Behandeling van de 56-jarige patiënt met losse

K.H. Pameijer, J.P.A.M. Smeekens
Casuïstiek
Behandeling van de 56-jarige patiënt met losse
frontelementen 2
Een 56-jarige vrouw meldde zich bij haar tandarts met klachten
over 2 losse gebitselementen in het front en over de esthetiek van
het front. Zij bleek op 15-jarige leeftijd een trauma aan gebitselementen 11 en 21 te hebben opgelopen, waarna deze gebitselementen 2 maal endodontisch waren behandeld en 3 maal voorzien
van kronen. Deze casus werd gepresenteerd op 14 november 2013
tijdens het congres ‘De tand in al zijn facetten’, waarna 4 groepen
congresdeelnemers een gefundeerd behandelplan maakten. In dit
tweede deel van de casus wordt het uiteindelijke behandelplan
besproken en wordt in de discussie de visie van de deelnemers aan
het congres weergegeven.
drains aangebracht. Hierna was de patiënt weer goed te
beademen en genas de complicatie restloos.
Postchirurgisch werd de patiënt gedurende een half
jaar orthodontisch afbehandeld. Na verwijdering van gebitselement 11 werd het ontstane kaakdefect opgebouwd
en werd er een tijdelijke brug gemaakt van gebitselement
12 naar gebitselement 22. Na een genezingsfase werd uiteindelijk gekozen voor het maken van de definitieve brug
van gebitselement 12 naar gebitselement 22 en werd het
resterende kaakdefect gemaskeerd met roze porselein
(afb. 1). De patiënt was erg tevreden met het eindresultaat.
Pameijer KH, Smeekens JPAM. Behandeling van een 56-jarige patiënt met losse
Beschouwing
frontelementen 2
Klasse II-beetrelaties komen in onder de Nederlandse bevolking relatief veel voor. In een groot aantal gevallen is er
dan ook sprake van een verdiepte beet. Wanneer de kaken
nog in de groeifase zijn, is het mogelijk orthodontisch de
groei van de kaken te reguleren. Hierdoor kan het probleem geheel of gedeeltelijk worden opgelost. Wanneer er
geen sprake meer is van groei van de kaken, zoals in de
beschreven casus, kan voor het verbeteren van de kaakrelatie worden gekozen voor een gecombineerde chirurgisch-orthodontische behandeling (Stegenga et al, 2000).
Uit deze casus blijkt dat dit niet zonder risico’s is. Schade
aan de nervus is vaak een complicatie waar men het eerste
aan denkt. Uit recente publicaties blijkt dat in 12,8% van
de behandelde patiënten een blijvend verminderd gevoel
op treedt in de kinregio (Colella et al, 2007). Naast de
chirurgische complicaties zijn er ook anesthesiologisch
complicaties denkbaar, zoals uit deze casus blijkt.
Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 17-18
doi: 10.5177/ntvt.2014.01.13255
Inleiding
Het gegeven van deze casus is reeds met bijbehorend fotomateriaal gepubliceerd in de editie van oktober 2013
(Pameijer en Smeekens, 2013). Het betreft een casus van
een 56-jarige vrouw die zich bij haar tandarts meldde vanwege de losse gebitselementen 11 en 21. Daarnaast was de
patiënt niet tevreden over de esthetiek van het front.
Deze casus werd gepresenteerd op 14 november 2013
tijdens het congres ‘De tand in al zijn facetten’. In dit tweede deel van de casus wordt de uiteindelijke behandeling
besproken, gevolgd door een discussie die de visie van de
deelnemers aan het congres weergeeft.
Behandeling
Op basis van de anamnese en de diagnostiek werd gekozen
voor een interdisciplinaire behandeling met een mondziekten-, kaak- en aangezichts(mka)-chirurg, een orthodontist en een tandarts-prothetist. Gestart werd met een
1,5 jaar durende prechirurgische orthodontische behandeling waarbij gebitselementen 11 en de 21 in situ bleven en
waarna 2 zo mooi mogelijke tandbogen werden geconstrueerd. Na de initiële orthodontische behandeling werd door
een mka-chirurg een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie uitgevoerd. Tijdens deze chirurgische behandeling
was gebitselement 21 bij de intubatie uit de mond gestoten. Dit gebitselement werd na de chirurgie autoloog gerepositioneerd.
