2012-12-04 - lezing 1 - Sylvie Tack

(pre-)contractuele aspecten van zorgschulden
4 december 2012
Sylvie Tack
Doctor in de Rechten - UGent
Advocaat
Overzicht
• De rechtsverhouding zorginstelling - patiënt
• Informatieverstrekking over de prijs van zorg
• Wettelijke regels omtrent de zorgprijs
• Toestemming/aanvaarding
• Onrechtmatige clausules in zorgschuldcontracten
2
Deel I.
Rechtsverhouding
zorginstelling - patiënt
3
• Verschillende soorten rechtsverhoudingen:
– Met private zorginstellingen (VZW, NV, enz.): zuiver
contractuele relatie
– Met openbare zorginstellingen (doorgaans OCMW):
reglementaire verhouding met een overheidsinstelling
– Maar: voor heel wat aspecten ivm het zorgcontract (info,
prijs, clausules): gemeenschappelijke regels ongeacht
statuut van de instelling
4
• Voorwerp van het zorgcontract met een zorginstelling:
– Arts-out contract:
• pt kiest voor specifieke arts binnen instelling en sluit
enkel met hem medische behandelingsovereenkomst
– All-in contract:
• pt. kiest niet voor specifieke arts (vb. spoedopname)
• Pt. sluit medische behandelingsovereenkomst met
instelling
5
Deel. II
Informatieverstrekking over
de prijs van zorg
6
• Binnen zorginstellingen geldt een financiële
informatieplicht op twee niveaus:
– Door de zorgverleners
– Door de zorginstelling
7
1. Informatieverstrekking door zorgverleners
• (1) Recht op financiële informatie in Wet
Patiëntenrechten
– Art. 8, §1: vooraleer een patiënt geldig in
behandeling/ingreep/ onderzoek/… kan toestemmen, moet
hij alle informatie krijgen die nodig is om deze toestemming
te kunnen geven
– Voor alle erkende zorgberoepen: (tand)artsen,
verpleegkundigen, vroedvrouwen, kinesisten, apothekers,
enz.
– Informatieplicht bij verantwoordelijke behandelaar
8
– Lijst van wettelijk verplicht mee te delen gegevens:
• Doel, aard, urgentie, duur, frequentie van medische
tussenkomst
• Relevante tegenaanwijzingen, risico’s en nevenwerkingen
• Nazorg
• Alternatieve behandelingen (indien gelijkwaardig)
• Financiële gevolgen van de medische
tussenkomst
• Gevolgen bij weigering/intrekking van de toestemming
• Alle andere relevant geachte verduidelijkingen (vb. duur
en mate van arbeidsongeschiktheid na handoperatie bij
pianist)
9
• Draagwijdte
• Informatieplicht over de totale kostprijs, het
honorariumaandeel en het persoonlijk aandeel voor patiënt
• Ook aantal behandelingen en prijs hiervan
• Zowel bij terugbetaalde als niet-terugbetaalde prestaties
• Bij benadering (behandelaar moet niet exact tot op de
komma kunnen zeggen wat de zorgprijs is)
• Indien van toepassing: informatie over belangrijkste
wettelijke bepalingen
• Vb. IVF: eerste zes pogingen terugbetaald, nadien zelf
financieren
10
• Wie heeft recht op financiële informatie?
– Principe: enkel patiënt zelf (beroepsgeheim), niet familie, vrienden,..
– Uitzondering
• Wilsonbekwame meerderjarige patiënt (dementie, CVA, …)
– “vertegenwoordiger” volgens de Wet Patiëntenrechten
– door de patiënt schriftelijk benoemde persoon
– zoniet: cascadesysteem van familieleden
• Samenwonende echtgenoot of partner
• Zoniet: een meerderjarig kind
• Zoniet: één van de ouders
• Zoniet: een meerderjarige broer of zus
– Enkel deze personen kunnen geldig instemmen met
voorgestelde behandeling/ingreep/onderzoek
11
•
Minderjarige patiënt
• Principe: ouders met ouderlijk gezag (zoniet voogd)
• Uitzondering: “mature” minderjarigen: zelfstandige
beslissingsbevoegdheid!
