Vragenlijst Motoroertuigen

Vragenlijst Motorvoertuigen
Verzekeringsnemer (VERPLICHTE info)
Naam/Voornaam/Benaming incl. vennootschapsvorm:
Adres:
Nr.:
Bus:
Postcode:
Gemeente:
Telefoon/GSM:
Geslacht:
M
V
nvt
Geboortedatum :
Beroep of bedrijfstak met omschrijving activiteit:
BTW Nr :
BTW-recuperatie voor dit voertuig:
JA,
Nationaliteit:
%
NEEN
Karakteristieken van de hoofdbestuurder (VERPLICHTE info)
Categorie rijbewijs
:
Datum uitreiking
:
Land van uitreiking
:
Hebben zij: ziekte, lichamelijk gebrek of invaliditeit? Zo JA, verduidelijk aub:
JA,
NEEN
Bent u, of was u reeds verzekerd bij een andere maatschappij?
JA
NEEN
Indien JA, bij de maatschappij:
onder polisnummer
Huidige BM graad van de hoofdbestuurder:
Kan u het schadeverleden van de afgelopen 5 jaar aantonen met een attest? JA
NEEN
Indien NEEN, aantal jaren dat gestaafd kan worden met een attest:
Werd het voorgestelde risico geweigerd of geannuleerd, zelfs bij wederzijds akkoord door een andere
maatschappij?
JA, reden:
NEEN
Zijn er schadegevallen (in recht – in fout – in omnium) voorgevallen de afgelopen 5 jaar?
JA
NEEN
Indien JA, gelieve per vak de “datum – bestuurder - omstandigheden – uitgaven” te bezorgen:
1.
2.
3.
Werd u reeds veroordeeld voor dronkenschap, alcoholintoxicatie, weigering van bloedafname, vluchtmisdrijf enz?
JA, omschrijving:
NEEN
Kenmerken van het te verzekeren voertuig
(Bewijs van inschrijving toevoegen volstaat, indien dit ontbreekt is dit VERPLICHT in te vullen)
Aard voertuig
:
Personenwagen
Cabriolet
Jeep of terreinwagen
Lichte vrachtwagen (max. 3,5 ton)
Kampeerwagen
Oldtimer/Classic car
Bromfiets klasse A (25km/u)
Bromfiets klasse B (45 km/u)
Motorfiets
Quad
Landbouwtractor (Eigen rekening)
Landbouwtractor (Loonwerken)
Andere, omschrijf:
Merk & type
:
Datum eerste gebruik
:
Bouwjaar
:
Onderstelnummer (facultatief)
:
Plaatnummer
(facultatief)
:
Brandstof
:
Benzine Diesel Hybride Elektriciteit LPG
Andere:
Vermogen & cilinderinhoud:
kW
cc
MTM
:
kg
Aantal plaatsen uitgez. de bestuurder:
Is de verzekeringsnemer de inschrijver van het voertuig:
JA
NEEN, de inschrijver is:
Pagina 1 van 3
Gebruik van het voertuig (VERPLICHT in te vullen):
Strikt privé
Privé met woon-werkverkeer
Beroepsgebruik met frequente verplaatsingen
Beroepsgebruik zonder frequente verplaatsingen
Vervoer van ADR producten
Voertuig voor verhuur
Koerier
Bezoldigd personenvervoer
Max. 5.000 km per jaar
Max. 10.000 km per jaar
Andere:
Indien u de waarborg beperkte – volledige omnium wenst:
(Kopie aankoopfactuur volstaat, indien dit ontbreekt is dit VERPLICHT in te vullen)
Cataloguswaarde (Verplicht - exclusief BTW, zonder rekening te houden met enige kortingen):
Is er een anti/na-diefstalsysteem geinstalleerd, zo ja welk:
NEEN
Leasing:
JA
NEEN
Gewenste waarborgen (VERPLICHT in te vullen)
BA Motorvoertuig
Bijstand personen
Rechtsbijstand basis
Bijstand voertuig excl. vervangwagen
Uitgebreide rechtsbijstand
Bijstand voertuig incl. vervangwagen
Volledige omnium
Bestuurdersverzekering
Gedeeltelijke omnium
Hoofdbestuurder (indien andere dan de verzekeringsnemer is dit VERPLICHT in te vullen.)
