Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
Nederlandse Adder (Vipera berus)
beetprotocol
Versie jan 2012
Dit protocol is eigendom van en valt onder de verantwoordelijkheid van het Nationaal Vergiftigingen Informatie
Centrum van het RIVM. Hoewel bij het verzamelen en verwerken van de gegevens de uiterste zorgvuldigheid is
betracht, aanvaardt het NVIC geen enkele aansprakelijkheid voor fouten en overige onjuistheden. De behandeling
van de patiënt valt onder de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
NEDERLANDSE ADDER (Vipera berus)
BEETPROTOCOL
M.A. Dijkman
I. de Vries
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) onderdeel van het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), Bilthoven
Met medewerking van:
D. Overbosch
Travel Clinic, Havenziekenhuis, Rotterdam
P.A. Kager
Afdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde & AIDS, Amsterdams Medisch
Centrum, Amsterdam
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 2 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Directe maatregelen
A.
Door gebeten persoon zelf
1. Verwijder ringen of knellende banden aan arm of been waar de beet plaats
vond.
2. Beperk lichamelijke activiteit en neem bij voorkeur plaats in
zittende/liggende houding.
3. Ga direct naar het ziekenhuis.
B.
Door hulpverlener
4. Stel de patiënt indien nodig gerust.
5. Let op de positie van de patiënt: bij voorkeur in zittende/liggende houding
en bij misselijkheid patiënt in stabiele zijligging leggen.
6. vervoer of regel vervoer naar het ziekenhuis.
7. Noteer de volgende gegevens.
a. Tijdstip en plaats van de beet op het lichaam.
b. Medische voorgeschiedenis en medicatie van de patiënt.
8. Probeer de slang niet te vangen of te doden. Dode slangen kunnen nog
enige uren reflexmatig bijten en het slangengif blijft nog zeer lange tijd
toxisch.
NB. Geen tourniquet aanleggen om letsel door ischemie te voorkomen.
Gif niet uit de wond snijden, wond niet uitzuigen en niet koelen met ijs.
Geen alcohol, koffie of thee geven.
Als pijnstilling nodig is, alleen paracetamol geven (geen aspirine, ibuprofen, etc.).
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 3 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Samenvatting klinisch beeld: Nederlandse adderbeet (Vipera
berus)
Lokale effecten. Oedeem, het meest frequente lokale symptoom, verschijnt in het
algemeen binnen de eerste twee uur na de beet en bereikt een maximum 48 tot 72
uur na de beet. Afhankelijk van de ernst van een intoxicatie kan het oedeem zich
sterk uitbreiden over de gehele extremiteit en zelfs overgaan op de romp. Oedeem
verdwijnt over het algemeen binnen 1 tot 2 weken. Hemorraghieën en blauwachtige
verkleuringen van het oedeem kunnen na ongeveer 24 uur optreden.
De systemische symptomen direct gerelateerd aan de beet zijn over het
algemeen het ernstigst 12-24 uur na de beet.
Gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, buikpijn en diarree
manifesteren zich meestal binnen enkele minuten, maar kunnen zich echter ook in
zeldzamere gevallen 4 tot 6 uur na de beet openbaren.
Cardiovasculaire symptomen zoals hypotensie en tachycardie treden soms op.
Hypotensie ontstaat gemiddeld 6-24 uur na de beet, maar kan in ernstige gevallen
ook veel sneller ontstaan (binnen 10 minuten -2 uur). Soms ontwikkelt de patiënt
longoedeem,
Stollingsstoornissen. De belangrijkste klinische effecten zijn lokale bloedingen in
de oedemateuze beetplek. Systemische bloedingen komen zelden voor.
Stollingsstoornissen worden meestal pas ontdekt na laboratorium onderzoek, maar