– arts beslist over maturiteit
–discussie over betalingsplicht: ouders zijn
gehouden tot betaling zorgschuld
(onderhoudsplicht), tenzij benadeling
minderjarige (vb. overdreven prijs voor
esthetische ingreep)
12
•
Gevolgen van gebrekkige informatieverstrekking
• Indien bewijs dat men mét (juiste) informatie niet zou
toegestemd hebben:
– ongeldig contract, betwisten betalingsplicht
– schadevergoeding (indien verzwegen informatie risico op
fysieke letsels inhoudt en risico zich voordoet)
– patiënt moet bewijzen (zware bewijslast)
• Fonds Slachtoffers Medische Ongevallen:
– vergoeding indien schade ingevolge gezondheidszorg
– dus niet louter ingevolge schending informatieplicht
– wel indien vb. door onjuiste informatie toestemming
voor ingreep die verkeerd afloopt
13
• Rol ombudsdienst
– Art. 11 Wet Patiëntenrechten: recht op klachtenbehandeling
– Verplicht in elk ziekenhuis
– Niet verplicht in andere zorginstellingen (vb. rusthuis,
revalidatiecentrum, enz.),
• klachtmogelijkheid bij Federale Ombudsdienst Rechten van de
Patiënt
– Kan enkel bemiddelen met behandelaar en vb. toelichting geven bij
ziekenhuisfactuur, afrekening ereloon, enz.
– Kan zelf geen minnelijke regeling sluiten (tenzij mandaat van
directie)
14
• (2) Recht op financiële informatie in Wet
Marktpraktijken (2010)
– Algemene wet ter bescherming van de consument
– Voorziet in financiële informatieplicht voor ‘ondernemingen’
– Geldt ook voor zorgverleners
• Volgens letter van de wet niet
• Maar Grondwettelijk Hof heeft in 2011 beslist dat hun
uitsluiting een ongeoorloofde discriminatie is
• Dus geldt wel voor zorgverleners
– Ten laatste op het ogenblik van de contractsluiting moet
onderneming ter goeder trouw alle behoorlijke en nuttige
informatie over dienstverlening verstrekken
15
2. Informatieverstrekking door de
zorginstelling
• (1) Specifieke informatieplicht voor ziekenhuizen in
de Ziekenhuiswet
– In opnameformulier
– Drie delen: opnameverklaring, toelichting hierbij en
prijslijst over goederen en diensten binnen ziekenhuis
(dagprijs, kamersupplementen, telefoon, drank op kamer,
wasgoed, enz.)
• Zie ook presentatie Mw. Grauwet
– Elke informatie in ander document (vb. addendum,
brochure) die hiermee strijdig is, is nietig
16
– Moet duidelijk zijn
• Opnameformulier dat vermeldt “individuele kamer
enkel op pediatrie” (en niet “dat er ook
gemeenschappelijke kamers op deze afdeling zijn”),
is dubbelzinnig. Bijgevolg moet het document in het
voordeel van de patiënt geïnterpreteerd worden en
is het bijkomend honorarium voor een
eenpersoonskamer niet verschuldigd
(Vred. Oudenaarde 2008)
17
• (2) Financiële informatieplicht voor alle
zorginstellingen in Wet Marktpraktijken
– Rusthuizen, ziekenhuizen, revalidatiecentra, instellingen
voor gehandicaptenzorg, enz. worden vandaag als
‘ondernemingen’ beschouwd
• Niet zuiver winstgericht
• Maar toch aanbod van goederen en diensten op een
concurrerende markt
– Hierdoor hebben bewoners/patiënten van
zorginstellingen recht op financiële informatie over
dienstverlening ten laatste op ogenblik van de
contractsluiting (vb. bij opname)
18
Deel III.
De zorgprijs
19
• Twee aspecten
– Honorarium van de zorgverlener
– De ziekenhuisfactuur
20
• (1) Honorarium van de zorgverlener
– Recht op vergoeding voor geleverde zorgprestaties
• Vergoeding per prestatie
• forfait
– Principe: vrije ereloonbepaling
– Uitzonderingen
• Verwanten:
– geen recht op honorarium (onderhoudsplicht)
– ook geen recht op terugbetaling door mutualiteit
• Collega’s en medewerkers
– Vrije keuze om ereloon aan te rekenen
21
• Telefonisch advies
– Geen nomenclatuurnummer
– Ev. vrije ereloonbepaling, maar niet voor niet-gekende
patiënten (advies mag pas na onderzoek patiënt)
• Verslagen en attesten (vb. voor verzekering, werkgever,
enz.)
– Enkel nomenclatuurnummer voor advies toegelaten
– Geen extra administratieve kost
22
– No show fee
• Art. 77 Code: als patiënt niet opdaagt, mag arts
schadevergoeding vragen
– Bewijs van effectieve schade (vb. volledig consultatie-uur
vrijgehouden, materiaal gehuurd specifiek voor onderzoek,…)
– Indien pt. geen fout beging, niet van toepassing (vb.
overmacht, plotse ziekte, enz.)
