Inhoudsopgave - Hormonaal stelsel

Inhoudsopgave
2
Hormonale stelsel
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
Inleiding .................................................................................. 2
Hormonen? .............................................................................. 2
Het principe van de negatieve feedback ....................................... 4
De hypothalamus-hypofyse-BIJNIER as ....................................... 8
Anatomie- fysiologie.................................................................. 8
Ziekte/syndroom van Cushing .................................................. 16
Adrenogenitaal syndroom ........................................................ 21
Feochromocytoom .................................................................. 23
Ziekte van Addison ................................................................. 25
De hypothalamus-hypofyse-SCHILDKLIER as ............................. 31
Anatomie- fysiologie................................................................ 31
Ziekte van Graves ................................................................... 35
Hypothyroïdie ......................................................................... 42
(Endemisch) struma ................................................................ 47
Thyreoïditis ............................................................................ 49
Schildkliercarcinoom ............................................................... 50
De PANCREAS ........................................................................ 51
Anatomie- fysiologie................................................................ 51
Het insulinoom ....................................................................... 56
Syndroom van Zollinger-Ellison – Gastrinoom............................. 58
2 Hormonale stelsel
2.1 Inleiding
2.1.1
Hormonen?
In ons lichaam worden allerlei stofwisselingsprocessen geregeld via bepaalde
signaalstoffen in het bloed: de hormonen. Zij worden geproduceerd in de
endocriene klieren en worden rechtstreeks afgegeven aan het bloed. Dit in
tegenstelling tot de exocriene klieren die hun geproduceerde stoffen via een
afvoergang vrijzettten. In onderstaande tabel staan alle endocriene klieren en
de hormonen die ze produceren.
Endrocriene klier
Produceert/zet vrij:
Hypothalamus
GRH, Somatostatine, Prolactine releasing factor, Prolactine
inhibiting factor, CRH, TRH, GnRH
Hypofyse
Groeihormoon, Prolactine, ACTH, TSH, FSH, LH, ADH,
Oxytocine
Bijnieren
Cortisol, Aldosterone, geslachtshormonen, (nor-)adrenaline
Schildklier
T4, T3, Calcitonine
Bijschildklieren
Parathormoon
Pancreas (eilandjes van Langerhans)
Insuline, Glucagon, Somatostatine
Ovaria/testes
Oestrogenen, progesteron / testosteron
2
De hormonen gaan een andere endocriene klier stimuleren of gaan inwerken op
een doelorgaan. Samen met het zenuwstelsel staan zij in voor het constant
houden van het inwendige milieu. Om die homeostase te behouden maken zij
gebruik van het principe van negatieve terugkoppeling of negatieve feedback.
3
2.1.2
Het principe van de negatieve feedback
Hormonen, geproduceerd in de ene endocriene klier kunnen een andere
endocriene klier, aanzetten tot de productie van specifieke hormonen of ze gaan
in het doelorgaan bepaalde stofwisselingsprocessen bewerkstelligen. Om een
goede regulatie te verkrijgen, met andere woorden om een bepaalde
concentratie te handhaven zal een hormoon zijn eigen productie afremmen:
principe van negatieve feedback.
Concreet betekent dit dat een orgaan A hormoon X produceert; hormoon X zet
orgaan B aan tot de productie van hormoon Y, de werkzame stof. Hormoon Y
heeft zelf een inhiberende werking op orgaan A en vermindert alzo zijn eigen
productie.
Schematisch geeft dit het volgende:
ORGAAN
X
ORGAAN
Y
= Werkzame stof
4
In het lichaam verlopen vele van die regulatiemechanismen via de
hypothalamo-hypofysaire as. In de hypothalamus worden hormonen
geproduceerd die de hypofyse aanzetten tot de productie van andere
hormonen. Die hormonen gaan op hun beurt andere endocriene klieren (bv.
schildklier, bijnier, …) aanzetten tot de productie van hun specifieke hormonen,
de werkzame stof. Die werkzame stof zal dan inwerken op het doelorgaan. De
werkzame stof zelf heeft een inhiberende invloed op de hypofyse (en de
hypothalamus) en remt alzo zijn eigen productie.
Volgend schema toont bijvoorbeeld de hypothalamus-hypofyse-bijnier as:
5
De hypothalamus
produceert het corticotropine releasing hormoon (CRH). CRH zet de hypofyse aan tot de productie van het
adrenocorticotroop hormoon (ACTH). ACTH zal op zijn beurt de bijnieren aanzetten tot de productie van cortisol,
geslachtshormonen en aldosteron. De productie van aldosteron wordt echter in zeer geringe mate gestimuleerd door
ACTH; dit staat voornamelijk onder invloed van het renine-angiotensine-aldosteronesysteem (RAAS). De
geslachtshormonen worden eveneens in zeer geringe mate geproduceerd. Cortisol remt zijn eigen productie door de
hypofyse te inhiberen in zijn aanmaak van ACTH. Hoe meer Cortisol, hoe minder ACTH vrijgezet wordt en de aanmaak
van nieuw Cortisol zal verminderen.
6
Ook het centrale zenuwcentrum heeft hierin een functie al weet men nog niet
goed welke die precies is. Men gaat ervan uit dat in normale omstandigheden
het centrale zenuwstelsel zich niet bemoeit met de hormonenregulatie, maar
enkel tussen komt in bijzondere situaties.
7
2.2 De hypothalamus-hypofyse-BIJNIER as
2.2.1
Anatomie- fysiologie
De bijnieren zijn kleine orgaantjes die op de bovenpool van de nieren gelegen
zijn, maar verder met de nieren niks te maken hebben.
8
De bijnier kan opgedeeld worden in de cortex of bijnierschors en de medulla of
het bijniermerg.
De medulla staat in voor de productie van adrenaline en noradrenaline. De
regulatie van die hormonen staat niet onder invloed van de hormonen van
hypofyse en hypothalamus, maar deze hormonen worden vrijgezet via
stimulatie door het autonome zenuwstelsel.
De schors produceert een aantal hormonen:
•
•
•
De buitenste laag (zona glomerulosa) produceert mineralocorticoïden die invloed
hebben op de mineraalhuishouding. De mineralocorticoïden bestaan voor
95% uit aldosteron; aldosteron reguleert op indirecte wijze de bloeddruk door
de nieren aan te zetten tot het vasthouden van water door middel van de
balans tussen natrium en kalium en maakt deel uit van het RAAS.
De middelste laag (zona fasciculata) produceert de glucocorticoïden die invloed
hebben op de glucosehuishouding. Glucocorticoïden bestaan voor 95%
uit cortisol;
De binnenste laag (zona reticularis) produceert
zowel androgenen (mannelijke geslachtshormonen) als oestrogenen (vrouwelijke
geslachtshormonen). Maar de productie van deze hormonen valt in het niet
bij die van de gonaden, en heeft dus maar weinig invloed op het tot uiting
komen van primaire en secundaire geslachtskenmerken.
9
•
10
11
De synthese van de bijnierschorshormonen start vanuit cholesterol. Door
enzymatische omzettingen worden de verschillende hormonen gevormd.
Het enzyme 21-hydroxylase speelt hierin een belangrijke rol. Mindere werking
van dit enzyme vermindert de vorming van aldosterone en cortisol. (zie later)
21-hydroxylase
12
ACTH, geproduceerd door de hypofyse en zelf aangestuurd door CRH van de
hypothalamus, zet de omzettingen in gang en stimuleert dus de productie van
vooral cortisol en in mindere mate aldosteron en de geslachtshormonen. De
productie van aldosteron staat voornamelijk onder invloed van het RAAS.
Cortisol wordt ook wel het stresshormoon genoemd, omdat het een belangrijke
functie uitoefent in stress-situaties. Bij iedere fight/flight situatie heeft een
mens spierkracht en denkwerk nodig heeft. Hiervoor is de aanvoer van suiker,
nodig voor het opwekken van energie, naar de spieren en de hersenen van
belang. Cortisol zorgt dan ook voor volgende stofwisselingsprocessen:
Stimulatie van de gluconeogenese en glucoseverbruik
Stimulatie van de afbraak van eiwitten (levert aminozuren die nodig zijn
in de gluconeogenese)
Extra toediening van cortisol in de vorm van medicijnen (cortisone) heeft ook


