijn. Geen majeure complicaties werden geregistreerd. 126 In een retrospectieve studie werd in 28% een “flushing” genoteerd na de interlaminaire epidurale toediening van 16mg. Deze symptomen traden vooral op bij vrouwen, maar verdwenen binnen de 48uren. 127 De epidurale toediening van 15 mg dexamethason gaf een significante daling van serum cortisol en ACTH , en van urine cortisol 2 tot 7 dagen na injectie. Dit normaliseerde na 21 dagen 128 De FDA kreeg 3 tot 4 rapporten binnen van complicaties na het epiduraal gebruik van dexamethason. Door een onduidelijke rapportering (techniek, samenstelling) is niet meer te achterhalen wat de onderliggende fysiopathologie was. Besluit -­‐ veiligheid Uit dierexperimentele data lijkt er in hogere concentratie een neurotoxiciteit te bestaan na perineurale of intrathecale injectie. Een mogelijke toxiciteit van lokale anesthetica bemoeilijk wel de interpretatie van deze gegevens. Het is daarom onduidelijk of de klinische doseringen van dexamethason veilig zijn, voorlopig zijn er 3 tot 4 meldingen van complicaties bij de FDA binnengelopen. Gezien de lage incidentie van neuro vasculaire complicaties na transforaminale injecties van corticosteroïden en het relatief minder gebruik van dexamethason, zal enkel door lange termijn epidemiologische studies en klinische rapportering de veiligheid van dexamethason kunnen worden aangetoond 129. 4. Effectiviteit: Op cervicaal niveau De transforaminale toediening van dexamethason voor cervicobrachialgie werd in 2 retrospectieve studies130, 131 en 1 RCT 132 onderzocht. In 2 studies werd een niet-­‐significante trend gevonden ten gunste van triamcinolon als partikel houdend corticosteroïd. In de retrospectieve studie van 2013 met de grootste patiëntengroep (n=441) was er geen verschil in pijnreductie tussen dexamethason en triamcinolone.130 Op lumbaal niveau Op lumbaal niveau bleek de effectiviteit van dexamethason in de eerste studies initieel inferieur aan partikel corticosteroïden, 133-­‐135 maar deze hadden een lagere studiekwaliteit (niet duidelijk geblindeerd, korte opvolgingsperiode, onduidelijke methodologie, underpowered of retrospectief). Tot 2013 was er dus evidentie van lage kwaliteit dat dexamethason minder pijnverlichting gaf ten opzichte van partikel corticosteroïden. 20 De gelijkwaardigheid van dexamethason (10mg/ml) t.o.v. partikel corticosteroïden werd later aangetoond in 1 retrospectieve studie (10mg) 136 en 2 RCT’s (7.5 en 15mg) 137, 138. 28 Tabel 3: Samenvatting van de studies die de effectiviteit van verschillende corticosteroïden die gebruikt worden voor epidurale injectie Besluit -­‐ effectiviteit Tot 2013 was er evidentie dat dexamethason minder pijnreductie gaf ten opzichte van partikel corticosteroïden voor cervicobrachialgie en lumbosacraal radiculaire syndroom, bovendien vonden de 2 grootste gerandomiseerde studies een grotere effectiviteit van de partikel corticosteroïden135, 139 Sindsdien zijn er wel enkele studies verschenen die een evenwaardige werking aantonen. Deze laatste hebben echter onvoldoende power en er bestaat momenteel geen direct bewijs dat dexamethason superieur is ten opzichte van sham injecties.3 In deze uitspraak is er wel geen rekening gehouden met een meer recente publicatie138 met respectievelijk 29 en 27 patiënten in elke groep (dexamethason versus betamethason). 29 Beschikbare formuleringen in Benelux De beschikbaarheid van dexamethason met een veilige samenstelling voor epidurale toediening, is zeer beperkt in de Benelux. Er zijn verschillende commercieel injecteerbare producten beschikbaar, maar de meeste hiervan bevatten een samenstelling die flirten met de neurotoxische grens waardoor het epidurale gebruik niet aan te raden valt. In de Verenigde Staten wordt hier een mouw aangepast door het gebruik van “compounded chemicals”: de industrie maakt voor ziekenhuizen op vraag een aparte samenstelling door bv de bewaarmiddelen/neurotoxische stoffen te verwijderen. Zoals reeds gezegd zijn met deze bereidingen reeds contaminaties gebeurd, bovendien maakt het onduidelijk wie bij complicaties of de samenstelling verantwoordelijk is hiervoor, gegeven de heterogeniteit in samenstellingen. Dexamethasone formuleringen Merknaam mg/ml Additieven/bewaarmiddelen Aacedixam 5 Disodiumedatate Glycerol sodium hydroxide or phosporacid for PH (7,3-­‐7,7) water for injection 10 APP Pharmaceuticals 13,5 mg sodium citrate Dihydrate 10mg (1%) benzylalcohol water for injection citric acid or sodium hydroxide for PH 10 Rotexmedica propylenglykol 20mg/ml Dexamethasone CF 20 10,5 mg benzylalcohol water voor injectie glycerol (E422) natriumcitraat (E331) Dinatriumedetaat natriumhydroxide (E524) natriummetabisulfiet (E223) stikstof (E941) De meeste studies in de Verenigde Staten werden uitgevoerd met dexamethason zonder bewaarmiddelen, of Decadron welke geen bewaarmiddelen of neurotoxische stoffen bevat. Dit laatste product komt qua samenstelling overeen met Fortecortin welke momenteel beperkt beschikbaar is in de Benelux. De houdbaarheid hiervan is wel beperkt vanwege het ontbreken van bewaarmiddelen, waardoor stockbreuken niet ondenkbeeldig zijn. Fortecortin Inject (Merck) 8mg/ml Creatininum natrii citras natrii edetas natrium hydroxidum aqua ad inject 30 Overweging werkgroep: plaats van dexamethason De werkgroep is van mening dat voor de interlaminaire benadering er geen duidelijke argumenten zijn om dexamethason te verkiezen boven de partikel corticosteroïden, gezien de lage kans op arachnoïditis of complicaties na accidentele intravasculaire injectie. Om dit uit te sluiten wordt wel aangeraden om contrast te gebruiken. De intravasculaire injectie van methylprednisolon acetaat en triamcinolon acetonide dient dus vermeden te worden, dit in tegenstelling tot dexamethason wat wel goedgekeurd is door de FDA voor intraveneus gebruik. Dexamethason zonder bewaarmiddelen lijkt in dierexperimenteel onderzoek een veiliger alternatief voor partikel houdende corticosteroïden bij een accidentele intra-­‐arteriële injectie. Bovendien lijkt het op epiduraal niveau een aanwezige inflammatie te verminderen. De perineurale of intrathecale toxiciteit bij hogere concentraties (133µg/ml) in dierexperimenten is echter onvoldoende onderzocht, de meest recente RCT’s maakten immers gebruik van een dosering van 10mg/ml. 136,137, 138. Op klinisch vlak zijn er momenteel slechts 3 tot 4 meldingen van ernstige neurologische complicaties met dexamethason, maar de onderliggende fysiopathologie valt hiervan niet meer te achterhalen. De veiligheid van de klasse van partikelvrije corticosteroïden is nog niet voldoende vastgesteld, vermits een dierexperimentele studie met een injectie in de a. carotis met methylprednisolon succinaat of zijn “carrier” ook een aantasting gaf van het brein.65 De werkzaamheid van dexamethason ten opzichte van sham injecties is nog niet aangetoond en de gelijkwaardigheid ten opzichte van partikel houdende corticosteroïden werd vastgesteld in studies met onvoldoende power. Gezien de relatieve veiligheid en effectiviteit van partikelvrije corticosteroïden een open vraagt blijft, weigert de FDA om een uitzondering te maken voor de epidurale toediening van oplossingen/partikelvrije corticosteroïden in de waarschuwing van de bijsluiter van glucocorticoïden 2. Samenvattend is er minder kans op neurologische complicaties bij een accidentele intra-­‐arteriële of intrathecale injectie met dexamethason (dit op basis van 1 dierexperimentele studie en slechts 3 tot 4 beschreven ernstige neurologische complicaties op dexamethason) maar wegens onvoldoende duidelijkheid over de gelijkwaardigheid van dexamethason en de veiligheid op lange termijn, zijn er onvoldoende elementen om dit verplicht te maken. Bij een patiënt met een contrast allergie, is het gebruik van partikel houdende corticosteroïden echter niet aan te raden, en in deze situatie vormt dexamethason wel steeds een eerste keuze. Een alternatief (bv. bij contrast of corticosteroïd allergie) is het louter injecteren van lokale anesthetica. Vanuit verschillende reviews wordt gewezen op het feit dat corticoïden slechts een beperkte meerwaarde hebben ten opzichte van het louter injecteren van lokale anesthetica. Er bestaan ook positieve observationele studies op lumbaal niveau 140 en 1 goede RCT 141 op cervicaal niveau over een gepulseerde radiofrequente behandeling van het spinale ganglion. Het gebruik van biologische agentia (anti-­‐TNF alpha of anti-­‐NGF) wordt op basis van systematische reviews142-­‐144 momenteel niet aangeraden. Besluit werkgroep • • • • Zowel partikel houdende corticosteroïden als dexamethason zijn toegelaten voor lumbale transforaminale infiltraties voor het niveau L3 of lager. Over dexamethason zijn er onvoldoende gegevens over de veiligheid op lange termijn, en de beschikbaarheid van veilige formuleringen is dermate beperkt, dat dit momenteel niet verplicht kan worden. Voor interlaminaire epidurale infiltraties zijn er momenteel geen argumenten om over te schakelen naar dexamethason Bij een contrast allergie of boven het niveau L3, dient transforaminaal steeds dexamethason gebruikt te worden. Als alternatief voor een epidurale corticosteroïd toediening bij patiënten met contrast of corticosteroïden allergie kan het injecteren van een lokaal anestheticum alleen 31 overwogen worden. Er is eveneens evidentie voor een gepulseerde radiofrequente behandeling ter hoogte van het spinale ganglion. 32 Verschil in veiligheidsaanbevelingen tussen SUI (VS) en EB Interventional Pain Medicine 2012 SUI Cervicaal TF : IL : Thoracaal Lumbaal TF versus EB Interv PM 2012 partikelvrij partikel of partikelvrij C7-­‐Th1, evt C6-­‐7 AP+lateraal/contralat.oblique contrast verplicht (uitz allergie) voorkeur voor interlaminair partikel of partikelvrij C5-­‐6, C6-­‐7 (AP) + lateraal contrast kan gebruikt worden geen gegevens Geen gegevens partikelvrij partikel of partikelvrij IL Allergie contrast ? TF : IL L+C : e 2 keer evt partikel corticosteroïd alle niveau’s partikel of partikelvrij AP+lateraal/contralat.oblique contrast verplicht (uitz allergie) enkel L3 of lager Rx niet verplicht wegens gebrek van bewijs meerwaarde enkel partikelvrij geen contrast geen gegevens vereist geen gegevens Steriliteit face mask + gloves WIP richtlijn Sedatie “mild to heavy sedation idem not recommended” IL: Interlaminair, TF: Transforaminaal, L: Lumbaal, C: Cervicaal SUI : Safe Use Initiative 3 33 V. Klinische praktijk Effectiviteit van epidurale corticosteroïden lumbaal Om de risk/benefit balans van epidurale corticosteroïden op te kunnen maken, moet de effectiviteit van deze techniek apart bekeken worden. Er zijn meer dan 45 RCT’s beschikbaar die de effectiviteit van epidurale corticosteroïden voor wervelkolom gerelateerde pijn onderzoeken, waarvan er 30 placebo gecontroleerd zijn.20,145 Ondanks dit uitgebreid onderzoek bleef er de laatste jaren veel controverse bestaan rond dit onderwerp. Cervicaal : Vier reviews over cervicale epidurale corticosteroïden besluiten dat deze effectief zijn op korte termijn, waarvan er 2 ook een lange termijn effect weerhouden 146, 147 en 2 anderen onvoldoende bewijs vinden voor een lange termijnseffect. 148, 149 Lumbaal Er zijn bijkomend verschillende systematische reviews en meta-­‐analyses die het effect van epidurale corticosteroïden bekeken hebben op wervelkolom gerelateerde pijn. De analyses van effectiviteit waren echter zeer gemengd150-­‐153 Alhoewel er nog inhoudelijke kritiek is,154 wijzen de laatste reviews meestal dezelfde richting uit: er is bewijs van matige tot hoge kwaliteit dat epidurale corticosteroïden voor lumbosacraal radiculaire pijn een significant maar klinisch beperkt effect hebben ten opzichte van placebo op beenpijn en functie gedurende de eerste weken, maar dit effect is verdwenen op 3 maanden .20, 145, 155, 156 Er zijn aanwijzingen dat heelkunde kan vermeden worden in 1 studie die dit als primaire outcome parameter onderzocht 157 en verschillende studies die dit opnamen als secundaire outcome parameter,158-­‐161 alhoewel dit laatste inconsistent is. 156, 162 Wat is de plaats van epidurale corticoïden infiltraties bij subacuut lumbosacraal radiculaire lijden? De initiële aanpak van radiculair lijden is conservatief vanwege een spontane vermindering, of het verdwijnen van de klachten binnen de 3 maanden bij 75% van de patiënten. 163 Bij een vroegtijdig heelkundig ingrijpen (6 tot 12 weken na begin klachten) wordt na 8 weken nog een significant maar klinisch niet meer relevant resultaat bereikt ten opzichte van een conservatieve groep. 164 Daarom dat liefst 12 weken wordt afgewacht vooraleer een heelkundige ingreep wordt verricht. Tussen 6 en 12 weken dient met de patiënt de voor-­‐ en nadelen afgewogen te worden van conservatief versus heelkundig ingrijpen, wetende dat de kans op een spontane recuperatie nog mogelijk is en de outcome na 1 jaar gelijklopend is. Ook bij een beperkte motorische uitval is het herstel gelijklopend of een patiënt geopereerd wordt of niet. Om een gewogen beslissing te kunnen nemen moeten de complicaties van een chirurgische discectomie ook met de patiënt besproken worden. Nieuwe of een toename van neurologische uitval kan voorkomen in 1 tot 3%, directe zenuwwortel beschadiging in 1 tot 2% van de gevallen en wondinfectie in 1 tot 2% van de procedures. 165 Een studie rapporteerde een mortaliteit van 0.6 op 1000 procedures 60 dagen na een lumbale ingreep. 166 Een “shared-­‐decision” dringt zich dan op na het geven van correcte informatie, vermits heelkunde enkel de acute pijn zal aanpakken. 167, 168 Globaal genomen is het in de beginfase redelijk een conservatieve houding aan te nemen, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt voor een snelle pijnverlichting, aversie tegenover chirurgische risico’s en andere mogelijke persoonlijke voorkeuren. 