Workshop 1 Huisarts, zwangerschap en kraambed

Workshop 2
Huisarts, zwangerschap en kraambed
2 december 2016
Anna Seijmonsbergen-Schermers, MSc
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Vooraf
 Onderwerpen in vogelvlucht
 ‘Verloskundige’ kan ook zijn ‘verloskundig actieve huisarts’
 Met dank aan:
 Marianne Prins, docent verloskunde Academie Verloskunde
Amsterdam Groningen
 Carla van der Sijs-Bos, klinisch geneticus, UMC Utrecht
 Ank de Jonge, senior onderzoeker, die eerst deze workshop gaf
 Evaluatieformulieren
 Presentaties online
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Wat is behandeld op 3 juni?
 Preconceptieadvies
 Buikpijn en/of bloedverlies
 Urineweginfecties
 Hypertensieve aandoeningen
 Psychische problematiek (m.n. kraambed)
 De neonaat
 Laag- en hoogrisico bevallingen
 Neonatale mortaliteitscijfers
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Wat komt vandaag aan bod?
 Prenatale screening en diagnostiek
 Erfelijkheid
 Hyperemesis gravidarum
 Anemie
 Diabetes gravidarum
 Minder/geen leven voelen
 Borstvoedingsproblematiek
 Koorts in het kraambed
 Afsluiten van het kraambed door verloskundige
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Werkwijze
 Aan de hand van casuïstiek of vragen in 3 rondes
 In groepjes 1 casus of vraag uitzoeken
 Terugkoppeling aan groep
 Plenaire informatie
 Literatuurtips:






Boeken
KNOV-richtlijnen
NHG-standaarden
NVOG-richtlijnen
Farmacotherapeutisch kompas / Lareb
RIVM
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Tijdsplanning
 13:30-13:50 Introductie en pre-test
 13:50-14:10 Ronde 1 - Casus uitzoeken
 14:10-14:45 Ronde 1 – Terugkoppeling
 14:45-15:00 Ronde 2 – Casus uitzoeken
 15:00-15:25 Ronde 2 – Terugkoppeling
 15:25-15:50 Ronde 3 – Casus uitzoeken
 15:50-16:20 Ronde 3 – Terugkoppeling
 16:20-16:30 Afsluiting
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Pre-test
 Meerdere antwoordopties mogelijk
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Welke vrouwen hebben recht op prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of
vlokkentest) zonder eerst een kansberekenende test te laten doen?
1)
2)
3)
4)
Elke vrouw kan daarvoor kiezen
Vrouwen die 36 jaar zijn op het moment dat ze zwanger worden
Vrouwen die 36 jaar zijn in de 18e week van hun zwangerschap
Vrouwen met een verhoogd risico op trisomie 13, 15 of 18 op basis van
anamnese (niet leeftijd)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Welke vrouwen hebben recht op prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of
vlokkentest) zonder eerst een kansberekenende test te laten doen?
1)
2)
3)
4)
Elke vrouw kan daarvoor kiezen
Vrouwen die 36 jaar zijn op het moment dat ze zwanger worden
Vrouwen die 36 jaar zijn in de 18e week van hun zwangerschap
Vrouwen met een verhoogd risico op trisomie 13, 15 of 18 op basis van
anamnese (niet leeftijd)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Wanneer wordt in Nederland de niet invasieve prenatale test (NIPT) aangeboden voor
het testen op Down syndroom?
1)
2)
3)
4)
Aan alle vrouwen maar ze moeten er wel zelf voor betalen
Na een verhoogde kans bij de combinatietest
Aan vrouwen boven de 36 jaar
Aan vrouwen die eerder een kind met Down syndroom hebben gehad
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Wanneer wordt in Nederland de niet invasieve prenatale test (NIPT) aangeboden voor
het testen op Down syndroom?
1)
2)
3)
4)
Aan alle vrouwen maar ze moeten er wel zelf voor betalen
Na een verhoogde kans bij de combinatietest
Aan vrouwen boven de 36 jaar
Aan vrouwen die eerder een kind met Down syndroom hebben gehad
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Welke bewering is waar?
Na een vlokkentest is de kans dat de zwangerschap eindigt in een miskraam
hoger dan na een vruchtwaterpunctie
2) De vlokkentest kan eerder in de zwangerschap worden uitgevoerd dan een
vruchtwaterpunctie
3) De betrouwbaarheid van de vlokkentest is iets lager dan die van een
vruchtwaterpunctie
1)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Welke bewering is waar?
Na een vlokkentest is de kans dat de zwangerschap eindigt in een
miskraam hoger dan na een vruchtwaterpunctie
2) De vlokkentest kan eerder in de zwangerschap worden uitgevoerd dan een
vruchtwaterpunctie
3) De betrouwbaarheid van de vlokkentest is iets lager dan die van een
vruchtwaterpunctie
1)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Een vrouw van 33 jaar wil een NIPT. Welke bewering is waar?
De verloskundige zorgverlener is verplicht de NIPT uit te voeren of hiervoor te
verwijzen als een zwangere erom vraagt
2) Een zwangere kan de NIPT krijgen als ze dat wil maar moet er zelf voor betalen
3) In Nederland kunnen op dit moment alleen vrouwen een NIPT krijgen als ze een
verhoogde kans hebben op een kind met Down
4) Een vrouw kan zelf een NIPT in het buitenland laten doen
1)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Een vrouw van 33 jaar wil een NIPT. Welke bewering is waar?
De verloskundige zorgverlener is verplicht de NIPT uit te voeren of hiervoor te
verwijzen als een zwangere erom vraagt
2) Een zwangere kan de NIPT krijgen als ze dat wil maar moet er zelf voor betalen
3) In Nederland kunnen op dit moment alleen vrouwen een NIPT krijgen als ze
een verhoogde kans hebben op een kind met Down
4) Een vrouw kan zelf een NIPT in het buitenland laten doen
1)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Sepsis (meestal kraamvrouwenkoorts)
1)
2)
3)
Is de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte in Nederland
Is een van de 5 belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in Nederland
Is een zeldzame oorzaak van maternale sterfte in Nederland
Kraamvrouwenkoorst wordt meestal veroorzaakt door
1)
2)
3)
Groep A streptococcus
Groep B streptococcus
Staphylococcus aureus
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Sepsis (meestal kraamvrouwenkoorts)
1)
2)
3)
Is de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte in Nederland
Is een van de 5 belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in
Nederland
Is een zeldzame oorzaak van maternale sterfte in Nederland
Kraamvrouwenkoorst wordt meestal veroorzaakt door
1)
2)
3)
Groep A streptococcus
Groep B streptococcus
Staphylococcus aureus
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bij mastitis
1)
2)
3)
4)
Moet de borstvoeding gestaakt worden
Moet onmiddellijk een antibioticum voorgeschreven worden
Moeten de borsten leeg gekolfd worden
Zowel a, b als c
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bij mastitis
1)
2)
3)
4)
Moet de borstvoeding gestaakt worden
Moet onmiddellijk een antibioticum voorgeschreven worden
Moeten de borsten leeg gekolfd worden
Zowel a, b als c
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 1: Casus A - Esmee
 Esmee (23-10-1979) is 8 weken zwanger van haar tweede kind




