Vitamine D suppleties voor mensen met

Vitamine D supplement voor mensen met antipsychotica gebruik op ’s Heeren Loo, Apeldoorn
Kwaliteit project
In het kader van de opleiding tot AVG aan de Erasmus Universiteit Rotterdam wordt in het 3e
opleidingsjaar een kwaliteitsproject uitgevoerd. Het doel is om te leren hoe een proces, product of
dienst binnen de organisatie verbeterd kan worden.
Voor de uitvoering van de kwaliteitsproject is de meest gebruikte methode de kwaliteitscirkel van
Deming
De verschillende stappen die worden doorlopen in de kwaliteitscirkel van Deming zijn:
Plan:
In het plan fase staan het formuleren van de probleemstelling en het te bereiken doel centraal. Verder
wordt een werkplan ontwikkeld en er wordt gekeken naar de wijze van uitvoering en toetsing van dit
werkplan.
Het doel is: Ervoor zorgen dat cliënten die antipsychotica gebruiken, extra vitamine D supplement
krijgen. En dit aan de hand van een protocol voor vitamine D gebruik binnen ‘S Heerenloo Apeldoorn
te waarborgen.
Do:
Uitvoeren van de geplande processen.
Via de apotheek systeemuitdraai worden van alle antipsychotica gebruikers en vitamine D gebruikers
gegevens opgevraagd. Cliënten die nog geen vitamine D hebben, worden geselecteerd en krijgen
door eigen artsen vitamine D supplement voorgeschreven.
Check
Er wordt getoetst of de wijze van uitvoering van het werkplan goed verloopt en aansluit bij de
bedoelingen van het kwaliteitsproject.
Er wordt opnieuw via de apotheek systeemuitdraai van alle antipsychotica gebruikers en vitamine D
gebruikers gegevens opgevraagd.
Act
De resultaten worden vergeleken met de verwachte resultaten. Wanneer de verwachtingen en
resultaten onvoldoende overeenkomen kan de kwaliteitscirkel opnieuw worden doorlopen, nadat de
processen zijn aangepast.
Het resultaten word vergeleken met het lijst voor de start van vitamine D. Daarna wordt de
kwaliteitscirkel opnieuw gestart. Uiteindelijk wordt er een protocol gemaakt.
april, 2014
activiteit
Via apotheek systeemuitdraai van alle
antipsychotica gebruikers, vitamine D
gebruikers, anti-epileptica gebruikers, vrouwen
>50 jaar en mannen > 70 jaar opgevraagd.
Voorschrijven vitamine D door eigen artsen
juni, juli, aug, sept 2014
Sept 2014
Evaluatie en evt opnieuw aanpassen
Schriftelijke protocol van vitamine D3
Datum/maand
Midden februari 2014
Plan: fase 1
Probleemstelling
Volgens recent onderzoek: (Aspects of long-term use of antipsychotic drug use on an off- label base
in individuals with intellectual disability) van Gerda de Kuijper heeft langdurig gebruik van
antipsychotica nadelige effect op metabole regulatie en de functie van gonaden (de primaire
geslachtorganen) van patiënten. Ontregeling van de functie van gonaden kan versterkt calcium
verlies uit het bot tot gevolg hebben en het risico op osteoporose verhogen. Mensen met een
verstandelijke beperking zijn gevoeliger voor bijwerkingen van antipsychotica in vergelijking met
mensen zonder deze beperking. De prevalentie van gebruik van antipsychotica bij mensen met
verstandelijke beperking is 32%.
Naar aanleiding van het bovengenoemde onderzoek en het artsenoverleg, besloot ik voor mijn
kwaliteitsproject te kijken naar het gebruik van antipsychotica als een risico voor osteoporose en hoe
de toevoeging van vitamine D supplementen dit kan beïnvloeden.
Fysiologie vitamine D3
Vitamine D is een groep van (pro) Vitamines. 90% van vitamine D wordt gemaakt uit zonlicht in de
huid. Colecalciferol wordt in het lichaam omgezet in de lever in calcidiol en dit wordt in de nier in
calcitriol omgezet. Calciterol is de werkzame metaboliet. Calcitriol speelt een belangrijke rol bij de
verhoging van calcium- en fosfaatconcentratie in het bloed.
De autocriene functie van vitamine D speelt onder andere een rol bij de spierfunctie en bij de
preventie van infecties, carcinomen, metabole aandoeningen en auto-immuunziekten.
Interventiestudies met vitamine D laten een gunstig effect zien op valpreventie, spierkracht en
osteoporotische fracturen. Een lage vitamine D spiegel lijkt samen te gaan met een hogere
mortaliteit (CBO richtlijn).