169 Bij voorkeur wordt er pas na 12 weken geopereerd omdat dan de kans op spontaan herstel zeer klein wordt. Dit maakt dat patiënten adequate pijnstilling nodig hebben gedurende deze periode, of om revalidatie mogelijk te maken door de radiculaire prikkeling te verminderen162. Wegens onvoldoende bewijskracht van rust, fysiotherapie, paracetamol, NSAID, anti-­‐epileptica of anti-­‐depressiva 170, 171 169, wordt er internationaal courant een transforaminale epidurale infiltratie met corticosteroïden verricht. De kans op complicaties is dermate laag dat de FDA stipuleert dat een exacte incidentie niet bepaald kan worden, alhoewel deze procedure wereldwijd zeer frequent wordt uitgevoerd. De 34 werking van epidurale corticoïden is vooral op korte termijn aangetoond, bijkomend bestaat er de kans dat deze een operatie kan vermijden,157, 172 alhoewel hierover discussie bestaat. 9, 155. Het uitvoeren van een epidurale steroïden injectie is kosten-­‐baten effectief. 173 De keuze om epidurale steroïden te gebruiken als een “stepped-­‐up approach” vooraleer chirurgie toe te passen is in economische modellen verder kosten-­‐baten ondersteund 174 en daarom ook opgenomen in de NICE richtlijnen van de National Health Service .175 Welke route om epidurale corticoïden toe te dienen? Cervicaal De meerwaarde van een transforaminale toediening van corticosteroïden is niet duidelijk voor een cervicobrachialgie. 176 177 Alhoewel er theoretisch argumenten zijn om ook hier de transforaminale weg te verkiezen, weegt het mogelijke voordeel niet op tegen de beschreven zware neurologische complicaties bij het gebruik van partikel houdende corticosteroïden20 . Door het gebruik van dexamethason is de discussie over de ideale benadering van epidurale corticosteroïden terug opgelaaid, vermits ook bij de interlaminaire weg complicaties zijn beschreven door een rechtstreeks naaldtrauma. Lumbaal Alhoewel niet éénduidig, 178, 179 180 wordt de transforaminale weg als superieur beschouwd ten opzichte van de caudale of interlaminaire weg in 5 van 8 RCT’s. 20 In de overige studies waar de transforaminale benadering niet beter uit kwam, was er 1 “underpowered” en 1 die een trend aangaf voor een beter resultaat voor de transforaminale weg. 20 Er zijn verschillende technische benaderingen mogelijk voor de transforaminale injectie: de klassieke benadering verloopt via de “safe triangle” , met het eindpunt in een laterale opname ofwel anterieur van het neuroforamen (posterieur van de wervel of de subpediculaire positie), ofwel meer posterieur in het neuroforamen (de retroneurale positie) (Figuur 4). 181, 182 Alhoewel de eindpositie van de naald in het craniale deel van het neuroforamen een accidenteel worteltrauma kan vermijden en daarom als standaardbehandeling in tekstboeken wordt vermeld, heeft het als nadeel dat er een hogere kans is om een radiculomedullaire arterie te ontmoeten op dit eindpunt (Figuur 5).80, 183 Om een vasculaire injectie op het niveau L3 en daarboven te vermijden, lijkt daarom een meer inferieure en posterieure eindpositie van de naald aangewezen. 183 35 Figuur 4: Fluoroscopie beelden van een transforaminale benadering van zenuwwortel L4 links. De blauwe en bruine cirkels illustreren de benadering via de “safe triangle” met het eindpunt subpediculair (bruine cirkel en posterieur van wervel) of retroneuraal (blauwe cirkel en in het dorso-­‐craniale deel van het neuroforamen). De roze cirkel illustreert de techniek van de “Kambin triangle” met een benadering lateraal van de “superior articular process” (SAP) en het eindpunt retrodiscaal 181 achter de discus van L4-­‐5. Er zijn scholen die daarom aanraden om het inferieur deel van het neuroforamen te benaderen (vooral bij infiltraties boven L3), vermits de arterie van Adamkiewicz hier zelden voorkomt 183. De benadering verloopt dan volgens de “Kambin triangle” 34, 35 (Figuur 6) en wordt ook wel de retrodiscale techniek genoemd (Figuur 6). Omdat het eindpunt onmiddellijk posterieur van de discus gesitueerd is, geeft dit een hogere kans op accidentele discuspuncties184. Bovendien is onduidelijk in welke mate een correct epiduraal contrastverloop kan bekomen worden met deze benadering. 36 Fig. 5 Distributie van de intraforaminale locatie van radiculomedullaire arteriën, ter hoogte van midden van de pedikel. De arterie van Adamkiewicz is in 97% van de gevallen gelokaliseerd in de bovenste helft van het 183 neuroforamen. Fig. 6 De Kambin driehoek, waarvan de schuine zijde gevormd wordt door de uittredende zenuwwortel, de basis door de onderliggende wervel en de zijkant door de 185 processus articularis superior Overweging werkgroep Cervicaal: 1. De werkgroep adviseert negatief over de transforaminale toediening van partikel houdende corticosteroïden gezien het gebrek aan bewezen meerwaarde en de potentiële risico’s. Het transforaminaal gebruik van dexamethason wordt niet aanbevolen wegens het gebrek aan meerwaarde, maar voorlopig wordt vermoed dat dexamethason veiliger is bij een accidentele intra-­‐arteriële injectie. Voor subacute cervicobrachialgie zijn er geen duidelijke vasculaire complicaties beschreven bij de interlaminaire benadering met partikel houdende corticosteroïden, daarom kunnen zowel partikel corticosteroïden als dexamethason vanaf de 1e infiltratie gebruikt worden. Wegens de uitgebreide ervaring van partikel houdende corticosteroïden en de bewezen meerwaarde t.o.v. controlehandelingen, verdienen deze de voorkeur. Het is een gangbare praktijk om het partikel corticosteroïd te dilueren. Dit kan met 0.9% NaCl of lidocaïne 1 tot 2%. 2. Als alternatief voor de subacute, of voor de chronische, cervicobrachialgie wordt in eerste instantie een diagnostische wortelblokkade aanbevolen, evt. gevolgd door een gepulseerde radiofrequente behandeling. Bij kortdurend of onvoldoende effect kan een conventionele radiofrequente behandeling ter hoogte van het spinale ganglion overwogen worden. 3. Vanwege de mogelijke complicaties, worden cervicale procedures het best voorbehouden voor algologen met een bijzondere competentie in interventionele pijntherapie. Lumbaal: Op het niveau L3 of lager adviseert de werkgroep een transforaminale benadering gezien de meerwaarde en de kleine kans om de arterie van Adamkiewicz te ontmoeten. De werkgroep beveelt nog steeds de benadering via de “safe triangle” aan, met een duidelijke voorkeur om de naaldtip posterieur in het neuroforamen te houden om de arterie van Adamkiewicz of een radiculomedullaire arterie, die via de anterieure radix naar de arteria spinalis anterior loopt te vermijden. Indien een intravasculaire punctie gedetecteerd wordt is het aan te raden de naaldtip naar het posterieure midden van het neuroforamen te verplaatsen, gezien de 37 kleinere kans om bloedvaten te ontmoeten. Sommigen stellen voor om na een accidentele arteriële punctie de procedure te staken, omdat er een kans is dat na het herpositioneren alsnog corticoïden in het arterieel systeem terechtkomen.186 Het ontbreekt echter aan enige gepubliceerde literatuur hierover, het onderscheid maken tussen een accidentele arteriële of veneuze punctie met DSA is bovendien niet altijd mogelijk.187 Besluit werkgroep Cervicaal subacute cervicobrachialgie: • Negatieve aanbeveling voor de cervicale toediening van transforaminale partikel houdende corticosteroïden. Alhoewel niet aanbevolen, zijn er momenteel geen tegenargumenten voor de cervicale transforaminale toediening van dexamethason. • Gebruik voor de interlaminaire benadering partikel houdende corticosteroïden (of dexamethason 10 mg), indien gewenst kan 0,9% NaCl of lidocaïne 1 tot 2% als dilutiemiddel gebruikt worden Lumbaal subacuut lumbosacraal radiculaire syndroom: • De transforaminale benadering wordt aanbevolen via de “safe triangle”, met een duidelijke voorkeur om de naaldtip posterieur in het neuroforamen te houden. Partikel houdende corticosteroïden mogen enkel op het niveau L3 of lager transforaminaal geïnjecteerd worden, deze beperking geldt niet voor dexamethason. • Bij gebrek aan wetenschappelijke literatuur en in afwezigheid van een consensus in het werkveld kan de werkgroep geen aanbeveling formuleren omtrent het al dan niet staken van de procedure of het herpositioneren van de naald bij accidentele intra-­‐arteriële injectie. 38 Welke dosering (lumbaal niveau)? In 2 RCT’s werd de dosering van epidurale corticosteroïden bekeken. In de eerste studie gaf de interlaminaire toediening van 40 of 80 mg methylprednisolon hetzelfde resultaat op de pijn, met minder bijwerkingen in de 40 mg groep. 188 Bovendien gaf een 80mg dosering bij patiënten met een discusextrusie achteraf een hogere kans om uiteindelijk een operatie te krijgen.158 Een 2e RCT vond geen verschil in effectiviteit tussen de transforaminale toediening van 10, 20 of 40 mg triamcinolon. 189 De laagste dosering van 5 mg gaf wel minder pijnstilling. Een RCT onderzocht of er een dosis effect van transforaminaal dexamethason kon gevonden worden. Er bleek geen verschil in pijn of beperking 3 maanden na behandeling tussen de groepen met 4, 8 of 12 mg dexamethason. 129 In de studies die een gelijkwaardigheid lieten zien tussen dexamethason en de partikel corticosteroïden, varieerde de meest effectieve dosering tussen 7,5 en 15mg. 136, 137, 138 In deze studies werd steeds een concentratie van 10mg/ml gebruikt, na voorafgaand een lokaal anestheticum te hebben geïnjecteerd. Ook een prospectieve studie met 150 patiënten naar neveneffecten van dexamethason werd verricht met deze concentratie. 126 Overweging werkgroep: Gezien de mogelijke fysiologische bijwerkingen, het gebrek aan superioriteit van hogere doseringen en dierexperimentele gegevens die wijzen op een verhoogde kans op neurotoxiciteit bij accidentele intrathecale injectie met hogere doseringen, is de werkgroep van mening dat de laagste dosis van het corticosteroïd aan te raden is. Het reduceren van de corticosteroïd kan de veiligheid van ESI verhogen zonder volledig de pijn vermindering te compromitteren. 190 Voor methylprednisolon is dit 40mg, voor triamcinolon acetaat 10 à 20mg en voor dexamethason 10mg (concentratie 10mg/ml), meestal na voorafgaande toediening van een lokaal anestheticum. Besluit werkgroep: • De laagst mogelijke dosering van een glucocorticoïd voor epidurale injectie is aan te raden. Rekening houdend met effectiviteit is dit voor methylprednisolon acetaat 40mg, triamcinolon acetaat 10 à 20mg en voor dexamethason natrium fosfaat 10mg (10mg/ml). 39 Epidurale corticosteroïden voor subacute of chronische pijn? Alhoewel niet consistent 160, lijkt er een negatieve correlatie te bestaan tussen duur van vooraf bestaande klachten en klinische effectiviteit van epidurale corticosteroïden.191-­‐195 Als vuistregel worden epidurale corticosteroïden daarom het best gereserveerd voor radiculaire pijn die minder dan 6 maanden continu aanwezig is. Speelt het geïnjecteerde volume een rol? Cervicaal Op cervicaal niveau is het optimale volume dat dient geïnjecteerd te worden niet bekend. Twee ml contrast zal zich verspreiden bilateraal en craniaal tot C3, zelfs na een interlaminaire benadering vanuit C6-­‐7 of C7-­‐Th1. 196 Een volume van 4ml zal zich epiduraal verspreiden tot het niveau van C2. 49 Rekening houdend met de nauwe epidurale marge die aanwezig is op cervicaal niveau (gemiddeld 3mm)197 , kan theoretisch de injectie van hogere volumina in de epidurale ruimte een verhoogd risico van durapunctie met zich meebrengen. Lumbaal Er bestaat een significante correlatie van hogere geïnjecteerde volumina en betere outcome voor caudale en lumbale interlaminaire toedieningen20, 198. Voor de transforaminale lumbale infiltraties werd dit niet teruggevonden, alhoewel anatomisch met een volume van 4ml een lumbale transforaminale toediening in 93% van de gevallen het superieur deel van de bovenliggende discus wordt bereikt, en ook het inferieur deel van de onderliggende discus199. In welke mate dit ook klinisch relevant is, kon in een studie met dexamethason niet worden aangetoond. De additionele snelle toediening van 5ml 0,9%NaCl bovenop een mengsel van 4mg dexamethason + 0,33% lidocaïne (3ml oplossing, 8 ml in totaal) vertoonde geen betere pijnstilling na 4 weken t.o.v. enkel het dexamethason mengsel van 3ml. 200 Vanuit dierexperimentele 201 en klinische data 202 is het principe van een endoneuraal oedeem met secundaire ischemie en EMG afwijkingen bij tractie/druk op de zenuwwortel een bekend fenomeen. Indien na correcte positionering van de naaldtip, alsnog een exacerbatie optreedt tijdens (snelle) epidurale injectie van lokaal anesthetica en/of corticosteroïden is het aan te bevelen voldoende traag of intermittent te injecteren. Mogelijks is er dan sprake van een maximaal volume geïnjecteerd cervicaal, of een ischemie van de zenuwwortel secundair aan drukstijgingen. In bepaalde omstandigheden kan het nodig zijn het volume te beperken of de naald te herplaatsen. Overweging werkgroep: Er is geen wetenschappelijke meerwaarde tot het injecteren van grote volumina op cervicaal niveau en voor lumbale transforaminale injecties. Het is redelijk om vanuit veiligheidsoogpunt aan te bevelen om de volumina te beperken tot 4 ml (of minder indien te pijnlijk) en voldoende traag in te spuiten.40 Besluit werkgroep • Er wordt aangeraden het volume cervicaal interlaminair en (lumbaal) transforaminaal tot 4ml te beperken en voldoende traag te injecteren. 