Een jonge judoka met hevige heuppijn

BJSM
Author affiliations
Jonathan A Drezner,1 Euan Ashley,2 Aaron L Baggish,3 Mats Börjesson,4 Domenico Corrado,5
David S Owens,6 Akash Patel,7 Antonio Pelliccia,8 Victoria L Vetter,7 Michael J Ackerman,9,10
Jeff Anderson,11 Chad A Asplund,12 Bryan C Cannon,13 John DiFiori,14 Peter Fischbach,15 Victor
Froelicher,2 Kimberly G Harmon,1 Hein Heidbuchel,16 Joseph Marek,17 Stephen Paul,18 Jordan M
Prutkin,6 Jack C Salerno,19 Christian M Schmied,20 Sanjay Sharma,21 Ricardo Stein,22 Mathew
Wilson23
1 Department of Family Medicine, University of Washington, Seattle, Washington, USA
2Division of Cardiovascular Medicine, Stanford University School of Medicine, Palo Alto,
California, USA
3 Division of Cardiology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA
4Department of Cardiology, Swedish School of Sports and Health Sciences, Karolinska
University Hospital, Stockholm, Sweden
5 Department of Cardiac, Thoracic, and Vascular Sciences, University of Padua, Padova, Italy
6 Division of Cardiology, University of Washington, Seattle, Washington, USA
7Division of Cardiology, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania, USA
8 Department of Medicine, Institute of Sport Medicine and Science, Rome, Italy
9Departments of Medicine, Pediatrics, and Molecular Pharmacology and Experimental
Therapeutics, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
10Divisions of Cardiovascular Diseases and Pediatric Cardiology, Mayo Clinic, Rochester,
Minnesota, USA
11 Department of Athletics, University of Connecticut, Storrs, Connecticut, USA
12 Department of Family Medicine, Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Georgia,
USA
13 Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
14Division of Sports Medicine, University of California Los Angeles, Los Angeles, California,
USA
15Department of Pediatrics, Emory University School of Medicine, Children’s Healthcare of
Atlanta, Atlanta, Georgia, USA
16 Department of Cardiovascular Sciences, University of Leuven, Leuven, Belgium
17 Midwest Heart Foundation, Oakbrook Terrace, Illinois, USA
18Department of Family and Community Medicine, University of Arizona, Tucson, Arizona,
USA
19 Division of Cardiology, Seattle Children’s Hospital, Seattle, Washington, USA
20 Division of Cardiology, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland
21 Department of Cardivascular Sciences, St. George’s University of London, London, UK
22 Cardiology Department, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil
23Department of Sports Medicine, ASPETAR, Qatar Orthopedic and Sports Medicine
Hospital, Doha, Qatar
Sportmedische praktijk
39 Maron BJ, Wolfson JK, Ciro E, et al. Relation of electrocardiographic
abnormalities and patterns of left ventricular hypertrophy identified by
2-dimensional echocardiography in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Am J Cardiol 1983;51:189–94.
40 Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Right ventricular cardiomyopathy and
Een jonge judoka met
hevige heuppijn
na een worp in de judotraining
sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129–33.
41 Maron BJ, Niimura H, Casey SA, et al. Development of left ventricular
hypertrophy in adults in hypertrophic cardiomyopathy caused by cardiac
Door: L.T.B. Meijer, T.M. van Raaij
myosin-binding protein C gene mutations. J Am Coll Cardiol
2001;38:315–21.
42 Maron BJ, Seidman JG, Seidman CE. Proposal for contemporary
screening strategies in families with hypertrophic cardiomyopathy. J Am
Coll Cardiol 2004;44:2125–32.
43 Pelliccia A, Di Paolo FM, Quattrini FM, et al. Outcomes in athletes with
marked ECG repolarization abnormalities. N Engl J Med 2008;358:
152–61.
