Voorschrift diabeteseducatie
advertisement
Voorschrift diabeteseducatie - Zorgtraject Diabetes Type 2 Voorschrift diabeteseducatie - Zorgtraject Diabetes Type 2 Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart dat Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart dat Identificatie patiënt (kleefbriefje van de mutualiteit) Identificatie patiënt (kleefbriefje van de mutualiteit) volgende begeleiding dient te ontvangen: volgende begeleiding dient te ontvangen: ______________________________________________________ ______________________________________________________ 1e KALENDERJAAR 1e KALENDERJAAR Opstarteducatie 5 x 30min (verplicht bij patiënt met 1 of 2 Opstarteducatie 5 x 30min (verplicht bij patiënt met 1 of 2 injecties per dag zonder voorafgaande opstarteducatie of bij patiënt met max OAD waarbij overstap naar injecties wordt overwogen) Bijkomende educatie .… x 30 min (max 5 x 30 min) injecties per dag zonder voorafgaande opstarteducatie of bij patiënt met max OAD waarbij overstap naar injecties wordt overwogen) Bijkomende educatie .… x 30 min (max 5 x 30 min) ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2e, 3e of 4e KALENDERJAAR 2e, 3e of 4e KALENDERJAAR Opvolgeducatie …..x 30 min (max 2 x 30 min per kalenderjaar) Probleemeducatie 1 x 30 min Probleemeducatie 1 x 30 min (max 4 x 30 min per kalenderjaar) Opgelet: 1 voorschrift noodzakelijk per 30 min! Specifieer: (max 4 x 30 min per kalenderjaar) Opgelet: 1 voorschrift noodzakelijk per 30 min! Specifieer: Overschakeling van 1 naar 2 injecties Overschakeling van 1 naar 2 injecties (verplicht 2 x 30 min = 2 voorschriften) Correctie-educatie (HbA1c>7.5) (verplicht 2 x 30 min = 2 voorschriften) Andere problemen: (hier kort vermelden, duidelijk (verplicht 2 x 30 min = 2 voorschriften) Correctie-educatie (HbA1c>7.5) (verplicht 2 x 30 min = 2 voorschriften) Andere problemen: (hier kort vermelden, duidelijk omschrijven in verwijsbrief naar educator) omschrijven in verwijsbrief naar educator) ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Educatie bij hernieuwing glucometer na 3 jaar (verplicht 1 x 30 min) Educatie bij hernieuwing glucometer na 3 jaar (verplicht 1 x 30 min) ______________________________________________________ Opvolgeducatie …..x 30 min (max 2 x 30 min per kalenderjaar) AMBULANTE EDUCATIE IN 2E LIJN – alleen dit vakje aankruisen indien educatie in 2e lijn. Bij educatie via een conventiecentrum zijn de modules starteducatie, opvolgeducatie en extra educatie niet van toepassing. Ook het aantal sessies moet niet gespecifieerd worden. Het voorschrift educatie via een conventiecentrum dekt een periode van 12 maanden. Gedurende deze periode kan de patiënt geen educatie via de eerste lijn krijgen. ______________________________________________________ AMBULANTE EDUCATIE IN 2E LIJN – alleen dit vakje aankruisen indien educatie in 2e lijn. Bij educatie via een conventiecentrum zijn de modules starteducatie, opvolgeducatie en extra educatie niet van toepassing. Ook het aantal sessies moet niet gespecifieerd worden. Het voorschrift educatie via een conventiecentrum dekt een periode van 12 maanden. Gedurende deze periode kan de patiënt geen educatie via de eerste lijn krijgen. Opgelet: alleen educatie in 2e lijn mogelijk indien onvoldoende educatoren in 1 e lijn of bij patiënten met een complexe medische situatie! Opgelet: alleen educatie in 2e lijn mogelijk indien onvoldoende educatoren in 1 e lijn of bij patiënten met een complexe medische situatie! ____________________________________________________ ____________________________________________________ Stempel huisarts Datum: ……/…../…….. Handtekening: Stempel huisarts Datum: ……/…../…….. Handtekening:
