tuberculose thorax scholing

TUBERCULOSE THORAX
SCHOLING
Nijmegen
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 1
Tuberculose
Tuberculose is een infectieziekte en wordt veroorzaakt door een bacterie (Mycobacterium
Tuberculosis). De meest voorkomende vorm is longtuberculose, maar de bacterie kan ook
voorkomen in andere organen van het lichaam (hart, lymfeklieren, wervels, etc.). Bij niet of
niet goed behandelen kan de ziekte dodelijk zijn.
Bij besmetting met tuberculosebacteriën komt de bacterie binnen via de longen. Op de plaats
van binnenkomst in de long, vermenigvuldigt de bacterie zich en laat zich via de lymfe naar
het regionale lymfklierstation transporteren. Dit is vaak het longhilum. In de lymfklieren in het
hilum of elders in het mediastinum, treedt een afweerreactie op waardoor de lymfklier groter
wordt. Dit kan zichtbaar zijn op een longfoto. Hierna volgt een verspreiding van de
tuberculosebacterie via lymfe en bloed door het hele lichaam. Na ongeveer 6 weken heeft het
lichaam doorgaans genoeg afweer ontwikkeld om de infectie te weerstaan. Wel blijven overal
in het lichaam nog latente ('slapende') tuberculosebacteriën achter. Bij ongeveer 1% van de
mensen zal aansluitend aan de besmetting tuberculose ontstaan. Bij ongeveer 10% zal de
'slapende' tuberculosebacterie op een later moment weer actief worden en de ziekte
tuberculose veroorzaken. Dit is de zogenaamde post-primaire tuberculose. Hierbij bestaat een
voorkeur voor de bovenste longkwabben (met name voor het apico-dorsale segment) maar
tuberculose kan overal in het lichaam ontstaan. Tuberculose is daarom een systeemziekte, het
verwijderen van alleen het deel waar de tuberculose tot uiting komt (bijvoorbeeld een
longkwab) is niet voldoende.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 2
Anatomie en Fysiologie
De longen zijn de organen waarin gaswisseling plaatsvindt tussen lucht en bloed ten behoeve
van de stofwisseling (metabolisme). In rust haalt een volwassen mens per minuut ongeveer
twaalf tot zestien keer adem. Per dag passeert zo'n 10.000 liter lucht de luchtwegen, op weg
naar de longen. In een gemiddeld mensenleven vullen de longen zich zo'n 500 miljoen keer.
Anatomie van de longen
In de longen (pulmones), die zich in de pleuraholte bevinden, vindt de gaswisseling plaats
tussen de ingeademde lucht en het bloed. De ingeademde lucht komt via de luchtwegen
(bronchiën) in de longen. De longen bestaan uit verschillende structuren, die door bindweefsel
zijn verbonden en overtrokken worden door de pleura. De luchtpijp vertakt in de linker en
rechter bronchus. In de long vertakt de bronchus zich in secundaire en tertiaire bronchiën en
deze weer verder in bronchioli. De bronchioli vertakken zich verder in alveoli.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 3
De longen vullen het grootste gedeelte van de borstholte. Ze worden opengehouden door
oppervlaktespanning die ontstaat door vloeistof. Deze vloeistof wordt geproduceerd door een
dunne bekleding die zich rond de longen en borstkas bevindt. In de longen bevinden zich twee
soorten membranen (pleura): de binnenste laag (viscerale pleura) en de buitenste laag
(pariëtale pleura). Bij de longhilus worden ze met elkaar verbonden. De viscerale pleura
bekleedt de buitenkant van de long. Zij bestaat uit éénlagig epitheel, een vezellaag met
collagene en elastische vezels en een ‘subpleura' met lymfe- en bloedvaten. De pariëtale
pleura bekleedt de binnenkant van de borstkas. De bouw van de vezellaag varieert. Bij
gezonde mensen staan de viscerale en pariëtale pleura met elkaar in contact, ze glijden bij de
ademhalings-beweging over elkaar heen. De zeer smalle ruimte tussen de pleura is de
pleuraholte. Deze ruimte is net voldoende om de vloeistof te bevatten die de twee lagen
soepel over elkaar laat glijden.
Omdat het hart aan de linkerkant ligt, is de linkerlong iets kleiner dan de rechterlong. De
volumina van de rechter- en linkerlong verhouden zich hierdoor ongeveer als 4:3.
Elke long wordt door diepe spleten (fissura interlobares) in kwabben verdeeld. De rechterlong
bestaat uit drie kwabben en de linkerlong uit twee.
De rechterlong heeft een boven-, een midden- en een onderkwab. Deze worden gescheiden
door een schuin (van achter-boven naar voor-onder) lopende fissuur. Deze fissuur wordt de
fissura obliqua genoemd. Ook worden de kwabben gescheiden door de fissura horizontales,
een tweede van voren horizontaal lopende fissuur.
De linkerlong wordt eveneens door een schuin van achter-boven naar voor-onder lopende
fissuur verdeeld in een boven- en een onderkwab. De fissuren worden, net als de buitenkant
van de longen, bekleed door de viscerale pleura (figuur 2)
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 4
De wand van bronchi en bronchiolen bestaat uit gladde spieren
De wand van de bronchiolen bestaat bijna geheel uit glad spierweefsel, met uitzondering van
het uiterste deel van de bronchiolen. Dit deel bevat niet veel glad spierweefsel meer. Veel
obstructieve longziekten (COPD) zijn het resultaat van het nauwer worden van de bronchi en
bronchiolen. Dit komt vaak door een contractie van het gladde spierweefsel.
De grootste luchtweerstand is in de grote bronchi te vinden. Dit komt omdat lucht zich beter
kan verdelen in de kleiner bronchiolen. Bij longziekten spelen de kleine bronchiolen om twee
redenen een belangrijke rol voor de luchtweerstand: (1) door de kleine omvang kunnen kleine
bronchiolen makkelijk verstopt raken, (2) doordat de kleine bronchiolen relatief veel glad
spierweefsel bevat kan het makkelijk contraheren.
Mucustransport
Het mucustransport in de luchtwegen is één van de verdedigingsmechanismen die de longen
bezitten.
Mucus (slijm)van de luchtwegen en cilia(trilharen) en hun functie
Alle luchtwegen worden bevochtigd door een laag slijm (Mucus). De mucus wordt
gesecerneerd door kubuscellen in het epitheel. De mucus houdt de luchtwegen vochtig en
vangt stofdeeltjes uit de ingeademde lucht op. De mucus wordt middels de trilhaartjes (Cilia)
verwijderd. In alle delen van de luchtwegen zijn cilia te vinden. De cilia slaan continue richting
de pharynx. Het mucus komt uiteindelijk in de pharynx terecht, waar het doorgeslikt wordt.
Tweefase-gas-vloeistofstroming
Met tweefase-gas-vloeistofstroming wordt de interactie bedoeld tussen de luchtstroom in de
luchtwegen en de mucuslaag die de luchtwegen bekleedt. Deze interactie draagt bij tot het
transport van mucus van perifeer naar centraal. Ook de dikte van de mucuslaag is van belang
bij het overbrengen van de energie van de luchtstroom op de mucuslaag. Een dikkere
mucuslaag veroorzaakt een afname van de diameter van de luchtweg. Daardoor ondervindt
de luchtstroom meer weerstand en wordt eerder turbulent en dus effectief bij het verplaatsen
van mucus. Het hoesten en huffen zijn dan ook bij overmatige mucusproductie belangrijke
middelen voor het mucustransport.
De zwaartekracht
Bij gezonde personen wordt de invloed van de zwaartekracht verwaarloosbaar geacht. Bij
overmatige mucusproductie en/of gestoord mucustransport kan de zwaartekracht echter van
invloed zijn.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 5
Fysiologie van de ademhaling
Gaswisseling
De belangrijkste functie van de long is de gaswisseling: de uitwisseling van O2 uit de
ingeademde lucht en CO2 uit het bloed. Deze gaswisseling komt tot stand door passieve
diffusie ter plaatse van de alveocapillaire membraan en is mogelijk dankzij enerzijds de
ventilatie (luchtverversing) en anderzijds perfusie (bloeddoorstroming) van de long. Bij de
ademhaling wordt het thoraxvolume afwisselend vergroot en verkleind. Het diafragma
(middenrif) is verantwoordelijk voor rustig ademen. Tijdens inademen (=inspiratie),
veroorzaakt contractie van het diafragma voor het neerwaarts bewegen van de longen.
Tijdens expiratie (uitademing), ontspant het diafragma en veroorzaakt de elasticiteit van de
longen, de druk van de borstwand en de buikinhoud voor het terug bewegen van de longen.
Ventilatie
De ademhaling heeft tot doel de regelmatige verversing van de alveolaire lucht, zodat de pO2
en pCO2 van de alveolaire ruimten dusdanige waarden behouden, dat door diffusie het bloed
maximaal wordt geoxygeneerd en een belangrijk deel van de CO2 wordt verwijderd. De
inademing komt tot stand door contractie van het middenrif en de ademhalingsspieren van de
thoraxwand, wat resulteert in een toename van het volume van de thoraxholte en expansie
van de long. De uitademing is onder normale omstandigheden voornamelijk een passief
proces, bewerkstelligd door de zwaartekracht en de elastische eigenschappen van long en
thoraxwand.
Perfusie
Het bloed stroomt vanuit de rechter ventrikel(kamer) van het hart naar de alveolaire
capillairen (haarvaten), alwaar de uitwisseling van O2 en CO2 plaatsvindt.
Hierna bereikt het zuurstofrijke bloed via de longvenen en de linker harthelft de arteriële zijde
van de grote circulatie, waar vandaan het bloed naar de rest van het lichaam wordt gepompt.
Zuurstofarm, koolstofdioxiderijk bloed stroomt via twee grote aderen, de onderste en
bovenste holle ader, terug naar de rechter harthelft. Vervolgens wordt dit via de longslagader
naar de longen gepompt, waar het opnieuw zuurstof opneemt en koolstofdioxide afstaat.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 6
Diffusie
De uitwisseling van O2 en CO2 tussen enerzijds de alveolaire lucht en anderzijds tussen bloed
en weefselvloeistof, is een passief proces en berust op partiële spanningsverschillen tussen de
compartimenten. Deze diffusie vindt plaats in de alveolaire septa (het longparenchym). Het
totale oppervlak van de bloed-luchtbarrière in de long bedraagt meer dan 200 m2. De diffusie
van O2 en CO2 (figuur 3) vindt zeer snel en effectief plaats; CO2 diffundeert nog iets sneller dan
O2.
Borst (rib) ademhaling
Bij inspiratie wordt de borstkas actief opgetild en, omdat de ribben schuin verlopen, ook
verwijd. Het borstbeen, dat via kraakbeen met de ribben is verbonden, zorgt ervoor dat de
ribuiteinden parallel verschuiven. Bij rustige ademhaling keert de elastische borstkas na de
inspiratie passief in de rustpositie terug. Bij geforceerde expiratie kan de borstkas actief, tegen
de elastische krachten in, nog kleiner worden gemaakt. Bij rustige borstademhaling zijn de
mm. intercostales externi en de mm. serrati posteriores de ‘inspiratoren'. De mm.
intercostales interni zijn de ‘uitademingspieren'. Spieren die mee kunnen helpen bij de
inademing zijn de m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae en de mm.
scalenii. De intercostaalspieren zorgen voor het opvangen van wisselingen in luchtdruk en de
druk in de borstkas. Bij geforceerde borstademhaling werken de spieren van de
schoudergordel mee als inspiratoren. De buikwandspieren en de musculus latissimus dorsi
werken dan als expiratoren. In figuur 4 zijn een aantal ademhalingsspieren weergegeven.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 7
Diafragmaal ademen
Bij de middenrifademhaling zijn de buikingewanden en de buikwandspieren belangrijke
factoren; de lever wordt hier als ‘zuiger' op en neer bewogen. Bij inspiratie worden de spieren
van het middenrif korter, de afstand tussen diafragma en borstkaswand wordt groter. De long
vult door volumetoename de complementaire ruimte op. Ook het hart ‘verplaatst' zich, deze
komt bij middenrifademhaling lager te liggen.