Samenvatting:
Het heupgewricht is een zeer stabiel gewricht en heupluxaties tijdens sportactiviteiten
zijn dan ook zeldzaam. Indien dit letsel vermoed wordt, is röntgenologisch onderzoek
de eerste keuze. Als blijkt dat er inderdaad sprake is van een heupluxatie zal een
repositie moeten plaatsvinden. Dit dient te geschieden binnen zes uur, zodat het risico
op avasculaire necrose van de heupkop zoveel mogelijk beperkt wordt. Of de patiënt
uiteindelijk weer op het niveau van voor het letsel kan sporten is afhankelijk van factoren
zoals tijdsduur tot repositie, mogelijke ontwikkeling van AVN, angst voor bewegen en het
sportrevalidatietraject.
Inleiding
De meest geblesseerde lichaamsdelen binnen de judo sport
zijn de schouder (16%), de knie (16%) en de hand/vinger/
duim (14%).1 Van al het judoblessureleed ontstaat 83%
plotseling en 17% geleidelijk.1 Ongeveer 61% van de blessures ontstaat tijdens een training, 28% tijdens een wedstrijd, van 7% is dat niet bekend en 6% van de blessures
werd op een ander moment opgelopen.1 Het heupgewricht
is een zeer stabiel gewricht en heupluxaties tijdens judoactiviteiten zijn dan ook zeldzaam. Een heupluxatie wordt
vooral in ‘high impact’ sporten zoals voetbal, rugby, skiën,
judo en gymnastiek gezien. Deze blessure kan, zelfs met de
juiste zorg, aanleiding zijn tot beëindigen van de sportcarrière van de atleet. Luxaties van de heup worden ingedeeld
in twee categorieën namelijk naar anterieur of posterieur. 2
Meer dan 70% van alle heupluxaties treden naar posterieur
op, en bij sportbeoefening zelfs 90%.2
Casuïstiek
Een 17-jarige judoka ervaart direct hevige pijn in haar linker
heup regio nadat ze een heupworp in wil zetten op de judotraining. Het exacte ontstaansmechanisme kan ze niet
herleiden. Waarschijnlijk zet ze een heupworp in waarbij
34
Sport & Geneeskunde | juli 2013 | nummer 3
het bovenlichaam voorover
buigt, haar linker knie (standbeen) licht buigt en vervolgens
draait naar de rechterzijde
waarbij de tegenstander op
haar heup valt. Na klinisch onderzoek door ambulancepersoneel in de sportzaal wordt patiënte vervoerd naar het
ziekenhuis waar nader onderzoek plaatsvindt.
Onderzoek
Patiënte heeft veel pijn en er is
een evidente standsafwijking van het bovenbeen naar een
geflecteerde adductie endorotatie stand. Ze kan onmogelijk
op het been staan. Vervolgens wordt radiologisch onderzoek uitgevoerd bij de verdenking op een heupluxatie.
Aanvullend onderzoek
Voor achterwaartse radiografische opname toont een posterieure luxatie van de linker heup (zie fig. 1).
Behandeling
Er vindt binnen zes uur een onbloedige repositie van de
heup plaats waarbij de luxatiestand al bij de eerste poging
kan worden opgeheven. Na de repositie wordt een computer tomografie (CT) vervaardigd om de congruentie van
het heupgewricht te beoordelen. Deze toont een goede
positie van de femurkop in het acetabulum en geen andere afwijkingen.
Verloop
Onze patiënte ervaart na repositie tintelingen in haar linker
voet, die na 24 uur weer zijn verdwenen. In de eerste week
wordt belast met twee elleboogkrukken waarbij het belastingsniveau op geleide van pijn is. Een week na repositie is
nummer 3 | juli 2013 | Sport & Geneeskunde
35
Sportmedische praktijk
gestart met gerichte sportfysiotherapeutische oefentherapie met een frequentie van tweemaal per week. De eerste
fase bestaat hoofdzakelijk uit gedoseerde mobiliserende
oefeningen die gradueel worden uitgebouwd naar meer
intensievere oefentherapie met als uiteindelijk einddoel;
judo op nationaal niveau (pre-letsel niveau). Om dit doel
te verwezenlijken wordt gebruik gemaakt van de Rehaboom
revalidatie methode.3 Vier en een halve maand na letsel
kan de judoka weer zonder pijn haar trainingen hervatten.
