Tinnitus en Hyperacusis

Tinnitus en hyperacusis
Christian Desloovere
Definitie tinnitus
• Tinnitus < Tinnire (Latijn) rinkelen
• Waarneming van een geluid in het hoofd
of oren zonder externe geluidsbron
– OBJECTIEVE TINNITUS
• Geluid gegenereerd in het lichaam, aanwezigheid
van een akoestische stimulus
– SUBJECTIEVE TINNITUS
• Perceptie van een betekenisloos geluid in
afwezigheid van een akoestische stimulus
Prevalentie tinnitus
• Bijna iedereen ooit
• Hoog aantal normaal horende mensen in
geluidsdichte cabine (64%, n 120)
• Prevalentie ↑ met toenemende
leeftijd, gehoorverlies, lawaaiexpositie
• Cijfers: US National Centre for Health Statistics
–
–
–
–
30% van de volwassenen
5 % matige tot sterke tinnitus
1.8% invaliderende tinnitus
40 % van tinnituspatiënten heeft ook hyperacusis
Tinnitus en hyperacusis
• Acute tinnitus
• Pulsatiele tinnitus
• Chronische niet-pulsatiele tinnitus
• Hyperacusis
Acute tinnitus
• Plots optredend en < 3 maand bestaand
►Adequate en snelle diagnostiek belangrijk
►Door snelle behandeling grote kans op genezing
DD perceptief of conductief
gehoorverlies met tinnitus
• Acute tubaire dysfunctie / serotympanon
kan laagfrequente tinnitus geven
• Otoscopie is soms onbetrouwbaar
• Stemvorkproeven volgens Weber en
Rinne zijn eerste keuze
DD perceptief / conductief
otoscopie niet altijd betrouwbaar
Stemvorkproef volgens Rinne
Voor het oor luider dan achter het oor
Nog hoorbaar voor het oor als ze achter het oor niet meer
gehoord wordt
►Rinne positief
Stemvorkproef volgens Weber
Stemvorkproeven
• Rinne positief
– Normaal gehoor of perceptief verlies
• Rinne negatief
– Geleidingsverlies
• Weber naar het beste oor
– Perceptief verlies
• Weber naar het slechtste oor
– Geleidingsverlies
Valkuilen stemvorkproeven
R?
Rechter oor
W?
R?
W?
R?
W?
R?
W?
Linker oor
Valkuilen stemvorkproeven – 512 Hz
+R-
Rechter oor
W naar links
+ R+
W midden
?R-
W naar links
?R+
W naar links
Linker oor
Plots perceptief gehoorverlies
of plotse doofheid
• 65 % spontane remissie binnen de 2 weken
• Negatieve prognostische factoren
– Volledige doofheid
– Geassocieerde vestibulaire symptomen
• Behandeling starten binnen de week
• Corticoiden: significant effect (Wilson et al, 1980)
• Hemodilutie: significant bij Hct > 44 %
(Desloovere, 1988)
• Vasodilatantia: niet aangetoond, steal fenomeen
Plots perceptief gehoorverlies
• Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)
(Bennett et al, 2007, Cochrane review)
– Gehoorsverbetering:
• Significant bij behandeling in de acute fase
• Klinische significantie van de graad van
gehoorsverbetering niet duidelijk
– Geen effect aangetoond op tinnitus in 4
prospectieve studies
• Kleine aantallen
• Data konden niet gepoold worden
Hyperbare zuurstoftherapie bij tinnitus
• Review 1960-2007, Desloovere, 2008
• Retrospectieve studies n = 22
– 49-85 % verbetering bij acute tinnitus
– 34-38 % verbetering bij tinnitus > 3 maanden
• Tinnitus kan erger worden onder HBO
– 1,3 – 4,7 % bij acute tinnitus
– 3,6 – 12 % bij tinnitus > 3 maanden
Acuut lawaaitrauma
• Corticoiden effectief in aantal
retrospectieve studies, geen RCT
• Effect hyperbare zuurstoftherapie in
aantal retrospectieve studies (n = 9)
– Slechts 1 RCT, geen placebogroep
(Pilgram, 1991)
HBO voor acuut lawaaitrauma
• Pilgram, 1991
– Acuut lawaaitrauma soldaten binnen 3 dagen
– RCT n = 120
• Hemodilutie met dextran 10 dagen
• Idem + HBO, 2,8 ATA, 60 min, dagelijks10 dagen
– Significante gehoorsverbetering met HBO
Acute tinnitus - conclusie
• Zo snel mogelijk starten corticoiden IV als
