Document

CASUS
GESPREKSTECHNIEKEN
Seksueel dysfunctie bij mammacarcinoom
TAKE HOME MESSAGE
• Doel casus:
•
•
•
•
•
•
•
Oefenen gesprekstechniek seksuele anamnese
Weet de hulpvraag
Biopsychosociaal model
Responsmodellen/ angst vermijdingscirkel
Weegschaalmodel bij verlangen
PLISSIT
Seksuele revalidatie: non coitale seks
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Casus
• Mevrouw Jansen, 40 jaar, status na mammacarcinoom (2 jr
geleden) met mamma amputatie en adjuvante
chemotherapie komt voor een uitstrijkje. Patiënte is
amennoroeisch. Ze komt in het ziekenhuis omdat het
uitstrijkje bij de huisarts niet is gelukt.
• Verwijsbrief: Uitstrijkje ikv BVO niet gelukt.
Speculumonderzoek niet mogelijk tgv pijn.
• Rollenspel 1: hoe begin je je consult?
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Casus
Mevr Jansen:
“Vrijen?? Ik heb geen zin om met hem te vrijen”.
Mijn vorige uitstrijkje was gevoelig, maar lukte wel bij de
huisarts.
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Hulpvraag verdiepen & verhelderen:
• Er is pas sprake van dysfunctie indien de persoon last
ervaart.
• “Vrijen?? Ik heb geen zin om met hem te vrijen”.
“Vrijen?? Ik heb geen zin om met hem te vrijen”.
“Vrijen?? Ik heb geen zin om met hem te vrijen”.
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Seksualiteit bespreekbaar maken met kleren aan, bij
voorkeur niet tijdens onderzoek.
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Rollenspel 2: verdiepen seksuele anamnese
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Casus:
• Ik heb sinds 1.5 jaar geen zin meer in seks met mijn partner. Ik
merkte dat ik minder vochtig was dan voor mijn
behandeling voor mammacarcinoom. Het vrijen nadien
vond ik al spannend en was direct erg pijnlijk.
• Welke vragen roept dit op?
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Tutor informatie Casus:
• Mevr Jansen: Voor de diagnose van mijn borstkanker was de seks als
vanzelfsprekend. Het initiatief lag aan beide kanten en seks bestond uit
een kort voorspel waarna gemeenschap. Seks zonder gemeenschap
vond niet plaats. Ik had destijds een normaal verlangen, meestal goede
opwinding en kon een orgasme bereiken.
• Seks betekent voor mij een stuk gebondenheid en liefde met
saamhorigheid binnen de relatie. Daarnaast gaf het mij vroeger altijd
zelfvertrouwen voor mijzelf en vertrouwen over onze relatie. Na de
behandeling voor mijn borstkanker vond ik mijzelf niet meer aantrekkelijk
en was ik bang dat mijn man niet meer opgewonden van me zou raken.
Daarnaast merkte ik zelf al dat ik minder vochtig werd sinds de
chemotherapie, waardoor ik de penetratie met spanning tegemoet zag.
Ik heb hierover eigenlijk nooit met mijn partner gesproken. Nadat de
eerste keren penetratie niet goed lukten doordat het erg pijnlijk was bij
het naar binnengaan, zijn we gestopt en gaf mijn man aan dat het niet
zo erg was, “ik ben namelijk zo veel meer dan alleen seks” zei hij. Toch
denk ik dat we het beiden missen….
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Vervolg Casus:
• Tot 2 jaar geleden was ik altijd gezond en gebruikte ik geen
medicatie, behalve lactulose omdat ik vaak een wat moeilijke
stoelgang had.