kunnen manifest worden door gegeneraliseerde bloedingen. De patiënt kan een
uitgesproken trombocytopenie ontwikkelen. Soms ontstaat hemolyse en een
ernstige anemie
Nefrotoxische effecten. Hematurie en proteïnurie kunnen na een beet door een
Gewone adder (Vipera berus) aan het begin van de intoxicatie ontstaan. Later in een
later stadium van de intoxicatie kan als secundaire complicatie nierinsufficiëntie
ontstaan
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 4 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Maatregelen in ziekenhuis (nauwkeurige observatie
noodzakelijk)
Anamnestische gegevens (zie bijlage) noteer:
• Aantal beten
• Plaats van de beet
• Tijdstip van de beet
• Tijdstip van opname
• Bekend met allergieën en astma
• Eerder gebeten en/of antiserum (afkomstig van paard) toegediend gekregen.
• Medische voorgeschiedenis en medicijngebruik
• Tetanus vaccinatie status
1.
Lichamelijk onderzoek
Noteer algemene vergiftigingsverschijnselen (zie bijlage)
• Vasovagale reactie
• Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree (vroege symptomen van intoxicatie)
• Hoofdpijn, evt wazig zien (vroege symptomen van intoxicatie)
• Zwelling van de lymfklieren die het gebeten gebied draineren
• Bewustzijnsdaling (c.q. depressie CZS)
• Hypotensie, (hypovolemische / cardiogene) shock
• Tachycardie
• Slangengif geïnduceerde allergische reactie(s).
Hematotoxiciteit o.a. (geen medicatie intra musculair toedienen!)
bloeding beetplaats
tandvleesbloedingen
hematoom
hematurie
Nefrotoxiciteit o.a.
proteïnurie
cave secundaire nierinsufficiëntie (is uitzonderlijk maar kan ook direct door
addertoxinen geïnduceerd worden)
2.
Verwijder druk-immobilisatie verband (indien aangelegd)
Het druk-immobilisatie verband kan het beste verwijderd worden in een bewaakte
omgeving. Tijdens het verwijderen van het druk-immobilisatie verband kan de
klinische conditie van de patiënt plotseling verslechteren door het ineens vrijkomen
van het geïnjecteerde gif.
Let wel: Langdurige immobilisatie van het gif op de beetplaats kan aanleiding geven
tot toename van de pijn en lokale necrosevorming bevorderen.
3.
Noteer lokale vergiftigingsverschijnselen
• beetwondjes zichtbaar?
• meet omvang ledemaat en markeer bovengrens oedeem
• lokale pijn ter plaatse van de beetwondjes
• bloeden van de beetwondjes
• hematomen, bloedingen
• bullae (evt bloedgevuld)
• necrosevorming
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 5 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
4.
Herhaald lichamelijk onderzoek
Minstens éénmaal per uur dient het volgende gecontroleerd te worden en bij
ernstige symptomatologie is continue monitoring gewenst:
• mate van bewustzijn
• hartfrequentie en hartritme
• bloeddruk
• ademhalingsfrequentie
• mate van oedeem (elke 15-30 minuten oedeemgrens markeren)
• optreden van nieuwe symptomen
Laboratoriumonderzoek
Direct bij opname moeten de onderstaande parameters bepaald worden.
Herhaling van de bepalingen is noodzakelijk na 3 uur, 6 uur, 12 uur en zo nodig na,
24 uur, 48 uur, 72 uur en 96 uur.
Laboratoriumbepalingen (zie bijlage)
• Bloedgroep, rhesusfactor, Hb, Ht, leukocyten (+ differentiatie), trombocyten
• Arteriële bloedgas en lactaat
• Stollingsparameters: o.a. APTT, PTT, INR, bloedingstijd, fibrinogeen, D-dimeren
• Nierfunctie, Na, K
• CK (creatine kinase)
• Urine: algemeen onderzoek en sediment
• Zonodig kruisbloed
Thoraxfoto (in verband met mogelijk longoedeem)
ECG
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 6 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Beleid
