Bijeenkomst voor patiënten met NMO

Bijeenkomst voor patiënten met NMO in het Erasmus MC Rotterdam
27 november 2012
Neuromyelitis optica betekent letterlijk ontsteking van ruggenmerg en
oogzenuw. De historische term is de ziekte van Devic. Dit werd vroeger
beschouwd als een zware variant van MS. Nu wordt het beschouwd als een
aparte ziekte-entiteit. NMO is eigenlijk een groep van ziekten. Er zijn
verschillende benamingen en veel varianten, bijv. alleen terugkerende
oogzenuwontstekingen, of alleen een ruggenmergontsteking. Daarnaast krijgt
niet iedereen meer de klassieke vorm van NMO omdat de ziekte eerder wordt
herkend en dus eerder wordt behandeld (bijv. na een oogzenuwontsteking
wordt al gestart met medicijnen om het afweersysteem te onderdrukken,
waardoor de ruggenmergontsteking misschien niet meer optreedt).
Het is onbekend hoeveel mensen in Nederland de ziekte hebben. Dat hangt
ook af van hoe je het definieert en of je de varianten meetelt. Naar schatting
hebben in de VS 4000 mensen NMO-dat zou in ons land rond de 200
betekenen. Het is in ieder geval een heel zeldzame ziekte.
Tabel. Verschillende benamingen binnen het NMO-overlap spectrum.
NMO
ATM
SION
RION
CRION
NMO-SD
Asian OSMS
NMO overlap
ziekte van Devic
intractable hickup
neuromyelitis optica
narcolepsia with hypothalamic inflammation
NMO is een auto-immuunziekte. Dit betekent dat het afweersysteem van het
lichaam, dat normaal vecht tegen bijv. bacteriën die van buitenaf het lichaam
proberen binnen te dringen, ook gaat werken tegen gezonde cellen in het
lichaam. Bij NMO is de afweer gericht tegen astrocyten, dit zijn cellen van het
zenuwstelsel. Op deze cellen zit een waterkanaal, genaamd aquaporine-4. Bij
patiënten met NMO is een antistof ontdekt die het afweersysteem aanmaakt
tegen dit aquaporine-4. Hierdoor kunnen we NMO onderscheiden van andere
ziekten, zoals bijv. MS. Bij ongeveer 60-80% van de mensen met de klinische
diagnose NMO kan de antistof in het bloed worden aangetoond. De variatie zit
in de verschillende technieken die wereldwijd worden gebruikt en in de
preciese definitie van de diagnose. De antistof kan dus helpen bij het stellen
van de diagnose, maar als de antistof niet wordt aangetoond sluit dit de
diagnose nog niet uit. Uiteindelijk zijn de ziekteverschijnselen en het
aanvullend onderzoek in de vorm van MRI scan van hersenenen en ruggenmerg
en soms VEP onderzoek (waarbij de snelheid van de signalen over de oogzenuw
worden gemeten) het belangrijkst om de diagnose te stellen. Een
lumbaalpunctie wordt verricht om andere diagnosen, zoals bijv. MS, uit te
sluiten.
Waarom ongeveer 30% van de patiënten de antistof niet heeft, weten we niet
en daar wordt volop onderzoek naar gedaan. Misschien is er een andere
antistof die gericht is op een eiwit dat op aquaporine-4 lijkt of op de cel in de
buurt zit, maar welke we nu nog niet kennen. Het percentage mensen met de
antistof is nog veel lager (misschien maar 30-50%) als deze wordt onderzocht in
de hele groep van patiënten met varianten van NMO.
Het is niet bekend waarom het afweersysteem zich tegen eigen cellen richt.