Bij expiratie worden de lever en het diafragma, door de contractie van de buikwandmusculatuur, de borstkas ingeduwd en vervolgens door de elasticiteit van de longen
ingezogen. Bij rustige ademhaling zorgt het diafragma voor ongeveer 75% van de intra
thoracale volumeveranderingen.
Costodiafragmale mechanisme
Bij volwassenen werken de twee bovengenoemde ademhalingstechnieken samen.
Voorwaarde voor een goede borstademhaling is dat het diafragma tegelijkertijd contraheert
en niet de borstkas wordt ingezogen. Omgekeerd vraagt een goede middenrifademhaling een
stabiele spanning van de intercostaal spieren.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 8
Insteltechniek
De volgende factoren spelen een cruciale rol bij het maken van een thorax opname:
• de instelling van het röntgenapparaat;
• de positionering van de cliënt;
• de omgang met de cliënt.
Deze factoren en hun invloed op de kwaliteit van de opname, worden achtereenvolgens
toegelicht.
Leerdoelen
• Hoe je een cliënt moet positioneren bij verschillende opnamen;
• Hoe je moet diafragmeren bij volwassenen en bij kinderen;
• Aan welke criteria de X-thorax minimaal dient te voldoen.
Positioneren van de cliënt
Om te beoordelen of er afwijkingen, zoals cavernes, in de longen zijn, moet de gehele thorax
goed zijn afgebeeld, waarbij zowel de longtoppen (waar de tuberculoseafwijkingen vaak
voorkomen) als de sinussen (onderste delen) zijn afgebeeld. Dit betekent onder andere dat je
nauwkeurig moet diafragmeren. Dat is vaak lastig, omdat van buitenaf niet te zien is hoe groot
de longen zijn. Er zijn echter wel een aantal punten waarop je kunt letten.
Deze bespreken we hieronder.
Achter-voorwaartse opname (posterior- anterior; PA)
Standaard wordt van cliënten, die in aanmerking komen voor een longfoto, een achtervoorwaartse opname gemaakt. Belangrijk is dat de cliënt goed diep inademt en de
schouderbladen wegdraait. Door goed weg te draaien, worden de longvelden beter
zichtbaar. Positionering:
• de cliënt staat met de borst tegen het scherm (ook wel wandbucky genoemd);
• de kin is naar voren gericht, in de uitsparing van het scherm (stel zo nodig de hoogte
van het röntgensysteem in);
• de handruggen liggen op de heupen;
• de ellebogen duwen tegen het scherm;
• de bovenarmen drukken tegen het scherm.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 9
Diafragma:
• de verticale zwarte streep van het lichtvizier valt gelijk met de wervelkolom;
• de bovengrens van het lichtvizier valt op halswervel 7 (op de overgang van schouders
en nek);
• naast de cliënt is nog een kleine lichtstreep op het scherm zichtbaar;
• diafragmeer de onderzijde tot 3 à 4 vingerbreedten boven de heupen.
Dwarse opname (laterale/zijdelingse opname)
De arts kan vragen deze opname, als aanvulling op de achter-voorwaartse opname, te
laten maken. Met de dwarse opname kan beter worden nagegaan of er een afwijking
aan de voor/achterzijde in de longen of mediastinum zit.
Positionering:
• de cliënt staat met de linkerzijde tegen het scherm (soms wordt een opname van
rechts gemaakt; maar dan wordt het hart groter afgebeeld);
• de cliënt houdt de beide ellebogen vast en tilt de armen boven het hoofd (of houdt
de stang boven het hoofd vast);
• het bovenlichaam is iets voorover gekanteld en de kin is recht naar voren gericht.
Diafragma:
• het lichtvizier is ingesteld zoals bij een achter-voorwaartse opname (bovengrens op
de overgang van schouders en nek, onderkant 3 à 4 vingerbreedten boven de heupen,
zijkant een dunne streep licht op het scherm).
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 10
Lordoseopname (anterior-posterior; AP)
Ook de lordosefoto (figuur 10.6) wordt als aanvulling op de achter-voorwaartse
opname gemaakt. Deze opname maakt het mogelijk om de longtoppen beter te
bekijken, omdat de sleutelbenen omhoog geprojecteerd worden.