Indien niet zeker is dat het een beet door een Nederlandse adder betreft, kan een
dierentuin, met name Serpo (tel. 015–2143112, dag en nacht) of Artis (tijdens
kantooruren 020–5233400. ’s Avonds en ’s nachts via NVIC: 030–2748888)
benaderd worden voor identificatie van de slang.
Beleid op moment van presentatie
Geen vergiftigingsverschijnselen (geen symptomen, geen beetwondjes) of
alleen lokale verschijnselen (niet uitgebreid, niet progressief).
• Het wordt aanbevolen om alle patiënten (inclusief asymptomatische patiënten)
minimaal 6 uur in het ziekenhuis in een bewaakte setting te observeren met
controle bloedbeeld en urine.
• Voor volwassenen is een observatieperiode van 6 uur voldoende indien er geen
systemische symptomen zijn opgetreden.
• Het wordt aanbevolen om (jonge) kinderen 24 uur te observeren. De reactie na
een adderbeet is bij kinderen vaak ernstiger o.a. door snelle intravasculaire
volume depletie als gevolg van ernstig oedeem.
• Het wordt aanbevolen om zwangere vrouwen 24 uur te observeren.
Systemische symptomen en/of uitgebreide, progressieve lokale
verschijnselen.
• Opname op een Intensive Care afdeling.
• Het klinische beloop in de tijd is op moment van presentatie variabel. Aanbevolen
wordt nog gedurende minimaal 24 uur na het verdwijnen van de systemische
symptomen klinisch te observeren.
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 7 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Behandeling
1.
Ondersteunende therapieën
In principe is in het merendeel van de beetincidenten de behandeling van een
gifslangenbeet symptomatisch. Aangezien slangentoxinen voornamelijk renaal
geëlimineerd worden, is het raadzaam om een goede vochtbalans en urine output te
waarborgen.
Symptomatisch behandelen van pijn, misselijkheid en braken kan noodzakelijk zijn.
Pas op voor sterke sedatie en ademhalingsdepressie.
Bij cardiotoxiciteit kan de hypotensie zowel het gevolg zijn van hypovolemische als
cardiogene shock. Beleid hierop aanpassen.
Bij hematotoxiciteit is antiserumtoediening de eerste keus van behandeling echter
indien er sprake is van klinisch relevante bloedingen kunnen fresh frozen plasma,
protrombine complex en packed cells toegediend worden. Het gebruik van heparine
en antifibrinolytica wordt afgeraden.
Bij vermoeden van een compartimentsyndroom. Fasciotomie alleen in overweging
nemen als er een verhoogde intracompartimentale druk is vastgesteld en eventuele
stollingsstoornissen zijn hersteld. Een verhoogd CK kan ook het gevolg zijn van
myotoxische effecten van het slangentoxine!
2.
Antiserum
Antiserum is altijd noodzakelijk bij ernstige vergiftiging
Indien de soort slang onbekend is, geen antiserum toedienen.
Antiserum dient altijd in een bewaakte setting toegediend te worden ivm. kans op
een acute anafylactische reactie.
In het algemeen geldt dat antiserumtoediening het meest effectief is binnen 4 tot 8
uur na de beet. Bij ernstige vergiftigingen kan antiserum geruime tijd (3 tot 4
dagen) na de beet gegeven worden (met name in geval van stollingsstoornissen).
NB. Antiserum is in Nederland niet voor gebruik geregistreerd. De artsenverklaring
(synoniem bewustzijnsverklaring) wordt bij de levering van het antiserum
meegestuurd.
a.
Indicaties voor antiserumtoediening
Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (tel. 030–274888) kan benaderd
worden voor hulp bij de indicatiestelling tot antiserumtoediening.
Gezien de potentieel ernstige bijwerkingen van antiserum dient er altijd een
zorgvuldige afweging gemaakt te worden of toediening daadwerkelijk noodzakelijk