NMO ontstaat door enerzijds een bepaalde aanleg, en anderzijds wordt het
getriggerd door omgevingsfactoren bijv. een bacterie. Er is nog weinig bekend
over welke erfelijke factoren een rol spelen. Onderzoek wordt gedaan naar
bepaalde genen die een verhoogd risico kunnen geven op NMO en dit zijn
andere genen die een verhoogd risico geven op MS. Het zal waarschijnlijk in de
toekomst niet zo zijn dat een test met goede betrouwbaarheid kan voorspellen
of je NMO krijgt. Het is namelijk geen erfelijke ziekte wat betekent dat de kans
klein is dat je NMO krijgt als een familielid deze ziekte heeft. Er zijn in de
wereld wel enkele families bekend met meerdere mensen met NMO, maar dat
is echt heel zeldzaam. Wel komen er in families vaak andere autoimmuunziekten voor, bijv. reuma of suikerziekte (type I). Tot 50% van de
patiënten met NMO heeft ook andere auto-antistoffen (die voorkomen bij
andere auto-immuunziekten) in het bloed. Onderzoek naar genen is vooral
belangrijk om meer te leren over het ontstaan van de ziekte en misschien om
nieuwe medicijnen gericht tegen de ziekte te kunnen ontwikkelen.
Een theorie over het ontstaan van de ziekte is dat een bepaalde bacterie het
afweersysteem kan aanzetten om antistoffen tegen eigen lichaamscellen te
maken. Dit heet ‘molecular mimicry’. Bijv. de darmbacterie Clostridium heeft
een eiwit dat lijkt op aquaporine-4. Als deze bacterie in het lichaam komt, gaat
het afweersysteem daar antistoffen tegen aanmaken om deze bacterie weg te
werken. Maar omdat het eiwit waartegen deze antistoffen gericht zijn zo erg
lijkt op het menselijk aquaporine-4 eiwit, kunnen de antistoffen zich ook hier
tegen richten.
Het bepalen van de aquaporine-4 antistof in het bloed kan NIET worden
gebruikt om het verloop van de ziekteactiviteit te monitoren (“in de gaten te
houden”). Het is zelfs mogelijk dat de antistof al aanwezig is voordat er
ueberhaupt ziekteverschijnselen zijn. Ook is deze antistof dus niet altijd in het
bloed aanwezig. En aan de andere kant kan het in hoge mate aanwezig zijn
terwijl iemand neurologisch nergens last van heeft. Bij sommige mensen kan de
antistof verdwijnen gedurende het beloop van de ziekte. Maar dit geldt weer
lang niet voor iedereen.
Wat betreft het beloop weten we dat rond de 10% van alle patiënten een
monofasische ziekte heeft. Deze mensen hebben nooit of tenminste bijna nooit
een aquaporine-4 antistof in hun bloed. In het algemeen geldt dat de kans op
een nieuwe aanval ergens in de nabije of verre toekomst zeer hoog is als de
antistof aanwezig is.
Inmiddels is wel bekend dat het beloop van de ziekte slechter is als er geen
behandeling wordt gegeven. Vroeger was NMO niet goed te behandelen en
overleed zelfs ongeveer 1/3 van de patiënten aan NMO. We weten nu dat door
snellere instelling van een behandeling het beloop en vooral de overleving
beter is, maar er zijn geen getallen bekend over hoeveel mensen nu nog blind
of rolstoelafhankelijk worden. Sinds de ontdekking van de antistof is eigenlijk
ook de ziekte NMO opnieuw ontdekt. Vroeger werd van sommige patiënten
gedacht dat ze een moeilijk behandelbare MS hadden, terwijl we nu weten dat
ze NMO hebben. Pas sinds de laatste jaren worden wereldwijd mensen met
NMO vervolgd en dus pas over vele jaren kan er iets gezegd worden over de
prognose met de huidige behandelingen.
Een aanval kan snel worden behandeld met een methylprednisolonkuur van 3
dagen per infuus of, als dit niet voldoende effectief is, met plasmaferese.