Discussie
Heupluxaties zoals hierboven beschreven zijn binnen de
sportende populatie zeldzaam. Het herkennen van het klinische beeld van een luxatie, gevolgd door gerichte diagnostiek en inzetten van adequaat beleid, direct na dit
trauma, is essentieel.6 Zo ontstaat een goed beeld van de
aard en omvang van het letsel en wordt het risico op avasculaire necrose (AVN) van de femurkop zo veel mogelijk
beperkt.
Röntgenopnames dienen in twee richtingen, voor-achterwaarts en lateraal genomen te worden voor een juiste beoordeling. Deze patiënte had echter zeer veel pijn en daarom is bewust afgezien van een opname in laterale richting.
Het klinisch onderzoek liet een posterieure luxatie van de
linker heup zien. Een anterieure heupluxatie zou tot een
abductie exorotatie stand van het been leiden. Meer dan
70% van alle heupluxaties is naar posterieur en bij sporters
zelfs meer dan 90%.2,4 Het heupgewricht is zeer stabiel en
heupluxaties komen dan ook vooral voor bij hoog energetische letsels zoals een auto-ongeval.5,6,7 Luxaties van de
heup tijdens sportbeoefening zijn daarentegen zeer zeldzaam, maar kunnen soms worden gezien bij hogesnelheidsporten zoals voetbal, rugby, skiën, sleeën en fietsen.6,8,9,10
Het mechanisme is vaak een axiale druk op de gebogen
knie en heup waarbij de beweging van de femur naar adductie zorgt voor een luxatie van de heup naar achteren.
Wanneer de heup in abductie gepositioneerd is tijdens het
ongeval, kan ook vaak een begeleidend letsel van de heupkop ontstaan.
Het is van cruciaal belang de heup binnen zes uur te reponeren om de kans op avasculaire necrose (AVN) van de
heupkop te minimaliseren.6,11 De incidentie van AVN hangt
namelijk niet alleen samen met de ernst van het letsel
maar ook met de tijd tot repositie. Repositie van een laag
energetische heup luxatie binnen zes uur leidt zelden (0 tot
36
Sport & Geneeskunde | juli 2013 | nummer 3
delijk of dit aanwezig is. Over de behandeling na de
repositie van een traumatische heupluxatie bestaat
in de literatuur geen consensus. Na repositie is het
beleid dikwijls twee weken onbelast met krukken
om vervolgens in zes weken tijd naar volledige belasting toe te werken.8
Literatuur
De tijd tot volledige terugkeer in de sport is zeer
afhankelijk van de tijd die tussen de heup luxatie
en de uiteindelijke repositie zit. Na een relatief eenvoudige luxatie (zonder fractuur) zijn coxartrose
(gemiddeld 25%) en AVN van de heupkop (in maximaal 14% van de patiënten) de belangrijkste complicaties.4,5
4. Court-Brown C, McQueen M, Tornetta III, P. Orthopaedic Surgery
Over de auteurs
1. Sportzorg organisatie, http://www.sportzorg.nl/upload/Files/
BIS/Vechtsport
2. Pallia CS, Scott RE, Chao DJ. Traumatic hip dislocation in
athletes. Curr Sports Med Rep. 2002 Dec;1(6):338-45.
3. Goolberg T. De Rehaboom, een methodische aanpak in
sportrevalidatie.
Essentials Trauma, Chapter 21.1. 2006, 1st edition: 259-64.
5. Tennent TD, Chambler AFW, Rossouw DJ. Posterior dislocation
of the hip while playing basketball. Br J Sports Med
Leon T.B. Meijer is als
sportfysiotherapeut verbonden
aan het Universitair
Sportmedisch
Centrum UMCG te Groningen.
Momenteel is hij bezig met zijn
laatste fase van de opleiding
Master of Physical Therapy in
Sports van het NPI/Avans+.
Dr. Tom M. van Raaij is als
orthopedisch chirurg verbonden
aan het Martini Ziekenhuis te
Groningen.
