Tilburg University De invloed van psychosociale

Tilburg University
De invloed van psychosociale factoren op het herstel na een operatie
van Olffen, S.; Hendriks, M.C.P.; Vingerhoets, Ad; Roumen, R.M.H.
Published in:
Gedrag & Gezondheid
Publication date:
2000
Link to publication
Citation for published version (APA):
van Olffen, S., Hendriks, M. C. P., Vingerhoets, A. J. J. M., & Roumen, R. M. H. (2000). De invloed van
psychosociale factoren op het herstel na een operatie: Een overzicht van de literatuur. Gedrag & Gezondheid,
28(4), 198-212.
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners
and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
- Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research
- You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
- You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal
Take down policy
If you believe that this document breaches copyright, please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately
and investigate your claim.
Download date: 18. jul. 2017
Psychosociale factoren en herstel na een operatie:
Een overzicht van de literatuur
S. van Olffen, M. C. P. Hendriks & A. J. J. M. Vingerhoets
Sectie Klinische Gezondheidspsychologie, KU Brabant, Tilburg
R. M. H. Roumen
Afdeling Chirurgie, Sint Joseph Ziekenhuis, Veldhoven
Correspondentie-adres:
Prof. dr. A. J. J. M. Vingerhoets
Sectie Klinische Gezondheidspsychologie
Katholieke Universiteit Brabant
Postbus 90153
5000 LE Tilburg
Tel.: 013-4662087
Fax: 013-4662370
E-mail: [email protected]
1
Samenvatting
Mensen verschillen onderling in het verloop van het herstel na een operatie. Naast factoren,
die verband houden met de aard van de aandoening en van de chirurgische procedures en
medische nazorg, spelen ook psychosociale factoren hierbij een rol. Het huidige artikel geeft
een overzicht van de wetenschappelijke stand van zaken omtrent dit onderwerp. De aandacht
gaat daarbij met name uit naar de invloed van preoperatieve angst, psychosociale stress,
sociale steun en repressieve copingstijl op het herstel na een operatie. Tevens worden
onderzoeken naar de effecten van psychologische interventies op het herstel besproken.
2
Inleiding
Het
verloop van het herstel na een operatie kan aanzienlijk verschillen tussen patiënten.
Volgens Salmon moet
herstel na een chirurgische ingreep gezien worden als een
multidimensionaal proces. Deze auteur onderscheidt de volgende niveaus om herstel na een
operatie te meten: (1) de fysieke gesteldheid van de patiënt (vermoeidheid, pijn en gedrag), (2)
de emotionele toestand van de patiënt, en (3) fysiologische stressreacties. De verschillende
indicatoren van herstel vertonen echter nauwelijks samenhang. Resultaten en conclusies uit
onderzoek zijn daarom sterk afhankelijk van het gemeten aspect van herstel. Vanuit klinisch
standpunt gezien zijn verdwijnen van vermoeidheid, verbetering van welzijn en verbetering van
functioneren belangrijke variabelen bij het meten van herstel na een operatie [1].
Dit artikel geeft een overzicht van de stand van de wetenschap met betrekking tot de
invloed van psychosociale variabelen op het herstel na het ondergaan van een operatie. Tevens
worden de effecten van psychologische interventies besproken. Gezien de grote hoeveelheid
relevante publicaties over dit onderwerp, zullen in dit artikel alleen die publicaties worden
besproken, die zijn verschenen na 1984.
