Epilepsie is de eerste aandoening waarbij

1 0 d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4
Epilepsie is de eerste aandoening
waarbij neuropsychologische
diagnostiek standaard werd
toegepast om de multidisciplinaire
behandeling richting te geven. Of
epilepsie­patiënten neurochirurgisch
kunnen worden behandeld, wordt
in Nederland beoordeeld door de
Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie. Klinisch neuropsychologen
zijn vanaf het begin van de epilepsiechirurgie kernleden geweest van
deze werkgroep.Een van hen, Marc
Hendriks, gaat dieper in op hun rol.
d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4 1 1
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
m a rc h e n d r i k s
een kijkje in de neuropsychologische keuken
Neurowetenschappen
bezien vanuit de
epilepsiechirurgie
E
en 27-jarige man heeft op 19-jarige leeftijd voor
het eerst epileptische aanvallen waarbij hij een
‘gek gevoel’ in zijn hele lichaam ervaart, het idee
heeft ‘in een andere wereld te zitten’, en meermalen per week déjà vu-verschijnselen heeft. Een
paar jaar later treden partieel complexe aanvallen op, met duidelijk
bewustzijnsverlies. Na de aanvallen heeft hij problemen woorden
te vinden en een amnesie voor de aanvallen. Ofschoon deze voor de
buitenwereld meer imponeren beschouwt hij de ‘kleinere’ aanvallen
voor de kwaliteit van zijn leven als meer beperkend. In het dagelijks
leven ervaart hij langetermijngeheugenproblemen en kan hij zich
moeilijk oriënteren in de ruimte. Uitgebreid eeg-onderzoek toont
een links temporale neocorticale lokalisatie van de epileptische activiteit. mri-onderzoek laat echter hippocampale afwijkingen aan de
rechterkant zien. Patiënt wordt behandeld met carbamazepine en
levetiracetam, maar dit heeft geen afdoende effect. In het verleden
zijn vele anti-epileptica in verschillende combinaties geprobeerd,
maar de aanvallen bleken refractair en de dubbelzijdige afwijkingen kunnen niet onder controle gebracht worden. De behandelend
neuroloog heeft hem dan ook voor epilepsiechirurgie verwezen.
Iedere psycholoog krijgt op enig moment in zijn opleiding
patiënt H.M. gepresenteerd. Bij H.M. werden in 1953 op
27-jarige leeftijd beiderzijds de (mediale) temporale
hersenstructuren operatief succesvol verwijderd om zijn
epileptische aanvallen onder controle te brengen. Maar de
operatie had ook een keerzijde: H.M. bleek tot aan zijn
overlijden in 2008 een zeer ernstige anterograde amnesie te
hebben. Ofschoon de Canadese neuropsychologe Brenda
Millner niet bij de operatie betrokken was, heeft zij in 1957
voor het eerst over de geheugenprestaties van H.M. gepubliceerd.
Veel wetenschappelijk onderzoek volgde. Dat heeft de
basis gelegd voor het fundamentele principe dat geheugen
een specifiek cognitief domein is dat uit meerdere subsystemen bestaat (Eling, 2009; Squire, 2009). Millner was
werkzaam in het Montreal Neurological Institute waar ze,
samen met neurochirurg Wilder Penfield en neurofysioloog
Herbert Jasper, baanbrekend werk heeft verricht voor de
epilepsiechirurgie en de ontwikkeling van de cognitieve
neurowetenschappen. Zij opereerden al in 1939 de eerste
epilepsiepatiënt onder lokale anesthesie, waarbij de patiënt
bij bewustzijn bleef tijdens de operatie. Met behulp van
corticale elektrische stimulatie van de cortex in de linkerhemisfeer werden taalgerelateerde hersengebieden gelokaliseerd om het risico op een postoperatieve afasie te voorkomen.
Deze chirurgische methode staat nog altijd bekend als de
Penfield-procedure en wordt over de gehele wereld uitgevoerd. Millner was ook de eerste die patiënten voor en na de
operatie neuropsychologisch onderzocht om eventuele
cognitieve veranderingen te objectiveren. Epilepsie werd
daarmee de eerste aandoening waarbij neuropsychologische
diagnostiek standaard werd toegepast om de behandeling
richting te geven en waarbij de uitkomst van de behandeling
systematisch beoordeeld werd (Loring, 2010). Later is de
Penfield-procedure ook toegepast bij de behandeling van
(sub)corticaal gelegen hersentumoren. Ook nu zijn dit in
Nederland de huidige toepassingsgebieden.
1 2 d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
m a rc h e n d r i k s
Iedere psycholoog
krijgt op enig moment
in zijn opleiding
patiënt H.M.
gepresenteerd
Neuropsychologische diagnostiek bij
epilepsiechirurgie
Of epilepsiepatiënten neurochirurgisch kunnen worden
behandeld wordt in Nederland beoordeeld door de Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie (lwec; zie kader).