40 Aantal injecties? Er bestaat geen ideaal aantal injecties, het aantal behandelingen moet individueel aangepast worden in functie van het klinisch antwoord. Er is wel een consensus dat bijkomende behandelingen pas na een 2 weken interval mogen gebeuren, om een correcte evaluatie toe te laten en om de endocriene neveneffecten te minimaliseren203, 204. Type naald voor transforaminale injecties? Er zijn verschillende types naalden voor handen die een kleinere kans zouden bieden op een accidentele intravasculaire injectie. In een recente studie vertoonde een Whitacre (pencil point) naald een lagere intravasculaire toegang (5,4 %) in vergelijking met een Quincke naald (16,2%).205. Dit is echter in tegenstrijd met andere publicaties. Bij transforaminale injecties vertoonden naalden met een stompe tip (22G) of het opvoeren van een stompe katheter via een scherpe naald (20G), een lagere incidentie van vasculaire penetratie in vergelijking met fijne naalden met een scherpe tip (Whitacre pencil point, 25G). In een vergelijkende studie tussen deze 3 types naalden was er significant minder vasculaire injectie met de stompe katheter (4,9%) die via een scherpe naald wordt ingebracht, vergeleken met de stompe tip en scherpe tip naalden (resp. 15,6%, 16,5%). Deze resultaten werden echter genuanceerd door de technische problemen die ervaren werden zowel met de stompe katheter met scherpe naald, als de naalden met stompe tip. De naalden met stompe tip gaven bijkomend persisterende intravasculaire injecties ondanks herpositioneren, vermoedelijk door het creëren van een stomp trauma in grotere foraminale venen, waardoor een route geschapen werd waarlangs het contrast steeds intraveneus verliep. De auteurs besloten dat er geen onderscheid was tussen de verschillende types naalden naar preventie van accidentele intravasculaire injecties. 206 Door het gebruik van naalden met extensieleidingen kan het aantal onverwachte bewegingen van de naald tot een minimum beperkt worden207 tijdens de injectie van bv lokale anesthetica en kan real-­‐ time imaging uitgevoerd worden zonder dat de handen van de zorgverstrekker in de stralenbundel terechtkomen. Overweging werkgroep Er is geen enkel type naald met een superieure veiligheid naar het vermijden van een accidentele intravasculaire injectie toe. Het gebruik van naalden met extensieleidingen wordt wel aanbevolen. Besluit werkgroep • Het gebruik van naalden met extensieleidingen wordt aanbevolen voor transforaminale injecties 41 VI. Vermijden van neurologische complicaties: praktische aanbevelingen a) Fluoroscopie en contrast bij interlaminaire procedures Cervicaal: vermijden van durapunctie/ subdurale injectie De subdurale ruimte is groter in de cervicale regio in vergelijking met de lumbale regio208 en bestaat uit een ruimte tussen dura en arachnoïdes, gevuld met een klein volume aan sereus vocht. 209 Het staat niet in direct verband met de subarachnoïdale ruimte, maar loopt nog beperkt door tot de craniale en spinale zenuwen. 210 Op cervicaal niveau is de epidurale ruimte op C6-­‐7 en C7-­‐Th1 het breedst met een gemiddelde afmeting van 3mm (1-­‐4mm).197 Op C7-­‐Th1 kan er in de dorsale epidurale ruimte 1 tot 2 mm vet zichtbaar zijn op MRI, zelden hierboven, waardoor dit niveau iets meer marge heeft bij een interlaminaire benadering.211 Dit alles maakt dat interlaminaire procedures bij voorkeur op C7-­‐Th1, en ten hoogste op C6-­‐7 kan doorgaan na een voorafgaande radiologische evaluatie. 211, 212 Er is bijkomend geen klinische reden om op hogere niveaus te infiltreren.196, 213 De radiologische evaluatie gebeurt bij voorkeur met MRI om correct de afstand tussen dura en bot of ligamentum flavum te beoordelen vermits dit de limiterende factor is. Het is echter onduidelijk wat de minimumvereiste afstand is voor een veilige procedure. Neuraxiale regionale anesthetische technieken, wanneer toegepast bij ernstige spinale stenose en specifieke ruimte innemende extradurale lesies (bv epidurale lipomatosis, ligamentum flavum hypertrofie, synoviale kyste of ependymoma) kunnen voorbijgaand of permanent ruggenmerg letsel veroorzaken. Wanneer deze aandoeningen gepaard gaan met een epiduraal hematoma of abces is het risico groter. 40 Er kunnen dus enkele (relatieve) contra-­‐indicaties weerhouden worden aan de hand van beeldvorming: • Tumorale pathologie o Intraduraal: op het niveau van de punctie o Extraduraal: in de nabijheid van het naaldtraject o In de weke delen: in de nabijheid van het naaldtraject • Vasculaire pathologie: alle vasculaire malformaties en/of verbrede vaten in de nabijheid van het naaldtraject • Vernauwde interlaminaire toegang (degeneratie, verkalking, …) • Epidurale pathologie op de punctieplaats of op afstand o epidurale collectie/bloeding o epidurale vaatmalformatie en/of verbrede vaten o andere epidurale pathologie • Vernauwde intradurale CSV-­‐ruimte: o spinale stenose o medullaire compressie Fluoroscopie is bijkomend essentieel vermits het ligamentum flavum frequent niet op de middenlijn gefusioneerd is op cervicaal niveau (67% niet gefusioneerd op C6-­‐7, C7-­‐Th1), waardoor de “loss-­‐of-­‐ resistance” techniek niet betrouwbaar is om correct de diepte in te schatten.214 Bij de eerste 42 benadering op cervicaal niveau zonder fluoroscopie, wordt in 53% een valse “loss-­‐of-­‐resistance” gevonden met incorrecte naaldplaatsing213 . Zoals reeds gesteld ligt de incidentie van dura punctie na een interlaminaire cervicale epidurale benadering tussen 0,25% en 2,65%. Het werd aangetoond dat intrathecale injecties minder voorkomen wanneer fluoroscopie gebruikt wordt. Bij een epidurale injectie van een kleine hoeveelheid contrast (0,1-­‐0,2ml) ontstaat er een onduidelijke lijn in een profiel opname. Bij een accidentele subdurale injectie zal met deze kleine hoeveelheid contrast in een laterale opname een zeer fijne rechte lijn ontstaan die de dura zak markeert. Het verder injecteren van 0,5ml geeft in deze opname dan geen verder contrastverloop, maar eerder een bijkomende lijn in de vorm van een rozenkrans/bidsnoer (“rosary sign”) door de verspreiding van contrast naar de wortels toe. Als nadien een anterioposterieure (AP) opname gebeurd, kan een subdurale injectie bevestigd worden indien over meerdere niveaus mediaan een krasserig contrast patroon zichtbaar is (“nail scratch shape”), met een bilateraal bidsnoer van contrastophoping naar de epidurale wortels toe. 209, 215 Een duidelijke aftekening van de wortels wordt slechts zichtbaar in een laterale opname. Fig. 7. Lateraal zicht cervicale wervelkolom. Een fijne lijn is zichtbaar en een bijkomende contrastlijn waar contrast als 215 een rozenkrans of bidsnoer op beeldvorming overkomt Fig. 8. Anteroposterior zicht cervicale wervelkolom. Over meerdere niveaus is contrast te zien binnen de contouren van het spinaal kanaal , in de vorm van nagelkrassen (“nail 215 scratch mark”) 43 Fig. 9. Anteroposterieur zicht cervicale wervelkolom. In een latere fase kan ook contrast zichtbaar worden naar de epidurale wortels toe, in de vorm van rozenkrans of 215 bidsnoer (pijlen) . Fluoroscopie wordt daarom aangeraden via een laterale (profiel) opname (zithouding patiënt met hanging-­‐drop techniek), terwijl anderen een benadering via een schuine hoek aanraden 22, 216 (“contralateral oblique” met patiënt in buikligging en het hoofd gepositioneerd in een kussen). De “hanging drop” techniek bij een patiënt in zithouding kan echter ook incorrect de epidurale ruimte aanduiden waardoor fluoroscopie en contrast toediening noodzakelijk blijft. 213, 217 De techniek met de patiënt in buikligging, laat toe om toch het niveau C7-­‐Th1 te benaderen, ondanks de aanwezigheid van een belangrijk superpositie beeld door brede schouders. Het gebruik van de “hanging drop” techniek is omwille van de positieve cervicale druk in deze positie niet geschikt 217 218. Er zijn geen gegevens bekend die de veiligheid van deze 2 erkende technieken vergelijken. Overwegingen werkgroep: Een voorafgaande radiologisch nazicht met MRI (of 2e keuze CT) is verplicht voor het uitsluiten van rode vlaggen. Bijkomend wordt aanbevolen om de beschikbare cervicale epidurale ruimte te beoordelen219 40, maar het is onduidelijk wat de minimum vereiste is voor een veilige toediening van epidurale corticoïden. Bij een beperkte afstand tussen dura en bot/ligamentum flavum is het aan te bevelen om het geïnjecteerde volume en concentratie tot een minimum te herleiden, om segmentale spreiding te reduceren en neurologische evaluatie beter toe te laten door het beperken van lokale anesthetica. 40 Omdat met een volume van 4ml ook de hoog cervicale segmenten bereikt wordt en er geen wetenschappelijke redenen zijn om hogere volumina te gebruiken, is het redelijk om maximaal 4ml te injecteren. De werkgroep erkent het belang van fluoroscopie met contrasttoediening bij het uitvoeren van een cervicale epidurale infiltratie. Hiervoor kan ofwel een laterale opname gebruikt worden, ofwel een opname met een schuine invalshoek (“contralateral oblique”). Indien er tekenen zijn van een fijne rechte lijn in combinatie met een bijkomend rozenkrans/bidsnoer patroon bij een minimale hoeveelheid contrast (<0.7ml) dient er bijkomend een AP opname te gebeuren om een subdurale injectie te objectiveren. Dit laatste kan echter enkel met de methode van de patiënt in buikligging (“contralateral oblique”). 44 Besluit werkgroep • • • interlaminaire niveau cervicaal: bij voorkeur op C7-­‐Th1, en ten hoogste op C6-­‐7 Voor een cervicale epidurale infiltratie is een voorafgaand radiologisch nazicht verplicht met MRI (of 2e keuze CT) voor het uitsluiten van rode vlaggen. Bijkomend wordt aanbevolen om op cervicaal niveau eerst de beschikbare cervicale epidurale ruimte te beoordelen. Beperk het totaal te injecteren volume tot maximaal 4 ml (of minder indien te pijnlijk) Vermijden van intravasculaire injecties In een retrospectieve studie werd het vasculair patroon bestudeerd na een injectie van contrast, dit na interlaminaire lumbale injectie, transforaminale lumbale injectie of (paramediaan) interlaminaire injectie op cervicaal niveau. Dit toonde een vasculair patroon in respectievelijk 3%, 8,9% en 2% van de gevallen. Alhoewel de transforaminale weg een hoger risico vertoont, is een accidentele intravasculaire injectie via interlaminaire weg nog altijd mogelijk 220 . Andere auteurs vonden een incidentie van een intravasculair patroon voor de transforaminale weg op lumbaal niveau tussen de 11,2 en 15,5% 221, 222 en op cervicaal niveau van 19,4%. 95 De kans op een transforaminale intravasculaire injectie is hoger op S1 niveau (21,3%) in vergelijking met de lumbale niveaus (8,1%)221. Overweging werkgroep Beeldvorming met contrasttoediening bij een interlaminaire techniek is op cervicaal niveau verplicht om te diepe positionering van de naaldtip te vermijden. Op lumbaal niveau is het aangeraden omdat een correcte positionering van de naald lumbaal in de epidurale ruimte met de “loss of resistance” techniek veel vals positieven heeft (lumbaal tot 25%) en voor het uitsluiten van een potentiële intrathecale of vasculaire punctie (2% op cervicaal niveau, en 3% op lumbaal niveau). 223, 224 225 Op lumbaal niveau kan fluoroscopie echter niet verplicht worden wegens het ontbreken in de literatuur van complicaties, waardoor het enkel een hypothetisch probleem vormt. Dit wordt ook weerspiegeld in het feit dat er een duidelijke consensus is in het werkveld, dat na een accidentele intrathecale punctie en na herpositionering van de naald alsnog epidurale corticosteroïden kunnen toegediend worden. Voor het thoracale niveau zijn er geen gegevens beschikbaar. Besluit werkgroep • Bij de interlaminaire techniek is fluoroscopie met contrast op cervicaal niveau verplicht en op lumbaal niveau aangeraden. Op zijn minst moet een laterolaterale opname gebeuren, er zijn argumenten om deze procedure in buikligging uit te voeren, wegens een betere visualisatie van het contrastverloop bij een anteroposterior opname. Er is geen techniek (zittend versus liggend) waarvoor een superieure veiligheid is aangetoond. b) Fluoroscopie en contrast bij transforaminale procedures De toediening van contrast is essentieel voor het uitsluiten van een verkeerde positie van de naaldtip: 95, 126 • Intraveneus: de flow kan longitudinaal of transversaal verlopen, over de middenlijn of naar buiten het vertebraal kanaal. Bij een herkenning van dit patroon kan het volstaan om de naald te herpositioneren. • Intra-­‐arterieel: een accidentele injectie in een radiculaire arterie (zeker de a. van Adamkiewicz) zal een flow veroorzaken naar mediaal en craniaal op de middenlijn (a. spinalis anterior). 45 Digitale substractie-­‐angiografie (DSA) wordt door sommigen aangeraden226, maar in 1 casus kon een intra-­‐arteriële injectie met secundaire paraplegie niet worden voorkomen ondanks het gebruik van fluoroscopie, 2 sequenties van DSA en een testdosis met xylocaïne. 76Op dit moment is er onvoldoende bewijskracht om het gebruik van DSA bij epidurale corticosteroïd injecties te ondersteunen en geeft DSA geen garantie naar een betere klinische “outcome” of een reductie in complicaties.227 Het kan overwogen worden indien het contrastverloop moeilijk te visualiseren is, bv. indien voorafgaand contrast nog aanwezig is of bij de aanwezigheid van osteosynthesemateriaal. c) Echografie bij epidurale corticosteroïd toediening. I. Cervicaal transforaminaal Er wordt gewezen op de aanwezigheid van intraforaminale arteriën op de punctieplaats bij transforaminale benadering op cervicaal niveau228, reden waarom de werkgroep geen voorstander is van deze benadering. In een gerandomiseerde studie (n=120) waar laag cervicale transforaminale injecties onder echografie vergeleken werden met injecties onder fluoroscopie, werd op 3 maanden een identieke pijnreductie gevonden. Bij 5 patiënten in de fluoroscopie groep werd een intravasculaire lokalisatie van de naald vroegtijdig gedetecteerd. In 16 gevallen in de echografie groep , werd een bloedvat teruggevonden die in de regio van eindpositie lag bij fluoroscopische benadering. Mogelijks kon hierdoor een intravasculaire injectie voorkomen worden.229. Alhoewel deze techniek op cervicaal niveau een mogelijke meerwaarde heeft, is er ook een kadaver studie waar na injectie van 5ml methyleenblauw onder echografische controle, een intrathecale spreiding (inclusief ruggenmerg en hersenstam) werd vastgesteld bij 1 op 4 injecties 230 wat wijst op het belang van een grondige validatie van deze techniek vooraleer deze in praktijk toe te passen. II. Lumbaal transforaminaal Deze techniek is reeds beschreven in gerandomiseerde studies tussen echografisch en fluoroscopie geleide injecties waarbij er geen verschil in pijnreductie kon worden vastgesteld tussen beide groepen.231-­‐233 Overweging werkgroep Contrasttoediening met “real-­‐time imaging” is essentieel voor de transforaminale toediening van corticoïden, gezien de kans op een vasculaire punctie op lumbaal niveau tussen de 8 en 15,5% bedraagt (21,3% op S1) en op cervicaal niveau 19,4% 95, 206 met een redelijke kans op het kruisen van de a. vertebralis .234 Op cervicaal niveau werd door CT-­‐fluoroscopie vastgesteld dat het naaldtraject bij een cervicale transforaminale procedure in 30 van de 70 injecties de a. Vertebralis kruiste. 