Checklist voor het maken van de koffer van uw kind

Document intake
MEE TE BRENGEN DOCUMENTEN
-
Identiteitskaart ouder en kind
SIS-kaart kind
Klevers van de mutualiteit
INTAKEFORMULIER
1. Familiale gegevens
Naam – Voornaam Kind
Naam Ouders
…/…/…..
…/…/…..
…/…/…..
…/…/…..
…/…/…..
…/…/…..
Broers/zussen
Adres
Telefoonnummer
of
Email-adres
Gegevens huisarts en/of
pediater
(thuis)
(gsm)
Tel:
Huidig dag/weekverblijf
Mutualiteit
2. Medische gegevens
Chronische aandoening/ziekte: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(bij epilepsie: uitlokkende factoren, frequentie aanvallen, omschrijving en duur aanvallen, patroon, signalen,…)…………...
Medicatie
Welke
Wanneer
Hoe toedienen
(via mond, sonde, aerosolapparaat,
intramusculair, subcutaan,…)
Zuurstofapparaat: vloeibaar, gasvormig, concentrator (conventie welk ziekenhuis –
welke firma), …
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Allergie
- Welke?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
-
Medicatie inname voor allergie?
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Specifieke wondverzorging
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Mobiliteit - motoriek
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Voeding – eetgedrag
Sondevoeding
- Wat?
…………………………………………………………………………………
- Hoeveel?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Wanneer?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Hoe (neussonde, maagsonde, PEG of button[gastrostomie])?
…………………………………………………………………………………
Aangepast dieet
- Wat?
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
- Wat niet?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Hoeveel?
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
-
Wanneer?
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
Eetgedrag
- Zuig- slikreflex aanwezig?
…………………………………………………………………………………...
- Met begeleiding of zonder?
…………………………………………………………………………………...
- Hoe eet hij/zij thuis (gedrag tijdens het eten)?
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
- specifieke voorkeur/afkeer
………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………...
- speciale opmerkingen
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Drinkgedrag
- Wat?
…………………………………………………………………………………..
- Wanneer?
…………………………………………………………………………………...
- Hoeveel?
…………………………………………………………………………………..
- Met begeleiding of zonder?
…………………………………………………………………………………..
- Hoe toedienen (teutbeker, plastic beker,…)?
…………………………………………………………………………………..
- Speciale opmerkingen
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Mondverzorging
- Tanden poetsen, wanneer en hoe?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Mondhygiëne bij sondevoeding, wanneer en hoe wordt dit thuis gedaan?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Zindelijkheid
Luier:
ja / neen
Nummer: ………………………………………………………..
Stoelgang:
- Hoe (hard, zacht, normaal)?
…………………………………………………………………………………...
-
Hoeveel/frequentie?
…………………………………………………………………………………...
- Darmproblemen of andere klachten?
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Plassen:
- Frequentie
…………………………………………………………………………………..
6. Slapen
Slaapgewoontes
- Wanneer (uur ’s middags, uur ’s avonds) en hoe lang (gemiddeld)?
……………………………………………………………………………….…
….………………………………………………………………………………
- Knuffels
…………………………………………………………………………………..
- Houding
…………………………………………………………………………………...
- Slaapritueel (lichtje, muziek, camera, …)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Speciaal materiaal (netje over bed, bed-sponden, andere)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Cognitieve ontwikkeling (mentaal niveau, alertheid, geheugen,…)
………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………….….
8. Communicatieve ontwikkeling/niveau (taal, spraak, SMOG, gehoor, woordbegrip,
woordenschat, contactname…)
………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………….….
9. Waarnemingsgegevens
Basisstemming
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pijn (hoe en welke uiting)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Zintuiglijke belangstelling (waarnemen, rondkijken, luisteren naar geluid, geluid
maken, onderzoeken met handen/mond,…)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Activiteiten en zelfredzaamheid
Activiteiten
- Activiteiten voorkeuren (fietsen, wandelen, zwemmen, tv-kijken, actiereactiespel, andere interesses)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Hoelang?
…………………………………………………………………………………
- Spelgedrag?
…………………………………………………………………………………
- Concentratie?
…………………………………………………………………………………
- Conditie/vermoeidheid?
…………………………………………………………………………………
- Graag alleen/ graag gezelschap
…………………………………………………………………………………
Zelfstandigheid (bij wassen, eten, aankleden vb. handjes in de mouwen steken, bij wcbezoek,…)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
11. Opvoedkundige gegevens
Gedrag
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Aanpak
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Beloningsysteem
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Praktische regelingen
Maakt gebruik van:
Spalken
Ligmatras
Zitschaal
Rolstoel
Andere …………………………………………………………………………………
Bepaalde therapieën die voortgezet moeten worden (welke, bij wie, wanneer):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Gewenste verblijfsperiode:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
13. Speciale aanvullingen, aandachtspunten, wensen of vragen van uwentwege?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………