combinatie met gehoorverlies
– Klassiek (200 mg prednisone, over 10 d afbouwend)
– Pulse therapy (300 mg dexamethasone/d, 3 dagen)
• Enkel tinnitus: corticoiden oraal? (64 mg prednisone
over 10 d afbouwend)
• Bij plots perceptief gehoorverlies en Hct > 44 %
bijkomend hemodilutie
• Geen verbetering na corticoiden: HBO over 10
sessies, 2,4 ATA
Chronische tinnitus
• Pulsatiele tinnitus
– Oorzaak te vinden bij ongeveer 80 %
– Hogere kansen op verbetering
• Niet-pulsatiele tinnitus
– Oorzaak te vinden bij ongeveer 40 %
Pulsatiele tinnitus – 3 soorten
• Hoogfrequente clicks = myocloniën
– Week verhemelte
– Middenoorspiertjes
• Synchroon met de hartslag
– Arterieel
• Synchroon met de ademhaling
– Open tuba
– Benigne intracraniële hypertensie
Arteriële pulsatiele tinnitus
• Cardiaal
• Carotisstenose
• Glomus jugularis of tympanicus
• Arterioveneuze malformaties
• Neurovasculair conflict brughoek
Pulsatiele tinnitus - diagnose
• Auscultatie
– Cardiaal, carotis, gehoorgang, mastoid
• Compressie vena jugularis
– Verdwijnen tinnitus = arterieel of veneus
• Otoscopie
– Glomus tympanicus
– Pulsaties trommelvlies of beweging
synchroon met de ademhaling
Pulsatiele tinnitus – glomus tympanicum
Benigne intracraniële hypertensie
• Meest frequente oorzaak pulsatiele
tinnitus (≈ 40 %)
• Typisch: ♀, < 40j, obees
• Symptomen: “venous hum”, 80 %
unilateraal, verergering bij liggen en
Valsalva, hoofdpijn, wazig zicht, bij
50 % laagfrequent gehoorverlies
Benigne intracraniële hypertensie
• Diagnose
–
–
–
–
Tinnitus verdwijnt door compressie v. jugularis
Op NMR bij 25 % empty sella
Papiloedeem bij oftalmoscopie
Lumbaalpunctie openingsdruk > 20 cm H2O
• Therapie
– Vermageren
– Diuretica
– Shunt
Chronische tinnitus ≈ chronische pijn
• Wisselwerking verschillende factoren
• Oorzaken
• Predisponerende factoren
• Versterkende factoren
Oorzaken subjectieve tinnitus
• Conductief
– Cerumen obturans, otitis serosa, otosclerose
• Cochleair
– Abnormale stimulatie haarcellen
– Ménière, lawaai, presbyaccusis, …
• Retrocochleair neuraal en brughoek
– auditieve deprivatie → perifere input ↓ →
hyperactiviteit auditieve cortex ↑
– Neurovasculair conflict, acusticusneurinoom
Oorzaken subjectieve tinnitus
• Hersenstam en auditieve cortex
– Hersenstamtumoren, witte stofletsels
• Algemene corticale dysfunctie
– Inclusief depressie
• Toxisch en medicamenteus
– Loop-diuretica, salicylaten, erythrocine,
aminoglycosiden, …
Oorzaken subjectieve tinnitus
• Systemisch
– Diabetes, hypertensie, thyroid, rheuma
• Somatisch
– Temporomandibulaire dysfunctie
– Cervicale pathologie
Chronische niet pulsatiele tinnitus
• Niet één entiteit, diverse groep van
functionele veranderingen in de
auditieve banen
• Begint met een letsel ergens in de
auditieve baan
• Neuronale hypersensitiviteit
• Nucleus cochlearis dorsalis = belangrijk
bij tinnitus, ook somatische input
• Hyperactiviteit auditieve cortex
Chronische tinnitus
• Persisterende focale corticale
hyperactiviteit in de primaire auditieve
cortex = neurale code van de tinnitus
• Tinnitus = auditief fantoom geluid
Chronische tinnitus - Jastreboff model
geconditioneerde respons + habituatie (CSZ)
Awareness
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sub-awareness
initieel ontstaan van tinnitus
→ auditieve banen
perceptie en bekrachtiging
van de fantoom detectie
→ limbisch systeem
→ autonoom zenuwstelsel
Annoyance
Rol huisarts bij chronische tinnitus
• Goede anamnese en klinisch onderzoek
– Systeemaandoeningen, medicatie, nek, TMG?
