Onwel na lokale verdoving: is het allergisch?

o v e r z i c h t sa r t i k elen
Huisartseneditie
Onwel na lokale verdoving: is het
allergisch?
Auteur
W.M.C. Mulder
Trefwoorden
allergie, bijwerking, lokale anaesthetica
Samenvatting
Wanneer patiënten klachten ervaren na het
ondergaan van een lokale verdoving, is er vaak
de angst allergisch te zijn. Echter, de meeste
klachten die binnen 12 uur na een behandeling
optreden zijn het gevolg van lokaal anaestheticum dat in te hoge concentratie in de circulatie terecht komt. Niet-allergische klachten
komen vaker voor bij patiënten met angst,
cardiovasculaire aandoeningen, mannen en na
langdurige ingrepen. De kans op herhaling van
Inleiding
Lokale anaesthetica worden in de tandartsenpraktijk, maar ook door huidartsen en huisartsen frequent gebruikt. Wanneer zich tijdens of na een lokale verdoving klachten en symptomen voordoen,
rijst vaak de vraag of de patiënt misschien allergisch
is voor het gebruikte verdovingsmiddel. Toch is allergie voor een lokaal anaestheticum zeldzaam.
Ongeveer 20% van de gebruikers van geneesmiddelen krijgt last van bijwerkingen. Minder dan 1%
van de bijwerkingen van geneesmiddelen betreft
een allergische reactie. Hoewel ongeveer 10% van
de geneesmiddelengebruikers denkt allergisch te
zijn voor 1 of meerdere geneesmiddelen kan dit bij
de meeste van hen worden uitgesloten.1 Bijwerkingen worden vaak ten onrechte aangezien voor allergische verschijnselen. Geneesmiddelen kunnen
effecten hebben die veel lijken op allergie, hoewel
hier strikt genomen geen sprake van is. Vaak wordt
in dergelijke gevallen gesproken van pseudoallergie. Volgens de terminologie van de European
Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) wordt alleen van allergie gesproken
niet-allergische klachten is gering wanneer de
lokale anaesthesie adequaat wordt uitgevoerd.
Een allergische reactie is zeldzaam en kan worden veroorzaakt door lokaal anaestheticum,
toevoegingen zoals adrenaline/epinefrine en
conserveermiddelen, maar ook door andere
gebruikte geneesmiddelen zoals NSAID en antibiotica. Wanneer na zorgvuldige anamnese een
allergische reactie niet kan worden uitgesloten,
is allergologisch onderzoek nodig.
(Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2008;4:101-5)
wanneer er sprake is van een reactie die wordt geïnitieerd door een immunologisch mechanisme.2
IgE-gemedieerde reacties als rinoconjunctivitis of
anafylaxie en vertraagde overgevoeligheidsreacties
zoals contactallergie zijn de meest voorkomende
allergische reacties.
Pseudoallergische reacties lijken wat symptomatologie betreft sterk op IgE-gemedieerde allergische
reacties, maar allergeenspecifiek IgE is in dit geval
niet aantoonbaar. Mestcellen en basofiele granulocyten kunnen wel betrokken zijn bij de reactie, maar
de histaminevrijzetting wordt bij pseudoallergische
reacties niet geïnitieerd door allergeenspecifiek IgE
maar door andere processen. Bekende pseudoallergische reacties zijn benauwdheid en urticaria na
NSAID-gebruik, veroorzaakt door een verstoorde
balans tussen prostaglandines en leukotriënen.3 De
door de EAACI voorgestelde term voor pseudoallergie is niet-immunologische overgevoeligheid.
Lokale verdoving
Lokale verdoving wordt bereikt door een hoeveelheid lokaal anaestheticum rondom de zenuwen in
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 3 nr. 4 - 2008
101
o v e r z i c h t sa r t i k elen
Huisartseneditie
Tabel 1. Mogelijke bijwerkingen na infiltratie-anaesthesie met lokale anaesthetica
Duizeligheid#
Opwinding*
Angst#*
Verwardheid*
Verminderd bewustzijn#
Oorsuizen
Wazig zien
Dubbel zien
Bijwerkingen na lokale verdoving
Misselijkheid#
Braken#
Paraesthesiën
Convulsies
Collaps#
Hartritmestoornissen*
Hypertensie*
Smaakverandering
Contactallergie (vooral lokale anaesthetica
van het ester-type)#
Anafylaxie#
=Kan uiting zijn van een allergische of nietimmunologische overgevoeligheidsreactie,
*=Kan ook het gevolg zijn van intravasale
epinefrine.