234 Omwille van de mogelijke punctie van de a. van. Adamkiewicz boven wervel L3 en het ontbreken van een meerwaarde van de transforaminale toediening van epidurale corticosteroïden op hogere niveaus, wordt deze techniek door de werkgroep enkel aangeraden voor wortel L3 of lager. Er kan geen aanbeveling gedaan worden over DSA vermits niet duidelijk is in welke mate dit een intravasculaire injectie kan voorkomen, en er een hogere stralingsbelasting aanwezig is voor patiënt en behandelaar. Het is aan te bevelen om beelden met de finale naaldpositie te bewaren in het medisch dossier. Plaats van echografie geleide intraforaminale injecties: alhoewel veelbelovend voor het vermijden van 46 (cervicale) intravasculaire injecties ,zijn er momenteel onvoldoende gegevens dat hierdoor een accidentele intravasculaire injectie of intrathecale injectie vroegtijdig kan voorkomen worden. In alle reviews aangaande veiligheid van epidurale corticosteroïden, staat nergens een echografische meerwaarde vermeld. Gegeven de bijzonder lage incidentie van neurologische complicaties, is deze techniek daarom voorlopig onvoldoende gevalideerd qua veiligheid voor het uitsluiten van een intravasculaire of intrathecale injectie. Besluit werkgroep • Bij de transforaminale techniek is ook fluoroscopie met contrast onder “real time imaging” verplicht. Digitale substractie angiografie kan overwogen worden. • Het gebruik van een naald met verlengleiding is aanbevolen om de naald tijdens de procedure niet te bewegen. Ondanks fluoroscopie met contrasttoediening/digitale substractie angiografie, is een intravasculaire injectie niet volledig uit te sluiten. • Het is aan te bevelen om beelden met de finale naaldpositie te bewaren in het medisch dossier. • Echografie is onvoldoende gevalideerd om intravasculaire of intrathecale injecties uit te sluiten. Het gebruik van deze techniek zonder bijkomende beeldvorming wordt afgeraden. d) Testdosis met lokaal anestheticum In de literatuur is er een geval beschreven waarbij een neurologische uitval optrad na een cervicale transforaminale injectie van contrast en 0,8 ml xylocaïne 2%. Symptomen traden op 60 seconden na injectie van het lokaal anestheticum. In de volgende 2 tot 3 minuten ervoer de patiënte een paralyse van alle ledematen welke volledig verdween na 20 minuten.59 Op basis van deze ene casus werd gesuggereerd om een testdosis van een lokaal anestheticum toe te dienen, alvorens een corticosteroïd te injecteren52, 227, 235. Dit is echter de enige casus die bekend is, waarbij niet duidelijk is in welke mate de injectie van contrast of xylocaïne verantwoordelijk was voor dit effect. Verder was in bovenstaande paragraaf reeds een casus vermeld waarin fluoroscopie, 2 sequenties van DSA en gevolgd door het uitvoeren van een testblokkade met lidocaïne, een geval van tetraplegie niet kon voorkomen. 76 Een retrospectieve studie over het gebruik van een testblokkade bij cervicale transforaminale infiltraties, kon na “real time imaging” alsnog in 4 van 532 patiënten (0,75%) centrale neurologische symptomen detecteren. Het is wel mogelijk dat er ook vals positieve centrale symptomen bij waren. 235 Er is in de literatuur geen geval bekend op lumbaal niveau dat met de toediening van een testdosis van een lokaal anestheticum, een mogelijke intravasculaire injectie kan voorkomen worden. Een bijkomende neurologische reden om een testblokkade uit te voeren is mogelijks het uitsluiten van een intrathecale injectie.20 Frequent wordt 1ml xylocaïne of bupivacaïne gegeven voorafgaand aan een transforaminale corticosteroïden infiltratie. In een studie bij zwangere vrouwen werd hiervan de effectieve dosis bepaald (ED50 en ED95) om een betrouwbare motorische blokkade te krijgen na intrathecale injectie via een interlaminaire benadering.236 Dit bleek voor xylocaïne 2% respectievelijk 13,7mg (0,69ml) en 16 mg (0,8ml) te bedragen, en voor bupivacaïne 0,5% respectievelijk 3,4mg (0,68ml) en 5,9mg (1,02ml). Met 1ml lokaal anestheticum kan effectief een motorische blokkade bij accidentele intrathecale injectie gedetecteerd worden, maar dit kan pas betrouwbaar gebeuren 3 tot 5 minuten na injectie van een testdosis. De gebruikelijke test hiervoor is de Bromage schaal en de heuptest, de betrouwbaarheid hiervan bij een patiënt in de klassieke buikligging is niet duidelijk. Bovendien kan het klinisch verloop van een motorische blokkade door een intrathecale injectie verschillend zijn bij een interlaminaire versus transforaminale benadering. Overweging werkgroep Omdat lokale anesthetica zorgen voor pijnreductie en een dilutie-­‐effect hebben van potentieel neurotoxische stoffen in corticosteroïden mengsels, is het gebruikelijk voorafgaandelijk lokale 47 anesthetica in te spuiten. Het is onduidelijk in welke mate een “testdosis” met een lokaal anestheticum een accidentele intravasculaire of intrathecale injectie kan detecteren, zeker op lumbaal niveau omdat dit een extrapolatie is van het cervicale niveau op basis van 1 casus. Conclusie werkgroep • Het injecteren van een lokaal anestheticum voorafgaand aan een transforaminale corticosteroïden injectie wordt aanbevolen. Wees aandachtig op neurologische symptomen binnen de minuut na injectie. De exacte waarde hiervan in het opsporen van een accidentele intravasculaire of intrathecale injectie op lumbaal niveau is niet duidelijk. e) Vermijden van lucht In 1 studie werd een pneumocefalus vastgesteld na een cervicale interlaminaire infiltratie, vermoedelijk na accidentele durapunctie. De patiënte verloor het bewustzijn 5 minuten na injectie van dexamethason 5mg en ropivacaine, maar werd terug bewust na manuele ventilatie.237 Een neurologische uitval met blindheid trad op in een andere casus, enkele seconden na de transforaminale toediening van 1 ml lucht gevolgd door contrast op cervicaal niveau (na voorafgaande accidentele punctie van de a. vertebralis).53 Het vermijden van een luchtembool door het gebruik van 0,9% NaCl voor de loss-­‐of-­‐ resistance interlaminaire techniek, of het flushen van de transforaminale naald en extensieleiding, lijkt dus een logische optie. Of dit werkelijk het probleem kan vermijden is niet gekend. Overweging werkgroep Het is onduidelijk in welke mate het doorspoelen van een punctienaald met een vloeistof een pneumocefalus kan vermijden. Het vermijden van onnodig lucht in de epidurale ruimte is echter wel aan te bevelen. Conclusie werkgroep • Het vermijden van onnodige lucht in extensieleidingen/naalden door het doorspoelen ervan met een vloeistof is aan te bevelen. f) Vermijden van overmatige sedatie In een closed claims analyse na cervicale procedures39 bleek de belangrijkste reden een direct naald trauma te zijn (31% van complicaties). Het ruggenmerg heeft geen sensorische receptoren en de sensorische input van de meningen is inconsistent. Dit kan deels verklaren waarom een accidentele penetratie in het ruggenmerg van een naald soms niet herkend werd, zelfs bij perfect bewuste patiënten. De acte van het injecteren van een vloeistof in het ruggenmerg lijkt een meer consistente pijnreactie uit te lokken, vermoedelijk door druk gerelateerde stimulatie van afferente neuronen. 212 De impact van narcose of sedatie op de procedure blijkt uit de verhouding tussen patiënten met ruggenmergtrauma die dit kregen (67%) in vergelijking met patiënten met complicaties niet gerelateerd aan het ruggenmerg (19%) (p<0.001). Van de patiënten die een cervicale procedure ondergingen en een ruggenmergtrauma secundair kregen, kon 25% niet meer adequaat antwoorden tijdens de procedure, in vergelijking met slechts 5% die geen ruggenmergtrauma hadden (p<0.05). Overweging werkgroep Het is de mening van de werkgroep dat overmatige sedatie moet vermeden worden. Het verdient de voorkeur dat een patiënt adequaat kan reageren tijdens een procedure.40 Conclusie werkgroep • Overmatige sedatie dient vermeden te worden. Het verdient de voorkeur dat een patiënt adequaat kan reageren tijdens een procedure. g) Steriliteit Steriliteit is essentieel voor het vermijden van belangrijke infecties zoals meningitis en een epiduraal abces. Sommige richtlijnen zijn daarom zeer streng en verplichten naast de klassieke preventieve 48 steriliteitsmaatregelen (zie hieronder) tot ook het gebruik van een steriele operatieschort bij alle epidurale procedures. 238, 239 Richtlijnen i.v.m. steriliteit bij invasieve procedures werden uitgewerkt door de Werkgroep Infectie Preventie. 240 Er is een bezorgdheid gerezen aangaande de mogelijkheid dat antiseptica, vooral chloorhexidine/alcoholoplossingen, arachnoïditis kunnen veroorzaken. Het causaal verband is echter niet duidelijk. Omgekeerd kon een retrospectieve cohortstudie met meer dan 12.000 patiënten geen verhoogd risico aantonen in neuro-­‐axiale complicaties door het gebruik van chloorhexidine als huidontsmetting. Bovendien vond een in-­‐vitro studie dat het gebruik van chloorhexidine bij klinisch gebruikte concentraties niet meer cytotoxisch was dan “povidone-­‐iodine” en dat mogelijks residueel chloorhexidine, indien tijd gelaten om op te drogen, dat de epidurale ruimte bereikt via de naaldtip, gedilueerd wordt tot 1:145.000.40 De ASRA werkgroep besloot dat gebaseerd op de superioriteit van chloorhexidine als antisepticum, dit eerste keuze is als ontsmetting bij het uitvoeren van neuro-­‐axiale procedures. Conclusie werkgroep • Het is aangeraden om de richtlijn Werkgroep Infectiepreventie te volgen (www.wip.nl.) • Chloorhexidine/alcohol is eerste keuze als huidontsmetting bij neuro-­‐axiale procedures. Er moet voldoende tijd gelaten worden om te laten opdrogen en dit mag niet in contact komen met steriel materiaal zoals naalden, spuiten of medicatie. Is profylactisch antibiotica nodig bij (accidentele) discuspunctie? Zoals reeds aangegeven stellen sommige experten en de meest recente richtlijn vanuit het V.K. voor profylactische antibiotica toe te dienen bij patiënten met een hoger risico.30, 32 238 In tegenstelling hiermee is er een studie waarbij 200 patiënten werden opgevolgd gedurende minstens 3 maanden, dit na een discografie (2 naalden techniek) zonder het profylactisch gebruik van antibiotica. Er werd geen enkel geval van discitis vastgesteld. In een bijkomend literatuuronderzoek werden 10 studies weerhouden. In 9 studies zonder het gebruik van profylactisch antibiotica werd een incidentie van discitis gerapporteerd in 12 van de 4891 patiënten (0,25%). De enige studie met profylactische antibiotica (127 patiënten) vertoonde geen enkel geval van discitis. De auteurs besloten dat gezien het lage aantal patiënten in de enige studie die profylactisch antibiotica toepaste, en het lage incidentie van discitis na discografie, er niet genoeg bewijs is om profylactisch antibiotica aan te bevelen ter preventie van discitis.241 Een gelijkaardige incidentie van discitis na discografie werd vastgesteld in een systematische review handelend over cervicale discografie. Bij 21 van de 4804 patiënten (0,44%) werd een discitis vastgesteld. De auteurs besluiten dat de incidentie laag is en dat deze door het profylactisch gebruik van antibiotica nog kan dalen.242 Overweging werkgroep De incidentie van discitis na een discografie bedraagt 0,25-­‐0,44%. Gezien de ernst van een discitis, valt preventief antibiotica te overwegen bij hoog risicopatiënten. Conclusie werkgroep • Het routine gebruik van profylactisch antibiotica bij discuspunctie is niet aan te bevelen, het kan wel overwogen worden bij hoog risicopatiënten 49 Wat te doen bij vermoeden neurologische complicatie? Medullaire ischemie40, Conus medullaris syndroom 62 Indien de neurologische functie niet herstelt binnen de 2-­‐3 uren na een epidurale corticosteroïden toediening moet een MRI gemaakt worden om medullaire ischemie secundair aan een epiduraal hematoom of abces uit te sluiten, dit onderzoek moet na 24 uren herhaald worden aangezien een uitgesteld effect kan genoteerd worden. Indien geen directe toegang tot een MRI beschikbaar is, dient een urgente CT te gebeuren om compressieve ruimte innemende processen te identificeren die in aanmerking komen voor een chirurgische decompressie. Dit dient best binnen de 8 tot 12 uren na het optreden van de symptomen te gebeuren om een volledig (40-­‐66%) of partieel neurologisch herstel te bereiken. Een recente studie trekt deze conclusie wel in twijfel vermits bij 7 patiënten, na laminectomie wegens epiduraal hematoom, geen relatie gevonden kon worden tussen snelheid van ingrijpen en neurologische outcome. 