Psychosociale variabelen en herstel
Theorie
Voor herstel op korte termijn is wondgenezing een cruciale variabele. Psychosociale variabelen
beïnvloeden dit proces via meerdere paden: (a) emoties hebben een direct effect op
stresshormonen, die op hun beurt het immuunfunctioneren moduleren, (b) de emotionele reactie
op de operatie kan de soort en de hoeveelheid anesthesie beïnvloeden en kan zo effect hebben op
het immuunsysteem en het endocriene systeem, (c) sommige gezondheidsgedragingen zijn
medebepalend voor welk soort anesthesie en/of welk soort operatie wordt toegepast. Tevens
kunnen gezondheidsgewoonten (zoals roken) directe, nadelige gevolgen hebben voor het
immuunsysteem en de wondgenezing, en (d) personen met veel angst ervaren meer
postoperatieve pijn dan personen met weinig angst. Deze pijn kan het immuunfunctioneren
verslechteren. Voorts moet het belang van de factor leeftijd niet onderschat worden, omdat een
gevorderde leeftijd samenhangt met een verhoogd risico op complicaties na een operatie. Ten
3
slotte kunnen persoonlijkheidsvariabelen de postoperatieve uitkomsten beïnvloeden via hun
invloed op stress, stemming en coping [2].
Onderzoek naar psychosociale variabelen en herstel
Uit onderzoek bij galblaaspatiënten bleek dat postoperatieve uitkomsten in belangrijke mate
voorspeld konden worden door de variabelen angst, extraversie, depressie, opleiding, eerdere
chronische pijnsyndromen en attitude over medicatiegebruik [3]. Een ander onderzoek bij
patiënten die poliklinisch een endoscopie van de buikholte ondergingen liet zien dat de
onderzoekende arts diegenen, die een grotere kans hadden op problemen, met als gevolg een
langere herstelperiode na de operatie, kon identificeren. Dit betrof patiënten met een hoge
mate van angst en emotionele spanning, een grote algemene bezorgdheid ten opzichte van
chirurgie en ook een hoge verwachting van postoperatieve complicaties [4]. De resultaten van
een onderzoek bij vrouwen die een tandartsbehandeling ondergingen, toonden aan dat
preoperatieve scores op angst, vermoeidheid en depressie positief samenhangen met
postoperatieve pijn en negatief gerelateerd zijn aan welbevinden [5]. Nederlands onderzoek
wees uit dat geslacht (met name vrouw zijn), het gebruik van preoperatieve pijnstillers, een
slechte verwachting over het herstel door de neurochirurg, alsmede preoperatieve angst
gerelateerd waren aan een slechter herstel op korte termijn. Slechter herstel op langere termijn
werd voorspeld door een vervolgoperatie, preoperatieve angst, vermoeidheid en pijn tijdens
dagelijkse activiteiten [6].
Uit het bovenstaande blijkt derhalve dat psychosociale variabelen wel degelijk invloed
hebben op het herstel na een operatie. In onderstaande zal kort ingegaan worden op de
effecten van preoperatieve angst, psychosociale stress, sociale steun en repressieve copingstijl
op het herstel.
Preoperatieve angst
Janis stelt in zijn klassieke theorie over de relatie tussen preoperatieve angst en herstel dat de
mentale voorbereiding op een operatie door zich daarover zorgen te maken, ook wel “work of
worrying” genoemd, gunstig is voor het herstel. Deze auteur gaat ervan uit dat een
middelmatig angstniveau leidt tot een “ideale” mate van bezorgdheid, en dus tot een beter
4
herstel dan zowel zeer lage als zeer hoge angstniveaus[7]. Onderzoek heeft echter weinig
steun voor deze visie opgeleverd. Uit de literatuur kan wel geconcludeerd worden dat
preoperatieve angst een voorspeller is voor postoperatieve angst en een minder voorspoedig
herstel, maar of dat ook geldt voor verblijfsduur is minder duidelijk. Alleen specifieke angst
blijkt van belang als voorspeller van postoperatieve fysieke klachten. Tevens bleek dat
patiënten met een chronisch hoog angstniveau postoperatief meer pijn en spanning
rapporteerden, om meer medicatie vroegen, en langer in het ziekenhuis verbleven na de
operatie dan patiënten met een lage score op dit persoonlijkheidskenmerk [1, 8, 9, 10, 11].