Klinisch neuropsychologen zijn vanaf het begin van de
epilepsiechirurgie kernleden geweest van deze multidisciplinaire werkgroep, die verder bestaat uit neurologen, neurofysiologen, neurochirurgen en neuroradiologen. Elke patiënt
wordt zowel voor als één jaar na de operatie neuropsychologisch onderzocht, waarbij cognitieve, emotionele en
gedragsaspecten in kaart worden gebracht. In Nederland is
min of meer overeenstemming over de inhoud van het
testonderzoek en het maakt dus niet uit vanuit welk
epilepsiecentrum de operatie plaatsvindt. De doelstellingen
zijn na de introductie door Millner in de jaren vijftig van de
vorige eeuw in de kern ongewijzigd gebleven, maar de
inhoud heeft zich hypothesetoetsend voortdurend gewijzigd.
In beginsel werd neuropsychologisch onderzoek gebruikt
om bij te dragen aan de lokalisatie van epileptische afwijkingen. Zo bleken bij het prechirurgisch neuropsychologisch
Epilepsiechirurgie in Nederland
In Nederland hebben zo’n 120.000
beoordeeld door de Landelijke Werk-
een wakkere patiënt functieonderzoek
mensen epilepsie. Het overgrote deel
groep Epilepsiechirurgie (lwec). Dit is
te doen met behulp van intraoperatie-
hiervan wordt behandeld met anti-epi-
een in 1973 opgericht multidisciplinair
ve elektrische stimulatie: de Penfield-
leptica. Bij 70 tot 80% van de patiënten
platform, waarin de epilepsiecentra
procedure.
geeft dit een acceptabel resultaat,
(Kempenhaeghe en SEIN) en drie
Intraoperatieve stimulatie voor
maar de overige patiënten ontwikkelen
academische neurochirurgische centra
het lokaliseren van hersengebieden
medicamenteus therapieresistente
(Maastricht Universitair Medisch Cen-
die een rol spelen bij het uitvoeren van
aanvallen (Hendriks & Alpherts, 2011).
trum, Universitair Medisch Centrum
specifieke functies wordt niet alleen bij
Bij sommigen van hen wordt een
Utrecht, en VU Medisch Centrum) zijn
epilepsiechirurgie toegepast. Ook bij
neurochirurgische behandeling over-
vertegenwoordigd. Vanaf het begin
de neurochirurgie van (vooral laaggra-
wogen. De beste resultaten worden ge-
is deze werkgroep multidisciplinair
dige) gliomen zijn de resultaten beter
zien bij resecties in de temporaalkwab.
samengesteld en waren klinisch neuro-
dan het opereren onder algehele anes-
Daarbij wordt standaard ongeveer vijf
psychologen vertegenwoordigd.
thesie (De Wit Hamer et al., 2012). Be-
centimeter van de corticale gebieden
Er worden ongeveer 150 operaties
halve in de genoemde centra wordt in
en de mesiotemporale structuren
per jaar uitgevoerd en de behandeling
UMC Rotterdam/Elisabeth ZH Tilburg
weggenomen. Ongeveer 70% van
is kosteneffectief. De meeste patiënten
en UMC Groningen uitsluitend tumor-
deze patiënten wordt aanvalsvrij, bij
worden onder algehele anesthesie ge-
chirurgie gedaan met intraoperatieve
de overige patiënten wordt een flinke
opereerd. Bij enkele patiënten worden
stimulatie en is de eerste operatie in
aanvalsreductie bereikt.
echter vooraf postoperatieve cogni-
het UMC St. Radboud Nijmegen ge-
Of een epilepsiepatiënt neurochi-
tieve risico’s ingeschat die het noodza-
pland. In alle centra speelt de klinisch
rurgisch kan worden behandeld, wordt
kelijk maken om tijdens de operatie bij
neuropsycholoog een belangrijke rol.
d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4 1 3
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
onderzoek van de casus waarmee dit artikel opent de zwakke
expressieve taalvaardigheden in overeenstemming te zijn
met de corticale temporale afwijkingen in de linker hemisfeer. Opmerkelijk was dat de niet-verbale geheugenfuncties
op lange termijn significant zwakker waren dan het
gemiddelde episodisch geheugen voor verbale informatie.
Deze discrepantie komt overeen met de hippocampale lesie
rechts op de mri, terwijl met eeg, mri en bij het neuropsychologisch onderzoek geen structurele of functionele
afwijkingen aan de linker hippocampus worden gezien.
Een tweede doelstelling was het voorspellen van eventuele cognitieve veranderingen na de operatie en daarmee het
vermijden van ernstige cognitieve beperkingen zoals bij
H.M. Deze doelstelling was destijds binnen het multidisciplinaire onderzoek uitsluitend mogelijk op basis van
neuropsychologisch onderzoek (McAndrews & Cohn, 2012).