In het algemeen wordt nu zo snel mogelijk na het ontstaan van de
ziekteverschijnselen gestart met onderhoudsbehandeling. Dit in tegenstelling
tot vroeger toen vaak vele jaren werd afgewacht en in tegenstelling tot MS
waarbij vaak afgewacht kan worden. In het begin van ziekteactiviteit zal veelal
maximaal worden ingezet. Zowel met medicijnen als met paramedische
behandeling (bijv. fysio- en ergotherapie). Medicijnen zijn bedoeld om het
afweersysteem te onderdrukken, dit zijn zogenaamde immuunsuppresiva. De
beslissing om en met welke immuunsuppresiva langdurig te behandelen wordt
genomen op basis van (de ernst van) de ziekteverschijnselen, de bijwerkingen
en vooral op basis van het vermoeden dat de ziekte recidiverend is (dus dat er
nieuwe aanvallen kunnen optreden). Ook het kostenaspect komst steeds meer
om de hoek kijken. Omdat de nieuwe geneesmiddelen steeds duurder zijn, en
omdat ons zorgsysteem steeds strenger is. Vooral hierom zou het goed zijn als
het spectrum van NMO aandoeningen meer bekendheid en erkenning krijgtbijvoorbeeld door het oprichten van een patientenbelangengroep.
Een reden om te starten met lange termijnstherapie is dus het geval bij
patiënten bij wie de antistof aantoonbaar is of bij patiënten die al eerdere
aanvallen gehad hebben. In eerste instantie wordt gestart met prednison. Dit
werkt snel, maar heeft echter veel bijwerkingen bij langdurig gebruik. Daarom
wordt er ook gestart met een alternatief middel. Dit wordt in eerste instantie
samen met prednison gegeven, waarna prednison kan worden afgebouwd.
Alternatieven zijn o.a. azathioprine, mycofenolaat, prednison, rituximab,
cyclofosfamide, methotrexaat, mitoxantron. Waarschijnlijk zullen veel mensen
levenslang een middel moeten gebruiken, omdat de ziekte anders weer
actiever kan worden. Het is in ieder geval belangrijk dat een patiënt een keer
per jaar door een neuroloog wordt gezien en langdurig wordt gevolgd. Dan kan
op een gegeven moment misschien de beslissing genomen worden de
medicijnen af te bouwen. Wereldwijd zijn groepen patiënten beschreven met
NMO die deze medicijnen gebruiken en dus weten we dat deze medicijnen
langdurig effectief kunnen zijn. De kennis van bijwerkingen komt vooral uit
andere patiëntengroepen (bijv. patiënten met reuma, of na een
niertransplantatie). De belangrijkste bijwerkingen ontstaan doordat door het
afremmen van het afweersysteem, de aanmaak van witte bloedlichaampjes en
bloedplaatjes wordt onderdrukt. Hierdoor is er o.a. een grotere kans op
infecties of op bloedarmoede. Het kan zelfs zo zijn dat infecties die voor de
meeste mensen onschuldig zijn, schadelijk worden bij mensen die dit soort
medicijnen gebruikten. Voor sommige medicijnen geldt op de hele lange
termijn een wat grotere kans op lymfekliertumoren of huidkanker.
Dankzij de huidige mogelijke behandelingen kunnen nieuwe aanvallen
onderdrukt worden. De aanvallen geven schade aan de zenuwen en vaak
blijven er restverschijnselen bestaan. Het herstel na een aanval kan echter vele
jaren duren. Maar de kans op volledig herstel wordt met de jaren wel steeds
kleiner. Een nieuwe aanval is soms lastig te herkennen. Als er al littekens in de
oogzenuw of het ruggenmerg bestaan, kunnen de klachten weer tijdelijk de
kop opsteken als iemand bijv. de griep heeft.
Behalve medicijnen, die het afweersysteem onderdrukken, zijn er soms ook
medicijnen, therapieën of ondersteuning nodig om de ziekteverschijnselen te
verlichten. Bijv. bij blaasproblemen, spasticiteit of slechtziendheid. Ook hebben
veel mensen last van onrustige benen, bijv. als gevolg van pijn (waartegen dan
medicijnen tegen neuropathische pijn kunnen worden gegeven) of als gevolg
van een onrustgevoel in de benen (‘restless legs’, waartegen o.a.
Parkinsonmedicijnen kunnen worden gegeven). Vermoeidheid is een algemeen
en veel voorkomend verschijnsel bij auto-immuunziekten. Voor ondersteuning
en begeleiding is het in ieder geval belangrijk dat een patiënt met NMO ook
wordt verwezen naar de revalidatie-arts.
