Toepassing van allogene donorhuid bij brandwonden

2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
6. Kooistra-Smid A. Molecular epidemiology of Staphylococcus
aureus nasal carriage and wound colonization in a burn centre. 2008. Thesis. ISBN: 978-90-9023738-1.
7. Jaspers MEH, Breederveld RS, Tuinebreijer WE, Diederen
BMW. Evaluation of nasal mupirocin to prevent Staphylococcus aureus burn wound colonization in routine clinical practice. Najaarsvergadering NVBZ 16 november 2012
­Groningen.
8. Bij AK van der, Mansfeld R van, Peirano G, Goessens WH,
Severin JA, Pitout JD, et al. First outbreak of VIM-2
metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in
The ­Netherlands: microbiology, epidemiology and clinical outcomes. Int J Antimicrob Agents 2011;37:513-8.
9. Diederen BMW, Hattink-Malipaard CJR, Vloemans
AFPM, Hene I, Euser SM, Reijden WA van der, et al.
A ­pro­longed hospital outbreak with metallo-beta-lactamase
producing Pseudomonas aeruginosa in a burn centre and
intensive care unit linked to an environmental reservoir.
[­abstract O123]. In: Programme and ­Abstractbook ECCMID, London 2012.
Correspondentieadres
Dr. B.M.W. Diederen, arts-microbioloog
Rode Kruis Ziekenhuis
Beverwijk
E-mail: [email protected]
Toepassing van allogene donorhuid
bij ­brandwonden
C.D. Richters
Allogene humane huid wordt sinds de Tweede Wereldoorlog op grotere
schaal gebruikt bij de behandeling van brandwonden [1]. De allogene
huid wordt verkregen van orgaan- of post-mortemweefseldonoren en
kan op verschillende manieren worden toegepast. Donorhuid wordt in
tegenstelling tot organen of andere weefsels altijd als tijdelijke bedekking toegepast omdat de huid zeer immunogeen is en na transplantatie
zal worden afgestoten [2], meestal binnen 14 dagen. [3,4] Bij patiënten
met uitgebreide brandwonden is het immuunsysteem verzwakt en kan
de donorhuid soms veel langer op de wond aanwezig blijven zonder afstotingsreactie. [5]
Toepassingsmogelijkheden
Bij tweedegraadsverbrandingen kan donorhuid worden gebruikt als tijdelijk ‘biologisch verband’. Vooral bij wat die-
pere heetwaterverbrandingen bij kinderen kan behandeling
met donorhuid de voorkeur hebben boven het gebruik van
synthetische wondbedekkers. [6] Na het schoonmaken van
de wond wordt de donorhuid aangebracht en gefixeerd. Adhesie aan de wond vindt plaats door fibrine. De donorhuid
vermindert pijn en voorkomt uitdroging en infectie van de
wond. Eronder kan het epitheel vanuit de overlevende haarfollikels weer uitgroeien tot een intacte epidermis. De donorhuid zal geleidelijk uitdrogen en kan na 7-10 dagen verwijderd worden (figuur 1a en b).
Bij derdegraadsbrandwonden kan na excisie van het verbrande weefsel tijdelijk de wond worden afgedekt met
donor­huid, bijvoorbeeld als het niet mogelijk is om de wond
Figuur 1A: Tweedegraads heetwaterverbranding bedekt met donorhuid (1:1,5 gemeshed).
Figuur 1B: Tijdens de genezing droogt de donorhuid uit, eronder groeit het autologe epitheel.
C.D. Richters, onderzoeker/manager regelgeving, Euro Skin Bank, Beverwijk
22
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
ligniteiten of infectieziekten van de donor naar de ontvangende patiënt te voorkomen. Bij elke donor wordt ook een
bloedmonster afgenomen en getest op de aanwezigheid van
hiv, Hepatitis B en C, HTLV-virussen en treponema (­syfilis)
en Coxiella burneti (Q-koorts). Met deze maatregelen is de
kans op overdracht van ziekten of maligniteiten naar de patiënt bij gebruik van donorhuid zeer klein maar niet helemaal
volledig uit te sluiten. Er blijft een zeer klein risico aanwezig
door de opkomst van nieuwe ziekten, voordat betrouwbare
technieken voor detectie beschikbaar zijn. Wanneer een donor geschikt is, informeert de NTS de huidbank (Stichting
Euro Skin Bank, Beverwijk). Het afnameteam van de huidbank neemt de huid af bij de donor met een dermatoom van
de rug, flanken en benen. De dikte van de afgenomen huid
varieert van 0,5-0,8 mm.