Enkele uren na de chirurgische behandeling trad er een
anesthesiologische complicatie op. De patiënt ontwikkelde
een dubbelzijdige spanningspneumothorax. Hierdoor ontstond een acuut levensbedreigende situatie. Met behulp
van een anesthesioloog en een algemeen chirurg werd direct opnieuw geïntubeerd en werden een tweetal thorax-
Discussie
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
17
Op het congres werden diverse behandelingsalternatieven
door de deelnemers aangedragen. Wanneer men niet koos
voor orthodontie in combinatie met een osteotomie, werd
het inslijpen van de gebitselementen in het onderfront genoemd, waardoor verticale ruimte zou worden gecreëerd.
Vervolgens zou een frame, een etsbrug of een conventionele brug kunnen worden gemaakt. Of dit op de lange termijn een voorspelbaar behandelresultaat geeft, is zeer
discutabel.
Een andere manier die werd geopperd om ruimte te
creëren in het front was het ophogen van de molaren door
middel van composiet. Ook werd er een tijdelijke brug
in het front voorgesteld, met een Dahlplateau (Poyser et
al, 2005). Hierdoor ontstaat dan slechts afsteuning in de
frontregio en staan de molaren niet in occlusie. Het beoogde doel zou dan zijn de frontelementen in de onderkaak te
intruderen en de molaren te laten uitgroeien. Na een tijdelijke fase van ongeveer 1 jaar zou dan, wanneer de molaren
121 | januari 2014
Pameijer en Smeekens: Behandeling van 56-jarige patiënt met losse
frontelementen 2
Casuïstiek
b
a
c
d
f
e
g
Afb. 1. Het aangepaste front bij lachen na de gecombineerde chirurgisch-orthodontische behandeling (a). Het resterende kaakdefect is gemaskeerd met roze porselein (b).
Lateraal aanzicht van dentitie rechts (c) en links (d). Occlusaal aanzicht van de definitieve brug van gebitselement 12 naar gebitselement 22 (e) en van de gebitselementen in
de mandibula met een orthodontische spalk (f). De patiënt en face na de behandeling (g).
weer occlusaal contact maken, een definitieve constructie
gemaakt kunnen worden.
Wanneer er wel gekozen werd voor een gecombineerde
chirurgisch-orthodontische oplossing, werd door het publiek overwogen de laterale incisieven in de orthodontische fase naar centraal te verplaatsen om zo bothoogte in
het front te winnen. Eventueel zouden dan implantaten
kunnen worden geplaatst op de plaats waar de laterale incisieven stonden of zouden er 2 conventionele driedelige
bruggen kunnen worden gemaakt.
Bron
K.H. Pameijer1, J.P.A.M. Smeekens2
1
Tandarts-algemeen practicus te Den Haag en 2tandarts-algemeen
practicus te Oisterwijk.
Datum van acceptatie: 25 november 2013
Adres: K.H. Pameijer Conradkade 151, 2517CK Den Haag
[email protected]
Dankwoord
Met dank aan J.P.A.M. Smeekens van de Oisterwijkkliniek voor het aanleveren van deze casus en aan A. van Veen, mka-chirurg in Tilburg, voor de
Leermoment
verdere toelichting.
Voor een gecompliceerd tandheelkundig probleem
zijn vaak verschillende behandelmethoden mogelijk.
Op www.ntvt.nl
De patiënt dient niet alleen ingelicht te worden over
Van de bespreking van deze casus op het congres ‘De tand in
de mogelijkheden, maar ook over de risico’s die aan
al zijn facetten’ is een filmpje beschikbaar op de NTvT-website
deze methoden verbonden zijn.
via de Multimedia bij dit artikel.
Extra afbeeldingen zijn beschikbaar op de NTvT-website via
Literatuur
de Multimedia bij dit artikel.
* Pameijer KH, Smeekens JPAM. Behandeling van een 56-jarige patiënt
met losse frontelementen 1. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120:
- Afb. 2. Beginsituatie en profil.
526-527.
- Afb. 3. Het resterende kaakdefect is gemaskeerd met roze porselein.
* Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de. Mondziekten & kaakchirurgie.
- Afb. 4. De patiënt en profil na de gecombineerde chirurgisch-orthodontische behandeling.
Assen: Van Gorcum, 2000.
* Colella G, Cannavale R, Vicidmini A, Lanze A. Neurosensory disturbance of the inferior alveolar nerve after bilateral sagittal split osteotomy:
a systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1707-1715.
* Poyser NJ, Porter RW, Briggs PF, Chana HS, Kelleher MG. The Dahl
Concept: past, present and future. Br Dent J 2005; 198: 669–676.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
18
121 | januari 2014