STADSKLINIEK
advertisement
STADSKLINIEK Lepelstraat 4 9160 LOKEREN. Tel.: 09 / 340 81 11. DIENST ANESTHESIE. Geachte Mevrouw, Geachte Heer, Binnenkort wordt u in het ziekenhuis opgenomen voor een heelkundige ingreep. Om deze ingreep mogelijk te maken zal bij u een verdoving (hetzij volledig of gedeeltelijk) worden toegepast. Om de verdoving vlot te laten verlopen, is het uitermate belangrijk dat de anesthesist over de meest volledige informatie beschikt. Bijgaande vragenlijst dient u absoluut volledig in te vullen. Gelieve de arts / verpleegkundige te verwittigen indien u thuis medicatie neemt, of indien u allergisch bent aan bepaalde produkten, pleisters of medicatie. Het spreekt voor zich dat deze informatie volledig medisch geheim is. Dr. S. De Rouck. Dr. L. Goossens. Dr. I. Moerman. Dr. P. Neirinck. VRAGENLIJST. 1. Hebt u vroeger reeds een anesthesie (verdoving) gehad ? Zo ja : Welke soort ? 0 ja 0 neen 0 algemene verdoving 0 plaatselijke verdoving Hebt u op de verdoving abnormaal gereageerd ? 0 ja 0 neen Zo ja : Welke reacties ? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 2. Zijn er in uw familie ooit ernstige moeilijkheden geweest bij een verdoving ? 0 ja 0 neen Zo ja : Welke ? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3. Rookt u ? 0 ja 0 neen Zo ja : Hoeveel rookt u per dag ? ........................................................................................................................................... 4. Gebruikt u regelmatig alkohol ? 0 ja 0 neen Zo ja : Hoeveel ? ........................................................................................................................................... 5. Gebruikt u drugs (verslavingsmiddelen) ? 0 ja 0 neen Zo ja : Welke en hoeveel ? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 6. Bent u allergisch (overgevoelig) voor bepaalde geneesmiddelen ? 0 ja 0 neen Zo ja : Voor welke ? ........................................................................................................................................... 7. Bent u allergisch (overgevoelig) voor andere produkten ? Bijvoorbeeld: ontsmettingsproducten, voedingsmiddelen, kleefpleister,…. 0 ja 0 neen Zo ja : Voor welke ? ........................................................................................................................................... 8. Hebt u spataders ? 0 ja 0 neen 9. Lijdt u aan asthma of aan een andere ademhalingsaandoening ? 0 ja 0 neen Zo ja : Aan welke ? ........................................................................................................................................... 10. Neemt u medicatie voor het hart of voor de bloeddruk ? 0 ja 0 neen Zo ja : Welke ? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Indien u bloedverdunnende medicatie neemt, wanneer is deze gestopt? Datum:……/……./……… 11. Bent u drager van een pacemaker ? 0 ja 0 neen 12. Lijdt u aan diabetes (suikerziekte) ? 0 ja 0 neen Zo ja : welke medicatie neemt u ? ........................................................................................................................................... 13. Hebt u hepatitis (geelzucht) doorgemaakt ? 0 ja 0 neen Zo ja : Weet u welk type hepatitis dit was ? ........................................................................................................................................... 14. Lijdt u aan aids ? 0 ja 0 neen Hebt u bezwaar tegen een bloedonderzoek voor het opsporen van aids ? 0 ja 0 neen 15. Neemt u nog andere medicatie, dan degene die u reeds vermeldde ? 0 ja 0 neen Zo ja : Welke ? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 16. Hebt u reeds een bloedtransfusie gehad ? 0 ja 0 neen Zo ja : Deden er zich tijdens of na de transfusie reakties voor ? 0 ja 0 neen Zo ja : Welke ? ........................................................................................................................................... 17. Weigert u een bloedtransfusie om godsdienstige reden ? 0 ja 0 neen Zo ja, dan moet u een bijkomende verklaring ondertekenen. 18. Voor de vrouwelijke patiënten : Bent u zwanger of mogelijks zwanger ? 0 ja 0 neen Neemt u de pil ? 0 ja 0 neen 19. U kan hierna nog gegevens vermelden waarvan u denkt dat ze belangrijk kunnen zijn voor een veilig verloop van de ingreep . ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Naam van de patiënt : .......................................................................... Geboortedatum : .................................. Gewicht : ............................................. Lengte: …………………………………… Datum : Handtekening :