De doelstellingen van diagnose, lokalisatie en predictie staan
ook in Nederland op de voorgrond en zijn, ondanks alle
technische ontwikkelingen van beeldvormende technieken
als fmri, op zichzelf ongewijzigd. Door de resultaten van alle
onderzoekstechnieken met elkaar te combineren en de
convergente en divergente gegevens multidisciplinair te
bespreken, krijgen ze preoperatief diagnostische waarde of
een patiënt geopereerd kan worden en over de lokalisatie en
de grootte van de ingreep. Daarnaast kan er zo een veel betere
voorspelling worden gedaan over de postoperatieve uitkomst. Een voorbeeld van een dergelijke onderzoekstechniek
is de toepassing van zogenaamde functionele mapping door
gebruik te maken van het kortdurend stimuleren van de
cortex of subcorticale structuren van de patiënten.
intracraniële stimulatie
De afweging een patiënt met ernstige epilepsie te opereren
wordt zoveel mogelijk gedaan met behulp van niet-invasieve
onderzoekstechnieken; deze zijn voor de patiënt uiteraard
veel comfortabeler. In een aantal gevallen geven deze echter
onvoldoende duidelijkheid over de precieze lokalisatie van
de epileptische activiteit en de postoperatieve risico’s.
Ook voor onze casus (zie begin artikel) was dit het geval.
De epileptische aanvallen zouden vanuit de linker temporaalkwab kunnen komen, maar ook vanuit de beschadigde
rechter hippocampus. Als de linker temporaalkwab zou
worden verwijderd, liep hij gezien zijn beschadigde rechter
hippocampus een groot risico op ernstige geheugenstoornissen. Er is daarom gekozen voor intracraniële eeg-registraties.
Bij deze patiënten worden door de neurochirurg elektroden
ingebracht. Dit kunnen elektrodenaalden zijn om in de
diepte van de hersenen te registreren, of elektrodematjes
(‘grids’), die op de cortex worden geplaatst. Hiermee kan dus
veel dichter bij de vermoedelijke bron van de epileptische
activiteit worden gemeten.
Tevens geeft het de mogelijkheid om via deze elektroden
de cortex perioden van enkele seconden elektrisch te
stimuleren (Ojemann & Bookheimer, 2008). Het stimuleren
van (sub)corticale gebieden betrokken bij cognitieve functies
(zoals taal) zal het uitvoeren van deze functie tijdens de
stimulatie belemmeren. Hiermee wordt nagebootst wat het
permanent wegnemen van dit stukje cortex tot gevolg zal
hebben en kan postoperatief risico worden ingeschat. De
specifieke plaats waar op de cortex gestimuleerd wordt,
bepaalt uiteraard de te verwachten cognitieve beperkingen.
Het is de taak van klinisch neuropsycholoog om op basis
van deze hypothesen de juiste taken te selecteren en tijdens
de stimulatie bij de patiënt af te nemen. Zo wordt deze
betrokkenheid (niet de lokalisatie) van het corticale oppervlakte bij diverse cognitieve functies bepaald en kan een
‘functionele landkaart’ worden gemaakt van functioneel
duidelijk betrokken en minder betrokken corticale gebieden.
Intraoperatief of extraoperatief? Intracraniële mapping kan op twee manieren. Allereerst intraoperatief, zoals
bij de naar Wilder Penfield genoemde Penfield-procedure.
Tijdens een ongeveer zes uur durende operatie is de patiënt
figuur 1. Ingebrachte elektrodenaalden
1 4 d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
m a rc h e n d r i k s
voor een groot deel bij bewustzijn en krijgt uitsluitend lokale
anesthesie voor de pijnbestrijding. De patiënt moet immers
wakker zijn om de functionele mapping uit te voeren. Een
dergelijke operatie moet uiteraard wel onder een tamelijk
hoge tijdsdruk worden uitgevoerd, die kan als een zeer invasieve procedure door de patiënt worden ervaren.
Op de tweede plaats kan een functionele mapping
worden gedaan tijdens extraoperatieve registraties (Mukamel & Fried, 2012). Hierbij worden tijdens een operatie door
de neurochirurg grids en/of elektrodenaalden ingebracht die
een paar weken in het hoofd van de patiënt aanwezig blijven
(zie figuur 1). De patiënt verblijft gedurende deze periode in
het epilepsiecentrum of het academisch ziekenhuis en 24
uur per dag wordt het eeg geregistreerd onder videobewaking. Voor deze methode wordt gekozen als de lokalisatie van
de epilepsie nog onduidelijk is. Omdat de elektroden in de
hersenen zijn gebracht, kan bij een aanval met een veel
grotere nauwkeurigheid worden bepaald waar de epileptische activiteit begint en hoe deze zich verspreidt door het
hersenweefsel. Deze precisie heeft tot voordeel dat de
hoeveelheid weg te nemen hersenweefsel kan worden
beperkt. Daarnaast biedt dit de mogelijkheid om, zoals bij de
Penfield-procedure, tijdens de registraties neuropsychologische tests af te nemen terwijl de neurofysioloog bepaalde
elektroden stimuleert.