Positionering:
• de cliënt staat met de schouders tegen het scherm en met een holle onderrug;
• de handruggen liggen op de heupen en de ellebogen zijn naar voren gedraaid,
waardoor
de schouderbladen ‘wegdraaien’ van de longen.
Diafragma:
• doe het lichtvizier aan en stel hem in als bij een achter-voorwaartse opname.
Aangezien het hierbij voornamelijk om de longtoppen gaat, kan het onderste deel van
de longen met behulp van het diafragma worden afgeschermd.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 11
Opname van kinderen
De hierboven genoemde opnamen kunnen ook van kinderen worden gemaakt. Het
fotograferen van met name kleine kinderen vraagt echter wel extra aandacht. Hierbij een
aantal algemene richtlijnen:
• Stel het kind en eventuele begeleider(s) gerust. Neem de tijd voor uitleg en het maken
van de röntgenopname;
• Als het kind tegenwerkt, beoordeel dan de kans van slagen. Bedenk dat een bewogen
foto waardeloos is en dus zonde van de toegediende dosis. Als je van mening bent dat het
geen zin heeft om in de gegeven situatie een röntgenfoto te maken, overleg dit dan met de
arts;
• Moet het kindje vastgehouden worden, laat dat dan door de ouder doen. Doe het niet
zelf;
• De ouder/begeleider dient een loodschort te dragen;
• Diafragmeer goed;
• Eventueel kunnen de geslachtsorganen van een kind worden afgedekt met een
loodschort (alleen buiten de stralenbundel). Dit is vooral ter geruststelling van de
begeleidende personen.
Tot de leeftijd van 5 jaar:
• Verwijder het strooistralenrooster, waar mogelijk;
• Maak de opname AP. Het kind kan zien wat er gebeurt en is dan vaak minder angstig. Ook
wordt er dan uniform gewerkt waardoor de opname goed te beoordelen is door de arts.
Omgaan met de cliënt
Het maken van röntgenfoto’s vereist niet alleen technische kennis, het vraagt ook goede
sociale en communicatieve vaardigheden. Sommige cliënten zijn bang om een röntgenfoto
te laten maken, anderen beheersen het Nederlands niet of nauwelijks, waardoor het lastig
is uit te leggen wat ze moeten doen. In deze paragraaf staan we kort stil bij een aantal
zaken, waar je als medisch-technische medewerker tegenaan kunt lopen en op kunt letten
als je röntgen- foto’s maakt.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 12
Aanraken of niet?
Bij het positioneren van een patiënt kan dit een dilemma zijn: doe je voor hoe de cliënt
moet gaan staan of zet je hem zelf in de vereiste positie? Het beste is naast de cliënt te
gaan staan en voor te doen hoe hij moet gaan staan, zodat je de cliënt niet hoeft aan te
raken. Dit gaat echter niet altijd goed. De cliënt draait de schouders niet genoeg weg of
gaat niet goed tegen het scherm staan, waardoor de kans bestaat, dat de foto mislukt. Je
moet dan ook steeds afwegen: is het voldoende om het alleen voor te doen of moet je de
cliënt helpen om in de juiste positie te gaan staan? Belangrijk is dat je je steeds bewust
bent van het feit, dat mensen het vervelend kunnen vinden dat je ze aanraakt. Vertel de
persoon dan ook dat je hem in de juiste positie wilt zetten.
Communicatie met mensen die de Nederlandse taal niet (goed) beheersen
Als medisch-technische medewerker werk je veel met mensen die uit andere culturen
komen en het Nederlands niet (goed) beheersen. Zowel de cultuurverschillen als de
taalproblemen leiden af en toe tot communicatieproblemen. Wat kun je doen om deze
problemen te verkleinen?
• Een folder kan helpen zodat ze weten wat hen te wachten staat;
• Maak gebruik van illustraties. Wijs ze op de plaatjes wanneer je vraagt of iemand
zwanger is of wanneer je uitlegt dat ze zich (gedeeltelijk) moeten uitkleden;
• Doe dingen voor;
• Probeer mensen met een aantal woorden in hun eigen taal aan te spreken (soms is er
een lijst met vertalingen). Dit kan geruststellend werken en vergemakkelijkt de instellingen;
• Gebruik eenvoudige en heldere taal. Maak korte zinnen en vermijd moeilijke woorden;
• Bedenk dat de betekenis van gebaren en bepaalde gezichtsuitdrukkingen tussen landen
kan verschillen. Het Nederlandse ja-knikken betekent in sommige landen nee;
• Blijf tegen mensen praten, ook als ze je niet verstaan. Het feit dat je tegen hen praat, kan
rustgevend werken.
