Word - Bowen Groningen
advertisement
BOWEN GRONINGEN Naam : Geboorte datum: Straat : Burgerservicenummer: PC+Woonplaats: Telefoon: Beroep : Mobiel : Bezigheden : email : Welke medicijnen gebruikt u? Wilt u in de figuren aangeven waar u uw huidige klacht voelt? Geef ook eventuele littekens van operaties of ongevallen aan. Wat is de reden van uw komst? Omschrijf uw klacht. Hoe lang heeft u deze klacht al? Hoe is het begonnen? Bent u met deze klacht al bij een arts geweest? Wat was de diagnose? Zijn er omstandigheden die de klacht verminderen? ( bv. kou, warmte, rust, beweging, eten) Welke omstandigheden maken de klacht erger? BOWEN GRONINGEN Graag invullen en aangeven waar u verder last van heeft, met gebruik van de puntenschaal: (1 = minimaal/ af en toe, tot 5 maximaal/ altijd) Spijsvertering — verstopping. — diarree — buikpijn — opgeblazen, gevoel — overgeven — misselijk Gewrichten en spieren — gewrichtspijn — chronische spierpijn/ spierstijfheid — gewrichtsstijfheid Rug/ bekkenklachten — bovenrug — middenrug. — onderrug — bekken Ademhaling — kortademig. — hyperventilatie — astma — bronchitis — longontsteking — pijn op de borst — hoesten Huid — rode vlekken — droogte — snel blauwe plekken Hart en bloedvaten — hartkloppingen — koude handen/voeten — hoge bloeddruk — spataderen — bloedarmoede — zwelling van de enkels Emoties — verdriet.. — piekeren/ zorgen — frustratie — stress — angst — agressie — depressies KNO-klachten — — oorontsteking — doofheid — oorsuizen — oogontsteking — keelontsteking — bijholte- voorhoofdholte-ontsteking — opgezette lymfek1ieren —kaakontsteking Geheugen — kan slecht onthouden — slechte concentratie Energie/vitaliteit — duizeligheid — vermoeidheid — hyperactiviteit — slaapproblemen Onderbuik — blaasontsteking.. — menstruatieklachten — prostaatontsteking — overgangsklachten — verzakking — aambeien Pijn — hoofdpijn — zenuwpijn — kiespijn — anders Waar? Allergieën — voedsel — huismijt/ stof/ dieren — hooikoorts Werk/ beweging — overwerk — veel zittend werk — veel beeldschermwerk —zwaar lichamelijk werk Prothesen — platen in botten — implantaten in kaken — kronen/bruggen — pacemaker BOWEN GRONINGEN Rookt u ? Drinkt u alcohol? Gebruikt u drugs? Ja? Ja? Ja? Hoeveel? Hoeveel? Hoeveel? Wilt u hieronder in het kort, het liefst in chronologische volgorde, een overzicht geven van uw medische geschiedenis? Denk hierbij aan: grote of kleine operaties, bevalling, allergieën, ongevallen, overspannenheid…etc. Wat wilt u bereiken met deze behandeling? Hartelijk dank voor uw medewerking. Loeki van Doren