Intracraniële stimulatie wordt overigens niet alleen
diagnostisch toegepast. Deep Brain Stimulation (dbs) wordt
ook therapeutisch ingezet, bijvoorbeeld bij de ziekte van
Parkinson of een aantal neuropsychiatrische stoornissen
zoals Gilles de la Tourette, obsessief-compulsieve stoornissen
(ocd; Duits et al, 2013; Smeding, 2010). Hierbij worden de
ingebrachte elektroden niet verwijderd, maar blijven
permanent in de hersenen aanwezig. De electroden zijn
verbonden met een pulsgenerator die volgens een op de
patiënt afgestemd stimulatieprotocol stimuleert, om de
symptomen te controleren. Ook bij epilepsie wordt dbs sinds
kort als behandeling toegepast binnen het Academisch
Centrum voor Epileptologie in de samenwerking tussen
Kempenhaeghe en het Maastricht Universitair Medisch
Centrum (Fisher, 2010).
selectie neuropsychologische tests
In essentie is de vraag aan de klinisch neuropsycholoog
tijdens de operatie bij de Penfield-procedure of bij de
intracraniële registraties buiten de operatiekamer dezelfde:
wordt de prestatie op de taak verstoord als een bepaalde
elektrode tegelijk wordt gestimuleerd? Er wordt hier in het
vervolg geen onderscheid gemaakt in beide procedures.
De rol van de klinisch neuropsycholoog is vooral gericht
op het selecteren of construeren van de meest kritische taken
die gebruikt kunnen worden. Traditioneel heeft men zich
gericht op het voorkomen van postoperatieve afasie, door
tijdens de stimulatie de patiënt plaatjes te tonen die hij moet
benoemen (Hamberger, 2007). Ook in Nederland worden de
zogenaamde Snodgrass-plaatjes gebruikt (Snodgrass &
Vanderwart, 1980). Dit zijn zwarte lijntekeningen van
alledaagse objecten uit diverse semantische categorieën die
de patiënt tijdens de stimulatie moet benoemen. Als dit
foutloos gaat, heeft de plaats van de cortex waarop gestimuleerd wordt geen functionele rol bij het benoemen; die wordt
als ‘verwijderbaar’ verondersteld. Maakt de patiënt een fout
tijdens de stimulatie, dan wordt de klinische neuropsycholoog geacht de klinische betekenis van deze fout te interpreteren en te concluderen of het verwijderen van dit deel van
de cortex postoperatieve afasie zal veroorzaken. Zo wordt
‘stukje bij stukje’ de relevante cortex onderzocht.
Ten slotte worden de implicaties voor de resectie in
overleg tussen neurochirurg, neurofysioloog en klinisch
neuropsycholoog gezamenlijk afgewogen. Overigens speelt
in een aantal centra in de finale besluitvorming over het
resectiegebied de klinisch neuropsycholoog een te geringe
rol. De neurochirurg doet dit onterecht op eigen inzichten,
waardoor de kennis van de klinische neuropsychologie
onvoldoende wordt gebruikt. De gebruikte taken tijdens de
stimulatie worden ook een aantal weken voor de operatie als
basismeting afgenomen. Elke geringe fout die een patiënt
hierbij maakt, leidt ertoe dat de betreffende stimulus tijdens
de operatie niet wordt afgenomen. De taak wordt hierdoor
zeer simpel en fouten worden extreem zeldzaam, opdat ze
uitsluitend optreden als gevolg van de stimulatie. Behalve de
vaak gebruikte Snodgrass-plaatjes is er een groot aantal taken
en functies tijdens intracraniële stimulatie toegepast. Dit
zijn vaak taaltaken of taken die aan taal gerelateerd zijn, zoals
lezen, schrijven, of werkgeheugen.
Opmerkelijk is dat functionele mapping van niet-taal
gerelateerde functies erg weinig aandacht heeft gekregen,
terwijl visueel ruimtelijke stoornissen, executieve functiestoornissen, aandacht en concentratieproblemen, maar ook
emotionele en gedragsproblemen frequent bij het neuropsychologisch onderzoek voor en na de operatie worden
vastgesteld. Zo is recent de Stroop Kleur Woord Test gebruikt
tijdens de operatie bij negen patiënten met een tumor in de
rechter anterior cingulate cortex (Wagner, Pluchon, Bouyer
et al, 2013). Andere auteurs hebben intraoperatief onderzoek
d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4 1 5
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
spagaat
De gehele procedure is wereldwijd en dus ook in Nederland
de ‘Gouden Standaard’, maar desondanks onvoldoende gestandaardiseerd. Neuropsychologen hebben veelal hun eigen
protocollen ontwikkeld en gebruiken taken die naar eigen
inzichten relevant zijn en eenvoudig aan te bieden in de bijzondere context van de operatiekamer. De patiënt ligt in ‘een
niet alledaagse situatie’, het hoofd is onder lokale anesthesie
figuur 2. De lijnbisectietaak
gefixeerd in een frame en de schedel wordt geopend terwijl
hij bij bewustzijn is.