Psychosociale stress
De conclusie die uit onderzoek naar de effecten van psychosociale stress op herstel getrokken
kan worden, is dat deze factor pas later in het herstelproces een negatieve invloed heeft op de
algemene fysieke gesteldheid [12, 13]. Experimenteel
onderzoek naar de invloed van
psychosociale stress op wondgenezing heeft aangetoond dat dit aanzienlijk kan zijn. Er moet
echter wel opgemerkt worden dat het in deze onderzoeken niet ging om de effecten van stress
tengevolge van een operatie op genezing van de operatiewond, maar om de effecten van
blootstelling aan belastende situaties zoals de zorg hebben voor een demente bejaarde en het
moeten ondergaan van examens op de universiteit op een experimenteel aanberachte wond
[14, 15]. De effecten van psychosociale factoren op wondgenezing in een klinische setting
zijn tot op heden nog niet onderzocht.
Sociale steun
Salmon toonde aan dat personen die preoperatief een bezoekje hadden gehad van de
anesthesist op de dag van de operatie als rustiger werden beoordeeld, minder analgetica nodig
hadden en een kortere verblijfsduur hadden dan de controlegroep die geen bezoekje ontvingen
[1]. Ook op basis van ander onderzoek kan geconcludeerd worden dat sociale steun een
positief effect heeft op herstel [13, 16, 17]. Uit het onderzoek van Fontana, Kerns, Rosenberg
en Colonese blijkt dat dit effect mogelijk slechts kortdurend is. Zij toonden namelijk aan dat
sociale steun een grotere invloed heeft tijdens de eerste zes maanden na de operatie dan later
5
in het herstel [13].
Repressieve copingstijl
Repressieve coping verwijst naar een actief, energiekostend, onbewust proces, waarbij
gedachten of gevoelens met een ongewenste inhoud buiten het bewustzijn worden gesloten.
Terwijl repressors onder stressvolle omstandigheden een laag niveau van spanning
rapporteren, vertonen ze tegelijkertijd hoge niveaus van fysiologische activiteit. Ze overtuigen
zichzelf ervan dat ze geen negatieve emoties ervaren, ook al lijkt het daar in gedragsmatig en
fysiologisch opzicht niet op. Dit persoonskenmerk en meer algemeen het onderdrukken van
emoties wordt meer en meer in verband gebracht met allerlei gezondheidsuitkomsten [18, 19,
20].
Aangezien er betrekkelijk weinig recente literatuur is met betrekking tot repressieve
coping en herstel, wordt hier een al wat ouder onderzoek besproken. Uit een onderzoek van
Cohen en Lazarus bleek dat vigilante copers (dat zijn die patiënten die zich erg bewust zijn
van de stressvolle en emotionele aspecten van hun operatie) langzamer herstelden, een langere
verblijfsduur hadden, en meer complicaties rapporteerden dan vermijders of repressors (dat
zijn die patiënten die de stressvolle en emotionele aspecten van hun operatie vermijden of
ontkennen). Ze verschilden echter niet significant van de groep patiënten die beide
copingstijlen toepasten [21].
Of een respressieve copingstijl een positieve uitwerking heeft of juist nadelig is, hangt
af van de mate waarin de afleiding of vermijding stand blijft houden na afloop van de
werkelijke stressvolle gebeurtenis. Een vigilante stijl is alleen voordelig wanneer aversieve
stimuli of externe bedreigingen niet genegeerd kunnen worden. Over het algemeen lijken
routine operaties niet aan deze omschrijving te voldoen, en zal vigilantie eerder verstorend
dan nuttig zijn [22]. Ook Salmon en Johnston concludeerden dat patiënten die vermijden en
ontkennen over het algemeen beter herstellen na een operatie in termen van de gebruikelijke
herstelmaten, maar dat de resultaten niet altijd consistent zijn. Met name voor deze variabele
lijken de effecten voor de korte termijn en voor de lange termijn elkaar lijken tegen te spreken
[1, 8].