gevolgen:



Het vermindert het ziektegevoel
Het remt de ontstekingsverschijnselen
Het werkt immunosuppressief indien toegediend in hoge dosering
13
Aldosteron speelt een belangrijke rol in het handhaven van de bloeddruk.
Aldosteron zorgt voor een grotere terugresorptie van Na+ ter hoogte van de
verzamelbuis. Water volgt die beweging. Hierdoor verhoogt het bloedvolume en
stijgt de bloeddruk.
In normale omstandigheden is de vrijzetting van de hormonen van de bijnier
mooi in balans ten opzichte van de behoefte. Ziektebeelden ontstaan wanneer
de bijnier te veel of te weinig hormonen vrijzet.
Hyperfunctie van de bijnier kan aanleiding geven tot verschillende
ziektebeelden:




Syndroom van Cushing waarbij de cortisolproductie verhoogd is;
Syndroom van Conn met een te hoge aldosteronproductie (= primair
hyperaldosteronisme); van secundair hyperaldosteronisme is sprake
wanneer de te hoge aldosteronspiegels veroorzaakt worden door te hoge
plasma renine activiteit;
Adrenogenitaal syndroom waarbij de productie van geslachtshormonen te
hoog is;
Aanvalsgewijs optreden van hypertensie doordat de productie van
adrenaline en noradrenaline te hoog is.
14

Een hypofunctie van de bijnier kan zijn oorzaak in de bijnier zelf vinden
(primaire vorm) of kan veroorzaakt worden door een te geringe ACTH-productie
(secundaire vorm) waardoor de bijnierschors weinig gestimuleerd wordt in de
aanmaak van zijn hormonen.
Een tekort aan aldosteron en cortisol door bijnierschorsinsufficiëntie geeft de
ziekte van Addison.
15
2.2.2
Ziekte/syndroom van Cushing
Wanneer er een teveel aan cortisol geproduceerd wordt, geeft dit een aantal
symptomen die gebundeld het syndroom van Cushing vormen.
Die overproductie van cortisol kan omwille van verschillende redenen ontstaan:
1) Hypofyseadenoom: dit goedaardige gezwelletje in de hypofyse produceert te
veel ACTH, waardoor de bijnierschors continu gestimuleerd wordt. Als dit de
oorzaak is van een overproductie aan cortisol spreekt men van de ziekte van
Cushing.
2) Adenoom van de bijnierschors: ook hier betreft het een goedaardig
gezwelletje uitgaande van de zona fasciculata van de bijnierschors dat
autonoom cortisol produceert.
3) Ectopische ACTH-productie: bepaalde tumoren (bv sommige longtumoren)
produceren een ACTH-achtige stof. De productie hiervan staat niet onder
inhibitie van cortisol en zal de bijnierschors dus overmatig stimuleren.
4) Teveel toediening van cortisone: voor sommige mensen is de toediening van
cortisone levensbelangrijk. Denk maar aan patiënten die een
orgaantransplantatie gekregen hebben of ernstige COPD-patiënten. Zij
kunnen dezelfde symptomen ondervinden als zij die teveel cortisol
produceren.
16
Volgende symptomen ontstaan bij een patiënt met Cushing:






Veranderingen van het uiterlijk: typisch is het vollemaansgezicht (bol en rood
gelaat) en vetafzetting op de romp. De extremiteiten blijven over het algemeen
slank van vorm. In ernstige vormen valt dit op en steken ze als het ware af tegen de
adipeuze romp. In de nek wordt die vetafzetting een ‘buffalo hump’ genoemd.
Verschijnselen van eiwitafbraak: atrofie van spieren en huid, paars verkleurde
strepen (striae) op romp en extremiteiten, slechte wondgenezing, onderhuidse
bloedingen en osteoporese zijn hier uitingen van. Een of meer van deze
verschijnselen kunnen aanwezig zijn.
Overmatige beharing en seksuele stoornissen: deze zijn het gevolg van een
overproductie van geslachtshormonen. Bij vrouwen kan dit aanleiding geven tot
amenorroe, bij mannen tot impotentieklachten.
Onderdrukking van ontstekingsreacties: allerlei ontstekingen in het lichaam kunnen
vrijwel symptoomloos verlopen.
Hyperpigmentatie van de huid en slijmvliezen: dit komt alleen voor bij ziekte van
Cushing en bij ectopische ACTH-productie. Het is namelijk de hoge concentratie aan
ACTH die zorgt voor de hyperpigmentatie. ACTH ontstaat door afsplitsing van zijn
voorloper POMC. Bij de splitsing komt ook MSH vrij. MSH is het
melaninestimulerende hormoon.
Verschijnselen van diabetes mellitus: door de verhoogde gluconeogenese
17