Bewaarmethoden donorhuid
Figuur 2. Derdegraadsbrandwond na excisie van de eschar en bedekking met
een gespleten huidtransplantaat (1:6 gemeshed) en vervolgens donorhuid
(1:1,5 gemeshed).
meteen te transplanteren met autologe huid. [7] Naast het
voorkomen van uitdroging en infectie stimuleert het collageen van donorhuid de vorming van nieuwe bloedvaten in
het wondbed. Uiteindelijk wordt de wond gesloten met een
dun autoloog huidtransplantaat, door de voorbehandeling
met donorhuid zijn de overlevingkansen van het transplantaat in het wondbed verbeterd.
Voor het transplanteren van grotere, derdegraadsbrandwonden wordt de autologe huid vaak gemeshed (1:3 of meer)
omdat er te weinig gezonde huid beschikbaar is. Door het
­meshen is het mogelijk de huid uit te spreiden als een
­‘netwerk’ over de wond (zie figuur 2). Bij zeer uitgebreide
wonden kan een nog verdere vergroting (tot 1:9) worden verkregen door er kleine stukjes van te maken (meektechniek,
[8]), die op enige afstand van elkaar in de wond worden aangebracht. Vanuit het gespreide ‘net’ of vanuit de huideilandjes moeten de keratinocyten gaan delen en migreren over
de open gedeeltes in de wond om uiteindelijk weer een aangesloten epidermis te verkrijgen. Ter bescherming van dit
uitgroeiproces kan donorhuid over de autologe huid worden
gelegd, dit wordt ook wel ‘sandwichtechniek’ genoemd. [8,9]
De donorhuid wordt 1;1,5 gemeshed zodat vochtdrainage uit
het wondbed mogelijk is (figuur 2). Na 5-7 dagen wordt de
donorhuid verwijderd, als de uitgroei van de autologe huid
nog onvoldoende is kan er nogmaals donorhuid worden aangebracht.
Verkrijgen van donorhuid
Donorhuid kan worden verkegen van overleden personen
die geregistreerd zijn als donor na toestemming van de nabestaanden. Potentiële donoren worden via de ziekenhuizen aangemeld bij de Nederlandse Transplantatie Stichting
(NTS). De NTS screent de medische geschiedenis van de donor op mogelijke contra-indicaties, om overdracht van ma23
Om de donorhuid tot gebruik bij de patiënt te bewaren zijn
er de afgelopen decennia verschillende technieken ontwikkeld. Meest gebruikt zijn preservatie in een hoge concentratie glycerol [10] of cryopreservatie bij -80° C of in vloeibaar
stikstof. Hierbij wordt de donorhuid in een oplossing gebracht die vriesschade moet tegengaan. Na ontdooien kunnen er nog levende cellen aanwezig zijn die door de productie van groeifactoren de wondgenezing kunnen bevorderen.
Hoge concentraties glycerol (> 85%) resulteren in celdood
maar de structuur van de donorhuid blijft goed behouden
[11]. De afstotingreactie na transplantatie van donorhuid bewaard in glycerol lijkt minder heftig te zijn. [3,9,12] Behalve
cellen wordt ook de bacterieflora die altijd aanwezig is in de
huid geïnactiveerd door de glycerol. [13,14] Er is echter weinig vergelijkend onderzoek gedaan naar welke methode van
bewaren van donorhuid leidt tot de beste resultaten wat betreft de wondgenezing. [15]
Euro Skin Bank is opgericht in 1976 door de Nederlandse
Brandwonden Stichting en maakt sinds 1985 gebruik van
85% glycerol voor het bewaren van donorhuid. In de afgelopen decennia zijn miljoenen cm2 donorhuid verstuurd
en gebruikt; een overdracht van ziekte/maligniteit naar een
patiënt is niet voorgekomen. Voordat de donorhuid bij de
patiënt kan worden toegepast moet de glycerol eerst worden uitgespoeld met steriel fysiologisch zout. De donorhuid
wordt geleverd aan de drie brandwondencentra in Nederland en aan een aantal ziekenhuizen voor het behandelen
van chronische wonden. In tegenstelling tot organen en de
meeste weefsels (bot, pezen, cornea, hartkleppen) is er voor
donorhuid geen wachtlijst.
Literatuur
1. Brown JB, McDowell F. Massive repairs of burns with thick
split-skin grafts; emergency “dressing” with homografts. Ann
Surg1942;115:1166-77.
2. Murray JE. Organ transplantation (skin, kidney, heart) and
the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg 1971;47:425-31.
3. Richters CD, Hoekstra MJ, Pont JS du, Kreis RW, Kamperdijk EWA. Immunology of skin transplantation. Clinics in
Dermatology 2006;23:338-42.
2014|1
Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie
4. Gaucher S. Cryopreserved human skin allografts: Viability and delay of rejection in severely burned patients Burns
2012;38:616-7.