6
Kritiek
De onderzoeken waarop bovenstaande conclusies gebaseerd zijn, hebben vaak een aantal
methodologische tekortkomingen. Voorbeelden hiervan zijn: (1) per onderzoek beperkt men
zich slechts tot één of een beperkt aantal herstelmaten. Hierdoor wordt er geen rekening
gehouden met het multidimensionale karakter van herstel, (2) deelname aan een dergelijk
onderzoek kan de meting van de psychologische uitkomstmaten beïnvloeden, (3) het is van
belang of er gekeken wordt naar relatief grote of kleine operaties en (4) vrijwilligersbias.
Psychologische interventies en herstel
Psychologische interventies kunnen het herstel na een operatie aanzienlijk beïnvloeden.
Wallace speculeert als volgt over de onderliggende mechanismen van deze interventies.
Informatieverstrekking zorgt ervoor dat de patiënt realistische verwachtingen over de operatie
ontwikkelt, waardoor de cognitieve controle groter wordt door de toegenomen
voorspelbaarheid van de situatie. Cognitieve methoden gaan er van uit dat de angst die de
patiënt over de operatie ervaart direct veranderd kan worden door het aanleren van specifieke
cognitieve strategieën, zoals afleiding of de aandacht richten op de positieve aspecten van de
operatie. Gedragsmethoden benadrukken het aanleren van zelfverzorgingsgedrag om het
fysieke herstel te bespoedigen (zoals hoest- en ademhalingstechnieken), relaxatievaardigheden
en hypnotische technieken [23].
Uit onderzoek kan worden geconcludeerd dat psychologische interventies een positief
effect hebben op het herstel. De interventies verkorten de verblijfsduur, verminderen de
negatieve stemming, zoals angst, en verminderen pijn alsmede het medicatiegebruik [24, 25,
26, 27, 28, 29, 30, 31, 32].
Wat betreft preoperatieve angst, psychosociale stress, sociale steun en repressieve
copingstijl is gebleken dat verscheidene interventies een positief effect kunnen hebben. Zowel
het verstrekken van informatie als stressinterventies kunnen preoperatieve angst verminderen
[21, 33, 34]. Tevens blijken informatieverstrekking, stressinterventies en relaxatie de
stressreactie op het ondergaan van een chirurgische ingreep te verminderen [21, 34, 35, 36].
Daarnaast is echter gebleken dat informatieverstrekking bij repressors een negatief effect op het
herstel kan hebben, hetgeen pleit tegen een gestandaardiseerde manier van uitgebreide
informatieverstrekking [20, 37]. Tenslotte kan sociale steun het herstelproces versnellen en/of
7
verbeteren [38, 39].
Definitieve conclusies over de effecten van psychologische interventies op het herstel na
een operatie zijn echter nog niet mogelijk, omdat hiernaar tot nu toe erg weinig onderzoek
gedaan is. Tevens zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen bij deze studies: (1)
verschillende studies maken gebruik van verschillende herstelmaten, verschillende
interventies en verschillende operaties, (2) er worden vaak combinaties van meerdere
interventies toegepast, waardoor het specifieke effect van één enkel element niet vast te stellen
is, (3) individuele verschillen tussen patiënten worden genegeerd en (4) er wordt weinig
gebruik gemaakt adequate controlegroepen te gebruiken.
Conclusie
Meer algemeen kan geconcludeerd worden dat het zinvol is om onderzoek te doen naar
psychosociale factoren die een rol spelen bij het herstel na het ondergaan van een operatie.
Hierdoor kunnen wellicht niet slecht betere psychologische interventies ontwikkeld worden,
maar ook kan dit wellicht leiden tot aanpassing van procedures rond opname en voorbereiding,
zodat het herstel van de patiënt in alle opzichten bevorderd wordt. Met name geldt dit ook voor
patiënten op een intensive care unit.
8
Referenties:
[1] Salmon, P. (1992). Psychological factors in surgical stress: Implications for management.
Clinical Psychology Review, 12, 681-704.
[2] Kiecolt-Glaser, J. K., Page, G. G., Marucha, P. T., MacCallum, R. C. & Glaser, R. (1998).
Psychological influences on surgical recovery: Perspectives from
psychoneuro-
immunology. American Psychologist, 53, 1209-1218.
