Voorlegger bij Achtergrondinformatie

2016105260 v17
Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders
Graag reactie voor 30 juni 2017 van de registratiehouders die volgens de
consultatieprocedure kunnen reageren
5
Rosacea
I Advies
Bij de behandeling van papulopustuleuze rosacea komt metronidazolcrème/-gel of
azelaïnezuurcrème als eerste in aanmerking. Een alternatief is ivermectinecrème.
Indien deze lokale therapie onvoldoende werkzaam is, kan een systemisch
antibioticum worden toegevoegd, waarbij de voorkeur uitgaat naar doxycycline 100
mg.
Bij de behandeling van erythemato-teleangiëctatische rosacea kan de vasomotore
component worden behandeld met brimonidine lokaal. De behandeling van
permanent uitgezette bloedvaatjes en van phymateuze afwijkingen is nietmedicamenteus.
10
Aanvullingen op standaardadvies
Middel
Aanvullende zin
doxycycline
Doxycycline heeft de voorkeur boven tetracycline in
verband met het gebruikersgemak
II Behandelplan
Stap 1
Toelichting
Niet-medicamenteus
 Vermijd vasoactieve en irritatieve prikkels.
 Gebruik een zonnebrandcrème met een UVA- en een UVBfilter.
 Staak het gebruik van een dermatocorticosteroïd, indien
van toepassing. Wees bedacht op een tijdelijke
verergering van de klachten na stoppen (‘rebound
effect’).
 Indien de oogleden ook zijn aangedaan: ooglidhygiëne en
lubricantia en bij droge ogen kunsttranen.
Vasoactieve prikkels zoals zonlicht, warmte, gekruid voedsel
en bepaalde medicamenten kunnen aanleiding geven tot de
aanvallen van vluchtige roodheid.
Irritatieve prikkels zoals veelvuldig wassen en het gebruik
van huidreinigings- en verzorgingsmiddelen, kunnen de
ontstekingsverschijnselen doen verergeren.
Stap 2a
Let op
Toelichting
Verwijs naar een oogarts bij visusdaling en corneapathologie.
Eerste keus: Lokale therapie met metronidazolcrème of gel of azelaïnezuurcrème eenmaal of tweemaal daags.
Controle effect na 4–6 weken; het optimale effect is pas na
enkele maanden zichtbaar.
Azelaïnezuur geeft mogelijk meer huidirritatie dan
metronidazol.
Metronidazolcrème of -gel en azelaïnezuurcrème zijn
eerstekeusmiddelen.
Verschillen in effectiviteit tussen de gebruikte concentraties,
tussen één- of tweemaal daagse behandeling of tussen de
middelen metronidazol en azelaïnezuur onderling zijn niet
aangetoond. De keuze hangt af van de voorkeuren van arts
1
2016105260 v17
en patiënt.
Alternatief bij
stap 2a
Let op
Toelichting
Stap 2 b
Let op
Bij onvoldoende verbetering valt te overwegen over te gaan
op het andere lokale eerstekeusmiddel.
Adviseer ivermectinecrème eenmaal daags.
Controle effect na 3 maanden; het optimale effect is pas na
enkele maanden zichtbaar. Maximale behandelduur is 4
maanden.
De ervaring met ivermectinecrème is beperkt.
Ivermectinecrème is een eerstelijns lokale therapie bij matig
tot ernstige papulopustuleuze rosacea.
Indien metronidazolcrème/-gel en azelaïnezuurcrème niet
effectief blijken te zijn en/of niet worden verdragen kan
ivermectinecrème worden geadviseerd.
Geef bij erythemateuze rosacea: brimonidinegel
De ervaring met brimonidinegel is beperkt. Als bijwerkingen
kan het middel roodheid en flushing hebben, waardoor het
moeilijk is vast te stellen of de klachten bijwerkingen
betreffen of uitingen van de aandoening.
Toelichting
Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere
agonisten van de adrenerge receptor.
Brimonidine heeft een tijdelijk effect op de vasomotore
component van rosacea en kan worden overwogen bij
psychische of sociale belasting.
Stap 3
De werking van brimonidine berust op vasoconstrictie. Het
vermindert tijdelijk de roodheid in het gezicht.
Systemische therapie: Voeg toe: doxycycline 100 mg, bij
gastro-intestinale of fotosensitieve bijwerkingen overstappen
op doxycycline 40 mg
Let op
Toelichting
Na 6–8 weken de effecten van de behandeling evalueren en
na 4–6 maanden overwegen de behandeling met het
antibioticum te stoppen.
Doxycycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling
vergroten. Bij doxycycline is deze gevoeligheid in vergelijking
met tetracycline beperkt.
Tijdens de zwangerschap geen tetracyclinen voorschrijven.
Orale antibiotica komen in aanmerking indien de rosacea
onvoldoende reageert op lokale behandeling. De combinatie
met lokale therapie is effectiever.
Bij de behandeling met antibiotica wordt gebruik gemaakt
van het anti-inflammatoire effect van antibiotica en niet van
het antibacteriële effect.
Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de
verschillende tetracyclines. De keuze wordt bepaald door
bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband
met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de
maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline boven
tetracycline.
