Aanmeldformulier ZorgDomein - Digitaal verwijzen

Aanmeldingsformulier ZorgDomein - Digitaal verwijzen
o
Wilt u zo vriendelijk zijn dit formulier volledig in te vullen en te retourneren naar:
Unit coördinatie eerste- en tweede lijn
Mailadres: [email protected]
Postadres:
Ziekenhuis Rijnstate
Intern postnummer 1110 (t.a.v. unit eerste- en tweede lijn)
Postbus 9555
6800 TA Arnhem
o
Indien u omtrent dit formulier vragen hebt, kunt u contact opnemen met Jacqueline van
Sambeek (mail: [email protected] tel: 088-005 7932) of Katja ter Reegen
(mail: [email protected] of tel: 088-005 7107).
Gegevens huisartsenpraktijk
Naam Praktijk
Straatnaam / huisnummer
Postcode / Plaats
Telefoonnummer
AGB code huisartsenpraktijk
Contactpersoon voor ZorgDomein
Naam contactpersoon
Functie contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Alternatief telefoonnummer1
Mobiel telefoonnummer
E-mail voor correspondentie
Praktijkgegevens
Naam huisarts
AGB Code
Edifact adres2
1
Hier a.u.b. een telefoonnummer invullen waarop de praktijk de gehele dag bereikbaar is.
2
Edifact is een berichten service voor berichtenverkeer over beveiligde verbindingen.
1
Aansluiten op ZorgDomein
(aankruisen hetgeen van toepassing is)
vóór 1 november 2009 (vanaf november 2009 gaat ZorgDomein ‘live’ in de regio)
reeds aangesloten op ZorgDomein t.b.v. andere regio. Invullen van rest van formulier is niet nodig.
HIS gegevens
HIS
(aankruisen hetgeen van toepassing is)
:
Arcos
MicroHis ASP
Mira
Omnihis Studio
HetHis
Omnihis Scipio
Medicom Classic
Promedico VDF
Medicom Grafisch
Promedico ASP
MicroHis
ZorgDossier
Anders, nl: ………………..
Schermnummers (alleen Medicom)
……………………………………..
Versie HIS
……………………………………..
Leverancier
……………………………………..
Overig
(aankruisen hetgeen van toepassing is)
Printer
:
Inktjet
geen printer
Laserjet
anders:………………..
Gaat uw praktijk in de volgende 18 maanden over op een ander HIS:
ja
nee
Werkt uw huisartsenpraktijk samen in een Hoed of een ander samenwerkingsverband
ja
nee
ja
nee
De volgende vraag alleen invullen indien u de vorige vraag met JA hebt beantwoord !!
Maakt u binnen de Hoed / samenwerkingsverband gebruikt van eenzelfde databestand
Aantal werkplekken
:
……………………………………
Om te kunnen werken met ZorgDomein, dient uw ICT-systeem te voldoen aan een
aantal minimale systeemvereisten.
o in de bijlage vindt u een korte instructie hoe u de gevraagde
gegevens in uw systeem kunt opzoeken.
o
indien u assistentie nodig hebt bij het invullen van onderstaande
2
vragen, kunt u contact opnemen met Ginette den Boer.
