Teruggaafregeling Ecotaks Opsturen voor 8 juni 2012 Depotnummer vereniging: .......................................................................................................................... Naam vereniging: ....................................................................................................................................... Adres vereniging: ........................................................................................................................................ Postcode/Plaats: ......................................................................................................................................... Contactpersoon: ......................................................................................................................................... Tel.nr. contactpersoon: ............................................................................................................................... E mail adres contactpersoon:……………………………………………………………………………………. Heeft uw vereniging een accommodatie in eigen beheer? ......................................................Ja / Nee* Heeft uw vereniging afspraken gemaakt met de beheerder van de accommodatie over het betalen van het deel van de energieheffing? ........................................Ja / Nee* Heeft u bij beide vragen ‘nee’ ingevuld, dan komt u niet in aanmerking voor teruggaaf ecotaks. Heeft u bij de vragen ‘ja’ ingevuld, dan kunt u in aanmerking komen voor teruggaaf ecotaks en verzoeken wij onderstaande gegevens in te vullen. Elektriciteit startdatum 12 maands periode (datum max. 12 maanden voor einddatum) .................................................................................................................................................................... einddatum 12 maands periode (datum in 2011) .................................................................................................................................................................... totaalverbruik stroom (incl. BTW) ....................................................................................................... Kwh bedrag ecotaks stroom (incl. BTW) ............................................................................................................ Gas startdatum 12 maands periode (datum max. 12 maanden voor einddatum) .................................................................................................................................................................... einddatum 12 maands periode (datum in 2011) .................................................................................................................................................................... totaalverbruik gas (incl. BTW) ............................................................................................................ Kwh bedrag ecotaks gas (incl. BTW) ................................................................................................................. Totaal betaalde ecotaks (stroom + gas) ..................................................................................................... Denkt u aan de kopie van de energieheffing! Gaarne opsturen naar: KNZB T.a.v. Henk van den Berg Email adres: [email protected] Postbus 7217 3430 JE Nieuwegein *doorhalen wat niet van toepassing is