#
het te verdoven gebied te injecteren. Het verdovende effect van lokale anaesthetica ontstaat doordat
deze middelen de lipidebimembraan van de neuronen binnendringen en daar natriumkanalen blokkeren. Deze blokkade van de natriuminflux verhindert de prikkelgeleiding over de zenuwen zodat
pijn- en sensibiliteitsprikkels de hersenen niet bereiken. De snelheid waarmee de verdoving intreedt
en de duur van het analgetische effect worden onder andere bepaald door de hoeveelheid geïnjecteerd anaestheticum, maar ook door de snelheid
waarmee het anaestheticum uit het gebied wordt
afgevoerd. Met name lidocaïne heeft ook een vaatverwijdend effect, hierdoor zou het zeer snel uit de
weefsels worden afgevoerd wanneer het niet met
een vasoconstrictief middel, zoals epinefrine, gecombineerd zou worden. Preparaten die epinefrine
of adrenaline bevatten, hebben alle sulfiet als conserveermiddel. Andere mogelijke conserveermiddelen zijn methylparabenen en parabenen.
De plaats van injectie bepaalt de snelheid waarmee
102
vol. 3 nr. 4 - 2008
het lokale anaestheticum in de bloedbaan wordt opgenomen. De maximale plasmaconcentratie wordt
bereikt na 5-25 minuten na injectie.4 Bij onverhoopte intravasale injectie, of bij toepassing van extreem
hoge doseringen kan de maximale plasmaconcentratie eerder optreden.
Afhankelijk van de procedure die onder lokale verdoving wordt uitgevoerd, kan de patiënt nog andere
geneesmiddelen gebruikt hebben, zoals pijnstillers
(NSAID!) en antibiotica.
Bijwerkingen na lokale verdoving komen vaak voor.
In verschillende onderzoeken worden percentages
genoemd die variëren van 5-25%.5-7 De klachten
kunnen zowel lokaal als op afstand van de verdovingsplaats optreden en variëren van pijn op de
injectieplaats en persisterende paraesthesiën tot
convulsies en ritmestoornissen (zie Tabel 1). Vrijwel altijd zijn deze bijwerkingen het gevolg van de
farmacologische werking van de betreffende stof of
de toevoegingen en worden ze veroorzaakt door onverhoopte intravasale toediening, onverwacht snelle
absorptie uit de weefsels of gebruik van te hoge doseringen. In de tandartsenpraktijk treedt bij bijna
de helft van de patiënten bijwerkingen op tijdens of
kort na injectie, bij 30% binnen 2 uur na behandeling en bij minder dan 12% van de patiënten treden
pas na 12 uur bijwerkingen op.5
In proefdieren treden klachten van het centraal
zenuwstelsel als eerste op bij een stijgende plasmaconcentratie van lokale anaesthetica.8 In een prospectief onderzoek in de tandartsenpraktijk (2.731
verdovingen), traden bijwerkingen op bij 4,5% van
de patiënten die lokaal verdoofd werden.6 Duizeligheid (1,3%), tachycardie (1,1%), opwinding (1,1%),
misselijkheid (0,8%) en tremor (0,8%) waren de
meest frequente bijwerkingen, convulsies en bronchospasme traden ieder maar 1 keer op (0,07%).
Een vergelijking met placebo is in dit onderzoek
niet gemaakt, maar vrijwel al deze klachten zouden
verklaard kunnen worden door de farmacologische
invloed van lidocaïne op het centraal zenuwstelsel.
Alleen de tachycardie is mogelijk te wijten aan de
aanwezigheid van epinefrine als vasoconstrictieve
stof in de meest gebruikte preparaten.
Symptomen van een allergische reactie na
lokale verdoving
Zowel de aard van de bijwerkingen van lokale anaesthetica als het tijdstip van optreden kunnen doen
denken aan een mogelijke IgE-gemedieerde allergi-
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
sche reactie. Echter, allergie voor lokale anaesthetica is zeldzaam. Vroeger werd regelmatig contactallergie voor lokale anaesthetica van het ester-type
waargenomen, maar deze anaesthetica worden, met
uitzondering van tetracaïne in de oogheelkunde, in
Nederland niet meer gebruikt. De incidentie van
IgE-gemedieerde allergische reacties voor lokale
anaesthetica is niet goed bekend; er zijn minder dan
10 casus in de literatuur beschreven.9 In een recent
onderzoek werd ongeveer 0,6% van de anafylactische reacties tijden anaesthesie veroorzaakt door
lokale anaesthetica.10 Bij slechts 1 van de 98 patiënten die vanwege klachten binnen 48 uur na lokale
verdoving naar een allergologische afdeling doorverwezen werden, werd een allergie aangetoond.9
De symptomatologie van een IgE-gemedieerde reactie op lokale anaesthetica verschilt niet van andere
IgE-gemedieerde allergische reacties, zoals die op
antibiotica. Urticaria, hypotensie en bronchospasme
zijn de meest ernstige verschijningsvormen. Onderscheid tussen een allergische reactie en de neurologische bijwerkingen van lokale anaesthetica kan
moeilijk zijn.