243 Ondanks deze controverse244 wordt er in medicolegale procedures toch gewezen op het belang van het vroegtijdig opsporen van een neurologische complicatie. Dikwijls wordt een neurologisch deficit verkeerdelijk toegeschreven aan de blokkade met lokale anesthetica zelf, waardoor tijd verloren wordt vooraleer de diagnose gesteld wordt. De ernst van het neurologisch deficit op het moment van interventie is ook een predictor van de finale outcome. Indien een epiduraal hematoom of abces uitgesloten is, maar medullaire ischemie vermoed/bevestigd wordt, zijn er argumenten om de bloeddruk hoog-­‐normaal te houden, normoglycemie te bewaren en om drainage van cerebrospinaal vocht te overwegen. Het nut van deze laatste is niet bewezen voor anesthesie-­‐ pijnprocedure gerelateerde ruggenmergischemie, wel voor chirurgie relateerde ruggenmergischemie. Deze techniek kan echter overwogen worden vermits het veilig is bij ruggenmergischemie. Het nut van het gebruik van IV-­‐corticosteroïden specifiek voor anesthesie of pijn gerelateerde zenuwletsels is niet gekend. Deze kunnen voordelig zijn bij gevallen van direct ruggenmergtrauma door interventionele procedures. Omgekeerd is er echter een verband tussen een slechtere neurologische outcome door een direct corticosteroïd-­‐geïnduceerde neurotoxiciteit en indirect een hyperglycemie, waardoor corticosteroïden vermoedelijk het best vermeden worden als ruggenmergischemie vermoed wordt. Dit kan het best besproken worden met de dienst neurologie.40 50 Tabel 4: Differentiaaldiagnoses van neuraxiale letsels gepaard met anesthesiologische pijnbehandelingen Overweging werkgroep De werkgroep erkent het belang van een snelle diagnostiek bij het vermoeden van een zenuwletsel volgend op een epidurale infiltratie. Dit kan sterk bemoeilijkt worden indien een hoge concentratie van een lokaal anestheticum gebruikt wordt, wegens het mogelijk maskeren van motorische blokkade secundair aan een ernstige neurologische oorzaak. Indien de procedure gevolgd wordt door een onverwacht langdurige sensorische of motorische blokkade, het heroptreden van sensorische of motorische symptomen na een initiële opklaring hiervan of een zenuwblokkade buiten het verwachte distributiegebied, dient op een adequate manier behandelbare oorzaken uitgesloten te worden. De diagnose bij voorkeur is MRI (of CT indien niet onmiddellijk beschikbaar) om een compressie door epiduraal hematoom of abces uit te sluiten. Indien enkel CT aanwezig is en deze negatief is, dient alsnog een MRI te gebeuren om ruggenmergischemie uit te sluiten. Indien geen chirurgisch behandelbare compressie aanwezig is, en ruggenmergischemie wordt vermoed, is het aangewezen de bloeddruk hoog-­‐normaal te houden, de glycemie op te volgen en drainage van het cerebrospinaal vocht te overwegen. Conclusie werkgroep • Bij een onverwacht langdurige sensorische of motorische blokkade, het herop treden van sensorische of motorische symptomen na een initiële opklaring hiervan of een zenuwblokkade buiten het verwachte distributiegebied, dient bij voorkeur binnen de 3 uren een MRI te gebeuren: o MRI negatief: nieuwe MRI na 24u o MRI toont epiduraal hematoom of abces: urgente decompressie o MRI toont ruggenmergischemie: behoud hoog-­‐normale bloeddruk, normoglycemie, overweeg drainage cerebrospinaal vocht • Het is daarom aangewezen om kortwerkende en lage doseringen lokale anesthetica te gebruiken in epidurale mengsels, om een snelle neurologische evaluatie mogelijk te maken. De voorkeur gaat dan ook uit naar lidocaïne. 51 Figure 10: Algoritme voor de diagnose en initiële behandeling van perioperatieve zenuw letsels. PN = peripherial nerve; NCS, nerve conduction studies; EMG elektromyografie, PMR physical medicine rehabilitation specialty consultation; BP 38. Blood pressure; Van Watson en Huntoon Arachnoïditis 245 Arachnoïditis is een pijnlijke aandoening veroorzaakt door inflammatie van de arachnoïdes, een van de membranen die het ruggenmerg omringen en beschermen. De arachnoïdes kan ontstoken raken door een chemische irritatie, bacteriële of virale infectie, door een direct letsel van het ruggenmerg, chronische compressie van de spinale zenuwen, of complicaties van rugchirurgie of andere invasieve spinale procedures. Inflammatie kan soms aanleiding geven tot littekenvorming en adhesies, waardoor de spinale zenuwen samenkleven. Symptomen: arachnoïditis kan aanleiding geven tot een aantal symptomen zoals, gevoelloosheid, prikkeling en de kenmerkende stekende en brandende pijn in de lage rug en de benen. Bepaalde personen met arachnoïditis kunnen handicaperende krampen, trillingen of spasmen hebben. Het kan eveneens een invloed hebben of de blaas, darm en seksuele functie. In ernstige gevallen kan arachnoïditis verlamming van de benen veroorzaken. Diagnose: op MRI kan dit een beeld geven van meningeale verdikking en “clumping” of marginalisatie van de zenuwwortels. 52 Behandeling: Arachnoïditis is een moeilijk te behandelen aandoening en de lange termijn resultaten zijn onvoorspelbaar. De meeste behandelingen voor arachnoïditis concentreren zich op de pijnvermindering en het verbeteren van de symptomen die het dagelijkse functioneren belemmeren. Een gecombineerde behandeling bestaande uit; pijnbehandeling, fysiotherapie, oefen-­‐ en psychotherapie wordt aanbevolen. Epiduraal abces -­‐ meningitis40. Een spinaal epiduraal abces of meningitis kan zich langzaam manifesteren met symptomen enkele dagen na de procedure, gevolgd door koorts en lumbalgie, gevolgd door een snelle progressie naar paralyse. Een snelle diagnose en therapie is belangrijk omdat beide een mortaliteit van 15% hebben. Een snelle diagnose is gerelateerd aan minder ernstige neurologische sequelen. Rugpijn ter hoogte van het infarct en bilateraal radiculaire ongemak in 75% van de gevallen kunnen tekenen zijn van anterieure spinale arterie syndroom. Het ongemak kan snel overgaan in paraplegie of tetraplegie, waarbij de posterieure kolommen gespaard blijven en vibratie en proprioceptie wel gevoeld worden. Volledig herstel komt zeer zelden voor. Direct trauma aan het ruggenmerg door naalden of catheters kan unilaterale of bilaterale symptomen veroorzaken, afhankelijk van de anatomische plaats van het letsel. Wanneer bij vermoeden van een direct trauma het enige symptoom een blijvende niet verergerende paresthesie is, dan kan observatie alleen aanbevolen worden. Wanneer echter meer verspreide sensorische symptomen (niet-­‐dermatomaal) of motorische betrokkenheid gemeld wordt onmiddellijk MRI en mogelijk een neurologisch consult aangeraden. Samenvattend: vroegtijdig onderkennen en aangepaste interventie kan het resultaat van patiënten met een hemorragisch, infectieus of inflammatoir insult verbeteren. Hetzelfde kan jammer genoeg niet gezegd worden van een letsel door ischemie, anesthetische neurotoxiciteit, en/of direct mechanisch letsel. Spondylodiscitis Definitie: Spondylodiscitis omvat vertebrale osteomyelitis, spondylitis en discitis. Pathogenese: 1. Hematogeen 2. Direct inoculum (na trauma of chirurgie) 3. Per continuitatem via erbij gelegen weke delen Anamnese en lichamelijk onderzoek: • Nek-­‐ of rugpijn begint vaak acuut, en verloopt progressief over weken tot maanden. Pijn is het ergst 's nachts. Radiculaire pijn kan ook voorkomen en de diagnose vertroebelen. • Koorts komt in ongeveer de helft van de patiënten voor. Een derde van de patiënten, voornamelijk met cervicale laesies, heeft neurologische symptomen. • Bij lichamelijk onderzoek: lokale kloppijn, verminderde mobiliteit van de wervelkolom, blaasretentie, psoas teken en evt. neurologische uitval zoals een parese, gevoelsstoornissen, wortelprikkeling, verlaagde sfincterspanning. Bovendien kunnen cervicale laesies zich presenteren met dysfagie of torticollis. Radiologie: • RX-­‐WK: screenend onderzoek, met name ter uitsluiting andere pathologie (bv wervelfractuur) • MRI: in principe eerste keus onderzoek voor aantonen spondylodiscitis; sensitiviteit 96%, specificiteit 93%, relevante informatie over epidurale ruimte, radices en myelum. Verminderde signaalintensiteit van de discus en aangrenzende wervellichamen op T1, 53 • verhoogde signaalintensiteit op de T2 door oedeem en vervaging van de eindplaat op T1. Gadolinium geeft aankleuring van de discus, wervels en weke delen. PET-­‐CT: vooralsnog tweede keus onderzoek; maakt goed onderscheid met degeneratieve veranderingen, kan ook andere strooihaarden aantonen; 54 VII. Referenties 1 FDA Epidural Steroid Injections (ESI) and the Risk of Serious Neurologic Adverse Reactions. In: Committee AaADPA, ed. Anesthetic and Analgesic Drug Products Advisory Committee: Briefing document2014. 2 Racoosin JA, Seymour SM, Cascio L, Gill R. Serious Neurologic Events after Epidural Glucocorticoid Injection-­‐-­‐The FDA's Risk Assessment. N Engl J Med. 2015;373:2299-­‐2301. 3 Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss P, Huntoon M, Wallace M, Baker R, et al. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: consensus opinions from a multidisciplinary working group and national organizations. Anesthesiology. 2015;122:974-­‐984. 4 De Vries F, Bracke M, Leufkens HG, Lammers JW, Cooper C, Van Staa TP. Fracture risk with intermittent high-­‐dose oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum. 2007;56:208-­‐214. 5 Steinbuch M, Youket TE, Cohen S. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos Int. 2004;15:323-­‐328. 6 Al-­‐Shoha A, Rao DS, Schilling J, Peterson E, Mandel S. Effect of epidural steroid injection on bone mineral density and markers of bone turnover in postmenopausal women. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37:E1567-­‐1571. 7 Kim S, Hwang B. Relationship between bone mineral density and the frequent administration of epidural steroid injections in postmenopausal women with low back pain. Pain Res Manag. 2014;19:30-­‐34. 8 Mandel S, Schilling J, Peterson E, Rao DS, Sanders W. A retrospective analysis of vertebral body fractures following epidural steroid injections. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2013;95:961-­‐964. 9 Bicket MC, Chakravarthy K, Chang D, Cohen SP. Epidural steroid injections: an updated review on recent trends in safety and complications. Pain Manag. 2015;5:129-­‐146. 10 Tuel SM, Meythaler JM, Cross LL. Cushing's syndrome from epidural methylprednisolone. Pain. 1990;40:81-­‐84. 11 Horani MH, Silverberg AB. Secondary Cushing's syndrome after a single epidural injection of a corticosteroid. Endocr Pract. 2005;11:408-­‐410. 12 Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, Heagerty PJ, Deyo RA, Sullivan SD, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014;371:11-­‐21. 13 Kay J, Findling JW, Raff H. Epidural triamcinolone suppresses the pituitary-­‐adrenal axis in human subjects. Anesth Analg. 1994;79:501-­‐505. 14 Gensler LS. Glucocorticoids: complications to anticipate and prevent. Neurohospitalist. 2013;3:92-­‐97. 15 Hooten WM, Mizerak A, Carns PE, Huntoon MA. Discitis after lumbar epidural corticosteroid injection: a case report and analysis of the case report literature. Pain Med. 2006;7:46-­‐51. 16 Cansever T, Kabatas S, Civelek E, Kircelli A, Yilmaz C, Musluman M, et al. Transforaminal epidural steroid injection via a preganglionic approach for the treatment of lumbar radicular pain. Turkish neurosurgery. 2012;22:183-­‐188. 55 17 Even JL, Crosby CG, Song Y, McGirt MJ, Devin CJ. Effects of epidural steroid injections on blood glucose levels in patients with diabetes mellitus. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37:E46-­‐50. 18 Gonzalez P, Laker SR, Sullivan W, Harwood JE, Akuthota V. The effects of epidural betamethasone on blood glucose in patients with diabetes mellitus. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2009;1:340-­‐345. 19 Younes M, Neffati F, Touzi M, Hassen-­‐Zrour S, Fendri Y, Bejia I, et al. Systemic effects of epidural and intra-­‐articular glucocorticoid injections in diabetic and non-­‐diabetic patients. Joint, bone, spine : revue du rhumatisme. 2007;74:472-­‐476. 20 Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural steroids: a comprehensive, evidence-­‐based review. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:175-­‐200. 21 Hong JH, Kim SY, Huh B, Shin HH. Analysis of inadvertent intradiscal and intravascular injection during lumbar transforaminal epidural steroid injections: a prospective study. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:520-­‐525. 22 Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S. Complications of interlaminar cervical epidural steroid injections: a review of the literature. Spine. 2007;32:2144-­‐2151. 23 Cicala RS, Westbrook L, Angel JJ. Side effects and complications of cervical epidural steroid injections. J Pain Symptom Manage. 1989;4:64-­‐66. 24 Catchlove RF, Braha R. The use of cervical epidural nerve blocks in the management of chronic head and neck pain. Can Anaesth Soc J. 1984;31:188-­‐191. 25 Verdun AV, Cohen SP, Williams BS, Hurley RW. Pneumocephalus after lumbar epidural steroid injection: a case report and review of the literature. A A Case Rep. 2014;3:9-­‐ 13. 26 Sweni S, Senthilkumaran S, Balamurugan N, Thirumalaikolundusubramanian P. Tension pneumocephalus: a case report with review of literature. Emerg Radiol. 2013;20:573-­‐578. 27 Manchikanti L, Malla Y, Wargo BW, Cash KA, Pampati V, Fellows B. A prospective evaluation of complications of 10,000 fluoroscopically directed epidural injections. Pain Physician. 2012;15:131-­‐140. 28 Everett CR, Baskin MN, Speech D, Novoseletsky D, Patel R. Flushing as a side effect following lumbar transforaminal epidural steroid injection. Pain Physician. 2004;7:427-­‐429. 29 Abbasi A, Roque-­‐Dang CM, Malhotra G. Persistent hiccups after interventional pain procedures: a case series and review. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2012;4:144-­‐151. 30 Cohen SP, Maine DN, Shockey SM, Kudchadkar S, Griffith S. Inadvertent disk injection during transforaminal epidural steroid injection: steps for prevention and management. Pain Med. 2008;9:688-­‐694. 31 Candido KD, Katz JA, Chinthagada M, McCarthy RA, Knezevic NN. Incidence of intradiscal injection during lumbar fluoroscopically guided transforaminal and interlaminar epidural steroid injections. Anesth Analg. 