is.
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 8 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
In onderstaande tabel wordt een veelgebruikte indeling van de ernst van het klinisch
beeld na een beet door een Adder (Vipera sp.) met bijbehorende afwijkingen in het
bloedonderzoek gegeven.
Ernst intoxicatie
Kenmerken / Symptomen
Geen
Beetwondjes zichtbaar met evt aan angst
(Graad 0)
gerelateerde symptomen, geen oedeem of andere
Bloedonderzoek
-
lokale reacties
Licht
Lokaal oedeem, met evt. gastro-intestinale
(Graad 1)
verschijnselen, geen andere systemische effecten.
Regionaal oedeem (uitbreiding over groot gedeelte
Matig
(Graad 2)
gebeten extremiteit)
en/of
matige systemische effecten (lichte hypotensie,
braken, diarree)
- geen afwijkingen
- leukocytose
- D-dimeren (fibrine
degradatie producten) zijn
evt. toegenomen
Uitgebreid oedeem (uitbreiding tot en met de
- leukocytose (>20.109 /L)
romp)
- metabole acidose
en/of
- anemie
Ernstig
ernstige systemische effecten (ernstige, langdurige
- trombopenie
(Graad 3)
of herhaalde perioden van hypotensie, shock,
- D-dimeren toegenomen
bloedingen, koorts, convulsies, coma en in
- hemoconcentratie
mindere mate pathologisch ECG en in later
- hypoalbuminemie
stadium longoedeem)
- hyponatriëmie
Overweeg antiserumtoediening bij de volgende klinische beelden
• Tijdens een ernstige intoxicatie (Graad 3)
• Tijdens een matige intoxicatie (Graad 2), vooral bij snelle uitbreiding van de
matige systemische effecten.
• Vooral jonge kinderen en zwangere vrouwen (ivm. foetale toxiciteit) met een
matige intoxicatie (Graad 2).
Additionele indicatie criteria zijn:
• Beten in hoofd/halsgebied i.v.m het gevaar voor obstructie van de luchtwegen
door oedeemvorming.
• Bij beten in handen en voeten indien het oedeem binnen 8 uur na de beet zich
tot voorbij de knie of elleboog van de gebeten extremiteit heeft uitgebreid.
• Leukocytose (> 15–20.109 /L)
• Metabole acidose
• Hemolyse
• Stollingsstoornissen
• ECG-veranderingen
b.
(Relatieve) contra-indicaties voor antiserumtoediening
Er zijn uitsluitend relatieve contra-indicaties aan te geven aangezien
antiserumtoediening levensreddend kan zijn tijdens ernstige intoxicaties.
Risicopatiënten: patiënten die bekend zijn met allergieën, astma, en patiënten die in
het verleden eerder antiserum toegediend hebben gekregen.
Preventie bij risicopatiënten: risicopatiënten kunnen voorbehandeld worden met een
lage dosis adrenaline 0,25 mg s.c..
NB. Huidtesten zijn niet zinvol om een acute anafylactische reactie op antiserum
toediening te voorspellen en vertragen in een acute situatie de levensreddende
toediening van het antiserum.
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 9 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
c.
Verkrijgbaarheid antiserum
In Nederland wordt European Viper venom antiserum (Equine)® gebruikt. Dit wordt
geproduceerd door het Institute of Immunology, Kroatië en bestaat uit F(ab)2
antilichaam fragmenten afkomstig van het paard. Dit antiserum ligt o.a. opgeslagen
in het Nationale Serum Depot onder beheer van het Nederlands Vaccin Instituut.
Voor indicatiestelling en uitgifte hiervan kunt u contact opnemen met het Nationaal
Vergiftigingen Informatie Centrum: 030-2748888.
Tevens ligt hetzelfde antiserum opgeslagen bij onderstaande ziekenhuizen. Voor
uitgifte van dit antiserum kunt u direct contact opnemen met de ziekenhuizen.
Atrium Medisch Centrum Heerlen te Heerlen
Hoofd Apotheek
tel.: 045-576 66 66 (algemeen tel.nr.)
Wilhelmina Ziekenhuis te Assen