Pseudoallergische reacties op NSAID
De pseudoallergische reactie op NSAID kent 2 verschijningsvormen die meestal onafhankelijk van
elkaar voorkomen. Gemengde beelden zijn echter
ook beschreven. Respiratoire klachten in de vorm
van benauwdheid met klachten van een loopneus,
gezwollen conjunctivae en periorbitaal oedeem treden meestal 2-3 uur na inname van NSAID op. De
typische patiënt bij wie dit optreedt, heeft al astma,
neuspoliepen of chronische sinusitis. Huidverschijnselen in de vorm van urticaria en/of angioedeem
kunnen optreden vanaf 15 minuten tot ongeveer 24
uur na inname van NSAID.3
Risicofactoren
Duidelijke risicofactoren voor het optreden van bijwerkingen (allergisch of niet-allergisch) van lokale
anaesthetica zijn niet bekend. Een hogere incidentie
van bijwerkingen na toediening van lokale anaesthetica is waargenomen bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening. Deze bijwerkingen namen
toe met de duur van de behandeling.6 In een ander
onderzoek waren het mannelijk geslacht, de mate
van gespannenheid van de patiënt en de bekendheid van de uitvoerend (tand)arts met de gebruikte
techniek geassocieerd met een hogere incidentie van
bijwerkingen.5 Patiënten met aspirinegeïnduceerd
astma hebben een verhoogd risico om te reageren
op het sulfiet in de adrenaline/epinefrine bevattende
preparaten.11 Ook hebben zij een verhoogd risico op
NSAID-intolerantie.3
Anamnese
Wanneer een patiënt bijwerkingen ervaart na het
ondergaan van lokale verdoving, wordt de arts geconfronteerd met de vraag “Is dit een allergische
reactie?”. De anamnese kan meer informatie verschaffen over de opgetreden symptomatologie en
de tijdsduur die verliep tussen het toedienen van de
lokale verdoving en het optreden van de klachten.
De aard van het gebruikte preparaat (met of zonder
adrenaline/epinefrine) is belangrijk evenals het mogelijke gebruik van andere geneesmiddelen. Vooral
patiënten die een tandheelkundige ingreep ondergaan, gebruiken voorafgaand of aansluitend aan de
ingreep NSAID. Bij tandheelkundige ingrepen kan
ook chloorhexidine zijn toegepast. Verder kunnen
patiënten die endocarditisprofylaxe nodig hebben,
antibiotica gebruikt hebben.
Een doof gevoel in de tong en rondom de mond
kunnen de eerste verschijnselen van centrale neurologische effecten van een lokaal anaestheticum
zijn.7 Symptomen als urticaria, hypotensie en bronchospasme zijn het meest verdacht voor allergische
reacties op antibiotica, chloorhexidine of lokale
anaesthetica of voor niet-immunologische overgevoeligheidsreacties op NSAID. Deze laatste komen
veel frequenter voor dan de allergische reacties op
lokale anaesthetica. Opwinding, verwardheid, hartritmestoornissen en hypertensie kunnen het gevolg
zijn van het onverhoopt intravasaal komen van teveel adrenaline/epinefrine.
Aanvullend onderzoek
Een routinematige laboratoriumbepaling voor het
vaststellen van een IgE-gemedieerde allergische reactie bestaat alleen voor de β-lactamantibiotica en
niet voor lokale anaesthetica of NSAID.
Specialistisch onderzoek
Wanneer na zorgvuldige anamnese een allergische
reactie niet kan worden uitgesloten dan zal allergologisch onderzoek uitsluitsel moeten geven. Hierbij
worden intracutane huidtesten uitgevoerd met oplopende concentraties lidocaïne, gevolgd door subcutane proefdoses van 0,1, 0,3 en 1,0 ml 1% lidocaïne
of het eerder gebruikte lokale anaestheticum. Wanneer hierbij geen klachten optreden is een allergie
voor lidocaïne en andere lokale anaesthetica uitgesloten. Huidtesten kunnen niet verricht worden met
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 3 nr. 4 - 2008
103
o v e r z i c h t sa r t i k elen
Huisartseneditie
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Bijwerkingen van lokale anaesthetica zijn meestal het gevolg van het onbedoeld intravasaal
komen van het geneesmiddel. De kans op herhaling is klein bij adequate uitvoering van de lokale
verdoving.
2. Klachten na een lokale verdoving met lokale anaesthetica kunnen ook het gevolg zijn van toevoegingen zoals adrenaline/epinefrine, sulfiet en andere conserveermiddelen.