1998;32:342-343
6. Hougaard K, Thomsen PB. Traumatic posterior dislocation of the
hip: prognostic factors influencing the incidence of avascular
necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg
Figuur 1. De conventionele voorachterwaartse röntgen opname van het bekken.
14%) tot een AVN.4,5,13 In 85% van de gevallen is een onbloedige repositie van de heup succesvol. Interpositie van
weke delen of een ‘boordeknoop positie’ van de heupkop
kan er voor zorgen dat de heup alleen chirurgisch (bloedig)
te reponeren valt. Het ‘boordeknoop’ fenomeen wordt gezien wanneer de heupkop zich door het posterieure kapsel
en/of de exorotatoren spieren heen boort.
Pogingen tot repositie leiden dan tot het steeds vaster komen te zitten van de heupkop rond deze weke delen met als
gevolg dat de heupkop als een soort van boordeknoop gefixeerd blijft. Voor repositie moet de neurovasculaire status
van het been gecontroleerd zijn. In 10% van de gevallen
treedt bij een posterieure luxatie een nervus ischiadicus beschadiging op. Vaak betreft het dan een neuropraxie die van
voorbijgaande aard is.4 Onze patiënte ervoer na de repositie
tintelingen in de linker voet welke na 24 uur verdwenen.
Bij letsels als deze, die weinig voorkomen, is het
moeilijk om een prognose te geven met betrekking
tot terugkeer in de sport en de tijdslijn waarin een
en ander kan plaatsvinden. Revalidatieprotocollen
ontbreken en de behandelaar richt deze dan ook bij
voorkeur strikt individueel in. Hierbij wordt rekening gehouden met fasen van wondherstel, herwinnen van mobiliteit, coördinatie en kracht. De oefentherapie dient bij voorkeur systematisch te worden
ingericht. Een methodiek als die van de Rehaboom
leent zich daar expliciet voor.
1986;106:32–5.
7. Yates C, Bandy WD, Blasier RD. Traumatic dislocation of the hip
in a high school football player. Phys Ther. 2008 Jun;88(6):7808. doi: 10.2522/ptj.20070298. Epub 2008 Mar 27.
8. Dreinhöfer KE, Schwarzkopf SR, Haas NP, Tscherne H. Isolated
traumatic dislocation of the hip. Long-term results in 50
patients. J Bone Joint Surg Br. 1994 Jan;76(1):6-12.
9. Mohanty K, Gupta SK, Langston A: Posterior dislocation of hip in
adolescents attributable to casual rugby. J Accid Emerg Med
2000, 17(6):429.
10. Sherry E: Hip dislocations from skiing. Med J Aust 1987,
146:227–228.
Dankwoord gaat uit naar Hans Zwerver en Igor Tak
voor hun kritische bijdrage bij het tot stand komen
van dit artikel.
11. Brav EA. Traumatic dislocation of the hip. J Bone JointSurg
(Am) 1962; 44: 1115-34.
12. Butler JE. Pipkin type II fractures of the femoral head. JBone
Joint Surg (Am) 1984; 63: 1292-6.
13. Yang EC, Cornwall R. Initial treatment of traumatic hip
dislocations in the adult.Clin Orthop Relat Res. 2000
Aug;(377):24-31.
14. Nast-Kolb D, Ruchholtz S, Schweiberer L. Treatment of Pipkin
fractures, Orthopade. 1997 Apr;26(4):360-7
Na repositie is computer tomografie onderzoek zeer waardevol om de congruentie van het heupgewricht te beoordelen. Begeleidend ossaal letsel van heupkop en/of acetabulumwand (fractuur) kan zo opgespoord worden.12,14 Een
fractuur van de heupkop die nogal eens voorkomt bij een
posterieure luxatie van de heup wordt een ‘Pipkin’ fractuur
genoemd.13 Bij deze patiënte werd geen fractuur aangetroffen. Een magnetisch resonantie onderzoek (MRI) is pas in
een later stadium zinvol om een mogelijke AVN van de
heupkop te beoordelen. Vaak is binnen twee jaar wel dui-
nummer 3 | juli 2013 | Sport & Geneeskunde
37