Dit is uiteraard voor de meeste patiënten een zeer
spannende situatie. Vaak heeft een patiënt slechts één hand
beschikbaar, wat de variatie van responsmogelijkheden
beperkt. Het gebruik van een laptop met een externe
monitor met touch screen voor de patiënt of een tablet kan
deze beperkingen deels wegnemen. De testafname tijdens de
functionele mapping vraagt echter een zeer grote flexibiliteit
in het gebruik van tests. Het switchen tussen tests is vaak
minder goed mogelijk bij het gebruik van een laptop.
Ook het internet geeft nieuwe mogelijkheden voor
onderzoek, omdat afstand een minder groot obstakel wordt.
Zo communiceert de auteur van onderhavig artikel vanuit
Kempenhaeghe in Heeze de eerste dagen na een operatie in
het AZ Maastricht met behulp van FaceTime en een iPad met
de patiënt, om het functioneren van de taalfuncties te
beoordelen. Het is patiëntgericht niet wenselijk, maar
technisch zal het mogelijk worden om het onderzoek in de
operatiekamer te verrichten zonder dat de klinische
figuur 3. Prestatie op de lijnbisectietaak
Mean deviation (%) from midst
8.00
Percentage deviation
verricht naar de visuospatiële functies om postoperatief
unilateraal neglect te voorkomen (zie Duffau (2010) voor een
overzicht).
In het UMC Utrecht is een lijnbisectietaak ontwikkeld die
is toegepast bij extraoperatieve stimulatie van de rechts
pariëtale structuren van een patiënt (zie figuur 2; Van den
Bunt, 2011). Zoals uit het rode kader uit figuur 3 kan worden
afgeleid wijkt de patiënt bij het beoordelen van het midden
van een gepresenteerde horizontale lijn op het beeldscherm
tijdens het stimuleren tussen elektroden 30 en 29 gemiddeld
7,93% af naar rechts. Deze afwijking wordt vergeleken met en
statistisch getoetst aan de eigen baseline van de patiënt.
Resectie van de locatie waar de elektroden zich op dit rechts
pariëtale gebied bevinden, zal zeker tot een unilateraal
neglect leiden en daarmee de kwaliteit van leven van de
patiënt na de operatie negatief beïnvloeden. In de praktijk
komt het dus vaak aan op de weloverwogen creativiteit van
de klinisch neuropsycholoog die, afhankelijk van de
lokalisatie van de stimulatie, taken ontwikkelt die de
voorspelde functiestoornis bij stimulatie weten aan te tonen.
Deep Brain Stimulation
(dbs) wordt ook
therapeutisch ingezet
4.00
0.00
-4.00
-8.00
Geen Stim
Mean 0.20
43-47
54-62
56-61
40-47
30-29
3.52
3.76
-3.65
-4.26
7.93
Electrode numbers
1 6 d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
m a rc h e n d r i k s
neuropsycholoog fysiek aanwezig is.
Recent zijn de twaalf klinisch neuropsychologen die de
wakkere craniotomieën in Nederland begeleiden een
intervisie-overleg gestart. Een van de doelstellingen is
richtlijnen te formuleren voor de pre- en postchirurgische
neuropsychologische diagnostiek en uiteraard voor de
functionele mapping tijdens de operatie. Zo kan gebruik
gemaakt worden van elkaars taken. Een van de ideeën is om
de verschillende tests op te nemen in Metrisquare DiagnoseIS, een softwareprogramma waarmee psychologisch
onderzoeksmateriaal via het internet beschikbaar wordt
gesteld en afgenomen kan worden. De autorisatie van het
gebruik van de tests wordt binnen door de participerende
neuropsychologen gedaan, waardoor de inhoudelijke
toetsing bij de beroepsgroep blijft. Het ligt in de bedoeling
deze software direct te koppelen aan het stimulatieprotocol
van de klinisch neurofysioloog. De neuropsycholoog kan op
het touch screen tijdens de functionele mapping direct
registreren welke elektroden worden gestimuleerd en de
lokalisatie van de stimulatie direct analyseren aan de
resultaten van de functietests.
Een ander voordeel van deze samenwerking is dat het
aantal patiënten bij wie de tests wordt afgenomen toeneemt,
hetgeen meer betrouwbare wetenschappelijke analyses
mogelijk maakt. De operaties zijn uiteraard zeer specifiek
gericht op individuele patiënten, wat het doen van groepsstudies methodologisch bemoeilijkt. Het zal ook duidelijk
zijn dat geen gebruik kan worden gemaakt van een controlegroep. Toch is het onderzoek bij deze patiënten van grote
neurowetenschappelijke waarde. Het direct meten van de
werking van één enkel neuron, of een groepje cellen, is om
ethische reden bij de mens niet mogelijk. De klinische
noodzaak van intracraniële stimulatie geeft een unieke
mogelijkheid om neuronale activiteit te registreren.
Zo heeft men recent met behulp van eeg-registraties in
één enkel neuron in de hippocampus tijdens wakkere
craniotomieën kunnen aantonen dat deze selectief vuren bij
verschillende foto’s van dezelfde persoon (Quiroga et al,
2009). Eén cel in het voorste deel van de linker hippocampus
bleek actief te worden bij drie verschillende foto’s van de
Amerikaanse presentatrice Oprah Winfrey. Andere individuele neuronen bleken uitsluitend te vuren als foto’s van de
filmactrice Jennifer Aniston of voetballer Diego Maradonna
werden gepresenteerd. Diezelfde cellen werden ook actief als
Winfrey’s geschreven naam werd getoond aan de patiënten,
of als haar naam auditief werd aangeboden.
Recent hebben we bij de in de inleiding voorgestelde
Wordt de
prestatie op de
taak verstoord
als tegelijkertijd
een bepaalde
elektrode wordt
gestimuleerd?
patiënt met zowel een grid op de linker pariëtale cortex als
elektrodenaalden in de beide hippocampi, de veronderstelling onderzocht dat de ventropariëtale cortex (VPC) een rol
speelt in geheugenprocessen. Op basis van humaan fmrionderzoek en dierexperimenteel onderzoek zijn hiervoor
aanwijzingen gevonden, maar direct bewijs bij patiënten is
nog niet vastgesteld (Huijbers et al, 2012). Het is bekend dat
de vpc bewuste aandachtprocessen stuurt. Maar of deze ook
een rol speelt in het geheugen, is niet aangetoond. Na een
leerfase waarin de patiënt een groot aantal woorden kreeg
aangeboden, werd een recognitietaak aangeboden. De
patiënt moest beoordelen of het woord eerder getoond was
of niet. Tijdens deze beoordeling werd al of niet gestimuleerd
op de vpc, die bij de patiënt werd gelokaliseerd op de
electrode die in figuur 4 blauw is aangegeven.
Al zijn de resultaten nog niet geheel geanalyseerd, wel is
duidelijk dat door stimulatie van de vpc de aandacht zodanig
wordt verstoord dat dit een negatieve invloed heeft op de
geheugenprestaties. Gelukkig bleken de aanvallen twee
centimeter van de vpc vandaan te ontstaan en is de epileptische haard operatief verwijderd.
klinisch neuropsycholoog als trajectbegeleider
Op basis van het bovenstaande kan de indruk ontstaan dat de
rol van de klinisch neuropsycholoog erg technisch is. Het
d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4 1 7
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
overgrote deel van de patiëntgerichte werkzaamheden
bestaat echter uit ‘gewone’ psychologentaken. Naast de preen postchirurgische neuropsychologische diagnostiek heeft
de klinische neuropsycholoog een rol in de trajectbegeleiding en behandeling van de patiënten. Dit onderscheidt zich
in drie fasen.
In de prechirurgische fase is de klinisch neuropsycholoog
verantwoordelijk voor de neuropsychologische diagnostiek,
maar heeft hij of zij vooral ook een begeleidingsrol. Behalve
psycho-educatie over hoe de operatie zal worden uitgevoerd
en de postoperatieve revalidatie moet worden vormgegeven,
is het erg belangrijk een optimale samenwerking met de
patiënt te creëren tijdens de operatie. Een Penfield-operatie
maakt op de wakkere patiënt en diens direct betrokkenen de
indruk van een technisch hoogstandje. Voor een optimale
samenwerking tussen het opererend team en de patiënt is
het vertrouwen van de patiënt uiteraard van groot belang. Bij
epilepsiechirurgie, en zeker bij tumorchirurgie, is een
operatie vaak de laatste behandelmogelijkheid. Patiënten
ervaren hierdoor weinig keuze, maar ook het operatieteam
zal geneigd zijn te allen tijde de operatie door te laten gaan.
Er is nagenoeg geen onderzoek gedaan naar objectieve
psychologische (exclusie)criteria, maar zwakbegaafdheid,
ernstige psychiatrische stoornissen, forse emotionele
instabiliteit kunnen aanleiding geven te besluiten de patiënt
niet onder wakkere condities te opereren.