• Op het moment dat de diagnose borstkanker bij mij werd
vastgesteld, kreeg ik paroxetine voorgeschreven ivm veel
spanningen rondom de diagnose en de behandelingen. Het
afgelopen half jaar gaat dit eigenlijk prima. Door de
borstamputatie schaam ik mij wel veel meer voor mijn lichaam, ik
ga bijv niet meer naar de sauna terwijl ik daar eerder erg van kon
genieten samen met mijn partner. Ook voor mijn partner schaam
ik mij, ondanks dat we al 10 jaar zijn getrouwd en we elkaar al 14
jaar kennen. Ik heb een fijne stabiele relatie waarin het eigenlijk
altijd voor de wind ging, we vullen elkaar aan en ik weet zeker dat
ik alles met mijn partner kan delen, maar toch lukt het me niet om
dit onderwerp te bespreken. Er hebben geen negatieve seksuele
ervaringen plaatsgevonden tot het moment van pijn bij het vrijen.
SEKS NA MAMMACARCINOOM
Seksuele responsmodellen
1. Masters & Johnson 1966
2. Basson 2001
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• ANGST VERMIJDINGSCIRKEL
Pijn
Seksuele
respons ↓
Angst
Wrijving
Spierspanning
SEKS NA MAMMACARCINOOM
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• SEKSUELE ANAMNESE:
• Klacht verheldering:
• Hulpvraag / verwachtingen
• Probleemverkenning:
•
•
•
•
•
Beïnvloedende factoren
Seksuele VG
Medische VG
Psychosociale situatie
Relationele situatie
• Probleemformulering
• WEES NIEUWSGIERIG!
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Casus:
• Er blijkt sprake van een hoge uitgangsspanning van de
bekkenbodem met geen mogelijkheid tot actieve relaxatie.
De Touch test is negatief. Er is een duidelijk beeld van atrofie
zichtbaar.
•
• Rollenspel 3: uitleg van het probleem
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• LIMITED INFORMATION:
• Uitleg van je bevindingen tav beïnvloedende factoren op
het seksuele probleem
•
•
•
•
•
Weegschaal verlangen
Biologisch: SSRI, postmenopauze
Psychologisch: Angst- vermijding (BB), body image
Sociaal: gb
Relationeel: Vaste manier van vrijen, essentie communicatie
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Weegschaal Gianotten
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Effect antidepressieve medicatie
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• HRT en Mammacarcinoom:
• HRT en Tibolon zijn gecontra-indiceerd bij vrouwen met een
VG van mammacarcinoom vanwege een verhoogde kans op
recidief (HABBITS trial)
• HRT is gecontra-indiceerd ivm verhoogde kans op
contralaterale mammacarcinoom. Het risico op contralaterale
mammacarcinoom is mn hoog bij BRCA draagsters.
Preventieve mastectomie doet dit risico met 90% dalen.
• De BRCA1 gen mutatie draagsters zijn een aparte groep:
• Vaak ER negatieve mammacarcinoom
• HRT kun je overwegen indien ER negatieve tumor en
contralaterale mastectomie heeft plaatsgevonden, echter
risico’s zijn niet goed onderzocht
Ref: The management of menopausal symptoms in breast cancer survivors: a case- based
approach. Lammerink EAG et al. Maturitas 2012
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Specific suggestions
• Pijnverbod: wel blijven vrijen! Doel: zorgen dat verlangen en
opwinding terug komt en iig niet verder wordt aangetast.
• Oculentum Simplex
• Hyalofemme/ Replens: vaginale bevochtiger. (TZT, zodra er
wat naar binnen gaat)
• Advies SSRI iom HA afbouwen en stoppen of switchen
• Advies BB fysiotherapie
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• U heeft een cursus Seksuologie gevolgd en u vraagt of u
een volgende afspraak samen met haar partner kan
maken, zodat u de relationele aspecten en de seksuele
relatie samen verder kunt uitdiepen en mogelijke
oefeningen kunt bespreken.
• Casus: U ziet Dhr en Mevrouw Jansen gezamenlijk op uw
polikliniek.
• Rollenspel 4: gesprek met echtpaar
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Casus:
• Ter voorbereiding voor de tutor: tussentijds zie je patiënte terug op je
spreekuur.