• REA Antwerpen 2010: pt. werd veroordeeld tot 720 euro
schadevergoeding wegens niet-opdagen bij tandarts die 4 uur
operatietijd had vrijgehouden voor dure gebitsbehandeling
• Belang van voorafgaande info (vb. bordje in wachtzaal, clausule
in toestemmingsformulier, …)
23
• Nomenclatuur
– Belangrijkste beperking op vrije ereloonbepaling
– Lijst van binnen RIZIV vastgelegde afspraken inzake
de prijs en voorwaarden voor de aanrekening van
zorgprestaties ten laste van de ziekteverzekering
– Verbonden (geconventioneerde) versus nietverbonden (niet-geconventioneerde) artsen
• Ook mogelijk om slechts op bepaalde dagen/locaties
(niet-)geconventioneerd te zijn (vb. in privé-praktijk
wel en in ziekenhuis niet)
24
• Provisies
– Doorgaans in niet-terugbetaalde geneeskunde
(esthetische chirurgie, stomatologie, enz.)
– Principieel niet verboden op voorwaarde dat:
• Patiënt wordt hierover duidelijk geïnformeerd
• Geen uitholling van recht op zorgweigering
– pt. moet garantie hebben dat hij kan annuleren
tot relatief korte periode voor ingreep/operatie
en provisie terug krijgt
• Best afspraken in voorafgaand schriftelijk
toestemmingsformulier
25
• Matiging overdreven ereloon
– Door de rechter indien “kennelijk onredelijk” (cfr.
discussies over – te – hoge ereloonsupplementen voor
ziekenhuisartsen)
• Soms na advies van de Orde
– Door de Orde van Geneesheren
• Arbitragebevoegdheid (scheidsrechter)
• Adviesbevoegdheid voor de rechtbank
• Sanctionerende bevoegdheid (straffen artsen die
systematisch overdreven hoge erelonen vragen – in
strijd met “bescheidenheid” die van een arts kan
verwacht worden)
26
• (2) Ziekenhuisfactuur
– Centrale inning: alle honoraria, supplementen, enz. worden via één
rekening van het ziekenhuis geïnd
– Eenheidsfactuur
– Na afhouding wordt ereloon naar artsen doorgestort
– Inkomsten van het ziekenhuis
• Persoonlijke bijdragen patiënten
– Remgelden
– Ereloonsupplementen
– Kamersupplementen (zie ook presentatie Mw. Grauwet)
• Budget van Financiële Middelen (BFM)
– Jaarlijks door de overheid vastgesteld bedrag dat werking van
ziekenhuizen financiert (personeelskost, gebouwkosten,
verwarming, toestellen, enz.)
27
• Veel discussie inzake materiaalsupplementen
– Diensten en producten waarvan de kosten reeds via BFM vergoed
worden, mogen niet aan de patiënt worden doorgerekend (zoniet
dubbele vergoeding voor ZH)
– Vaak discussie mbt medisch hulpmateriaal (vb. implantaten,
verbruikgoederen, operatiemateriaal, enz.)
– Volgens meerderheid: alle kosten die niet in wettelijk lijstje van
BFM voorkomen, vallen hier niet onder en kunnen dus aan pt.
worden aangerekend
– Maar ruime interpretatie van lijst wb ‘medische verbruiksgoederen’
• Stents zitten in BFM en dus niet aanrekenbaar aan pt (Vred.
Antwerpen 1997)
• Kosten mortuarium (lijkbewaring) zitten in BFM en dus niet
aanrekenbaar aan pt (Vred. Ronse 1999)
28
• Shaverblades (gebruik voor knie-operaties) en endoscopisch
materiaal zitten niet in BFM en dus wel aan pt aanrekenbaar
(Vred. Leuven 2003, Vred. Heist-op-den-Berg 2001), maar
vernietiging door HVC!
• Medisch materiaal om ingedeukte wervel operatief te
remodelleren zitten in BFM en dus niet aanrekenbaar aan pt (Hof
Gent 2008)
• Discusprothese en lumbale discusprothese: geen verbruiksgoed
(blijft jaren zitten), zit dus niet in BFM en wel aanrekenbaar aan
pt (Rb. Antwerpen 2008 en 2009)
29
• Rol van toestemmingsformulieren?
– Vred. Roeselare 2008 en REA Kortrijk 2010:
robotchirurgie valt in principe onder BFM en is niet
aanrekenbaar aan patiënt “tenzij het ziekenhuis dit
vooraf in een contract met de patiënt overeenkomt”
• Voorwaarden voor geldige overeenkomst:
– Patiënt heeft tijdig alle info over techniek en prijs
gekregen
– Patiënt werd ingelicht over alternatieven
– Voldoende reflectietermijn
30
Deel IV.