De tweede fase betreft de eigenlijke operatie. Een sterke
vertrouwensrol tussen patiënt en klinisch neuropsycholoog
zal de communicatie vergemakkelijken. Dit heeft uiteraard
figuur 4. De ventropariëtale cortex (blauw)
tot voordeel dat de patiënt zich meer op zijn gemak voelt, wat
de medewerking vergroot. De psycholoog is bij de functionele mapping ook fysiek het dichtst bij de patiënt; een
optimale communicatie is zowel voor de medewerking als
voor het essentiële onderzoek naar de taalfuncties van groot
belang. In de enige publicatie naar psychologische factoren
die voorspellend kunnen zijn voor een slechter verloop van
de operatie, zijn vooral angst en de verwachting dat het pijn
gaat doen naar voren gekomen (Santini et al., 2012). Deze
speelden vooral een rol bij het aanbrengen van het frame om
het hoofd te fixeren en het openen van de schedel. Zij
adviseren dan ook vragenlijsten naar angst en angstgerelateerde pijn in het prechirurgisch onderzoek op te nemen.
Ten slotte heeft de klinisch neuropsycholoog een zeer
belangrijke rol in de postoperatieve behandeling. Effectstudies
van epilepsie- of tumorchirurgie worden uitgevoerd bij zo
groot mogelijke en representatief samengestelde groepen
(Sherman et al., 2011; Taphoorn & Klein, 2004). Een probleem
bij het voorspellen van de effecten van de operatie op basis
van deze groepstudies is echter dat deze vaak weinig
duidelijkheid geven over het postoperatief verloop van de
individuele patiënt. Voorafgaand aan de operatie gaat de
aandacht vooral uit naar de medische consequenties van de
ingreep: zullen de aanvallen of de tumorgroei onder controle
zijn? Postoperatief moet de draad van het dagelijks leven
weer opgepakt worden en verschuift de focus naar cognitieve
of psychosociale beperkingen en naar een optimale maatschappelijke participatie (Hendriks, 2012).
Voor de meeste patiënten is dit geen vanzelfsprekendheid, ook niet met de ondersteuning van direct betrokkenen.
Professionele begeleiding in de vorm van psychotherapie en/
of cognitieve revalidatie kan noodzakelijk zijn. Deze
behandelvormen kunnen beter in de context van een
intensieve samenwerking tussen een specialistisch epilepsiecentrum en een academisch ziekenhuis worden uitgevoerd en dienen inhoudelijk volgens een neuropsychologisch behandelmodel, zoals in de revalidatiezorg wordt
toegepast, kan worden toegepast.
BESLUIT
Ongeveer 70% van de patiënten met een ernstige zogenaamde temporaalkwabepilepsie, zoals de patiënt uit de inleiding
bij wie ten slotte tot een neurochirurgische behandeling
wordt besloten, wordt aanvalsvrij. Bij tumorchirurgie
worden de resultaten uiteraard niet in aanvalsvrijheid
beoordeeld, maar in overlevingskansen na de operatie. Het
zal duidelijk zijn dat de kwaliteit hiervan het resultaat is van
1 8 d e p s yc h o lo o g / s e p t e m b e r 2 0 1 4
n e u row e t e n s c h a p p e n b e z i e n va n u i t d e
e p i l e p s i e c h i r u rg i e
m a rc h e n d r i k s
een intensieve multidisciplinaire samenwerking tussen het
opererend team en de patiënt en diens naastbestaanden.
De patiënt uit de inleiding is nu ongeveer een jaar
aanvalsvrij. Om met zijn woorden te eindigen: ‘Twee
maanden na de operatie werkte ik al weer fulltime als
logistiek medewerker. Ik fitness en kan inmiddels gewoon
weer autorijden. Op rustmomenten realiseer ik me soms
opeens dat ik geen aanval krijg. Ik kan weer alles. De
epilepsie is voor mij alleen nog maar een herinnering.’
Over de auteur
Dr. Marc P.H. Hendriks is klinisch neuropsycholoog. Hij is
verbonden aan de Gedragswetenschappelijke Dienst van het
Academisch Centrum voor Epileptologie van Kempenhaeghe te
Heeze en aan het Donders Institute for Brain, Cognition and
Behaviour, en Neuro- en Revalidatiepsychologie van de Radboud
Universiteit Nijmegen. E-mail: [email protected],
[email protected]. De auteur dankt de leden van de
intervisiegroep Wakkere OK Psychologen voor hun aanvullingen en
opmerkingen bij dit artikel.
Summary
COGNITIVE NEUROSCIENCE FROM THE PERSPECTIVE OF
EPILEPTIC SURGERY
M. HENDRIKS
The involvement of clinical neuropsychology is a standard procedure
in the awake craniotomy for epilepsy surgery or the neurosurgery
of specific brain tumors. In the Netherlands the clinical neuropsychologists involved have formed a peer group to discuss guidelines
for pre- and postsurgical assessment, and to develop protocols to use
during awake craniotomy. By using intra- or extracranial electrical
stimulation the functional involvement of the cortex or subcortical
structures is determined, and postoperative cognitive risks are
estimated. Besides the pre- and one year postsurgical neuropsychological assessment, the role of the clinical neuropsychologist in this
multidisciplinary team is to select and develop tasks to use in the
operation room, to interpret the responses of the patient during
the operation and guide the operating team based on the functional
mapping. Finally, the clinical neuropsychologist is responsible for
supporting and counseling the epilepsy patient and their family pre
and postoperatively.