Patiënten die immuunsuppresiva gebruiken, wordt wel eens geadviseerd om de
griepprik te nemen. Er is geen bezwaar tegen de griepprik bij patiënten met
NMO, maar het is ook niet per se nodig. Dit is per patient verschillend en vooral
afhankelijk van iemands algehele conditie, hoe ernstig iemand is aangedaan en
of iemand bijv. problemen met de longen heeft. In het algemeen mogen
mensen die immuunsuppressiva gebruiken geen vaccinaties krijgen waarin een
verzwakt levend virus wordt gebruikt (dit is dus niet het geval bij de griepprikwel bij bijvoorbeeld Gele Koorts).
Uiteraard wordt er onderzoek gedaan naar nieuwe therapieën. Een voorbeeld
is Aquaporumab, wat specifiek voor NMO wordt onderzocht, maar op dit
moment nog niet bij mensen. Dit medicijn richt zich tegen het aquaporine-4
eiwit en blokkeert dit waterkanaal om te voorkomen dat er een ontsteking kan
ontstaan. Het zal echter nog vele jaren duren voordat bekend is of dit effectief
is tegen de ziekte en of het veilig is bij mensen, en voordat het daadwerkelijk
voor patiënten op de markt komt. Als dit middel al een succes wordt, zal het
alleen toepasbaar zijn bij patiënten die een anti-aquaporine-4 antistof in het
bloed hebben.
Onderzoek naar medicijnen tegen NMO kent een aantal problemen. Voor dit
soort onderzoeken zijn namelijk grote groepen patiënten nodig. In de ene helft
van de groep wordt dan een medicijn gegeven en in de andere helft meestal
een placebo (‘nepbehandeling’), want alleen zo kun je het effect van een
medicijn onderzoeken. Maar met de huidige kennis dat medicijnen zo
belangrijk zijn om het beloop te onderdrukken, is het niet meer ethisch om een
deel van de groep geen medicijn te geven. Daarnaast moet je de ziekte goed
kunnen definiëren (bijv. mogen patienten met een variant van NMO ook
meedoen met een trial, en hoe bewijs je dan al meteen dat ze 100% zeker aan
deze diagnose voldoen?).
Bij MS wordt ook onderzoek gedaan naar medicijnen die het myeline herstellen
(antistoffen gericht tegen het eiwit Nogo dat myeline aanmaak remt). Maar dit
kan ook nog vele jaren duren. De vraag is of ook dit soort medicijnen bij NMO
eveneens werkzaam zullen zijn. Veel medicijnen voor MS patiënten worden
juist niet geadviseerd bij NMO. Sommige kunnen de ziekte namelijk doen
verergeren. Er zijn patiënten beschreven die een nieuw MS medicijn
(fingolimod oftewel Gilenya) kregen en bij wie dit snel tot ernstige
ontstekingen in hersenen heeft geleid. Ook zijn er aanwijzingen dat interferon
beta bij NMO geen goed idee is.
In de toekomst zal het in ieder geval op korte termijn niet mogelijk worden om
met een operatie de schade te herstellen, of bijv. met donorweefsel. Deze
optie is vooralsnog science fiction.
Er is geen patiëntenvereniging voor NMO, omdat het zo zeldzaam is. Wat dat
betreft valt de ziekte nog onder MS. Het probleem van de onbekendheid van
de NMO is dat bijv. ergo- en fysiotherapeuten niet weten hoe ze er mee om
moeten gaan. Voor paramedische behandelingen is het goed te verwijzen naar
de landelijke richtlijn MS, want op dit gebied bestaan er toch wel veel
gemeenschappelijke kenmerken. Sommige zorgverzekeraars en
overheidsinstanties (er)kennen de ziekte niet, wat problemen kan opleveren
met vergoedingen die wel gebruikelijk zijn voor MS. Voor o.a. dit soort zaken is
het belangrijk om als patiënten te groeperen en zo samen naar buiten te
treden.