[3] Taenzer, P., Melzack, R. & Jeans, M. E. (1986). Influence of psychological factors on
post-operative pain, mood and analgesic requirements. Pain, 24, 331-342.
[4]
Jamison, R. N., Parris, W. C. V. & Maxson, W. S. (1987). Psychological factors
influencing recovery from outpatient surgery. Behaviour Research and Therapy, 25,
31-37.
[5] Croog, S. H., Baume, R. M. & Nalbandian, J. (1995). Pre-surgery psychological characteristics, pain response, and activities impairment in female patients with repeated
periodontal surgery. Journal of Psychosomatic Research, 39, 39-51.
[6] Groot, K. I. de, Boeke, S., Berge, H. J. van den, Duivenvoorden, H. J., Bonke B. &
Passchier, J. (1997). Assessing short- and long-term recovery from lumbar surgery with
pre-operative biographical, medical and psychological variables. British Journal of
Health Psychology, 2, 229-243.
[7] Janis, I. L. (1958). Psychological Stress. New York: Wiley.
[8] Johnston, M. (1986). Preoperative emotional states and postoperative recovery. Advanced
Psychosomatic Medicine, 15, 1-22.
[9] Boeke, S., Duivenvoorden, H. J., Verhage, F. & Zwaveling, A. (1990). Verband tussen
peri-operatieve angst en postoperatief herstel. Nederlandsch Tijdschrift der
Geneeskunde, 134, 483-486.
[10] Boeke, S., Jelicic, M. & Bonke, B. (1992). Pre-operative anxiety variables as possible
predictors of post-operative stay in hospital. British Journal of Clinical Psychology, 31,
366-368.
[11] Groot, K. I. de, Boeke, S., Duivenvoorden, H. J., Bonke, B. & Passchier, J. (1996).
Different aspects of anxiety as predictors of post-operative anxiety and physical
complaints. Personality and Individual Differences, 21, 929-936.
[12] Linn, B. S., Linn, M. W. & Klimas, N. G. (1988). Effects of psychophysical stress on
surgical outcome. Psychosomatic Medicine, 50, 230-244.
9
[13] Fontana, A. F., Kerns, R. D., Rosenberg, R. L. & Colonese, K. L. (1989). Support, Stress,
and Recovery from Coronary Heart Disease: A longitudinal causal model. Health
Psychology, 8, 175-193.
[14] Kiecolt-Glaser, J. K., Marucha, P. T., Malarkey, W. B., Mercado, A. M. & Glaser, R.
(1995). Slowing of wound healing by psychological stress. The Lancet, 346, 1194-1196.
[15] Marucha, P. T., Kiecolt-Glaser, J. K. & Favagehi, M. (1998). Mucosal wound healing is
impaired by examination stress. Psychosomatic Medicine, 60, 362-365.
[16] Kulik, J. A. & Mahler, H. I. (1989). Social support and recovery from surgery. Health
Psychology, 8, 221-238.
[17] King, K. B., Reis, H. T., Porter, L. A. & Norsen, L. H. (1993). Social support and longterm recovery from coronary artery surgery: Effects on patients and spouses. Health
Psychology, 12, 56-63.
[18] Schwartz, G. E. & Kline, J. P. (1995). Repression, emotional disclosure and health:
theoretical, empirical and clinical considerations. In: J. W. Pennebaker (Ed.) Emotion,
Disclosure & Health (pp. 177-193). Washington DC: American Psychological
Association.
[19] Vingerhoets, A.J.J.M., Van Bussel, J.J., Boelhouwer, A.J.W. (Ed.). (1997. Tilburg: Tilburg
University Press.
[20] Smyth, J.M., Stone, A.A., Hurewitz, A., & Kaell, A. (1999). Effects of writing about
stressful experiences on symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid
arthritis. A randomized trial. JAMA, 281, 1304-1309.
[21] Cohen, F. & Lazarus, R. S. (1973). Active coping processes, coping dispositions and
recovery from surgery. Psychosomatic Medicine, 35, 375-389.