CBO richtlijn osteoporose
De CBO richtlijn is vooral gericht op patiënten met osteoporose en fractuur preventie. Deze richtlijn
adviseert een dagelijks hoeveelheid van Vit D3. De dosering van vit D3 is afhankelijk van
risicogroepen voor osteoporose.
- Een van de risicogroepen zijn de antipsychotica gebruikers (De associaties tussen gebruik van
antipsychotica en verhoging van prolactine spiegels en uiteindelijk een lagere botdichtheid
zouden een etiologische rol kunnen spelen voor osteoporose. Ook staan er verklaringen voor
de gevonden associaties tussen antipsychotica gebruik en een verhoogd risico op fracturen)
- Anti-epileptica: Patiënten met epileptische aanvallen lopen meer kans op fracturen door een
hogere valneiging. Mensen met epilepsie kunnen vanwege hun ziekte (insulten) vaker vallen.
De anti-epileptica kan invloed hebben op de vitamine D-spiegels (door een verhoogde
afbraak van vitamine D-metabolieten in de lever is er een verlaging van de spiegel van
-
-
Vitamine D). Er is grotere onzekerheid ten aanzien van het toegenomen fractuurrisico bij
gebruik van andere typen anti-epileptica, zoals niet-barbituraathoudende anti-epileptici. Bij
gebruik van barbituraathoudende anti-epileptica lijkt het fractuurrisico te zijn verdubbeld
onder andere vanwege het bijwerkingenprofiel.
Antidepressiva: Het is niet duidelijk of het verhoogde risico op fracturen door het middel
komt of de co-morbiditeit of levensstijl.
Benzodiazepines, langdurig gebruikt van benzodiazepinen lijkt het fractuurrisico enigszins te
verhogen (door verhoogd valrisico?)
Progestagenen: Medroxyprogesteronacetaat per injectie (Depo-Provera) is een krachtige
remmer van de gonadotropinesecretie (en heeft vooral invloed op de botdichtheid van
kinderen in de groei).
Antihormonale middelen bij borstkanker
Antihormonale middelen bij prostaatkanker
Volgens de CBO richtlijn osteoporose geldt in het algemeen dat vrouwen >50 jaar en mannen > 70
jaar in aanmerking komen voor extra vitamine supplementen. De supplementen met 800 E vitamine
D per dag worden geacht meer effect te hebben dan 400 E voor fractuur preventie.
Vitamine D en fractuurpreventie NHG standaard
De NHG standaard betreft alleen fractuur preventie. Bij matig en hoog fractuurrisico luidt het advies
als volgt: 800 IE (20 microg) vitamine D per dag; bij indicatie voor vitamine D en calcium: geef een
combinatiepreparaat met 500 mg calcium en 880 of 800 IE vitamine D.
Advies gezondheidsraad over vitamine D
Vitamine D is een belangrijk element voor het lichaam. Vitamine D kan via voedsel ingenomen
worden. Het kan ook van april tot oktober via onze huid onder invloed van zonlicht (ultraviolette
straling) aangemaakt worden. Een vitamine D deficiëntie gaat gepaard met spierzwakte en
spierkrampen. Ernstig tekort leidt tot zwakke en pijnlijke botten. Een overdosis van vitamine D leidt
tot te hoge calciumgehaltes van het bloed en veroorzaakt intoxicatie verschijnselen. Bij de chronische
overdosering ontstaat kalkafzetting rond de nieren, urinewegen, vaatwanden, spieren en pezen.
Dagelijks wordt 10 microgram vitamine D extra geadviseerd:
Er is wel verschil tussen het vitamine D advies van de NHG standaard voor fractuur preventie, CBO
richtlijn en het advies van de gezondheidsraad qua dosering. NHG standaard en het CBO richtlijn
adviseren dat 800 E per dag beter is dan 400E, terwijl het advies van de gezondheidsraad 400E (10
microg) per dag luidt.
Vit D3 beleid binnen ’s Hereenloo Apeldoorn
- vrouwen ouder dan 50 jaar
- mannen ouder dan70 jaar
- mensen die anti-epileptica gebruiken
- Vrouwen die Depo-provera gebruiken
Alle cliënten in onze instelling die binnen één van de bovengenoemde risicogroepen horen, krijgen
5600IE Vit D per week, op de maandag (800IE per dag).
Er is tot op heden geen schriftelijk protocol over de bovengenoemde afspraak in onze instelling.