Hoofd Apotheek
tel.: 0592-32 55 55 (algemeen tel.nr.)
Ziekenhuis St. Jansdal te Harderwijk
Hoofd Apotheek
tel.: 0341-46 39 11 (algemeen tel.nr.)
Locatie Apeldoorn van Gelre ziekenhuizen te Apeldoorn
Hoofd Apotheek
tel.: 055-581 81 81 (algemeen tel.nr.)
Scheperziekenhuis te Emmen
Hoofd Apotheek
tel.: 0591-69 19 11 (algemeen tel.nr.)
d.
Dosering en methode antiserumtoediening
NB. Adrenaline dient gereed te liggen voor gebruik tijdens een anafylactische reactie
op het toe te dienen antiserum.
Standaard worden er vanuit het Nationaal Serum Depot twee ampullen antiserum
geleverd. Bij ernstige intoxicaties kunnen meer ampullen geleverd worden.
In onderstaande tabel staat het dosering advies van het NVIC. Let op, dit wijkt af
van de tekst in de bijsluiter (zie onderstaande uitleg)!
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 10 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Startdosis:
2 ampullen, iv
antiserum voor gebruik verdunnen met 0,9% NaCl oplossing. Voor
volwassenen verdunnen in 100-250 mL en bij kleine kinderen kan een
verdunningsfactor van 1:5 gebruikt worden.
NB. De antiserum dosis is afhankelijk van de hoeveelheid geïnjecteerd gif
(c.q. klinisch beeld) en niet van het lichaamsgewicht van de patiënt.
Inloopsnelheid:
Een langzaam, intraveneus druppel infuus gedurende de eerste 10 minuten
wordt aanbevolen, waarna gecontroleerd wordt op overgevoeligheidsreacties.
Indien het antiserum goed wordt verdragen, kan resterende hoeveelheid
binnen 30 tot 60 minuten wordt geïnfundeerd.
Herhalingsdosis:
Indien de symptomen ondanks de antiserumtoediening (weer) verergeren
kan opnieuw de startdosering toegediend worden. Als het klinisch beeld
stabiliseert maar niet verbetert kan de halve startdosering toegediend
worden.
Belangrijke opmerkingen van het NVIC t.a.v. de dosering en doseringsroute
zoals aangegeven door producent. In de praktijk is gebleken dat 1 tot 2
ampullen antiserum voldoende zijn om de meeste intoxicaties te behandelen. Alleen
tijdens zeer ernstige intoxicaties zijn 4 ampullen European Viper venom antiserum
(Equine)® noodzakelijk.
Hoewel antiserum zowel intraveneus als intramusculair toegediend kan worden,
adviseert het NVIC antiserum altijd intraveneus toe te dienen. Bij intraveneuze
toediening is er sneller een effect van het middel. Daarbij heeft intramusculaire
toediening als nadeel dat bij (ernstige) hypotensie de absorptie van het antiserum
ernstig is vertraagd en er bij stollingsstoornissen ernstige bloedingen en hematomen
kunnen ontstaan. In de bijsluiter van European Viper venom antiserum (Equine)®
wordt aanbevolen het antiserum intramusculair toe te dienen indien 1) het direct na
de beet beschikbaar is (bv. binnen 30 minuten) en 2) bij milde intoxicatie
verschijnselen meer dan 4 uur na een beet. Hierbij gaat de producent ervan uit dat
het antiserum niet in een ziekenhuis omgeving wordt toegediend. In Nederland vindt
de toediening van het antiserum echter altijd in een ziekenhuis plaats, zodat ook
goed voor de intraveneuze toedieningsroute gekozen kan worden. Gezien de
potentiële bijwerkingen van het antiserum dient een zorgvuldige afweging gemaakt
te worden of het daadwerkelijk moet worden toegediend. In een overzichtsartikel uit
2006 werden 540 patiënten behandeld met European Viper venom antiserum
(Equine)®. Hiervan ontwikkelde 1 patiënt een anafylactische shock (0,2%) en 3
patiënten serumziekte (0,6%).
e.
Gewenst effect van antiserumtoediening
In het algemeen treedt er een snelle verbetering in het klinisch beeld op indien
voldoende antiserum is toegediend.
Tijdsduur
Verbetering
Enkele minuten
Normaliseren van de bloeddruk
15 – 30 minuten
Spontane bloedingen verminderen / stoppen
4 – 6 uur
Lokale symptomen
Stollingsstatus normaliseert.
NB. Normaliseren fibrinogeen concentratie duurt > 24 uur.
Uitbreiding van de lokale zwelling of bullae komt tot een halt.
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 11 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
f.
Anafylactische / anafylactoïde reactie door antiserumtoediening
Met name bij patiënten met een allergische voorgeschiedenis (atopie, astma, etc.),
dient men rekening te houden met het optreden van een acute anafylactische
reactie die binnen enkele minuten tot enkele uren tijdens en/of na
antiserumtoediening kan ontstaan.
Voor de indeling van de ernst van een anafylactische reactie is een volgens Muraro
aangepaste classificatie van Sampson (2003) gebruikt:
Graad 1 (milde verschijnselen)
 Huid – plotseling jeukende ogen en neus, gegeneraliseerde pruritus, flushing,
urticaria, angio-oedeem.
 Maagdarmkanaal – orale jeuk en/of tintelingen, milde zwelling van de lippen,
milde buikpijn, misselijkheid, braken
 Luchtwegen en longen – verstopte neus, niezen, rhinorrhoea, kriebel in de keel
 Neurologisch – verandering in activiteitsniveau, angst
Graad 2 (matige verschijnselen)
 Huid –bovenstaande milde verschijnselen
 Maagdarmkanaal – bovenstaande milde verschijnselen + buikkrampen, diarree
en herhaald braken
 Luchtwegen en longen – milde verschijnselen + heesheid, blaffende hoest,
moeilijk slikken, stridor, dyspnoe, matig piepende ademhaling
 Cardiovasculair – tachycardie (toename > 15 slagen/min)
 Neurologisch – bovenstaande milde verschijnselen + "licht" in het hoofd
Graad 3 (ernstige verschijnselen)
 Huid – bovenstaand
 Maagdarmkanaal – bovenstaand
 Luchtwegen en longen – bovenstaand + cyanose of saturatie < 92%,
ademhalingstilstand.
 Cardiovasculair – hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg) en/of collaps,
hartritmestoornissen, ernstige bradycardie en hartstilstand.
 Neurologisch – verwarring, verminderde bewustzijn tot bewusteloosheid
Behandeling acute anafylactische reactie
 Antiserumtoediening onmiddellijk stoppen zodra er allergische verschijnselen
optreden.
 Er wordt geadviseerd om alleen tijdens levensbedreigende intoxicaties de
antiserumtoediening te voltooien nadat de anafylactische reactie onder controle
is. In dat geval wordt de inloopsnelheid van het antiserum infuus verlaagd en het
adrenaline infuus gecontinueerd.
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 12 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Reactie
Maatregel
Milde verschijnselen
Volwassenen:
(Graad 1)
Adrenaline: 0,1 mg i.v., zo nodig elke 5–10 min herhalen tot
maximaal 1 mg.
Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 2 x 1 mg p.o.
Kinderen:
Adrenaline: 0,1 microgram/kg/min i.v; zo nodig om de 20 min
herhalen, maximale enkelvoudige dosis kinderen > 12 jaar 0,5
mg; 6-12 jaar 0,25 mg; > 0,5-6 jaar 0,12 mg en < 0,5 jaar 0,05
mg)
Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 0,5 mg onder de 6
jaar en 1 mg boven de 6 jaar, beide p.o. of i.v.; eenmalig
Matige en ernstige verschijnselen
Volwassenen:
(Graad 2 + 3)
Adrenaline: 0,1 mg i.v. zo nodig elke 5–10 min herhalen tot
maximaal 1 mg.
i.v. vocht, NaCl 0,9% toedienen
Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 1-4 mg i.v.
Evt. corticosteroïden: bv. prednisolon: 50–100 mg i.v.
Kinderen:
Adrenaline: 0,1 microgram/kg/min i.v ; zo nodig om de 5 tot 10