Naam/Voornaam
:
Adres:
Nr.:
Bus:
Postcode:
Gemeente:
Geboortedatum
:
Geslacht
:
Burgerlijk statuut
:
Nationaliteit
:
Beroep
:
Aanhangwagen – Oplegger (Indien van toepassing is dit VERPLICHT in te vullen)
Beschikt u over een aanhangwagen:
JA, met een MTM van
kilogram
NEEN
Beschikt u over een oplegger:
JA, met een MTM van
kilogram
NEEN
Indien aanhangwagen/oplegger met MTM > 750 kg:
Merk & type
:
Onderstelnummer (facultatief)
:
Plaatnummer
(facultatief)
:
Datum eerste gebruik
:
Te verzekeren waarde
:
Aard aanhangwagen/oplegger:
gewone aanhangwagen
caravan
Andere:
Opmerkingen & extra informatie / specifieke wensen
Opmerkingen & extra informatie/specifieke wensen
Pagina 2 van 3
Niet-regelmatige/occasionele bestuurder (indien van toepassing is dit VERPLICHT in te vullen)
Naam/Voornaam :
Adres:
Nr.:
Bus:
Postcode:
Gemeente:
Geboortedatum
:
Geslacht
:
Burgerlijk statuut
:
Nationaliteit
:
Beroep
:
Categorie rijbewijs
:
Datum uitreiking
:
Land van uitreiking
:
Hebben zij: ziekte, lichamelijk gebrek of invaliditeit? Zo JA, verduidelijk aub:
JA,
NEEN
Bent u, of was u reeds verzekerd bij een andere maatschappij?
JA
NEEN
Indien JA, bij de maatschappij: onder polisnummer
Huidige BM graad:
Kan u het schadeverleden van de afgelopen 5 jaar aantonen met een attest? JA
NEEN
Indien NEEN, aantal jaren dat gestaafd kan worden met een attest:
Werd het voorgestelde risico geweigerd of geannuleerd, zelfs bij wederzijds akkoord door een andere
maatschappij?
JA, reden:
NEEN
Indien JA, bij de maatschappij:
reden:
Zijn er schadegevallen (in recht – in fout – in omnium) voorgevallen de afgelopen 5 jaar?
JA
NEEN
Indien JA, gelieve per vak de “datum – bestuurder - omstandigheden – uitgaven” te bezorgen:
1.
2.
3.
Werd u reeds veroordeeld voor dronkenschap, alcoholintoxicatie, weigering van bloedafname, vluchtmisdrijf enz?
JA, omschrijving:
NEEN
Te ondertekenen voor akkoord (enkel bij aanvraag tot dekking is dit VERPLICHT)
Dit voorstel dient tot grondslag van het verzekeringscontract. Ik verklaar dat het nauwkeurig en naar waarheid werd beantwoord
in alle details, zelfs indien het niet eigenhandig werd ingevuld. Ik verklaar een gelijkvormige kopie van huidig
verzekeringsvoorstel ontvangen te hebben.
Onderhavig voorstel bindt de partijen niet het contract af te sluiten. Enkel het verzekeringscontract of een dekkingsnota
bevestigt hun wederzijdse verbintenis. Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de
maatschappij tot het sluiten van de overeenkomst. De gegevens vervat in dit verzekeringsvoorstel worden verzameld of
geregistreerd met het oog op het gebeurlijk sluiten van de verzekering en het verdere beheer ervan. De kandidaatverzekeringnemer kan de gegevens inzien en corrigeren overeenkomstig de bepalingen van de Wet van 8 december 1992 tot
bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Hij kan tevens conform de wettelijke bepalingen het openbaar register
raadplegen.
Opgemaakt te
, op
Pagina 3 van 3