Teruggaaf formulier regeling Ecotaks

Teruggaafregeling Ecotaks
Opsturen voor 8 juni 2012
Depotnummer vereniging: ..........................................................................................................................
Naam vereniging: .......................................................................................................................................
Adres vereniging: ........................................................................................................................................
Postcode/Plaats: .........................................................................................................................................
Contactpersoon: .........................................................................................................................................
Tel.nr. contactpersoon: ...............................................................................................................................
E mail adres contactpersoon:…………………………………………………………………………………….
Heeft uw vereniging een accommodatie in eigen beheer?
......................................................Ja / Nee*
Heeft uw vereniging afspraken gemaakt met de beheerder van de
accommodatie over het betalen van het deel van de energieheffing? ........................................Ja / Nee*
Heeft u bij beide vragen ‘nee’ ingevuld, dan komt u niet in aanmerking voor teruggaaf ecotaks.
Heeft u bij de vragen ‘ja’ ingevuld, dan kunt u in aanmerking komen voor teruggaaf ecotaks en
verzoeken wij onderstaande gegevens in te vullen.
Elektriciteit
startdatum 12 maands periode (datum max. 12 maanden voor einddatum)
....................................................................................................................................................................
einddatum 12 maands periode (datum in 2011)
....................................................................................................................................................................
totaalverbruik stroom (incl. BTW) ....................................................................................................... Kwh
bedrag ecotaks stroom (incl. BTW) ............................................................................................................
Gas
startdatum 12 maands periode (datum max. 12 maanden voor einddatum)
....................................................................................................................................................................
einddatum 12 maands periode (datum in 2011)
....................................................................................................................................................................
totaalverbruik gas (incl. BTW) ............................................................................................................ Kwh
bedrag ecotaks gas (incl. BTW) .................................................................................................................
Totaal betaalde ecotaks (stroom + gas) .....................................................................................................
Denkt u aan de kopie van de energieheffing!
Gaarne opsturen naar:
KNZB
T.a.v. Henk van den Berg
Email adres: [email protected]
Postbus 7217
3430 JE Nieuwegein
*doorhalen wat niet van toepassing is