PC
(aankruisen hetgeen van toepassing is)
1
Operating System (OS): minimaal Windows 2000
ja
nee
2
Harde schijf: minimaal 50 MB vrij
ja
nee
3
Processor: Pentium III, 800 MHz processor of krachtiger
ja
nee
4
Werkgeheugen: minimaal 256 MB
ja
nee
5
Internetverbinding: via ADSL minimaal 256/128 (dit is afhankelijk van
ja
nee
het aantal werkplekken) of kabel met dito modem
6
Beeldscherm grootte: minimaal 15 inch
ja
nee
7
Beeldscherm resolutie: minimaal 800 x 600
ja
nee
8
In geval van Windows 2000: Service Pack minimaal 4 (SP4)
ja
nee
ja
nee
In geval van Windows XP: Service Pack 2 of 3 (SP2 of SP3)
9
In geval van Windows 2000 of XP: Internet Explorer 6.0 of hoger
Mac
(aankruisen hetgeen van toepassing is)
1
Operating System (OS): minimaal 10.x
ja
nee
2
Harde schijf: minimaal 50 MB vrij
ja
nee
3
Processor: G3 processor op minimaal 233 MHz
ja
nee
4
Werkgeheugen: minimaal 128 MB
ja
nee
5
Internetverbinding: via ADSL minimaal 256/128 of kabel met dito
ja
nee
Modem
6
Beeldscherm grootte: minimaal 15 inch
ja
nee
7
Beeldscherm resolutie: minimaal 800 x 600
ja
nee
8
Besturingssysteem is bijgewerkt tot de meest recente servicepack en
ja
nee
ja
nee
Beveiligingsupdates
9
Internet Browser: Firefox 2.x t.b.v. OS10
3
Aanmeldformulier s.v.p. ingevuld terugsturen naar:
Unit coördinatie eerste- en tweedelijn
Mailadres: [email protected]
Postadres:
Ziekenhuis Rijnstate
Intern postnummer 1110 (t.a.v. unit eerste- en tweede
lijn)
Postbus 9555
6800 TA Arnhem
4
Bijlage : Instructie bij opzoeken van minimale systeemvereisten
PC
1
Operating System
Windows 2000 of Windows XP of Windows Vista
2
Harde schijf
Windows XP: klik in het Bureaublad op Deze computer, plaats cursor op C-schijf, lees
beschikbare ruimte af.
3
Windows Vista: klik op Start-knop (links onder), plaats cursor op Instellingen en klik op
Configuratiescherm, klik dubbel op SysteemBeheer, klik op Computer, lees beschikbare ruimte
af.
Processor
Windows XP: klik op Start-knop (links onder), zet cursor op Instellingen en klik op
Configuratiescherm, klik dubbel op Systeem, kijk onder Computer naar kloksnelheid (MHz of
GHz).
4
Windows Vista: klik op Start-knop (links onder), zet cursor op Instellingen en klik op
Configuratiescherm, klik dubbel op Systeem, kijk onder Systeem bij Processor naar
kloksnelheid (MHz of GHz).
Werkgeheugen
Windows XP: klik op Start-knop (links onder), zet cursor op Instellingen en klik op
Configuratiescherm, klik dubbel op Systeem, kijk onder Computer bij RAM-geheugen of achter
kloksnelheid (Mb of Gb)
5
6
7
8
Windows Vista: klik op Start-knop (links onder), zet cursor op Instellingen en klik op
Configuratiescherm, klik dubbel op Systeem, kijk onder Systeem bij Geheugen (RAM).
Internet verbinding
Zie gegevens in internet-abonnement
Beeldscherm grootte
Meet diagonaal het beeldscherm op (15 inch = 38 cm)
Beeldscherm resolutie
Windows XP: klik op Start-knop (links onder), zet cursor op Instellingen en klik op
Configuratiescherm, klik dubbel op Beeldscherm, kies tabblad Instellingen, lees onder
Beeldschermresolutie de pixel-instelling af.
Windows Vista:, klik op Start-knop (links onder), zet cursor op Instellingen en klik op
Configuratiescherm, klik dubbel op Persoonlijke instellingen, klik op Beeldscherminstellingen,
lees onder Resolutie de pixel-instelling af.
Service Pack
Windows 2000: Windows 2000 Service Pack 4 (SP4)
Windows XP: klik op Start-knop (links onder), klik op Instellingen, kies voor
Configuratiescherm, dubbelklik op Systeem, kies tabblad Algemeen, kijk onder Systeem naar
Service Pack 2 of 3 (SP2 of SP3)
5
9
Internet Browser: Internet Explorer 6.0 of hoger
Windows XP: start internet op, klik bovenin de menubalk op Help, klik op Info (of op Over
Internet Explorer), lees versie af.
Mac
1
2
3
Operating System
Klik op appeltje links bovenaan, kies voor ‘Over deze Mac’, lees versienummer: 10.xx.x
Harde schijf
7
Processor
Klik op appeltje links bovenaan, kies voor ‘Over deze Mac’, kijk bij Processor naar kloksnelheid
(MHz, GHz)
Werkgeheugen
Klik op appeltje links bovenaan, kies voor ‘Over deze Mac’, kijk bij Memory naar RAMgeheugen (Mb, Gb)
Internet verbinding
Zie gegevens in internet-abonnement
Beeldscherm grootte
Meet diagonaal het beeldscherm op (15 inch = 38 cm)
Beeldscherm resolutie
8
Service Pack
9
Internet Browser
4
5
6
6