2010;110:1464-­‐1467. 32 Plastaras CT, Casey E, Goodman BS, Chou L, Roth D, Rittenberg J. Inadvertent intradiscal contrast flow during lumbar transforaminal epidural steroid injections: a case series examining the prevalence of intradiscal injection as well as potential associated factors and adverse events. Pain Med. 2010;11:1765-­‐1773. 33 Hong JH, Lee SM, Bae JH. Analysis of Inadvertent Intradiscal Injections during Lumbar Transforaminal Epidural Injection. Korean J Pain. 2014;27:168-­‐173. 56 34 Kambin P. Arthroscopic microdiskectomy. The Mount Sinai journal of medicine, New York. 1991;58:159-­‐164. 35 Kambin P, Savitz MH. Arthroscopic microdiscectomy: an alternative to open disc surgery. The Mount Sinai journal of medicine, New York. 2000;67:283-­‐287. 36 Lejeune JP, Hladky JP, Cotten A, Vinchon M, Christiaens JL. Foraminal lumbar disc herniation. Experience with 83 patients. Spine (Phila Pa 1976). 1994;19:1905-­‐1908. 37 Bogduk N, Brazer G, Chrisotophidis N. Epidural use of steroids in management of back pain. Canberra, Commonwealth of Australia, National Health and Medical Research Council. 1994:2. 38 Fitzgibbon DR, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Lee LA, Cheney FW, et al. Chronic pain management: American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project. Anesthesiology. 2004;100:98-­‐105. 39 Rathmell JP, Michna E, Fitzgibbon DR, Stephens LS, Posner KL, Domino KB. Injury and liability associated with cervical procedures for chronic pain. Anesthesiology. 2011;114:918-­‐ 926. 40 Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, et al. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:401-­‐430. 41 Nelson DA, Landau WM. Intraspinal steroids: history, efficacy, accidentality, and controversy with review of United States Food and Drug Administration reports. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:433-­‐443. 42 Kim W, Kim JS, Lim SC, Kim YI, Moon DE. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome after cervical transforaminal epidural steroid injection presenting as transient blindness. Anesth Analg. 2011;112:967-­‐970. 43 Chiller TM, Roy M, Nguyen D, Guh A, Malani AN, Latham R, et al. Clinical findings for fungal infections caused by methylprednisolone injections. N Engl J Med. 2013;369:1610-­‐ 1619. 44 CDC. 2012. Centers for Disease Control and Prevention, Multistate Fungal Meningitis Outbreak Investigation http://www.cdc.gov/ hai/outbreaks/meningitis.html.Assessed: 45 McGrath JM, Schaefer MP, Malkamaki DM. Incidence and characteristics of complications from epidural steroid injections. Pain Med. 2011;12:726-­‐731. 46 El-­‐Yahchouchi C, Plastaras C, Maus T, al. e. Complication rates of transforaminal and interlaminar epidural steroid injections: A multi-­‐institutional study. In: International Spine Intervention Society enASMRa, ed. Pain Medicine Vol. 152014. 1436–1446. 47 Kennedy D, Plastaras C, Pingree M, al. e. Delayed complications in interventional pain proce-­‐ dures: A multi-­‐institutional study. In: International Spine Intervention Society, ed. International Spine Intervention Society, ed 22nd Annual Scientific Meeting Research abstracts,, Vol. 15: Pain Med; 2014. 1436–1446. 48 Carr C, Plastaras C, Pingree M, al. e. Adverse event rates in interventional spine procedures: A multi-­‐institutional study. In: Society ISI, ed. 22nd Annual Scientific Meeting Research Abstracts, Vol. 15: Pain Med; 2014. 1436–1446. 49 Hodges SD, Castleberg RL, Miller T, Ward R, Thornburg C. Cervical epidural steroid injection with intrinsic spinal cord damage. Two case reports. Spine. 1998;23:2137-­‐2142; discussion 2141-­‐2132. 50 Lee JH, Lee JK, Seo BR, Moon SJ, Kim JH, Kim SH. Spinal cord injury produced by direct damage during cervical transforaminal epidural injection. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:377-­‐379. 57 51 Bose B. Quadriparesis following cervical epidural steroid injections: case report and review of the literature. Spine J. 2005;5:558-­‐563. 52 Scanlon GC, Moeller-­‐Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS. Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Spine. 2007;32:1249-­‐1256. 53 McMillan MR, Crumpton C. Cortical blindness and neurologic injury complicating cervical transforaminal injection for cervical radiculopathy. Anesthesiology. 2003;99:509-­‐ 511. 54 Tiso RL, Cutler T, Catania JA, Whalen K. Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids. Spine J. 2004;4:468-­‐474. 55 Windsor RE, Storm S, Sugar R, Nagula D. Cervical transforaminal injection: review of the literature, complications, and a suggested technique. Pain Physician. 2003;6:457-­‐465. 56 Beckman WA, Mendez RJ, Paine GF, Mazzilli MA. Cerebellar herniation after cervical transforaminal epidural injection. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:282-­‐285. 57 Ziai WC, Ardelt AA, Llinas RH. Brainstem stroke following uncomplicated cervical epidural steroid injection. Arch Neurol. 2006;63:1643-­‐1646. 58 Muro K, O'Shaughnessy B, Ganju A. Infarction of the cervical spinal cord following multilevel transforaminal epidural steroid injection: case report and review of the literature. J Spinal Cord Med. 2007;30:385-­‐388. 59 Karasek M, Bogduk N. Temporary neurologic deficit after cervical transforaminal injection of local anesthetic. Pain Med. 2004;5:202-­‐205. 60 Rozin L, Rozin R, Koehler SA, Shakir A, Ladham S, Barmada M, et al. Death during transforaminal epidural steroid nerve root block (C7) due to perforation of the left vertebral artery. Am J Forensic Med Pathol. 2003;24:351-­‐355. 61 Wallace MA, Fukui MB, Williams RL, Ku A, Baghai P. Complications of cervical selective nerve root blocks performed with fluoroscopic guidance. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1218-­‐1221. 62 Tackla RD, Keller JT, Ernst RJ, Farley CW, Bohinski RJ. Conus medullaris syndrome after epidural steroid injection: Case report. Int J Spine Surg. 2012;6:29-­‐33. 63 Glaser SE, Falco F. Paraplegia following a thoracolumbar transforaminal epidural steroid injection. Pain Physician. 2005;8:309-­‐314. 64 Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ, Benzon HA, Walega DR. Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution: a review of the relative neurotoxicities of the steroids. Anesthesiology. 2007;106:331-­‐338. 65 Dawley JD, Moeller-­‐Bertram T, Wallace MS, Patel PM. Intra-­‐arterial injection in the rat brain: evaluation of steroids used for transforaminal epidurals. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:1638-­‐1643. 66 Tripathi M, Nath SS, Gupta RK. Paraplegia after intracord injection during attempted epidural steroid injection in an awake-­‐patient. Anesth Analg. 2005;101:1209-­‐1211, table of contents. 67 McLain RF, Fry M, Hecht ST. Transient paralysis associated with epidural steroid injection. Journal of spinal disorders. 1997;10:441-­‐444. 68 Lenoir T, Deloin X, Dauzac C, Rillardon L, Guigui P. [Paraplegia after interlaminar epidural steroid injection: a case report]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008;94:697-­‐701. 58 69 Thefenne L, Dubecq C, Zing E, Rogez D, Soula M, Escobar E, et al. A rare case of paraplegia complicating a lumbar epidural infiltration. Ann Phys Rehabil Med. 2010;53:575-­‐ 583. 70 Chung JY, Han JH, Kang JM, Lee BJ. Paraplegia after epidural steroid injection. Anaesth Intensive Care. 2012;40:1074-­‐1076. 71 Houten JK, Errico TJ. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. The Spine Journal. 2002;2:70-­‐75. 72 Huntoon MA, Martin DP. Paralysis after transforaminal epidural injection and previous spinal surgery. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:494-­‐495. 73 Wybier M, Gaudart S, Petrover D, Houdart E, Laredo JD. Paraplegia complicating selective steroid injections of the lumbar spine. Report of five cases and review of the literature. Eur Radiol. 2010;20:181-­‐189. 74 Lyders EM, Morris PP. A case of spinal cord infarction following lumbar transforaminal epidural steroid injection: MR imaging and angiographic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1691-­‐1693. 75 Kennedy DJ, Dreyfuss P, Aprill CN, Bogduk N. Paraplegia Following Image-­‐Guided Transforaminal Lumbar Spine Epidural Steroid Injection: Two Case Reports. Pain Med. 2009;10:1389-­‐1394. 76 Chang Chien GC, Candido KD, Knezevic NN. Digital subtraction angiography does not reliably prevent paraplegia associated with lumbar transforaminal epidural steroid injection. Pain Physician. 2012;15:515-­‐523. 77 Somayaji HS, Saifuddin A, Casey AT, Briggs TW. Spinal cord infarction following therapeutic computed tomography-­‐guided left L2 nerve root injection. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30:E106-­‐108. 78 Knezevic NN, Lissounov A, Candido KD. Transforaminal vs interlaminar epidural steroid injections: differences in the surgical rates and safety concerns. Pain Med. 2014;15:1975-­‐1976. 79 Kraemer J, Ludwig J, Bickert U, Owczarek V, Traupe M. Lumbar epidural perineural injection: a new technique. Eur Spine J. 1997;6:357-­‐361. 80 Kroszczynski AC, Kohan K, Kurowski M, Olson TR, Downie SA. Intraforaminal location of thoracolumbar anterior medullary arteries. Pain Med. 2013;14:808-­‐812. 81 McCotter OZ, Smith RM, Westercamp M, Kerkering TM, Malani AN, Latham R, et al. Update on Multistate Outbreak of Fungal Infections Associated with Contaminated Methylprednisolone Injections, 2012-­‐2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:1200-­‐ 1201. 82 Nanjayan SK, Swamy GN, Yallappa S, Bommireddy R. Arachnoiditis following caudal epidural injections for the lumbo-­‐sacral radicular pain. Asian Spine J. 2013;7:355-­‐358. 83 Na EH, Han SJ, Kim MH. Delayed occurrence of spinal arachnoiditis following a caudal block. J Spinal Cord Med. 2011;34:616-­‐619. 84 MacMahon PJ, Eustace SJ, Kavanagh EC. Injectable corticosteroid and local anesthetic preparations: a review for radiologists. Radiology. 2009;252:647-­‐661. 85 Meyers C, Lockridge O, La Du BN. Hydrolysis of methylprednisolone acetate by human serum cholinesterase. Drug Metab Dispos. 1982;10:279-­‐280. 86 BCFI. Corticosteroïden. Gecommentarieerd geneesmiddelen repertorium 2015. 87 Derby R, Lee SH, Date ES, Lee JH, Lee CH. Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections. Pain Med. 2008;9:227-­‐234. 59 88 Benzon HT. Epidural steroid injections for low back pain and lumbosacral radiculopathy. Pain. 1986;24:277-­‐295. 89 Benzon HT, Gissen AJ, Strichartz GR, Avram MJ, Covino BG. The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg. 1987;66:553-­‐559. 90 Balis FM, Lester CM, Chrousos GP, Heideman RL, Poplack DG. Differences in cerebrospinal fluid penetration of corticosteroids: possible relationship to the prevention of meningeal leukemia. J Clin Oncol. 1987;5:202-­‐207. 91 Bannwarth B, Schaeverbeke T, Pehourcq F, Vernhes JP, D'Yvoire MB, Dehais J. Prednisolone concentrations in cerebrospinal fluid after oral prednisone. Preliminary data. Rev Rhum Engl Ed. 1997;64:301-­‐304. 92 Koszdin KL, Shen DD, Bernards CM. Spinal cord bioavailability of methylprednisolone after intravenous and intrathecal administration: the role of P-­‐glycoprotein. Anesthesiology. 2000;92:156-­‐163. 93 Sehgal AD, Tweed DC, Gardner WJ, Foote MK. Laboratory studies after intrathecal corticosteroids: determination of corticosteroids in plasma and cerebrospinal fluid. Arch Neurol. 1963;9:64-­‐68. 94 Schinkel AH, Mayer U, Wagenaar E, Mol CA, van Deemter L, Smit JJ, et al. Normal viability and altered pharmacokinetics in mice lacking mdr1-­‐type (drug-­‐transporting) P-­‐ glycoproteins. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997;94:4028-­‐4033. 95 Furman MB, Giovanniello MT, O'Brien EM. Incidence of intravascular penetration in transforaminal cervical epidural steroid injections. Spine. 2003;28:21-­‐25. 96 Rijsdijk M, van Wijck AJ, Kalkman CJ, Yaksh TL. The effects of glucocorticoids on neuropathic pain: a review with emphasis on intrathecal methylprednisolone acetate delivery. Anesth Analg. 2014;118:1097-­‐1112. 97 Okubadejo GO, Talcott MR, Schmidt RE, Sharma A, Patel AA, Mackey RB, et al. Perils of intravascular methylprednisolone injection into the vertebral artery. An animal study. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2008;90:1932-­‐1938. 98 Dullerud R, Morland TJ. Adhesive arachnoiditis after lumbar radiculography with Dimer-­‐X and Depo-­‐Medrol. Radiology. 1976;119:153-­‐155. 99 Duchesncau P, Weinstein M, Wesolowski D. Lumbar arachnoiditis: long term effects of intrathecal Depo-­‐Medro, (presented at annual meeting ASNR, New Orleans, Louisiana). Neuroradiology. 1978;15:244. 100 Abel R, Jr., Nelson DA, Bernat JL. Complications from methylprednisolone acetate (Depo-­‐Medrol) when injected into the orbit, subarachnoid, or subdural spaces. Del Med J. 1977;49:331-­‐343. 101 Rijsdijk M, van Wijck AJ, Kalkman CJ, Meulenhoff PC, Grafe MR, Steinauer J, et al. Safety assessment and pharmacokinetics of intrathecal methylprednisolone acetate in dogs. Anesthesiology. 2012;116:170-­‐181. 102 Latham JM, Fraser RD, Moore RJ, Blumbergs PC, Bogduk N. The pathologic effects of intrathecal betamethasone. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22:1558-­‐1562. 103 Lima RM, Navarro LH, Carness JM, Barros GA, Marques ME, Solanki D, et al. Clinical and histological effects of the intrathecal administration of methylprednisolone in dogs. Pain Physician. 2010;13:493-­‐501. 104 Beal MF. Neuroprotective effects of creatine. Amino Acids. 2011;40:1305-­‐1313. 105 Craig DB, Habib GG. Flaccid paraparesis following obstetrical epidural anesthesia: possible role of benzyl alcohol. Anesth Analg. 1977;56:219-­‐221. 