Tevens is er geen afspraak over antipsychoticagebruik
Do:
Via de apotheek heb ik de systeemuitdraai van alle antipsychotica gebruikers en vitamine D
gebruikers opgevraagd. In totaal gebruiken 195 cliënten antipsychotica binnen ‘s Heelenloo, waarvan
82 cliënten vitamine D supplement krijgen voor een andere reden dan antipsychotica b.v.:
Anti-epileptica:
50 cliënten
I.v.m. het leeftijd:
19 cliënten
Combinatie anti-epileptica en leeftijd: 4 cliënten
Prikpil:
2 cliënten
Osteoporose:
1 cliënt
Niet duidelijk:
1 cliënt
Cliënten die geen vitamine D gebruiken bij antipsychotica gebruik zijn er 113. Totaal aantal Vitamine
D gebruikers (om welk reden dan ook) zijn er 260 .
Na het doorgeven van deze bevindingen bij het artsenoverleg, kreeg ik nog de opdracht om verder te
kijken bij cliënten die anti-epileptica gebruiken en cliënten boven een bepaalde leeftijd (vrouwen
boven de 50 en manen boven de 70).
-
Anti-epileptica gebruikers: 227 cliënten waarvan 127 cliënten vitamine D hebben
voorgeschreven gekregen en de rest (100 cliënten) hebben geen vitamine D voorgeschreven
gekregen.
-
Vrouwen >50 en mannen >70 : totaal 216 cliënten, waarvan 182 wel vitamine D hebben en
de rest 82 niet.
Bij het artsenoverleg is besloten dat ik mijn traject breder moet maken. Dus een toevoeging van
vitamine D supplement bij cliënten die bij één van de hieronder genoemde risicogroepen horen:
- vrouwen ouder dan 50 jaar
- mannen oude dan 70 jaar
- Cliënten die anti-epileptica gebruiken
- Vrouwen die Depo-provera gebruiken
- Cliënten die langdurig antipsychotica gebruiken
Er is tijd gereserveerd in de agenda’s van de artsen voor de cliënten die tot één van de
bovengenoemde risicogroepen behoren om vitamine D voor te schrijven, dan wel te kijken of van het
protocol afgeweken moet worden. Het gaat hier om vitamine D 5600IE, 1 keer per week, op de
maandag, dan wel voor cliënten die tijdens het slikken een probleem bevinden, 4 keer per jaar 1ml
vitamine D drank. De medewekers op de woningen worden geïnformeerd met een brief over de
toevoeging van vitamine D supplementen.
Check 1
Antipsychotica
anti-epileptica
Vrouwen >50 en
Mannen>70
Totaal
195
227
216
Vit D3
82
127
182
Geen Vit D3
113
100
82
638
391
295
In totaal behoren er 638 cliënten tot de risicogroepen die in aanmerking komen voor een vitamine
D3 supplement. Hiervan krijgen er al 391 cliënten vitamine D3. De overige 295 cliënten krijgen geen
vitamine D3. Het aantal cliënten die een combinatie van AEP en AP gebruiken, zijn apart vermeld
onder AEDen AP gebruikers, waardoor deze cliënten er dubbel instaan. Dit geldt ook voor de
vrouwen boven de 50 en de mannen boven de 70.
Check 2
Antipsychotica
Anti-epileptica
Vrouwen >50
Mannen>70
Totaal
212
220
200
50
682
Combinatie medicatie gebruik
AP+AED
♀> 50 / ♂>70 +AP+AED
♀> 50 / ♂>70 +AED
♀> 50 / ♂>70 +AP
Totaal
Vit D3
161
182
170
43
556
Geen Vit D3
51
38
22
7
118
10
6
6
4
26
Van de 682 cliënten die in aanmerking komen voor een vitamine D3 supplement, krijgen er 556
cliënten wel een supplement voor vitamine D3 en 118 cliënten niet. Er staan 26 cliënten dubbel in de
lijst, omdat ze bij verschillende (combinatie) groepen horen. Dus in totaal hebben 92 cliënten een
supplement voor vitamine D3 nodig.
Verder zijn er 15 cliënten die AED gebruikten, waarvan de namen in de vit D lijst stond, met AED
gestopt of overleden of verhuisd. Dit geldt ook voor 8 cliënten met antipsychoticum gebruik(, die
ondertussen gestopt zijn?). Tot slot is het aantal vitamine D gebruikers onder de risicogroepen
toegenomen.