Algemene verschijnselen: slaapstoornissen, vergeetachtigheid, hypertensie en
psychische problemen.
Normaliter zal de cortisol spiegel gedurende de dag variëren, er is een zogenaamd dagnacht ritme. Zomaar een cortisol spiegel in het bloed bepalen heeft daarom meestal
weinig zin. Zo kan de stress van het bloedprikken de cortisolspiegel al verhogen.
Vandaar dat het onderzoek naar de ziekte/syndroom van Cushing in drie stappen
verloopt.
Bij een vermoeden van Cushing zal men eerst een screening uitvoeren. Dit houdt in dat
men de patiënt 1mg dexamethasone ’s avonds toedient en ’s morgens een bepaling
doet van het serumcortisol. Bij normale personen zal die waarde flink verlaagd zijn. Is
de waarde te hoog, dan volgt verder onderzoek. In de 24-uursurine wordt het gehalte
aan cortisol gemeten, basaal en na toediening van 2mg dexamethasone gedurende 2
dagen. Zijn de waardes van serumcortisol basaal en na toediening van 2mg
dexamethasone te hoog, dan is er sprake van Cushing.
Er volgt dan een ACTH-bepaling om verder te differentiëren in oorzaak van het
ziektebeeld. ACTH zal verhoogt zijn bij een (micro-)adenoom van de hypofyse en bij
ectopische ACTH-productie. Een MRI van de hypofyse kan een adenoom aantonen.
18
Een CRH stimulatie test kan soms
behulpzaam zijn om mensen met een
hypofyse-adenoom te onderscheiden van
patiënten met ectopische ACTH-productie.
Patiënten met een hypofyse gezwel
vertonen meestal een stijging van het
ACTH- en cortisolgehalte in het bloed,
terwijl deze stijging zelden wordt gezien bij
patiënten met ectopische ACTH productie.
Is ACTH laag in het bloed, dan kan men
een CT-scan van de bijnieren uitvoeren.
De behandeling van een (micro-) adenoom
van de hypofyse gebeurt bij voorkeur door
verwijdering ervan langs transsfenoïdale
weg.
In de eerste maanden na de ingreep moet meestal hydrocortisonsubstitutie
gegeven worden omdat de CRH- en ACTH-productie nog onderdrukt worden
19
In afwachting van de definitieve behandeling kan de cortisolproductie wel
tijdelijk onderdrukt worden met bijvoorbeeld ketoconazole.
Een bijnieradenoom wordt ook chirurgisch verwijderd.
Betreft het een ectopische productie van ACTH, dan zal men de plek moeten
opsporen en deze indien mogelijk verwijderen. Als dit niet mogelijk is, kan men
een dubbelzijdige adenectomie verrichten.
Als de oorzaak ligt in een te hoge toediening van cortisone, zal bekeken moeten
worden of de toediening verlaagd kan worden. Dit is natuurlijk niet altijd
mogelijk.
20
2.2.3
Adrenogenitaal syndroom
Het adrenogenitaal syndroom is een autosomaal recessief overervende
aandoening. Gezien de klassieke vorm van dit syndroom kort na de geboorte
ernstige, levensbedreigende problemen kan geven, wordt deze ziekte actief
opgespoord met de hielprik.
In 95% van de gevallen wordt dit syndroom veroorzaakt door een tekort aan
21-hydroxylase. Zoals hogerop beschreven, is dit enzyme nodig voor de
aanmaak van aldosterone en cortisol. Tekort hieraan maakt dat die weg van
enzymatische omzettingen geremd wordt en dat de omzetting naar
geslachthormonen ongestoord verder gaat. Omdat de inhiberende werking van
cortisol op de hypofyse ook wegvalt, zal deze meer en meer ACTH produceren.
Het enige effect dat dat geeft, is dat er nog meer geslachtshormonen
geproduceerd zullen worden. Vóór de puberteit leidt dit bij vrouwelijke
individuen tot een vermannelijking (groei van de clitoris, stemverandering,
mannelijk beharingspatroon, enz.) Bij mannelijke individuen treden
puberteitsveranderingen sneller in, in ernstige gevallen al op (zeer) jonge
leeftijd, de zogenaamde pubertas praecox.
21
Komt het ziektebeeld na de puberteit tot uiting, dan leidt dit bij vrouwen tot
menstruatiestoornissen, overmatige beharing, vergroting van de clitoris,
toename van de musculatuur, snel kaal worden, enz. . Bij mannen zijn de
symptomen veel minder duidelijk of zelfs afwezig.
De behandeling is relatief eenvoudig en bestaat uit herstel van de negatieve
terugkoppeling door toediening van cortisol. Verder wordt er ook extra
aldosteron toegediend.
In sommige ernstige gevallen van het adrenogenitale syndroom leidt de
deficiëntie van 21-hydroxylase tot een absoluut tekort aan aldosterone en
cortisol. Dit geeft problemen in de zouthuishouding (aldosterone) en problemen
zoals bij Addison (zie later) en kan leiden tot levensbedreigende toestanden.
22
2.2.4
Feochromocytoom
Het feochromocytoom is een zeldzame aandoening. Het is een tumor (meestal
goedaardig) van het bijniermerg die een teveel aan adrenaline en noradrenaline
produceert. Dit leidt tot aanvallen van hoofdpijn, sterk transpireren en
hartkloppingen. Tijdens de aanval is de bloeddruk verhoogd. Bij een patiënt met
hoge bloeddruk die niet aan behandeling beantwoordt, moet het
feochromocytoom in de differentiaal diagnose staan.
Op een 24-uurscollectie van urine worden de verhoogde aanwezigheid van
catecholamines gevonden. Beeldvorming (echo, CT, NMR) kan de tumor
lokaliseren.
12 cm groot feochromocytoom in linker bijnier
23
Chirurgische excisie van een feochromocytoom is de enige definitieve therapie.
Hierbij geldt dat een goede voorbereiding en een technisch foutloze uitvoering
van de ingreep letterlijk van levensbelang zijn. Bij operatieve manipulatie van
een feochromocytoom kunnen grote hoeveelheden catecholaminen in de
circulatie vrijkomen met het risico van hypertensieve crises en ernstige
aritmieën. Ook na het verwijderen moet de bloeddruk goed in de gaten
gehouden worden. Door het plots wegvallen van de (overmaat aan)
catecholamines treedt er vasodilatitie met daling van de bloeddruk op. De
daling van de bloeddruk na de extirpatie van de tumor wordt behandeld met
dopamine en met het herstellen van het bloedvolume.
24
2.2.5
Ziekte van Addison
Er zijn ook aandoeningen waarbij de bijnierschors te weinig hormonen
produceert. Een dubbelzijdige destructie van de bijnierschors leidt tot
bijnierschors-insufficiëntie. We spreken dan van primaire
bijnierschorsinsufficiëntie of de ziekte van Addison. In het verleden was
tuberculose nogal eens de oorzaak van een bijnierschorsdestructie,
tegenwoordig is een auto-immuunadrenalitis echter de meest voorkomende
oorzaak geworden. Bij aids is adrenalitis ten gevolge van een cytomegalievirus
een veelvoorkomend probleem. Dit leidt echter zelden tot klinische
verschijnselen van addison
25
De symptomen van Addison zijn en gevolg van de verminderde productie van
zowel glucocorticoïden (cortisol) als mineralcorticoïden (aldosterone). De
belangrijkste verschijnselen zijn:



Moeheid
Zwakte
Hyperpigmentatie van de huid, slijmvliezen en recent ontstane littekens.
De hyperpigmentatie is het gevolg van de verhoogde ACTH-vrijzetting
door het ontbreken van de negatieve feedback van cortisol op de
hypofyse
26
Bij vrouwen ontstaat er uitval van oksel- en pubisbeharing omdat er een tekort
is aan bijnierschorsandrogenen.
Vaak zijn er gastro-intestinale pijnklachten met anorexie, misselijkheid, braken
en zouthonger; het lichaamsgewicht neemt aanzienlijk af. De bloeddruk is
verlaagd, met duidelijke orthostase en tachycardie ten gevolge van uitdroging
en een afgenomen reactie op het bloeddrukverhogende effect van
catecholaminen. Het merendeel van deze verschijnselen berust op een tekort
aan glucocorticoïden. Bij een acute verergering van het beeld (addison-crise)
speelt ook het mineralocorticoïdtekort een rol en kan een hypovolemische shock
ontstaan. Een addison-crisis is zonder therapie een levensbedreigende toestand.
De aanleiding tot een crisis is vaak een trauma, een infectie of een nietadequate medicatie met glucocorticoïden en mineralocorticoïden (braken!).
27
Het klinische beeld is vaak al doorslaggevend voor het stellen van de diagnose.
Veranderingen van het mineralenspectrum in het bloed, zoals hyponatriëmie,
hyperkaliëmie en hypercalciëmie, komen slechts bij een deel van de patiënten
voor. Orthostatische hypotensie is een belangrijk symptoom van primaire
bijnierschorsinsufficiëntie. Onder stressvolle omstandigheden kan dit leiden tot
een levensbedreigende hypotensieve crisis. De gevoeligheid voor insuline is
verhoogd, maar spontane hypoglykemie ontstaat slechts na verminderde
voedselopname. De diagnose wordt bevestigd door een verlaagd cortisol- en
aldosterongehalte van het serum en een sterk verhoogd ACTH. Voor de therapie
is het van belang te weten dat een cortisoltekort (mogelijk via overgevoeligheid
voor ADH) bij vochttoediening gemakkelijk aanleiding geeft tot overhydratie. De
aanwezigheid van bijnierantilichamen is bewijzend voor een autoimmuunadrenalitis.
Wat de therapie betreft moet men in acute gevallen (addison crisis) direct na
het afnemen van bloed voor de diagnostiek starten met de behandeling, nog
voordat de laboratoriumuitslagen bekend zijn. Intraveneuze toediening van
hydrocortison en glucose- en fysiologische zoutoplossingen is noodzakelijk.
28
Chronische bijnierschorsinsufficiëntie wordt behandeld met orale
glucocorticoïden, bijvoorbeeld hydrocortison, 10 mg in de ochtend, 5 mg om
12.00 uur en 5 mg om 18.00 uur, gecombineerd met een mineralocorticoïd,
bijvoorbeeld dagelijks 0,1-0,2 mg 9-alfa-fluorohydrocortisonacetaat. Het
verdient aanbeveling de dosis individueel aan te passen. Bij koorts, fracturen,
operaties enzovoort, moet hydrocortison minstens worden verdubbeld en zo
nodig parenteraal worden toegediend. De patiënt moet een zogenoemde
cortisonkaart bij zich dragen, waarop indicatie en dosering vermeld staan. Ook
een medic alert dragen kan
levensreddend zijn.
Zie dit filmpje voor meer uitleg.
29
Een tweede vorm van bijnierschorsinsufficiëntie kan ontstaan door gedeeltelijke
uitval van de hypofyse waardoor er te weinig ACTH geproduceerd wordt
(hypopituïtarisme). Dit heet ‘secundaire bijnierschorsinsufficiëntie’. Dit is een
veel minder ‘heftig’ ziektebeeld, dat ook minder ernstige klachten geeft.
Normaliter geeft de hypofyse het hormoon ACTH af, dat de bijnier moet
stimuleren om cortisol te maken. Wanneer door een ziekte of (goedaardig)
gezwel de hypofyse functie is uitgevallen, wordt dit ACTH niet meer voldoende
geproduceerd, en zal de bijnier onvoldoende cortisol maken. De productie van
cortisol is dus sterk verminderd, echter de productie van aldosteron wordt
vooral gestuurd door het RAAS. Daarom treden klachten als lage bloeddruk veel
minder vaak op, en is de typische bruine verkleuring van de ziekte van Addison
afwezig.
30
2.3 De hypothalamus-hypofyse-SCHILDKLIER as
2.3.1
Anatomie- fysiologie
De hypothalamus produceert het thyreotropine releasing hormoon (TRH). Dit zet de hypofyse aan tot de productie van
het thyroïd stimulerend hormoon (TSH). Dit hormoon stimuleert de schildklier, die T3 (trijodothyronine) en T4
(thyroxine) gaat produceren. Het schildklierhormoon tot slot remt de TSH-productie van de hypofyse.
31
Onderstaande tekening schets de ligging en anatomie van de schildklier.
32
Buiten de schildklierhormonen T3 en T4 produceert de schildklier ook calcitonine,
een hormoon dat een rol speelt bij de calciumhuishouding. Om de
schildklierhormonen T3 en T4 aan te maken, heeft de schildklier jodium nodig.
Zo worden er drie jodiumatomen in T3 gebouwd en vier in T4.
Schildklierhormoon wordt in de bloedbaan voor het grotendeel gebonden aan
het eiwit thyroxinebindend globuline, TBG. Alleen het vrij hormoon is echter
werkzaam. Om de schildklierfunctie bij een patiënt goed te kunnen beoordelen,
wordt daarom ook het vrije gehalte van T4 en T3 bepaald.
Het schildklierhormoon reguleert de stofwisselingsprocessen
in het lichaam (hartactie, zweetsecretie, darmperistaltiek,
ademhaling, enz.) en heeft een belangrijke functie bij de
lichamelijke en geestelijke groei van het jonge kind
33
Een belangrijk onderzoek om
schildklierafwijkingen aan te tonen is de
schildklierscintigrafie. De activiteit en de
anatomie van de schildklier worden
hiermee in beeld gebracht. Bij de
patiënt wordt een radio-actieve stof
intraveneus ingespoten (I* of
technetium*). Na een twintigtal minuten
wordt de patiënt gedurende een vijftal
minuten onder de gammacamera
geplaatst. De gammacamera detecteert
de straling die door de schildklier wordt
Beeld verkregen met de gammacamera
uitgezonden. De meest actieve delen
van de schildklier zullen ook het meeste radio-actieve stof gecapteerd hebben.
34
2.3.2
Ziekte van Graves
De ziekte van Graves komt vooral voor bij vrouwen in de leeftijdscategorie van
20-40 jaar. De ziekte van Graves is een auto-immune aandoening die diverse
organen aantast: de schildklier, soms de inhoud van de oogkassen
(=orbita)(oogspieren en orbitaal vet) en zelden de huid en het skelet. Door de
aanwezigheid van thyroïdstimulerende immunoglobulinen (TSI) ontstaat er een
hyperthyroïdie. TSI zijn stoffen die de schildklier overmatig stimuleren tot de
productie van hormonen, op eenzelfde wijze als TSH doet. De pathogenese van
de oftalmopathie is nog grotendeels onduidelijk.
De belangrijkste verschijnselen die bij dit ziektebeeld voorkomen zijn:
 Tachycardie
 Een diffuus struma
 Oogverschijnselen
Alle stofwisselingsprocessen in het lichaam lopen versneld. Dit leidt dan ook tot
een scala aan klachten.