[22] Mathews, A. & Ridgeway, V. (1984). Psychological preparation for surgery. In: A.
Steptoe & A. Mathews (Ed.) Health Care and Human Behaviour (pp. 231-259).
London (etc.): Academic Press Inc.
[23] Wallace, L. M. (1984). Psychological preparation as a method of reducing the stress of
surgery. Journal of Human Stress, 10, 62-77.
[24] Cochran, T. M. (1984). Psychological preparation of patients for surgical procedures.
Patient Education and Counseling, 5, 153-158.
[25] Johnson, J. E. (1984). Psychological interventions and coping with surgery. In: A. Baum,
S. E. Taylor & J. E. Singer (Ed.) Handbook of Psychology and Health, Volume IV:
Social Psychological Aspects of Health (pp. 167-187). Hillsdale (etc.): Lawrence
10
Erlbaum Associates Publishers.
[26] Wilson-Barnett, J. (1984). Alleviating stress for hospitalized patients. International
Review of Applied Psychology, 33, 493-503.
[27] Hathaway, D. (1986). Eefect of preoperative instruction on postoperatieve outcomes: A
meta-analysis. Nursing Research, 35, 269-275.
[28] Rogers, M. & Reich, P. (1986). Psychological intervention with surgical patients:
Evaluation outcome. Advanced Psychosomatic Medicine, 15, 23-50.
[29] Weinman, J. & Johnston, M. (1988). Stressful medical procedures: An analysis of the
effects of psychological interventions and of the stressfulness of the procedures. In: S.
Maes, C. D. Spielberger, P. B. Defares & I. G. Sarason (Ed.) Topics in Health
Psychology (pp. 205-217). Chichester (etc.): John Wiley & Sons.
[30] Devine, E. C. (1992). Effects of psychoeducational care for adult surgical patients: A
meta-analysis of 191 studies. Patient Education and Counseling, 19, 129-142.
[31] Johnston, M. & Vögele, C. (1993). Benefits of psychological preparation for surgery: A
meta-analyse. Annals of Behavioral Medicine, 15, 245-256.
[32] Breemhaar, B., Borne, H. W. van den & Mullen, P. D. (1996). Effects of
psychoeducational interventions, in relation to abdominal surgical patients’
preoperative fear, coping strategies and perceived control. In: B. Breemhaar (Ed.).
Development, Implementation and Evaluation of Surgical Patient Education (pp. 3148). Meppel: Datawyse Maastricht/Krips Repro.
[33] Wells, J. K., Howard, G. S., Nowlin, W. F. & Vargas, M. J. (1986). Presurgical anxiety
and postsurgical pain and adjustment: effects of a stress inoculation procedure. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 54, 831-835.
[34] Anderson, E. A. (1987). Preoperative preparation for cardiac surgery facilitates recovery
reduces psychological distress, and reduces the incidence of acute postoperative
hypertension. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 513-520.
[35] Martelli, M. F., Auerbach, S. M., Alexander, J. & Mercuri, L. G. (1987). Stress
management in the health care setting: matching interventions with patient coping styles.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 201-207.
[36] Holden-Lund, C. (1988). Effects of relaxation with guided imagery on surgical stress and
wound healing. Research in Nursing and Health, 11, 235-244.
11
[37] Shaw, R. E., Cohen, F., Fishman-Rosen, J., Murphy, M. C., Stertzer, S. H., Clark, D. A.
& Myler, R. K. (1986). Psychologic predictors of psychosocial and medical outcomes
in patients undergoing coronary angioplasty. Psychosomatic Medicine, 48, 582-597.
[38] Kulik, J. A., Mahler, H. I. (1987). Effects of preoperative roommate assignment on preoperative anxiety and recovery from coronary-bypass surgery. Health Psychology, 6,
525-543.
[39] Kulik, J. A., Mahler, H. I. M. & Moore, P. J. (1996). Social comparison and affiliation
under threat: Effects on recovery from major surgery. Journal of Personality and Social
Psychology, 71, 967-979.
12