Van 92 cliënten die geen vitamine D hebben gekregen, hebben ongeveer meer dan 70 cliënten
alsnog vitamine D voorgeschreven gekregen. De rest heeft of een normale vitamine D spiegel of ze
zijn vaak buiten of ze willen zelf geen vitamine D hebben.
Conclusie:
De afspraak dat er vitamine D toegevoegd zou moeten worden bij de risicogroepen, is binnen
’s Heerenloo Apeldoorn grotendeels uitgevoerd. Mede hierdoor is de kwaliteit van de medische zorg
toegenomen. Als borging wordt een implementatie van het vitamine D3 suppletie protocol gemaakt.
Literatuur:
Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening (2011)
NHG standaard
Advies gezondheidsraad over vitamine D 2012
Bijlage 1: Brief Vitamine D
Bijlage 2: Protocol vitamine D3 ’s Heerenloo Apeldoorn
Vitamine D status and optimal supplementation in institutionalized adults with intellectual disability
P.Kilpinen- Loisa, M.Arvio, V. Ilvesmaki & makitie. JIDR 2009
Vitamin D supplemention in a nursing home population
Geey K Schwalfenberg, and Stephen J. Genuis.Mol Nutr Food Res.210
Bijlage 1:
Brief Vitamine D3
Beste mensen,
De afgelopen tijd zijn we bezig om mensen die extra risico lopen op fracturen en mogelijk tekort
hebben aan vitamine D extra vitamine D te geven. Een tekort aan vitamine D zorgt voor brosse
botten die gemakkelijk kunnen breken. Vitamine D zit in bepaalde voedingsmiddelen, maar wordt
ook in de huid gemaakt met behulp van zonlicht.
De belangrijkste risicogroepen voor een te laat vitamine D zijn ouderen en mensen met een
verstandelijke beperking. Naarmate je ouder wordt, worden de botten zwakker, maar ook val je
makkelijker en vang je jezelf minder goed op. Dit geldt zeker voor mensen met een verstandelijke
beperking (met motorische problemen) en mensen die weinig buiten komen. Het is daarom
belangrijk dat deze mensen extra vitamine D krijgen. Voor ouderen geldt dat vooral vrouwen boven
de 50 jaar en mannen boven de 70 jaar in aanmerking komen.
Verder kunnen sommige medicijnen een negatief effect hebben op de botkwaliteit, zoals medicijnen
tegen epilepsie, langdurige gebruik van antipsychotica en de prikpil. Ook hebben cliënten die deze
middelen krijgen meer risico om te vallen door hun ziekte of bijwerkingen van deze medicijnen.
Cliënten die in aanmerking komen voor toevoeging van vitamine D, krijgen een capsule met 5600IE
Vit D 1 maal per week (meestal wordt de maandag hiervoor uitgekozen). Er wordt ook rekening
gehouden met cliënten die geen capsule kunnen slikken. Zij krijgen 4 keer per jaar 1ml vitamine D
drank.
Op dit alles zijn natuurlijk uitzonderingen. De behandelende arts zal dit bekijken.
Ik hoop dat we u voldoende hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groeten,
F. Khursand
Bijlage 2:
Protocol vitamine D3 ’s Heerenloo Apeldoorn
Algemeen:
Vitamine D speelt een belangrijke rol bij de conditie van botten en preventie van osteoporose.
Vitamine D speelt onder andere een rol bij:
De spierfunctie, toename spierkracht
Preventie van infecties
Preventie metabole aandoeningen zoals Diabetes Mellitus
Preventie carcinomen en auto-immuunziekten
Afname aantal val en osteoporotische fracturen bij ouderen
Vitamine D3 ( Colecalciferol)
Aanbevolen dosis per dag 800 IE
Vitamine D3 5600 IE 1 maal per week = 800 IE per dag
Colecalciferol 50,000 IE/ml 1 ml 4 keer per jaar= 800 IE per dag
Vit D3( D-Cura) 25.000 een keer per maand=800 IE per dag
Werkwijze:
Onderstaande groepen cliënten komen in aanmerking voor vitamine D3 suppletie
Vrouwen ouder dan 50 jaar
Mannen ouder dan70 jaar
Cliënten die anti-epileptica gebruiken
Vrouwen die Depo-provera gebruiken
Cliënten die langdurig antipsychotica gebruiken
PEG sonde en Resorbtiestoornis(Coeliakie)
Contra indicatie
Williams syndroom (hypercalciemie 15%)
Hypercalciëmie en hypercalciurie
Nefrolithiase (tenzij de calciumexcretie geen bijdrage aan de steenvorming levert).
Sarcoïdose
Hyperparathyroidie
Ernstige nierinsufficiëntie