Tachycardie door beïnvloeding van de hartactie
Vochtige en rode huid door verhoogde zweetsecretie en versterkte
doorbloeding ten gevolge van de algemene bloedvatverwijding
Frequente defaecatie door een versnelling van de darmperistaltiek
35
Nervositeit, gespannenheid en gejaagdheid door een invloed op het
psychische gedragspatroon
 Een versnelde ademhaling
 Een licht verhoogde lichaamstemperatuur waardoor de patiënten slecht
tegen warmte kunnen
 Vermagering ondanks een goede eetlust
Tremoren, vermoeidheid, kortademigheid en spierslapte komen wat minder

frequent voor. Bij vrouwen kan een hypo- of amenorroe optreden. Vooral bij
ouderen kan atriumfibrilleren aanwezig zijn, vaak met decompensatio cordis. Bij
lichte vormen van hyperthyroïdie kunnen de cardiale klachten vaak een eerste
en enige uiting van het ziektebeeld zijn.
Het struma is zeer wisselend in grootte en kan soms geheel ontbreken.
De voor de ziekte van Graves typische oogverschijnselen worden aangeduid
met de term oftalmopathie. De patiënt heeft last van lichtschuwheid,
branderigheid en tranende ogen. Men vindt vaatinjectie en oedeem van de
conjunctivae. De oogleden kunnen gezwollen zijn. Naast lidretractie van de
oogleden is er een exophthalmus (uitpuilen oogbol). Wanneer de ogen niet
meer gesloten kunnen worden, spreekt men van lagophthalmus. De motiliteit
van de oogspieren kan soms ernstig beperkt zijn. Daarbij treedt dubbelzien op,
36
vooral bij blikrichtingen naar boven. Men spreekt van maligne exophthalmus
wanneer het gezichtsvermogen van de patiënt bedreigd wordt door bijvoorbeeld
een ulcus corneae bij lagoph-thalmus, of door beschadiging van de nervus
opticus bij ernstige intraorbitale drukverhoging.
Vaatinjectie en oedeem conjunctivae, gezwollen oogleden
Exophthalmie
37
Ter hoogte van de huid ontstaat soms een gelokaliseerd myxoedeem, meestal
ter hoogte van het scheenbeen.
De diagnose kan meestal gesteld worden op basis van het klinische beeld. Een
bloedanalyse toont een verhoogd vrij T4 en een verlaagd TSH. In het bloed
kunnen ook de TSI bepaald worden. Op een schildklierscan bestaat bij deze
aandoening een homogene, verhoogde opname van technetium. Dit onderzoek
is echter niet strikt noodzakelijk om de diagnose te stellen.
De behandeling van de ziekte van Graves spitst zich enerzijds toe op de
oogverschijnselen en anderzijds op de hyperthyroïdie.
38
De behandeling van de oftalmopathie bij de ziekte van Graves is moeilijk. De
schildklierfunctie moet in ieder geval binnen de normale grenzen zijn. Een
belangrijk advies is om het roken te staken, omdat dit geassocieerd is met
oftalmopathie. Een donkere bril, toepassing van zogenoemde kunsttranen en
verhoging van het hoofdeinde van het bed kunnen de klachten gunstig
beïnvloeden. Bij gevaar van uitdrogen van de cornea moeten de ogen ’s nachts
worden afgedekt. Ernstige oftalmopathie reageert soms gunstig op hoge doses
corticosteroïden. Irradiatie van de orbita kan ook werkzaam zijn. Bij maligne of
persistente exophthalmus kan een decompressieoperatie van de orbita
aangewezen zijn. Bij oftalmoplegie is correctieve chirurgie van de oogspieren
mogelijk wanneer het ziekteproces tot rust is gekomen. Zie volgende filmpje
39
Er zijn drie behandelingsmogelijkheden voor de hyperthyroïdie:
1. Medicamenteuze therapie
2. Subtotale strumectomie
3. Toediening van radioactief jood
Bij de ziekte van Graves heeft medicamenteuze therapie meestal de voorkeur.
De schildklierhormoonsynthese wordt met behulp van antithyreotica (bv
Strumazol®) volledig geblokkeerd. Om de ernstige thyreotoxische
verschijnselen tegen te gaan, kan deze behandeling in de beginfase
gecombineerd worden met propanolol, een niet-specifieke bèta-blokker. Twee
tot zes weken later wordt ook substitutietherapie (bv Elthyrone®) gestart. De
antithyreotica en het schildklierhormoon worden een jaar gegeven. Daarna zijn
er twee mogelijkheden:
 Opnieuw ontwikkeling van hyperthyroïdie na staken van de therapie
 Een definitief herstel
Omdat alle antithyreotische geneesmiddelen tot agranulocytose kunnen leiden,
is controle van de leukocyten in het bloed noodzakelijk bij koorts en bij
aanwijzingen voor een focale infectie zoals tonsillitis. Een andere bijwerking is
het ontstaan van allergisch exantheem, dat soms verandering van therapie
nodig maakt.
40
Bij optreden van een recidief wordt overgegaan op de toediening van radioactief jodium. Bij aanwezigheid van een fors struma (of goiter) geeft men
eerder de voorkeur aan een subtotale strumectomie. Hierbij wordt een deel van
de schildklier weggenomen.
Volgende complicaties kunnen voorkomen:




Hypothyroïdie door teveel wegname van schildklierweefsel
Nabloeding die levensbedreigende vormen kan aannemen
Accidentele wegname van de bijschildklieren
Beschadiging van de n. laryngeus recurrens met heesheid als gevolg
Toediening van radioactief jood kan ook leiden tot hypothyroïdie.
Wist je dat:



de ziekte van Graves één van de meest voorkomende endocriene aandoeningen is?
Graves 7x meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen?
de helft van alle gevallen van hyperthyroïdie berust op ziekte van Graves?
41
2.3.3
Hypothyroïdie
Een insufficiënte schildklierwerking kan zijn oorsprong vinden in de schildklier
zelf of kan veroorzaakt worden door te weinig stimulatie vanuit de hypofyse. In
het eerste geval wordt gesproken over een primaire, in het tweede geval over
een secundaire hypothyroïdie.
Oorzaken van een primaire hypothyroïdie zijn de volgende:




Aangeboren afwijkingen van de schildklier
Thyroïditis
Subtotale strumectomie
Behandeling met radioactief jodium
Panhypopituïtarisme leidt tot hypothyroïdie en kan veroorzaakt worden door
hypofysetumoren, operatie, bloeding of idiopathisch.
42
Cretinisme is een afwijking die ontstaat bij het kind met een aangeboren
hypothyroïdie. Zoals al eerder gezegd, is de schildklierwerking essentieel voor
de groei en mentale ontwikkeling van het kind. Tekort aan schildklierhormoon
geeft aanleiding tot mentale retardatie en dwerggroei. De aandoening wordt de
dag van vandaag systematisch opgespoord met de hielprik (guthrietest). Tijdig
ontdekken van de hypothyroïdie en behandeling door middel van
substitutietherapie voorkomt verder onheil.
Kind met cretinisme
Wanneer een hypothyroïdie zich ontwikkelt bij volwassenen ontstaat er een
heel scala aan klachten.
43
Algemene Toestand
 algemene moeheid
 slecht tegen koude kunnen (koude-intolerantie)
 snel in slaap vallen, ook overdag
 gewichtstoename
 opgezwollen en papperig uitzicht door vochtophoping
 vochtophopingen t.h.v. ledematen (enkels)
Psychisch
apathie
concentratiestoornissen en geheugenverlies
vertraagd denken en handelen
depressie
vermoeidheid
Voortplantingsstelsel










verminderd libido en impotentie
vruchtbaarheidsstoornissen
vertraagde puberteit
ontwikkelingsstoornissen van de geslachtsorganen
hevige en/of onregelmatige menstruaties
Vrouw met hypothyroïdie
b h
d li
44
Spijsverteringsstelsel
 constipatie
 verlies van eetlust
Huid
bleke - vaalgele huidskleur
haaruitval t.h.v. schedel en wenkbrauwen
brokkelige nagels
droge, koud aanvoelende huid
Andere










kortademigheid
spierstijfheid en gewrichtspijn
hartritmestoornissen
monotone spraak en zwaardere stem
verhoging van het cholesterol gehalte in het bloed
kropgezwel (goiter of struma)
De meest voorkomende symptomen zijn kouwelijkheid, traagheid in zowel
handelen als in denken, snelle vermoeidheid, droge huid en droog haar, soms
ook gepaard gaande met haaruitval. Het is begrijpelijk dat deze symptomen
wanneer het een oudere patiënt betreft vaak toegeschreven worden als een
normaal verouderingsproces.
Wanneer het een primaire hypothyroïdie betreft zal het T4-gehalte in het bloed
laag zijn en de TSH-waarde verhoogd omwille van de verminderde negatieve
45
feedback. Bij secundaire vormen is TSH verlaagd. Het cholesterolgehalte in het
bloed is meestal verhoogd.
De behandeling van een hypothyroïdie bestaat uit substitutie met
schildklierhormoon (bv. Elthyrone®). Men start met een lage dosering en voert
deze geleidelijk op naargelang de bloedwaarden.
46
2.3.4
(Endemisch) struma
Het begrip struma of goiter staat voor een vergrote schildklier. Het zegt niets
over de functie van de schildklier, noch over uit uitzicht van de vergroting. Zo
kan een struma hypo-, eu- of hyperthyreotisch zijn. De schildklier kan diffuus
vergroot zijn of uni- of multinodulair.
Vrouw met een endemisch struma
Wanneer er een tekort is aan jodium kan er onvoldoende schildklierhormoon
opgebouwd worden. Hierdoor is er minder remming op de hypofyse en wordt er
meer TSH vrijgezet, die de schildklier blijft stimuleren om schildklierhormoon
47
aan te maken. Door die overmatige stimulatie gaat de schildklier groeien; er
ontwikkelt zich een struma of goiter. Vermits een tekort aan jodium in bepaalde
streken voorkomt (vooral in ontwikkelingslanden) wordt dit een ‘endemisch’
struma genoemd. In de westerse landen is er meestal voldoende inname van
jodium. In Nederland wordt jodium toegevoegd aan keukenzout.
JoZo: Zout met Jodium
48
2.3.5
Thyreoïditis
Een thyreoïditis is een ontsteking van de schildklier. De belangrijkste vormen
zijn:
1. De acute bacteriële thyreoïditis: komt eerder voor bij patiënten met een
verminderde afweer.
2. De (sub-)acute niet-bacteriële thyreoïditis van de Quervain: omdat deze
dikwijls vooraf gegaan wordt door een bovenste luchtweginfectie,
vermoedt men dat de aandoening een virale oorsprong kent.
3. De auto-immune thyreoïditis of ziekte van Hashimoto: er circuleren
antistoffen tegen onder andere de thyreoglobulinen.
4. De chronische scleroserende thyreoïditis van Riedel: deze is zeer
zeldzaam.
De thyreoïditis verstoort geregeld de werking van de schildklier. Zowel een
hypothyroïdie als een hyperthroïdie kan zich ontwikkelen. Andere symptomen
samen met bloedonderzoek zullen duidelijkheid moeten verschaffen over de
vorm van thyreoïditis.
49
2.3.6
Schildkliercarcinoom
Een schildkliercarcinoom is niet echt zeldzaam. Het kan als een knobbel gevoeld
worden in de schildklier.
Bij vermoeden van een carcinoom wordt een biopsie genomen. Een punctie met
een fijne, holle naald zuigt wat weefsel van de knobbel op en dit wordt
microscopisch beoordeeld.
Bij bevestiging van dit vermoeden wordt een totale thyreoïdectomie uitgevoerd
waarna de patiënt levenslang substitutie krijgt.
50
2.4 De PANCREAS
2.4.1
Anatomie- fysiologie
De pancreas is een orgaan
met zowel een endocriene
als
een exocriene functie. De
acini van de pancreas staan
in
voor de exocriene functie.
Zij
scheiden verteringssappen
af
en via de afvoergangen en
uiteindelijk de ductus
pancreaticus worden de
verteringssappen
uitgescheiden in het
duodenum.
51
Het endocriene deel van de pancreas bestaat uit de eilandjes van Langerhans.
Deze produceren drie hormonen:



Insuline (bèta-cellen)
Glucagon (alfa-cellen)
Somatostatine (delta-cellen)
Insuline en glucagon staan in voor de homeostase van het bloedsuikergehalte.
Kijk naar volgende drie filmpjes
52
53
Wanneer het suikergehalte in het bloed stijgt, wordt insuline vrijgezet door de
bètacellen van de eilandjes van Langerhans. Insuline zorgt ervoor dat de cellen
glucose uit het bloed kunnen opnemen en dit kunnen aanwenden als brandstof
voor alle stofwisselingsprocessen. Het is als het ware de sleutel om de deur te
openen zodat glucose van het bloed naar de cellen kan. De hersencellen hebben
geen insuline nodig om glucose op te kunnen nemen.
Als er meer glucose in het bloed aanwezig is dan de cellen nodig hebben, wordt
glucose onder de vorm van glycogeen in de lever opgeslagen.
Wanneer het bloedsuikergehalte te laag is, wordt glucagon vrijgezet door de
alfacellen in de eilandjes van Langerhans. Glucagon breekt het glycogeen weer
af tot glucosedeeltjes die in het bloed vrijgezet worden en alzo het suikerniveau
in het bloed verhogen.
54
55
2.4.2
Het insulinoom
Een insulinoom is een zeldzaam type alvleeskliertumor dat insuline afgeeft, het
hormoon dat de bloedglucosespiegel verlaagt.
Slechts 10% van de insulinomen is kwaadaardig.
2.4.2.1
Symptomen
Iemand met een insulinoom ontwikkelt symptomen als gevolg van een lage
bloedsuiker: flauwte, zwakte, trillingen, hartkloppingen (palpitaties), zweten,
nervositeit en een ernstig hongergevoel. Andere symptomen zijn hoofdpijn,
verwardheid, gezichtsstoornissen, een onzekere gang en opvallende
persoonlijkheidsveranderingen. De lage bloedglucosespiegel kan zelfs tot
bewustzijnsverlies, epileptische aanvallen en coma leiden.
56
2.4.2.2
Diagnose en behandeling
Het kan moeilijk zijn een insulinoom te diagnosticeren. De patiënt moet ten
minste 24 uur en soms wel 72 uur vasten en wordt zorgvuldig bewaakt,
doorgaans in het ziekenhuis. In deze periode treden meestal de symptomen op
en wordt bloedonderzoek uitgevoerd om de glucose- en insulinespiegel te
bepalen. Een zeer lage glucosespiegel en een relatief lage insulinespiegel wijzen
op de aanwezigheid van een insulinoom. Vervolgens moet de plaats van het
insulinoom nauwkeurig worden bepaald. Om de tumor te lokaliseren kan
worden gebruikgemaakt van beeldvormende technieken, zoals
computertomografie (CT), echografie en arteriografie (hierbij wordt een
röntgenopname gemaakt nadat een contrastmiddel in een slagader is
ingespoten) van de darmslagaders. Soms is echter een kijkoperatie nodig.
De belangrijkste behandeling van een insulinoom is operatieve verwijdering,
waarna ongeveer 90% van de patiënten geneest. Wanneer het insulinoom niet
volledig kan worden verwijderd en de symptomen aanhouden, kunnen
verschillende geneesmiddelen (zoals streptozocine en octreotide) effect hebben.
57
2.4.3
Syndroom van Zollinger-Ellison – Gastrinoom
Gastrine is een hormoon dat afgescheiden wordt
Zie volgende film
58