• Ik ben nu 3 keer bij de bekkenbodemtherapeute geweest en daar
werd me al snel duidelijk hoe gespannen mijn bekkenbodem was. We
doen momenteel oefeningen ter ontspanning wat steeds beter gaat.
De volgende afspraak gaan we de spanningen ook meten om te
kijken wat er gebeurd als ik nu ga ontspannen. Het smeren van de
zalf gaat goed, in het begin was dit licht pijnlijk maar ondertussen niet
meer. Het kan geen kwaad, maar ik zie er eerlijk gezegd ook niet veel
baat van in. Ik heb het seksuele probleem ook thuis kunnen
bespreken. Gelukkig vroeg Johan er zelf al naar omdat hij wist dat ik
hiervoor een afspraak had gemaakt. We zijn samen tot de conclusie
gekomen dat we hier wel wat verder mee willen. Ik heb hem het
pijnverbod kunnen uitleggen en ook voorgesteld dat we misschien op
andere manieren kunnen proberen te vrijen. Dit leek ons een goed
plan maar al met al zijn we er nog niet echt toe gekomen. Iom mijn
huisarts zijn we de paroxetine gestopt en dat gaat eigenlijk prima!
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Casus:
• Dhr Jansen: We zijn 10 jaar getrouwd en bijna 15 jaar samen, dat maakt dat we elkaar
door en door kennen en ook vertrouwen denk ik. Ik voel me prettig bij Carla en ik voel
me aangetrokken tot haar. We vullen elkaar goed aan, data waar zij wat onzeker is, kan
ik haar zelfvertrouwen geven en daar waar ik de bomen door het bos niet meer zie
brengt zij de structuur aan. Ik merk wel dat Carla sinds de borstkanker meer onzeker is
over haar lichaam en het lukt me niet haar de juiste dosis zelfvertrouwen hierover terug
te geven. Voor de borstkanker hadden we een prima seksleven. We deden het
gemiddeld 2 x per week en toonden hierbij beide wel initiatief. Tijdens de behandeling
was Carla natuurlijk erg moe en wilde ik haar niet belasten. Toen we na de behandeling
voor het eerst weer gingen vrijen zag ik aan Carla dat het pijnlijk was en toen ben ik
meteen gestopt. Ik wil haar geen pijn doen. Daardoor masturbeer ik tegenwoordig wel
af en toe, dit gaat zonder problemen.
• Mw Jansen: onze seks bestaat eigenlijk altijd uit een periode van kussen op de bank
waarbij we elkaar strelen. In het verleden werd ik erg opgewonden als Johan mijn
borsten streelden maar nu voel ik daar veel spanning bij. We gaan daarna naar boven
en verwennen elkaar daarna beide met de hand. Zodra er een goede erectie is gaan
we over tot de echte daad. Het lukte ons vaak om beide hierbij een orgasme te krijgen,
hoewel bij mij deze vaker optrad bij het voorspel. Ik masturbeerde in het verleden wel
eens maar momenteel niet meer. Seks zonder penetratie hebben we eigenlijk nooit
gedaan.
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Wat gaat u nu doen?
• Opnieuw limited information in bijzijn partner en tav relationele
factoren?
• Specific suggestions?
• Gaat u een verdere therapie starten? Zo ja, welke? (Intensive
Therapy)
SEKS NA MAMMACARCINOOM
Intimiteit
en seksualiteit
Gelijkwaardigheid
Delen van emoties
Problemen oplossen
Communicatie
Betrokkenheid
SEKS NA MAMMACARCINOOM
• Sensate Focus
TAKE HOME MESSAGE
• Doel casus:
•
•
•
•
•
•
•
Oefenen gesprekstechniek seksuele anamnese
Weet de hulpvraag
Biopsychosociaal model
Responsmodellen/ angst vermijdingscirkel
Weegschaalmodel bij verlangen
PLISSIT
Seksuele revalidatie: non coitale seks
GESPREKSTECHNIEKEN
SEKSUELE ANAMNESE
• VRAGEN OF AANVULLINGEN?