Beoordelen van de technische kwaliteit van de foto
Op het werkstation kan worden gekeken of de röntgenopname technisch goed is en ter
beoordeling aan de arts kan worden gegeven. Het beoordelen van de technische kwaliteit
vereist veel oefening en afstemming met de arts. Door regelmatig de gemaakte
röntgenopnamen te bespreken, leer je welke technische afwijkingen een goede
beoordeling van de foto lastig of onmogelijk maken. Hierdoor leer je wat goed gaat en hoe
je, zo nodig, de kwaliteit van de röntgenfoto’s kunt verbeteren.
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 13
X-thorax PA
Positionering
•
•
•
•
•
•
•
Cliënt zit/ staat rechtop met borst tegen statief aan (PA, minder vertekening van
hart- longen)
Kin recht naar voren, omhoog
Schouders en ellebogen naar voren gedraaid (scapulae wegdraaien)
Handruggen liggen op de heupen
Inspiratie (bij pneumo thorax ook expiratie)
Stralenrichting horizontaal
Ff/ Fd afstand is 200 cm
Centreren
•
•
•
•
Centreerpunt Th7-Th8
Bovengrens C7
Ondergrens, onderrand ribbenboog
Zijgrenzen halverwege schouderkoppen (caput humeri)
Beoordelingscriteria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Complete identificatie en R-L markering
Volledige afbeelding longen, inclusief randen van de ribben
Symmetrische afbeelding
Boven de clavicula in de longtoppen zijn de 2 bovenste ribbenparen afgebeeld
Scapulae niet in de longvelden
Sinus pleurae scherp afgebeeld
Goede inspiratie: tenminste 10 ribbenparen te zien
Door het mediastinum heen zijn de structuren van de wervelkolom en trachea nog
te zien
Longvaattekening zichtbaar
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 14
Thorax lateraal
Positionering
•
•
•
•
•
•
•
•
Cliënt zit/ staat in laterale positie tegen statief aan
Kin recht naar voren
Handen en ellebogen boven het hoofd
Bovenlichaam iets voorover laten kantelen waardoor de sinussen pleurae in 1 lijn
worden afgebeeld
Linker zijde tegen statief (vergroting van het hart minimaal)
Inspiratie
Stralenrichting horizontaal
Ff/ Fd afstand is 200 cm
Centreren
•
•
•
•
Centreren Th7-Th8, midden van de thorax
Bovengrens door de schouder (humerus) kop
Ondergrens, onderrand ribbenboog
Zijgrenzen dorsaal net achter wervelkolom en voor net voorbij het borstbeen
(sternum)
Beoordelingscriteria
•
•
•
•
•
Complete identificatie en R-L markering
Volledige afbeelding van de longen
Symmetrische afbeelding van het thorax skelet
Laterale afbeelding van de wervelkolom
Goede inspiratie
Tuberculose Thorax scholing 2015
blz. 15
Verklarende woordenlijst:
Metabolisme
Pulmones
Pleura
Trachea
Oesoghagus
Mucus
Cilia
Inspiratie
Expiratie
Diafragma
Th 7-8
C7
Scapula
Clavicula
Humerus
Caput humeri
Costa
Mediastinum
Sternum
Ff/ fd afstand
Longhilus
Apico-dorsale segment
stofwisseling
longen
longvliezen
luchtpijp
slokdarm
slijm
trilharen
inademing
uitademing
middenrif
thoracale wervel 7-8 (borstwervel)
cervicale wervel 7 (nekwervel)
schouderblad
sleutelbeen
bovenarm
schouderkop
ribben
gebied tussen longvelden in (hart/grote bloedvaten/ trachea etc.)
borstbeen
focus-film / focus- detector afstand
de poort in de long waar de bronchus, de bloedvaten en de
zenuwen hierin overgaan
achterste deel van de longtop
Tuberculose Thorax scholing 2015