Toestemming/aanvaarding
31
• Slechts geldige toestemming met behandeling/ingreep/opname/…
indien vooraf alle wettelijke informatie gekregen (zie Deel II)
• Principe: wilsbekwame, meerderjarige patiënt
– Uitzondering: vertegenwoordiger (zie hoger)
– Minderjarigen: vermoeden van gezamenlijke uitoefening
ouderlijk gezag (art. 374 BW)
• Indien één van de ouders akkoord gaat met behandeling
minderjarig kind, geldig contract
• Vred. Oudenaarde 2008: feit dat opnameformulier niet door
beide ouders is getekend, belet niet dat ziekenhuiscontract
geldig is
• Indien één van de ouders niet akkoord gaat met
ingreep/behandeling: Jeugdrechtbank, tenzij urgentie
32
• Bijzondere gevallen
– Aanrekening van ongevraagde medische handelingen: extended
operations
• In principe moet arts opnieuw toestemming patiënt vragen indien
tijdens ingreep onverwachte, bijkomende prestaties nodig blijken
(vb. tijdens darmonderzoek onder narcose ontdekt arts gezwel)
• Tenzij urgentie/onmiddellijk ingrijpen absoluut noodzakelijk is
• Ook steeds meer clausule in toestemmingsformulieren
– Ongevraagde niet-medische diensten en goederen
• Vb. foto’s pasgeboren baby’s met moeders, toiletzeepjes, enz.
• Specifieke informatieplicht ziekenhuizen mbt prijs goederen en
diensten (zie hoger)
• Art. 1235 BW: goederen die niet door de patiënt gevraagd
worden, zijn niet verschuldigd
33
Deel V.
Specifieke clausules
34
• Schadebeding:
– forfaitaire schadevergoeding bij niet-uitvoering van de
overeenkomst (vb. bordje in wachtzaal: “bij nietopdagen zonder geldige reden: 25 euro
schadevergoeding”)
– Vergoedende functie (vb. vergoeding gemis inkomen
één consultatie)
– Administratiekosten, aanmaningen, e.d. niet
inbegrepen
– Overdreven schadebedingen kunnen door rechter
gematigd worden (vb. 40 euro schadevergoeding bij
niet-opdagen op consultatie twv 25 euro)
35
• Strafbeding:
• Bedreigende functie: vergoeding bij niet-uitvoering
dermate hoog dat ze contractspartij de facto dwingt tot
naleving (vb. 100 euro schadevergoeding op
openstaande ziekenhuisfactuur van 125 euro)
• Private straffen absoluut nietig
• Opzegbeding
– Clausule die stelt dat een partij de lopende
overeenkomst kan opzeggen mits betaling
opzegvergoeding (vb. verblijfsovereenkomst rusthuis)
36
• ‘tegenstelbaarheid’ van factuurvoorwaarden
– T.a.v. niet-handelaars: enkel indien vóór ontstaan
contract document ondertekend werd waarin deze
voorwaarden aanvaard worden
– Geldt ook voor handelaars in hoedanigheid van niethandelaar (vb. bakker als patiënt)
– Daarom ondertekening opnameverklaring in
ziekenhuis vereist
– Discussie mbt. pt die op spoed wordt opgenomen en
onder invloed/getraumatiseerd is
37
• Onrechtmatige bedingenleer
– ‘zwarte lijst’ van verboden clausules
– In contracten ontstaan vóór 12/5/2010: Wet Handelspraktijken
– In contracten ontstaan vanaf 12/5/2012: Wet Marktpraktijken
– Voorbeelden: verboden om
• Schadebeding voor consument die plichten niet nakomt
zonder gelijkaardige clausule voor onderneming die in gebreke
blijft (principe van wederkerigheid)
• Onevenredig hoge schadebedingen
• Uitsluiten van aansprakelijkheid wegens lichamelijk letsel /
overlijden (cfr. medische aansprakelijkheid)
38
• Rechtspraakvoorbeelden
– HVC 2011: forfaitaire vergoeding en interest van 12% op
ziekenhuisfactuur kan niet aangerekend worden indien
geen bewijs van effectieve kennisname door patiënt
– Hof Bergen 2010: matiging schadebeding van 20% op
ziekenhuisfactuur naar 12%
– Vred. Charleroi 2008: afwijzen schadebeding en
invorderingskosten van ziekenhuis wegens geen
wederkerige clausule in factuurvoorwaarden
– Vred. Etterbeek 1996: taalwetgeving van toepassing op
facturen van openbare ziekenhuizen (taal geldend in
landsgedeelte waar betrokkene woont)
39
Contact
• Universiteit Gent
– [email protected]
• VVV-advocatenkantoor
– Dumortierlaan 8, 8300 Knokke
– [email protected]
40