→ Proberen te corrigeren
• Inschatten predisponerende en
versterkende factoren, psychische
toestand patiënt
→ Beslissen of doorsturen naar locale
NKO-arts of tertiair tinnituscentrum
Chronische tinnitus behandeling
• Oorzakelijk indien mogelijk
• Vermindering versterkende factoren
– Belangrijkste nek, TMG
• Maskering
– Akoestisch
– Elektrisch → CI
– Magnetisch → TMS
Ruisgenerator
(tinnitus masker)
Transcraniële Magnetische Stimulatie
(TMS)
Transcraniële Magnetische Stimulatie
• Doel: suppressie corticale hyperactiviteit
• Magnetische veld pulsen
– 1,5 – 2,5 Tesla, 90 % drempel motorische cortex
– 1, 5, 10, 20, 40 Hz, verschillende pulstypes
– Eenmalig of repetitief
• Gebied 3 cm diameter, 2-3 cm diep
• Voorlopige bevindingen
– Beter bij sinusoidale tinnitus dan geruis
– Hoe korter duur tinnitus hoe effectiever
Chronische tinnitus behandeling
• Medicatie
– Antidepressiva
– Sedatieva
– Experimenteel
• NMDA antagonisten kunnen salicylaat geïnduceerde
tinnitus blokkeren, interfereren met excitatorische
glutamaat NT
• Psychosomatische aanpak
– Cognitieve gedragstherapie
– Tinnitus retraining therapie (TRT)
Hyperacusis
Kenmerk: verlaging van de
onaangename luidheidsdrempel
Oorzaken hyperacusis
• Perifeer auditief
– Gestoorde stapediusreflex
– Recruitment (verlies buitenste haarcellen)
Normaal scherpe
tonotopie
Verlies scherpe
tonotopie
Abnormale toename
luidheid
Oorzaken hyperacusis
• Centraal zenuwstelsel
–
–
–
–
Migraine bij 70-83 %
Depressie
Whiplash bij + 30 %
Leerstoornissen, autisme, stotteren
• Hormonaal en infectieus
– Ziekte van Addison
– Ziekte van Lyme (Borreliose)
Behandeling hyperacusis
• Bescherming tegen sterke geluiden
↕
• Auditieve integratietraining (AIT) ≈
tinnitus retraining therapie (TRT)
• Verder analoog aan behandeling tinnitus
Geluidsfilter (Variphone ®)
↕
Geluidsdempend oordopje
Besluit – rol huisarts tinnitus en
hyperacusis
• Acute tinnitus en/of gehoorverlies snel
herkennen en behandelen
• Onderkennen oorzaken en versterkende
factoren (extern, systemisch, nek, psyche)
• Bij pulsatiele tinnitus ausculatie, compressie
vena jugularis
• Beslissing wanneer en waar (perifere NKO,
tertiair tinnitus centrum) verwijzen
Vlaamse Tinnitus en
Hyperacusisvereniging (VLATI)
Zonneweelde 56
1600 Sint-Pieters-Leeuw
Email: [email protected]
Afdelingen in iedere provincie