60 106 Knezevic NN, Candido KD, Cokic I, Krbanjevic A, Berth SL, Knezevic I. Cytotoxic effect of commercially available methylprednisolone acetate with and without reduced preservatives on dorsal root ganglion sensory neurons in rats. Pain Physician. 2014;17:E609-­‐ 618. 107 Cicala RS, Turner R, Moran E, Henley R, Wong R, Evans J. Methylprednisolone acetate does not cause inflammatory changes in the epidural space. Anesthesiology. 1990;72:556-­‐ 558. 108 Delattre JY, Arbit E, Rosenblum MK, Thaler HT, Lau N, Galicich JH, et al. High dose versus low dose dexamethasone in experimental epidural spinal cord compression. Neurosurgery. 1988;22:1005-­‐1007. 109 Devor M, Govrin-­‐Lippmann R, Raber P. Corticosteroids suppress ectopic neural discharge originating in experimental neuromas. Pain. 1985;22:127-­‐137. 110 Williams BA, Hough KA, Tsui BY, Ibinson JW, Gold MS, Gebhart GF. Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine. Reg Anesth Pain Med. 2011;36:225-­‐230. 111 Williams BA, Butt MT, Zeller JR, Coffee S, Pippi MA. Multimodal perineural analgesia with combined bupivacaine-­‐clonidine-­‐buprenorphine-­‐dexamethasone: safe in vivo and chemically compatible in solution. Pain Med. 2015;16:186-­‐198. 112 Min SH, Soh JS, Park JY, Choi SU, Lee HW, Lee JJ, et al. Epidural dexamethasone decreased inflammatory hyperalgesia and spinal cPLA(2) expression in a rat formalin test. Yonsei Med J. 2014;55:1631-­‐1639. 113 Tian F, Dou C, Qi S, Zhao L, Chen B, Yan H, et al. Preventive effect of dexamethasone gelatin sponge on the lumbosacral epidural adhesion. Int J Clin Exp Med. 2015;8:5478-­‐5484. 114 Wu GJ, Wen ZH, Chen WF, Chang YC, Cherng CH, Wong CS. The effect of dexamethasone on spinal glutamine synthetase and glutamate dehydrogenase expression in morphine-­‐tolerant rats. Anesth Analg. 2007;104:726-­‐730. 115 Kwiecien J, Jarosz B, Urdzikova LM, Rola R, Dabrowski W. Subdural infusion of dexamethasone inhibits leukomyelitis after acute spinal cord injury in a rat model. Folia Neuropathol. 2015;53:41-­‐51. 116 Wang S, Lim G, Zeng Q, Sung B, Yang L, Mao J. Central glucocorticoid receptors modulate the expression and function of spinal NMDA receptors after peripheral nerve injury. J Neurosci. 2005;25:488-­‐495. 117 Takasaki I, Kurihara T, Saegusa H, Zong S, Tanabe T. Effects of glucocorticoid receptor antagonists on allodynia and hyperalgesia in mouse model of neuropathic pain. Eur J Pharmacol. 2005;524:80-­‐83. 118 Abram SE. Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology. 1999;91:1937-­‐1941. 119 Ildirim I, Furcolow ML, Vandiviere HM. A possible explanation of posttreatment convulsions associated with intrathecal corticosteroids. Neurology. 1970;20:622-­‐625. 120 Oppelt WW, Rall DP. Production of convulsions in the dog with intrathecal corticosteroids. Neurology. 1961;11:925-­‐927. 121 Kroin JS, Schaefer RB, Penn RD. Chronic intrathecal administration of dexamethasone sodium phosphate: pharmacokinetics and neurotoxicity in an animal model. Neurosurgery. 2000;46:178-­‐182; discussion 182-­‐173. 122 Bani-­‐Hashem N, Hassan-­‐Nasab B, Pour EA, Maleh PA, Nabavi A, Jabbari A. Addition of intrathecal Dexamethasone to Bupivacaine for spinal anesthesia in orthopedic surgery. Saudi journal of anaesthesia. 2011;5:382-­‐386. 61 123 Wang YL, Tan PP, Yang CH, Tsai SC, Chung HS. Epidural dexamethasone reduces the incidence of backache after lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg. 1997;84:376-­‐378. 124 Kim EM, Lee JR, Koo BN, Im YJ, Oh HJ, Lee JH. Analgesic efficacy of caudal dexamethasone combined with ropivacaine in children undergoing orchiopexy. Br J Anaesth. 2014;112:885-­‐891. 125 Thomas S, Beevi S. Epidural dexamethasone reduces postoperative pain and analgesic requirements. Can J Anaesth. 2006;53:899-­‐905. 126 El Abd O, Amadera JE, Pimentel DC, Gomba L. Immediate and acute adverse effects following transforaminal epidural steroid injections with dexamethasone. Pain Physician. 2015;18:277-­‐286. 127 Kim CH, Issa MA, Vaglienti RM. Flushing following interlaminar lumbar epidural steroid injection with dexamethasone. Pain Physician. 2010;13:481-­‐484. 128 Maillefert JF, Aho S, Huguenin MC, Chatard C, Peere T, Marquignon MF, et al. Systemic effects of epidural dexamethasone injections. Rev Rhum Engl Ed. 1995;62:429-­‐432. 129 Ahadian FM, McGreevy K, Schulteis G. Lumbar transforaminal epidural dexamethasone: a prospective, randomized, double-­‐blind, dose-­‐response trial. Reg Anesth Pain Med. 2011;36:572-­‐578. 130 Shakir A, Ma V, Mehta B. Comparison of pain score reduction using triamcinolone vs. dexamethasone in cervical transforaminal epidural steroid injections. Am J Phys Med Rehabil. 2013;92:768-­‐775. 131 Lee JW, Park KW, Chung SK, Yeom JS, Kim KJ, Kim HJ, et al. Cervical transforaminal epidural steroid injection for the management of cervical radiculopathy: a comparative study of particulate versus non-­‐particulate steroids. Skeletal Radiol. 2009;38:1077-­‐1082. 132 Dreyfuss P, Baker R, Bogduk N. Comparative effectiveness of cervical transforaminal injections with particulate and nonparticulate corticosteroid preparations for cervical radicular pain. Pain Med. 2006;7:237-­‐242. 133 Kim D, Brown J. Efficacy and safety of lumbar epidural dexamethasone versus methylprednisolone in the treatment of lumbar radiculopathy: a comparison of soluble versus particulate steroids. Clin J Pain. 2011;27:518-­‐522. 134 O’Donnell C, Cano W, D’Eramo G. Comparison of triamcinolone to dexamethasone in the treatment of low back and leg pain via lumbar transforaminal epidural steroid injection. Spine J. 2008;8:65S. 135 Park CH, Lee SH, Kim BI. Comparison of the effectiveness of lumbar transforaminal epidural injection with particulate and nonparticulate corticosteroids in lumbar radiating pain. Pain Med. 2010;11:1654-­‐1658. 136 El-­‐Yahchouchi C, Geske JR, Carter RE, Diehn FE, Wald JT, Murthy NS, et al. The noninferiority of the nonparticulate steroid dexamethasone vs the particulate steroids betamethasone and triamcinolone in lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Med. 2013;14:1650-­‐1657. 137 Kennedy DJ, Plastaras C, Casey E, Visco CJ, Rittenberg JD, Conrad B, et al. Comparative effectiveness of lumbar transforaminal epidural steroid injections with particulate versus nonparticulate corticosteroids for lumbar radicular pain due to intervertebral disc herniation: a prospective, randomized, double-­‐blind trial. Pain Med. 2014;15:548-­‐555. 138 Denis I, Claveau G, Filiatrault M, Fugere F, Fortin L. Randomized Double-­‐Blind Controlled Trial Comparing the Effectiveness of Lumbar Transforaminal Epidural Injections of 62 Particulate and Nonparticulate Corticosteroids for Lumbosacral Radicular Pain. Pain Med. 2015;16:1697-­‐1708. 139 Datta R, Upadhyay B. A randomized clinical trial of three difference steroid agents for treatment of low backache through the caudal route. Armed Forces Med. J. India 2011;67:25-­‐33. 140 Van Boxem K, de Meij N, Kessels A, Van Kleef M, Van Zundert J. Pulsed radiofrequency for chronic intractable lumbosacral radicular pain: a six-­‐month cohort study. Pain Med. 2015;16:1155-­‐1162. 141 Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lame I, van Suijlekom H, van Kleef M. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. Pain. 2007;127:173-­‐182. 142 Leite VF, Buehler AM, El Abd O, Benyamin RM, Pimentel DC, Chen J, et al. Anti-­‐nerve growth factor in the treatment of low back pain and radiculopathy: a systematic review and a meta-­‐analysis. Pain Physician. 2014;17:E45-­‐60. 143 Williams NH, Lewis R, Din NU, Matar HE, Fitzsimmons D, Phillips CJ, et al. A systematic review and meta-­‐analysis of biological treatments targeting tumour necrosis factor alpha for sciatica. Eur Spine J. 2013;22:1921-­‐1935. 144 Wang YF, Chen PY, Chang W, Zhu FQ, Xu LL, Wang SL, et al. Clinical significance of tumor necrosis factor-­‐alpha inhibitors in the treatment of sciatica: a systematic review and meta-­‐analysis. PLoS One. 2014;9:e103147. 145 Chou R, Hashimoto R, Friedly J, Fu R, Bougatsos C, Dana T, et al. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-­‐analysis. Ann Intern Med. 2015;163:373-­‐381. 146 Benyamin RM, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. Pain Physician. 2009;12:137-­‐157. 147 Manchikanti L, Nampiaparampil DE, Candido KD, Bakshi S, Grider JS, Falco FJ, et al. Do cervical epidural injections provide long-­‐term relief in neck and upper extremity pain? A systematic review. Pain Physician. 2015;18:39-­‐60. 148 Stout A. Epidural steroid injections for cervical radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22:149-­‐159. 149 Carragee EJ, Hurwitz EL, Cheng I, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, et al. Treatment of neck pain: injections and surgical interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-­‐ 2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008;33:S153-­‐169. 150 Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician. 2007;10:185-­‐ 212. 151 Staal JB, de Bie R, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low-­‐back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD001824. 152 Staal JB, de Bie RA, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review. Spine. 2009;34:49-­‐59. 153 Roberts ST, Willick SE, Rho ME, Rittenberg JD. Efficacy of lumbosacral transforaminal epidural steroid injections: a systematic review. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2009;1:657-­‐668. 154 Multisociety Letter to the Agency for Healthcare Research and Quality: Serious Methodological Flaws Plague Technology Assessment on Pain Management Injection Therapies for Low Back Pain. Pain Med. 2016;17:10-­‐15. 63 155 Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, Hancock M, Oliveira VC, McLachlan AJ, et al. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-­‐analysis. Ann Intern Med. 2012;157:865-­‐877. 156 Bicket MC, Horowitz JM, Benzon HT, Cohen SP. Epidural injections in prevention of surgery for spinal pain: systematic review and meta-­‐analysis of randomized controlled trials. Spine J. 2015;15:348-­‐362. 157 Riew KD, Yin Y, Gilula L, Bridwell KH, Lenke LG, Lauryssen C, et al. The effect of nerve-­‐ root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-­‐blind study. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2000;82-­‐A:1589-­‐1593. 158 Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A, Kurunlahti M, Kyllonen E, Pienimaki T, et al. Cost effectiveness of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine. 2001;26:2587-­‐2595. 159 Wang JC, Lin E, Brodke DS, Youssef JA. Epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar herniated discs. J Spinal Disord Tech. 2002;15:269-­‐272. 160 Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain. Pain Med. 2010;11:1149-­‐1168. 161 Manson NA, McKeon MD, Abraham EP. Transforaminal epidural steroid injections prevent the need for surgery in patients with sciatica secondary to lumbar disc herniation: a retrospective case series. Can J Surg. 2013;56:89-­‐96. 162 van Helvoirt H, Apeldoorn AT, Ostelo RW, Knol DL, Arts MP, Kamper SJ, et al. Transforaminal epidural steroid injections followed by mechanical diagnosis and therapy to prevent surgery for lumbar disc herniation. Pain Med. 2014;15:1100-­‐1108. 163 Peul WC, Brand R, Thomeer RT, Koes BW. Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica. Pain. 2008;138:180-­‐191. 164 Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RT, Koes BW. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. Bmj. 2008;336:1355-­‐1358. 165 Shriver MF, Xie JJ, Tye EY, Rosenbaum BP, Kshettry VR, Benzel EC, et al. Lumbar microdiscectomy complication rates: a systematic review and meta-­‐analysis. Neurosurg Focus. 2015;39:E6. 166 Smith JS, Saulle D, Chen CJ, Lenke LG, Polly DW, Jr., Kasliwal MK, et al. Rates and causes of mortality associated with spine surgery based on 108,419 procedures: a review of the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Database. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37:1975-­‐1982. 167 Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007;356:2245-­‐ 2256. 168 Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J. 2011;20:513-­‐522. 169 Deyo RA, Mirza SK. CLINICAL PRACTICE. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. 2016;374:1763-­‐1772. 170 Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, Pressman A, Ackerson L, Hamilton L, et al. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:1915-­‐1923. 64 171 Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-­‐back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD007612. 172 Riew KD, Park JB, Cho YS, Gilula L, Patel A, Lenke LG, et al. Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-­‐year follow-­‐up. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2006;88:1722-­‐1725. 173 Spijker-­‐Huiges A, Vermeulen K, Winters JC, van Wijhe M, van der Meer K. Costs and cost-­‐effectiveness of epidural steroids for acute lumbosacral radicular syndrome in general practice: an economic evaluation alongside a pragmatic randomized control trial. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39:2007-­‐2012. 174 Fitzsimmons D, Phillips CJ, Bennett H, Jones M, Williams N, Lewis R, et al. Cost-­‐ effectiveness of different strategies to manage patients with sciatica. Pain. 2014;155:1318-­‐ 1327. 175 NICE. 2016. Low back pain and sciatica (draft for consultation) NICE. Assessed: 2016 176 Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Saveland H. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Eur Spine J. 2007;16:321-­‐328. 177 Engel A, King W, Macvicar J. The Effectiveness and Risks of Fluoroscopically Guided Cervical Transforaminal Injections of Steroids: A Systematic Review with Comprehensive Analysis of the Published Data. Pain Med. 2013;2014:15. 