3. Bij klachten na een lokale verdoving moet altijd gevraagd worden naar de aard van het preparaat dat gebruikt werd en andere door de patiënt ingenomen geneesmiddelen, zoals NSAID en
antibiotica.
4.Een IgE-gemedieerde allergische reactie voor lokale anaesthetica kan worden aangetoond aan de
hand van huidtesten.
preparaten waaraan adrenaline of epinefrine is toegevoegd omdat deze vasoconstrictieve stoffen leiden
tot fout-negatieve uitslagen. De consequentie hiervan is dat een mogelijk allergische reactie op sulfiet
apart moet worden uitgesloten. Wanneer wel een
allergische reactie op de huidtesten met lidocaïne
wordt gevonden, moet een allergie voor conserveermiddelen, zoals methylparabenen, worden uitgesloten. Ook voor sommige groepen van antibiotica zijn
huidtesten beschikbaar. Een niet-immunologische
overgevoeligheid voor NSAID kan alleen worden
aangetoond middels een orale provocatietest. Bij
ernstige (anafylactische) reacties wordt daar in het
algemeen van afgezien en wordt alleen provocatie
met een niet-verwant NSAID uitgevoerd wanneer
er een duidelijke indicatie is voor een ontstekingsremmer.
onderzoek kan uitsluitsel bieden, maar ook moet
gezocht worden naar andere geneesmiddelen die
rondom de lokale verdoving zijn ingenomen en de
klachten veroorzaakt zouden kunnen hebben.
Referenties
1. Messaad D, Sahla H, Benahmed S, Godard P,
Bousquet J, Demoly P. Drug provocation tests in patients
with a history suggesting an immediate drug hypersensitivity reaction. Ann Intern Med 2004;140:1001-6.
2. Gerth van Wijk R, Van Cauwenberge PB, Johansson SGO.
Herziene terminologie voor allergie en verwante aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2289-93.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, Shear NH.
Management options for patients with aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drug sensitivity. Ann Pharmacother 2007;41:1191-200.
4. Bromage PR, Robson IG. Concentrations of lidocaine in
Herhalingskans
the blood after intravenous, intramuscular, epidural and
Het is niet bekend wat de kans op herhaling is wanneer iemand onwel is geworden na een lokale verdoving. Wanneer een IgE-gemedieerde allergie voor
een lokaal anaestheticum is aangetoond, kan door
middel van huidtesten met andere lokale anaesthetica een middel worden gevonden dat door de betreffende patiënt wel verdragen wordt.9
endotracheal administration. Anesthesia 1961;16:461-78.
5. Kaufman E, Goharian S, Katz Y. Adverse reactions
triggered by dental local anesthetics: a clinical survey.
Anesth Prog 2000;47:134-8.
6. Daubländer M, Muler R, Lipp MDW. The incidence of
complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog 1997;44:132-42.
7. Naguib M, Magboul MMA, Samarkandi AH, Attia M.
104
Conclusie
Adverse Effects and drug interactions associated with lo-
Hoewel echt allergische reacties op lokale anaesthetica zeldzaam zijn, hebben deze stoffen bij te hoge
plasmaconcentraties effecten die moeilijk van allergische reacties te onderscheiden zijn. Allergologisch
cal and regional anaesthesia. Drug Saf 1998;18:221-50.
vol. 3 nr. 4 - 2008
8. Liu P, Feldman HS, Giasi R, Patterson MK, Covino BG.
Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine and tertacaine in awake dogs following rapid intrave-
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
Huisartseneditie
nous administration. Anesth Analg 1983;62:375-9.
Correspondentieadres
9. Gunera-Saad N, Guillot I, Cousin F, Philips K, Bessard A,
Vincent L, et al. Immediate reactions to local anesthetics:
diagnostic and therapeutic procedures. Ann Dermatol Ve-
Mw. Dr. W.M.C. Mulder, arts klinisch-farmacoloog
nereol 2007;134:333-6.
10. Mertes PM, Laxenaire MC; GERAP. [Anaphylactic and
Academisch Medisch Centrum
anaphylactoid reactions occuring during anaesthesia in
Afdeling Farmacologie & Farmacotherapie
France. Seventh epidemiologic survey (January 2001-De-
L01-149.1
cember 2002)]. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:1133-43.
Postbus 22660
French
1100 DD Amsterdam.
11. Lester MR. Sulfite sensitivity: significance in human
E-mail: [email protected]
health. J Am Coll Nutr 1995;14:229-32.
Belangenconflict: geen gemeld.
Ontvangen 31 augustus 2008, geaccepteerd 17 oktober 2008.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
nederlands tijdschrift voor allergie - huisartseneditie
vol. 3 nr. 4 - 2008
105