Literatuur
De Wit Hamer, P.C., Robles, S.G., Zwinderman, A.H., Duffau, H. & Berger,
M.S. (2012). Impact of intraoperative stimulation brain mapping on
glioma surgery outcome: a meta-analysis. Journal of Clinical Oncology, 30,
2559-2565.
Duffau, H. (2010). Awake surgery for nonlanguage mapping. Neurosurgery,
66, 523-529.
Duits, A., Temel, Y. & Visser-Vandewalle, V. (2013). The cognitive safety of
deep brain stimulation in refractory psychiatric disorders. Behavioural
Neurology, 26(3), 195-197.
Eling, P. (2009). In Memoriam; Henry Gustav Molaison ofwel ‘H.M.’(19262008). Tijdschrift voor Neuropsychologie, 1, 63-64.
Fisher, R., Salanova, V., Witt, R. et al. (2010). Electrical stimulation of the
anterior nucleus of the thalamus for treatment of refractory epilepsy.
Epilepsia, 51(5), 899-908.
Hamberger, M.J. (2007). Cortical language mapping in epilepsy: A critical
review. Neuropsychological Review, 17, 477-489.
Hendriks, M. & Alpherts, W. (2012). Epilepsie. In: R. Kessels, P. Eling, R.
Ponds, J. Spikman, M. van Zandvoort. Klinische Neuropsychologie. Amsterdam: Boom Uitgeverij (p. 373-390).
Hendriks, M. (2012). Cognitieve veranderingen na epilepsiechirurgie.
Epilepsie, 10(3), 26-30.
Huibers, W., Vannini, P., Sperling, R.A., Pennartz, C.M., Cabeza, R. &
Daselaar, S.M. (2012). Explaining the encoding/retrieval flip: Memoryrelated deactivations and activations in the posteromedial cortex.
Neuropsychologia, 50, 3764-3774.
Loring, D.W. (2010). History of Neuropsychology Through Epilepsy Eyes.
Archives of Clinical Neuropsychology, 25, 259-273.
McAndrews, M.P. & Cohn, M. (2012). Neuropsychology in Temporal Lobe
Epilepsy: Influences from Cognitive Neuroscience and Functional Neuroimaging. Epilepsy Research and Treatment, doi: 10, 1153/2012/925238
Mukamel, R. & Fried, I. (2012). Human Intracranial recordings and cognitive neuroscience. Annual Review Psychology, 63, 511-537.
Ojemann, G.A. & Bookheimer, S.Y. (2008) Intraoperative functional
mapping. In: J. Engel, T.A. Pedley, Epilepsy: A comprehensive Textbook, 2nd
edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
Quiroga, R.Q., Kraskov, A., Koch, C. & Fried, I. (2009). Explicit encoding
of multimodal percepts by single neurons in the human brain. Current
Biology, 19, 1308-1313.
Santini, B., Talaccchi, A., Casagrande,F., Casartelli, M., Savazzi, S. et al.
(2012). Eligibility criteria and psychological profiles in patient candidates for awake craniotomy: A pilot study. Journal of Neurosurgery and
Anesthesiology, 24(3), 209-216.
Sherman, E.M., Wiebe, S. & Fay-McClymont, T.B. (2011). Neuropsychological outcomes after epilepsy sugery: systematic review and pooled
estimates. Epilepsia, 52, 857-869.
Smeding, H. (2010). Een wonder met bijwerkingen; Neuropsychologische
effecten van subthalamische hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson. De Psycholoog, 5, 10-19.
Snodgrass, J. G. & Vanderwart, M. (1980). A standardized set of 260 pictures: Norms for name agreement, image agreement, familiarity, and
visual complexity. Journal of Experimental Psychology: Human Learning &
Memory, 6, 174-215.
Squire, L.R. (2009). The legacy of Patient H.M. for Neuroscience. Neuron,
61,(15), 6-9.
Taphoorn, M.J.B. & Klein, M. (2004). Cognitive deficits in adult patients
with Brain tumors. Lancet Neurology, 3, 159-168.
Van den Bunt, M. (2011). Masterthese, Neuroscience & Cognition, Universiteit Utrecht.
Wagner, M., Du Boisgueheneuc, F., Pluchon, C., Bouyer, C., Stal, V. et al.
(2013). Intraoperative monitoring of an aspect of executive functions:
Administration of the Stroop Test in 9 adults patients during awake surgery for resection of frontal glioma. Neurosurgery, 72(S2), 169-181.