5. Pomahac B, Garcia JA, Lazar AJ, Tilney N, Orgill DP. The
skin allograft revisited: A potentially permanent wound coverage option in the critically ill patient. Plast Reconstr Surg
2009;123:1755-8.
6. Vloemans AFPM, Soesman AM, Suijker M, Kreis RW,
Middelkoop E. A randomized clinical trial comparing a
hydrocolloid-derived dressing and glycerol preserved allograft
skin in the management of partial thickness burns. Burns
2003;29:702-10.
7. Cleland H, Wasiak J, Dobson H, Paul M, Praat G, Paul E,
et al. Clinical application and viability of cryo-preserved cadaveric skin allografts in severe burn: A retrospective analysis. Burns 2013.
8. Kreis RW, Mackie DP, Vloemans AFPM, Hermans RP,
Hoekstra MJ. Widely expanded postage stamp skin grafts
using a modified meek technique in combination with an allograft overlay. Burns 1993;19:142-5.
9. Kreis RW, Vloemans AFPM, Hoekstra MJ, Mackie DP,
Hermans RP. The use of non-viable glycerol-preserved cadaver skin combined with widely expanded autografts in
the treatment of extensive third degree burns. J Trauma
1989;29:51-4.
10. Mackie DP. The Euro Skin Bank: development and application of glycerol preserved allografts. J Burn Care Rehabil
1997;18:S7-9.
11. Richters CD, Hoekstra MJ, Baare J, Pont JS du, Kamperdijk
EWA. Morphology of glycerol preserved human cadaver skin.
Burns 1996;22:113-6.
12. Richters CD, Hoekstra MJ, Baare J, Pont JS du, Kamperdijk
EWA. Immunogenicity of glycerol-preserved human cadaver
skin in vitro. J of Burn Care & Rehabilitation 1997;18:1-8.
13. Baare J van, Ligtvoet EEJ, Middelkoop E. Microbiological
evaluation of glycerolised cadaveric donor skin. Transplantation 1998;65:966-70.
14. Saegeman SMV, Ectors NL, Lismont D, Verduyckt B, Verhaegen J. Short- and long-term bacterial inhibiting effect of
high concentrations of glycerol used in the preservation of
skin allografts. Burns 2008;34:205-11.
15. Hermans MHE. Preservation methods of allografts and their
(lack of) influence on clinical results in partial thickness
burns. Burns 2011;37:873-81.
Samenvatting
Allogene humane huid, verkregen van orgaan- of weefseldonoren, kan worden gebruikt bij de behandeling van
zowel tweede- als derdegraadsbrandwonden, als tijdelijke
wondbedekking. De donorhuid voorkomt uitdroging en
infectie van de wond en kan de wondconditie verbeteren.
De collageenvezels van donorhuid stimuleren de vorming
van nieuwe bloedvaatjes. Donorhuid kan tot het gebruik
bij de patient worden diepgevroren of bewaard in glycerol,
voor het klinisch resultaat maakt de methode van bewaren
echter geen verschil.
Correspondentieadres
C.D. Richters PhD
Stichting Euro Skin Bank
Zeestraat 29
1941 AJ Beverwijk
E-mail: [email protected]
Handtherapie bij brandwonden
E. de Boer
Diepe handverbrandingen hebben ook op lange termijn een grote impact
op de functionaliteit van de hand en daarmee op de kwaliteit van leven
zowel fysiek als mentaal. Handtherapie is cruciaal voor het functieherstel
van een diep verbrande hand. Deze specifieke vorm van oefentherapie
komt niet alleen ten goede aan het functioneren van de hand zelf, maar
ook aan de kwaliteit van leven en re-integratie in de maatschappij.
In de acute fase verandert de hand van vorm. Door pijn, oedeem en verband wordt de normale functie en vorm belemmerd en zullen alle structuren, gelegen onder de huid, zich
E. de Boer, handtherapeut CHT-nl/ergotherapeut, Rode Kruis Ziekenhuis,
Beverwijk
24
aanpassen aan de nieuwe situatie. Het oedeem zal zich vooral aan de dorsale zijde van de hand ophopen wat de vorm beïnvloedt richting een ‘intrinsic minus’-stand. De hand moet
daarom zoveel mogelijk hoog gelegd worden. Verder is het
beschermen van kwetsbare structuren door de positionering
van de hand in een ‘intrinsic plus’-stand van groot belang
tijdens de acute fase. Deze stand vermijdt trekkrachten op
het extensormechanisme, vermindert compressie op de n.
medianus, beschermt de duimoppositie en faciliteert terugkeer van MCP-flexie. [1]. Juist oppositie en MCP-flexie zijn
van groot belang voor de functionaliteit van de hand. Beide
worden mede mogelijk gemaakt door de handbogen die de
vorm van onze hand bepalen.