In geval van gastro-intestinale of fotosensitieve bijwerkingen
bij een dosering doxycycline van eenmaal daags 100 mg kan
worden overgestapt op de (duurdere) 40 mg tablet met
2
2016105260 v17
gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is.
III Achtergrond
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Definitie
Rosacea is een veel voorkomende chronische huidziekte. De aandoening komt vooral
voor bij mensen tussen de 30 en 50 jaar met een licht huidtype.
De pathogenese van rosacea is niet opgehelderd. Een dysregulatie van het
immuunsysteem spelt een belangrijke rol. Een belangrijke trigger voor het
afweersysteem is Demodex, een mijt die een normale bewoner is van de haarfollikel
en die bij de papulopustuleuze vorm van rosacea vaak in grotere getalen gevonden
wordt in vergelijking met personen zonder rosacea. Behalve een ontregeld
afweersysteem speelt ook neurovasculaire dysregulatie een belangrijke rol bij het
ontstaan van rosacea. Vasoactieve stimuli zoals warmte, zonlicht, gekruid voedsel of
warme dranken, alcohol en geneesmiddelen, en irritantia zoals
huidverzorgingsmiddelen en reinigingsmiddelen, kunnen de ‘flushing’ en de roodheid
verergeren.
De aandoening heeft een sterke genetische component. Met name is er een sterke
HLA associatie hetgeen goed past bij het concept dat microben de ontsteking bij
rosacea veroorzaken.
Vier subtypes worden onderscheiden: de erythemato-teleangiëctatische,
papulopustuleuze, phymateuze en oculaire rosacea. Bij de meeste patiënten bestaat
er een combinatie van deze 4 subtypes. Bovendien kan het subtype in de loop van de
tijd veranderen. Granulomateuze rosacea is een zeldzaam voorkomende variant,
zonder papulopustels, maar met meer elastische papels en noduli.
Symptomen
De aandoening manifesteert zich in eerste instantie met vluchtige roodheid
(erythemateuze rosacea) in het gelaat. In een later stadium kan de roodheid
permanent worden (teleangiëctatische rosacea) en kunnen er
ontstekingsverschijnselen optreden (papulopustuleuze rosacea). Oculaire rosacea kan
zich uiten in een conjunctivitis, blepharitis of keratitis. Phymateuze rosacea betreft
vaak de neus (rhinophyma), maar phymateuze afwijkingen kunnen zich ook elders in
het gelaat voordoen. Het komt vooral voor bij oudere mannen.
Granulomateuze rosacea wordt gekenmerkt door niet-inflammatoire, harde, bruine,
gele, of rode papels of noduli van gelijke grootte.
Behandeldoel
Verminderen van de klachten samenhangend met de vaatverwijding en de ontsteking
van de huid en ogen. Door het bestrijden van de klachten, die zich vooral voordoen
in het gelaat, wordt het psychosociale welbevinden bevorderd.
Uitgangspunten
Farmacotherapie dient op basis van het subtype te worden ingesteld en vervolgd. De
keuze van het middel wordt bepaald door de aard, de ernst en de uitgebreidheid van
de afwijkingen en het effect van eerdere behandelingen.
Starten met lokale therapie die, bij onvoldoende verbetering, kan worden
gecombineerd met een systemische behandeling. Bij ernstige
ontstekingsverschijnselen kan direct worden gestart met systemische behandeling in
combinatie met lokale therapie.
In geval van erythemato-teleangiëctatische rosacea staat het geven van nietmedicamenteuze adviezen, zoals het vermijden van vasomotore prikkels, op de
voorgrond. Eventueel kan vluchtige roodheid tijdelijk worden bestreden met
3
2016105260 v17
brimonidine lokaal. Permanent uitgezette vaatjes kunnen met een vaatlaser worden
behandeld.
In geval van zwelling van de weefsels (neus) kan chirurgische therapie of
lasertherapie worden overwogen.
5
10
15
20
IV Geneesmiddelenoverzicht
Dermatica, overige
Depigmentatiemiddelen
metronidazol (cutaan)
ivermectine (cutaan)
azelaïnezuur
Alfa-2-adrenoreceptoragonist
brimonidine (crème)
Tetracyclinen
doxycycline (systemisch)
V Literatuur
1 Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn
Acneïforme dermatosen. 2010 https://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijnacneiforme-dermatosen-2010.pdf
2 Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) Farmacotherapeutische richtlijn
Rosacea 2010
http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/FTR/Rosacea_text.html
3 Zorginstituut Nederland. CG-rapport brimonidine 2015.
https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2015/09/16/brimonidin
e-mirvaso-bij-matig-tot-ernstig-persistent-erytheem-bijerythematoteleangiectatische-rosacea-subtype-1
4 Zorginstituut Nederland. CG-rapport ivermectine, Diemen 2015.
https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2015/10/26/ivermectin
e-soolantra-bij-inflammatoire-laesies-als-gevolg-van-rosacea
5 Holmes et al. Integrative concepts of rosacea pathophysiology, clinical
presentation and new therapeutics. Exp Dermatol 2016.
25
4