minuten herhalen, maximale enkelvoudige dosis kinderen > 12
jaar 0,5 mg; 6-12 jaar 0,25 mg; > 0,5-6 jaar 0,12 mg en < 0,5
jaar 0,05 mg
i.v. vocht, 20-40 mL NaCl 0,9% /kg, in 10-20 minuten; daarna
overwegen cardiotonica.
Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 0,5 mg onder de 6
jaar en 1 mg boven de 6 jaar, i.v.; eenmalig
Evt. corticosteroïden: bv. prednisolon: 1-2 mg/kg als bolus i.v.
eenmalig (maximale dosering: prednisolon 50 mg/dag)
Bij bronchospasmen
Volwassenen:
Evt. beta-2 agonist (bv. salbutamol: 400 microgram) vernevelen
Kinderen:
Evt. beta-2 agonist (bv. salbutamol: 200 microgram) vernevelen
Bij respiratoire insufficiëntie
zuurstof toedienen en zo nodig intubatie
g.
Pyrogene reactie
Patiënten kunnen in een enkel geval binnen enkele uren na de antiserumtoediening
koorts, spierstijfheid (rigors), vasodilatatie, hypotensie en convulsies (met name
kinderen) ontwikkelen als gevolg van verontreiniging van het antiserum met
endotoxinen.
h.
Serumziekte door antiserum toediening
Tussen de 4 en 24 dagen (gemiddeld 7 dagen) na antiserumtoediening kunnen er
verschijnselen van serumziekte optreden. Deze verschijnselen bestaan over het
algemeen uit koorts, huidreacties (erytheem, pruritus, rash, urticaria, etc), myalgie,
artralgie, periarticulaire zwelling, zwelling van de regionale lymfklieren die de
beetplek draineren, verstoringen maagdarmkanaal (o.a. misselijkheid en diarree),
mononeuritis multiplex en algemene malaise. Het klinisch beeld gaat vaak gepaard
met proteïnurie (albuminuria) zonder aanwijzingen van glomerulonefritis en zelden
encefalopathie.
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 13 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Behandeling serumziekte
Serumziekte kan behandeld worden met prednisolon eventueel gecombineerd met
een antihistaminicum bv. clemastine (Tavegil ®). Voor volwassenen adviseren we
gedurende 5 tot 7 dagen 4x daags 5 mg prednisolon, in ernstige gevallen 80-120
mg per dag en 2x daags 1 mg clemastine. Voor kinderen adviseren we gedurende 5
tot 7 dagen 0,7 mg/kg/dag prednisolon verdeeld in 4 doses en 2x daags 0,5 mg
clemastine.
3.
Lokale infectie en tetanusprofylaxe
Tetanusprofylaxe wordt aanbevolen (evt. wachten tot dat mogelijke
stollingsstoornissen zijn hersteld).
Profylactisch voorschrijven van een breed-spectrum antibioticum ter voorkoming
van lokale infecties wordt niet aanbevolen aangezien secundaire infecties zelden
voorkomen. Indien er een infectie optreedt, kweken afnemen en starten met breedspectrum antibiotica bv. Augmentin 3 x 625 mg p.o. gedurende 5 dagen.
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 14 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
Literatuurlijst
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Alrasbi M., Sheikh A. Comparison of international guidelines for the emergency
medical management of anaphylaxis.Allergy 2007, 62: 838-841.
American College of Medical Toxicology; American Academy of Clinical
Toxicology; American Association of Poison Control Centers; European
Association of Poison Control Centres; International Society of Toxinology; Asia
Pacific Association of Medical Toxicology. Pressure immobilization after North
American Crotalinae snake envenomation. Position statement. Clinical
Toxicology. 2011 Nov 8. [Epub ahead of print]
Bijsluiter tekst European Viper Venom
Carels RA, Janse M, Klaver PSJ, Vries I de, Kager PA, Overbosch D. Acute
opvang van patiënten gebeten door een gifslang. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 1998; 142: 273-7