178 Candido KD, Raghavendra MS, Chinthagada M, Badiee S, Trepashko DW. A prospective evaluation of iodinated contrast flow patterns with fluoroscopically guided lumbar epidural steroid injections: the lateral parasagittal interlaminar epidural approach versus the transforaminal epidural approach. Anesth Analg. 2008;106:638-­‐644, table of contents. 179 Kolsi I, Delecrin J, Berthelot JM, Thomas L, Prost A, Maugars Y. Efficacy of nerve root versus interspinous injections of glucocorticoids in the treatment of disk-­‐related sciatica. A pilot, prospective, randomized, double-­‐blind study. Joint, bone, spine : revue du rhumatisme. 2000;67:113-­‐118. 180 Chang-­‐Chien GC, Knezevic NN, McCormick Z, Chu SK, Trescot AM, Candido KD. Transforaminal versus interlaminar approaches to epidural steroid injections: a systematic review of comparative studies for lumbosacral radicular pain. Pain Physician. 2014;17:E509-­‐ 524. 181 Goodman BS, Posecion LW, Mallempati S, Bayazitoglu M. Complications and pitfalls of lumbar interlaminar and transforaminal epidural injections. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:212-­‐222. 182 Botwin KP, Natalicchio J, Hanna A. Fluoroscopic guided lumbar interlaminar epidural injections: a prospective evaluation of epidurography contrast patterns and anatomical review of the epidural space. Pain Physician. 2004;7:77-­‐80. 183 Murthy NS, Maus TP, Behrns CL. Intraforaminal location of the great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. Pain Med. 2010;11:1756-­‐1764. 184 Levi D, Horn S, Corcoran S. The Incidence of Intradiscal, Intrathecal, and Intravascular Flow During the Performance of Retrodiscal (Infraneural) Approach for Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections. Pain Med. 2016;17:1416-­‐1422. 185 Park KD, Lee J, Jee H, Park Y. Kambin triangle versus the supraneural approach for the treatment of lumbar radicular pain. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91:1039-­‐1050. 65 186 Bogduk N. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. San Francisco: International Spine Intervention Society; 2013. 187 Nagpal AS, Chang-­‐Chien GC, Benfield JA, Candido KD, Rana MV, Eckmann M. Digital Subtraction Angiography Use During Epidural Steroid Injections Does Not Reliably Distinguish Artery from Vein. Pain Physician. 2016;19:255-­‐266. 188 Owlia MB, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. Comparison of two doses of corticosteroid in epidural steroid injection for lumbar radicular pain. Singapore Med J. 2007;48:241-­‐245. 189 Kang SS, Hwang BM, Son HJ, Cheong IY, Lee SJ, Lee SH, et al. The dosages of corticosteroid in transforaminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain due to a herniated disc. Pain Physician. 2011;14:361-­‐370. 190 Bicket MC, Gupta A, Brown CHt, Cohen SP. Epidural injections for spinal pain: a systematic review and meta-­‐analysis evaluating the "control" injections in randomized controlled trials. Anesthesiology. 2013;119:907-­‐931. 191 Hopwood MB, Abram SE. Factors associated with failure of lumbar epidural steroids. Reg Anesth. 1993;18:238-­‐243. 192 Jeong HS, Lee JW, Kim SH, Myung JS, Kim JH, Kang HS. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injection by using a preganglionic approach: a prospective randomized controlled study. Radiology. 2007;245:584-­‐590. 193 Cyteval C, Fescquet N, Thomas E, Decoux E, Blotman F, Taourel P. Predictive factors of efficacy of periradicular corticosteroid injections for lumbar radiculopathy. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:978-­‐982. 194 Kaufmann TJ, Geske JR, Murthy NS, Thielen KR, Morris JM, Wald JT, et al. Clinical effectiveness of single lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Med. 2013;14:1126-­‐1133. 195 Murthy NS, Geske JR, Shelerud RA, Wald JT, Diehn FE, Thielen KR, et al. The effectiveness of repeat lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Med. 2014;15:1686-­‐1694. 196 Goel A, Pollan JJ. Contrast flow characteristics in the cervical epidural space: an analysis of cervical epidurograms. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31:1576-­‐1579. 197 Aldrete JA, Vascello LA, Ghaly R, Tomlin D. Paraplegia in a patient with an intrathecal catheter and a spinal cord stimulator. Anesthesiology. 1994;81:1542-­‐1545; discussion 1527A-­‐1528A. 198 Rabinovitch DL, Peliowski A, Furlan AD. Influence of lumbar epidural injection volume on pain relief for radicular leg pain and/or low back pain. Spine J. 2009;9:509-­‐517. 199 Furman MB, Mehta AR, Kim RE, Simon JI, Patel R, Lee TS, et al. Injectate volumes needed to reach specific landmarks in lumbar transforaminal epidural injections. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2010;2:625-­‐635. 200 Byun JM, Park HS, Woo JH, Kim J. The effects of a forceful transforaminal epidural steroid injection on radicular pain: a preliminary study. Korean J Pain. 2014;27:334-­‐338. 201 Kallewaard JW, Vanelderen P, Richardson J, Van Zundert J, Heavner J, Groen GJ. Epiduroscopy for patients with lumbosacral radicular pain. Pain Pract. 2014;14:365-­‐377. 202 Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-­‐leg-­‐raising test. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28:1427-­‐1434. 203 American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008. Educational guidelines for interventional spinal procedures 66 http://www.aapmr.org/practice/guidelines/Documents/ edguidelines.pdf. Assessed: 2015 August 2015 204 Bogduk N. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures: 2nd edition. International Spinal Intervention Society. San Francisco, CA:: ISIS; 2004. 205 Hong J, Jung S, Chang H. Whitacre Needle Reduces the Incidence of Intravascular Uptake in Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections. Pain Physician. 2015;18:325-­‐ 331. 206 Smuck M, Paulus S, Patel A, Demirjian R, Ith MA, Kennedy DJ. Differential Rates of Inadvertent Intravascular Injection during Lumbar Transforaminal Epidural Injections Using Blunt-­‐Tip, Pencil-­‐Point, and Catheter-­‐Extension Needles. Pain Med. 2015. 207 Baker R, Dreyfuss P, Mercer S, Bogduk N. Cervical transforaminal injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism for spinal cord injury. Pain. 2003;103:211-­‐215. 208 Shapiro R. Myelography 3rd Ed. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1975. 209 Bansal S, Turtle MJ. Inadvertent subdural spread complicating cervical epidural steroid injection with local anaesthetic agent. Anaesth Intensive Care. 2003;31:570-­‐572. 210 Collier CB. Accidental subdural block: four more cases and a radiographic review. Anaesth Intensive Care. 1992;20:215-­‐225. 211 Derby R. Point of View: Cervical Epidural Steroid Injection With Intrinsic Spinal Cord Damage: Two Case Reports. Spine 1998;23:2141-­‐2142. 212 Neal JM, Bernards CM, Hadzic A, Hebl JR, Hogan QH, Horlocker TT, et al. ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med. 2008;33:404-­‐415. 213 Stojanovic M, Vu T, Caneris O. The role of fluoroscopy in cervical epidural steroid injections: an analysis of epidurograms. Spine. 2002;27:509-­‐514. 214 Lirk P, Kolbitsch C, Putz G, Colvin J, Colvin HP, Lorenz I, et al. Cervical and high thoracic ligamentum flavum frequently fails to fuse in the midline. Anesthesiology. 2003;99:1387-­‐1390. 215 Ischia S, Maffezzoli GF, Luzzani A, Pacini L. Subdural extra-­‐arachnoid neurolytic block in cervical pain. Pain. 1982;14:347-­‐354. 216 Abbasi A, Malhotra G. The "swimmer's view" as alternative when lateral view is inadequate during interlaminar cervical epidural steroid injections. Pain Med. 2010;11:709-­‐ 712. 217 Moon JY, Lee PB, Nahm FS, Kim YC, Choi JB. Cervical epidural pressure measurement: comparison in the prone and sitting positions. Anesthesiology. 2010;113:666-­‐671. 218 Gil NS, Lee JH, Yoon SZ, Jeon Y, Lim YJ, Bahk JH. Comparison of thoracic epidural pressure in the sitting and lateral decubitus positions. Anesthesiology. 2008;109:67-­‐71. 219 Field J, Rathmell JP, Stephenson JH, Katz NP. Neuropathic pain following cervical epidural steroid injection. Anesthesiology. 2000;93:885-­‐888. 220 Stretanski MF, Chopko B. Unintentional vascular uptake in fluoroscopically guided, contrast-­‐confirmed spinal injections: a 1-­‐yr clinical experience and discussion of findings. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:30-­‐35. 221 Furman MB, O'Brien EM, Zgleszewski TM. Incidence of intravascular penetration in transforaminal lumbosacral epidural steroid injections. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25:2628-­‐ 2632. 67 222 Hong JH, Huh B, Shin HH. Comparison between digital subtraction angiography and real-­‐time fluoroscopy to detect intravascular injection during lumbar transforaminal epidural injections. Reg Anesth Pain Med. 2014;39:329-­‐332. 223 White AH. Injection techniques for the diagnosis and treatment of low back pain. The Orthopedic clinics of North America. 1983;14:553-­‐567. 224 Bartynski WS, Grahovac SZ, Rothfus WE. Incorrect needle position during lumbar epidural steroid administration: inaccuracy of loss of air pressure resistance and requirement of fluoroscopy and epidurography during needle insertion. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:502-­‐505. 225 Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Damron KS, McManus CD. Evaluation of lumbar transforaminal epidural injections with needle placement and contrast flow patterns: a prospective, descriptive report. Pain Physician. 2004;7:217-­‐223. 226 McLean JP, Sigler JD, Plastaras CT, Garvan CW, Rittenberg JD. The rate of detection of intravascular injection in cervical transforaminal epidural steroid injections with and without digital subtraction angiography. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2009;1:636-­‐642. 227 Candido KD, Knezevic N. Cervical epidural steroid injections for the treatment of cervical spinal (neck) pain. Curr Pain Headache Rep. 2013;17:314. 228 Finlayson RJ, Etheridge JP, Chalermkitpanit P, Tiyaprasertkul W, Nelems B, Tran de QH, et al. Real-­‐Time Detection of Periforaminal Vessels in the Cervical Spine: An Ultrasound Survey. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:130-­‐134. 229 Jee H, Lee JH, Kim J, Park KD, Lee WY, Park Y. Ultrasound-­‐guided selective nerve root block versus fluoroscopy-­‐guided transforaminal block for the treatment of radicular pain in the lower cervical spine: a randomized, blinded, controlled study. Skeletal Radiol. 2013;42:69-­‐78. 230 Falyar CR, Abercrombie C, Becker R, Biddle C. Intrathecal Spread of Injectate Following an Ultrasound-­‐Guided Selective C5 Nerve Root Injection in a Human Cadaver Model. AANA J. 2016;84:80-­‐84. 231 Kim D, Choi D, Kim C, Kim J, Choi Y. Transverse process and needles of medial branch block to facet joint as landmarks for ultrasound-­‐guided selective nerve root block. Clin Orthop Surg. 2013;5:44-­‐48. 232 Sato M, Simizu S, Kadota R, Takahasi H. Ultrasound and nerve stimulation-­‐guided L5 nerve root block. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2669-­‐2673. 233 Yang G, Liu J, Ma L, Cai Z, Meng C, Qi S, et al. Ultrasound-­‐guided Versus Fluoroscopy-­‐ controlled Lumbar Transforaminal Epidural Injections: A Prospective Randomized Clinical Trial. Clin J Pain. 2016;32:103-­‐108. 234 Fitzgerald RT, Bartynski WS, Collins HR. Vertebral artery position in the setting of cervical degenerative disease: implications for selective cervical transforaminal epidural injections. Interv Neuroradiol. 2013;19:425-­‐431. 235 Smuck M, Maxwell MD, Kennedy D, Rittenberg JD, Lansberg MG, Plastaras CT. Utility of the anesthetic test dose to avoid catastrophic injury during cervical transforaminal epidural injections. Spine J. 2010;10:857-­‐864. 236 Camorcia M, Capogna G, Columb MO. Estimation of the minimum motor blocking potency ratio for intrathecal bupivacaine and lidocaine. Int J Obstet Anesth. 2008;17:223-­‐ 227. 68 237 Kim WJ, Park HG, Park YH, Shin MR, Koo GH, Shin HY. Pneumocephalus during cervical transforaminal epidural steroid injections: a case report. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94:63-­‐69. 238 British Pain Society and Faculty of Pain Medicine of the Royal College of Anaesthetists. Standards of Good Practice for Spinal Interventional Procedures in Pain Medicine. In: The British Pain Society, ed. Standards of Good Practice. London: The British Pain Society; 2015. 239 FACULTY OF PAIN MEDICINE of The Royal College of Anaesthetists. Recommendations for good practice in the use of epidural injection for the management of pain of spinal origin in adults. In: Anaesthetists Rco, ed.2011. 240 Werkgroep Infectie Preventie. 2011. Veilig werken in de anesthesiologie http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten /WIP_Richtlijnen/Actuele_WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/WIP_richtlijn_Anesthesiologie_veilig_werk en_ZKH Leids Universitair Medisch Centrum. Assessed: 2016 January 241 Willems PC, Jacobs W, Duinkerke ES, De Kleuver M. Lumbar discography: should we use prophylactic antibiotics? A study of 435 consecutive discograms and a systematic review of the literature. J Spinal Disord Tech. 2004;17:243-­‐247. 242 Kapoor SG, Huff J, Cohen SP. Systematic review of the incidence of discitis after cervical discography. Spine J. 2010;10:739-­‐745. 243 Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, Kheterpal S, Abbey KR, Argalious M, et al. The risk and outcomes of epidural hematomas after perioperative and obstetric epidural catheterization: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg. 2013;116:1380-­‐1385. 244 Mahadevappa K, Persi A, Nesathurai S. Acute cauda equina syndrome caused by a disk lesion: is emergent surgery the correct option? Spine (Phila Pa 1976). 2015;40:636-­‐638. 245 NIH. 2015. National Institute of Neurological Disorders and Stroke http://www.ninds.nih.govassessed/ 69