Chippaux J.-P. Snake venoms and envenomations. Krieger Publishing Company.
Malabar, Florida. 2006; 1st ed.: 56, 80-88, 211-214
Gold B.S., Dart R.C., Barish R.A. Bites of venomous snakes. New England
Journal of Medicine. 2002; 347(5): 347-356.
Handbook Short course Clinical Toxinology. Editor: J.White 2008, 21-24: 27-31
Knowles S., Shear N.H. Recognition and management of severe cutaneous drug
reactions. Dermatologic Clinics. 2007, vol 25, 245-253.
Luksic B., Bradaric N., Prgomet S. Venomous snakebites in Southern Croatia.
College of Antropology. 2006; 30(1): 191-197
Muraro A, Roberts G., Clark A., Eigenmann P.A., Halken S., Lack G., MoneretVautrin A., Noggermann B., Rancé F. The management of anaphylaxis in
childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical
immunology. Allergy 2007; 62: 857-71.
Premawardhena A.P., de Silva C.E., Fonseka M.M., Gunatilake S.B., de Silva
H.J. Low dose subcutaneous adrenaline to prevent acute adverse reactions to
antivenom serum in people bitten by snakes: randomised, placebo controlled
trial. British Medical Journal. 1999; 318(7190): 1041-3.
Sampson H.A. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003; 11(6),
1601-1608.
Warrell D.A. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. British
Medical Journal 2005; 331: 1244-1247
Warrell D.A. Commissioned article: Management of exotic snakebites. QJM;
Monthly journal of the Association of Physicians. 2009, Sep;102(9):593-601
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 15 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
KLINISCHE INFORMATIE PATIËNT
Bijlage
Datum van opname:
Tijdstip van opname:
ANAMNESE
Soort slang (NL / Lat / Eng): Adder (Vipera berus)
Plaats van de beet:
Tijdstip van de beet :
Astma
Ja/Nee
Atopie
Ja/Nee
Tetanus vaccinatiestatus
Ja/Nee
Eerder contact met dierlijk serum
Ja/Nee
Desensibilisatiekuur in het verleden
Ja/Nee
Medische voorgeschiedenis van de patiënt:
Medicatie van de patiënt:
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 16 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
KLINISCHE INFORMATIE PATIËNT (vervolg bijlage)
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Minstens éénmaal per uur dient het volgende gecontroleerd te worden en bij
ernstige symptomatologie is continue monitoring gewenst:
Bevindingen
Tijdstip
Opname
Bewustzijn
(sopor / coma)
Bloeddruk
(hypotensie / shock)
Pols
Ademhaling
(hypoventilatie)
Temperatuur
Algemene symptomen
Tijdstip
Opname
Misselijkheid, braken
Buikpijn
Diarree
Hoofdpijn
Wazig zien
Bloedingen
Hematurie
Myoglobinurie
Lokale symptomen
Tijdstip
Opname
Beetwondjes
Zwelling
(omvang in cm)
Regionale
lymfklierzwelling
Erytheem
Hematomen/petechiën
Bullae
(bloedgevuld?)
Necrose
Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/
Pagina 17 van 18
Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012
KLINISCHE INFORMATIE PATIËNT (vervolg bijlage 1)
LABORATORIUM BEPALINGEN
Direct bij opname moeten de onderstaande parameters bepaald worden. Herhaling
van de bepalingen is noodzakelijk na 3 uur, 6 uur, 12 uur en zo nodig na 24 uur, 48
uur, 72 uur en 96 uur.
Lab. Bevindingen
Opname
Bloedgroep

3 uur
6 uur
12 uur
24 uur
Rhesusfactor

Hb/Ht (mmol/L)

Leukocyten (mmol/L)






Staven (%)




Trombocyten (x109/L)





APTT




PTT




INR




Bloedingstijd



Fibrinogeen


D-dimeren


Creatinine (umol/L)

Na (mmol/L)

K (mmol/L)

CK (U/L)

Bloedgas














Lactaat




Glucose (mmol/L)




kruisbloed

Urineonderzoek

Copyright RIVM
http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/


Pagina 18 van 18