(eerste kind is gezond) en komt bij de verloskundig actieve
huisarts op intake
G2P1, a terme datum 10-06-2017
Zij en haar man Hassan zijn van Turkse afkomst; hun vaders zijn
broers
Esmee’s opa van moeders kant had alfa-thalassemie
Oma van moeders kant is getest op alfa-thalassemie en was geen
draagster van HbP – behalve haar moeder had oma nog een
miskraam gehad, verder geen kinderen
 Hoe verloopt de overerving (maak evt. gebruik van een
stamboom)
 Welke onderzoeken zal je als huisarts aanbieden?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 1: Casus B – Tess
 Tess (24-03-1990), G1P0, 8 weken zwanger, op spreekuur bij





verloskundige
Blanco anamnese wat betreft risico op aangeboren
aandoeningen
Tess is erg bang voor een gehandicapt kind
Welke vragen zou de verloskundige stellen?
Welke onderzoeken zou de verloskundige aanbieden?
Tess wil zekerheid over of het ongeboren kind syndroom van
Down heeft. Wat zijn de mogelijkheden? En welke voor- en
nadelen zijn er?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 1
 Casus A – Esmee: alfa-thalassemie, erfelijkheid
 Casus B – Tess: prenatale screening / diagnostiek
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 1: Casus A - Esmee
 Esmee (23-10-1979) is 8 weken zwanger van haar tweede kind




(eerste kind is gezond) en komt bij de verloskundig actieve
huisarts op intake
G2P1, a terme datum 10-06-2017
Zij en haar man Hassan zijn van Turkse afkomst; hun vaders zijn
broers
Esmee’s opa van moeders kant had alfa-thalassemie
Oma van moeders kant is getest op alfa-thalassemie en was geen
draagster van HbP – behalve haar moeder had oma nog een
miskraam gehad, verder geen kinderen
 Hoe verloopt de overerving (maak evt. gebruik van een
stamboom)
 Welke onderzoeken zal je als huisarts aanbieden?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Doel prenatale screening/diagnostiek
(WGBO)
Ouders keuzemogelijkheid geven (WGBO):
 Recht op niet weten
 Informatie over kans op kind met aangeboren afwijking – eventueel
keuze voor (invasieve) diagnostiek
 Keuze voor zwangerschapsafbreking
 Keuze voor goed voorbereid zijn op kind met aandoening
 Preconceptioneel – eventueel kiezen voor niet zwanger worden of preimplantatie diagnostiek
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Stamboom tekenen
Man, gezond
Man, cf
Man, drager cf
Vrouw, gezond
Vrouw, cf
Vrouw, draagster cf
2 gezonde
mannen
Abortus of dood
geboren, geslacht niet
bekend
Overleden
Ongeboren kind,
geslacht niet bekend
Verwanten huwelijk
2
Adviesvraagster
(zwangere)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Alfa-thalassemie
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Hemoglobinepathie
 Weten dragers van hemoglobinepathie altijd dat ze drager zijn?
 Dragerschapsonderzoek via huisarts als:




Zwangere (en partner) afkomst uit ‘risicogebied’
Microcytaire anemie (hier later meer over)
Familiegeschiedenis van HbP
Familie v.e. kind dat met de hielprik is gediagnosticeerd als ziek of
drager van HbP
 Klinisch geneticus bij dragerschap beide ouders  mogelijkheid
voor prenatale diagnostiek
 Hielprik: screening op sikkelcelziekte. Alfa- of beta-thalassemie
vanaf 1 januari 2017 ook.
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 www.huisartsengenetica.nl
 www.erfelijkheid.nl
 NHG-standaard Anemie
 KNOV-standaard Anemie in de verloskundige praktijk
 RIVM (draaiboek hielprik)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 1: Casus B – Tess
 Tess (24-03-1990), G1P0, 8 weken zwanger, op spreekuur bij





verloskundige
Blanco anamnese wat betreft risico op aangeboren
aandoeningen
Tess is erg bang voor een gehandicapt kind
Welke vragen zou de verloskundige stellen?
Welke onderzoeken zou de verloskundige aanbieden?
Tess wil zekerheid over of het ongeboren kind syndroom van
Down heeft. Wat zijn de mogelijkheden? En welke voor- en
nadelen zijn er?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Prenatale screening
 Screenen op aangeboren afwijkingen / kansberekening:
 Combinatietest: bloedtest + echo
 Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT)
 Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Combinatietest
 1e trimester: bepaling β -HCG (bij DS ↑) en PAPP-A (bij




DS ↓) in bloed moeder – uitgedrukt in MOM waarden
(multiples of the median)
HCG eiwit en PAPP-A eiwit geproduceerd door placenta
Nekplooimeting foetus met echoscopie
Risico berekening op basis van deze twee testen en
karakteristieken als leeftijd moeder
Bij kans op Downsyndroom >1:200: prenatale diagnostiek
(vlokkentest, vruchtwaterpunctie of NIPT) mogelijk
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
NT geassocieerde afwijkingen
Chromosoomafwijkingen
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Trisomie 18
Edwards
Trisomie 21
Trisomie 13
Patau
Triploïdie
Turner
NT geassocieerde afwijkingen
Anders dan chromosoomafw.
Hartafwijkingen
NT 2,5-3,4 mm: 1%
NT 3,5-4,5 mm: 3%
NT 4,5-5,4 mm: 7%
NT 5,4-6,4 mm: 20%
NT > 6,5 mm: 30%
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Hernia Diafragmatica
40% heeft NT
Foetale akinesie
Genetische syndromen,
bindweefselaandoeningen en
metabole ziekten
Anemie/ Eiwit
Congenitale infectie
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Detectiegraad Downsyndroom
 Triple test: 70%
 1e trimester serum: 60%
 NT meting: 75%
 Combinatietest (1e trimesterserum + NT): 80-85%
 NIPT 99-100%
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Logistiek
 Optimale termijn vroege serumscreening:




9 tot 14 weken
Optimale termijn NT–meting: 11 tot 13 weken
Kosten: combitest: circa € 160,alleen vergoed door de basisverzekering bij verhoogd risico
op trisomie 13, 18, 21 op basis van anamnese
SEO: 18 tot 20 weken zwangerschap
SEO wordt vergoed uit de basisverzekering
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Structureel Echoscopisch Onderzoek
 Onderzoek naar structurele aandoeningen
 Invasieve diagnostiek kan volgen
 Doel:
 Handelingsopties
 Voorbereiding partus
 Niet alle afwijkingen/aandoeningen zijn zichtbaar
 Nodeloze ongerustheid bij 5-10% van de zwangeren:
sonomarkers, onduidelijke diagnose
 Soms is prognose onzeker
 Tijdsdruk
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Prenatale diagnostiek
 Diagnose stellen:
 Amniocentese
 Chorioncentese
 Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek (GUO):
 Verhoogd risico op kind met structurele afwijking
 Afwijkingen in zwangerschap die kunnen wijzen op structurele afwijking
(bijvoorbeeld groeivertraging)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Indicaties
vruchtwaterpuncties/vlokkentest
 Verhoogde kans op kind met chromosoomafwijking of
genoomafwijking
 Verhoogde kans op kind met chromosoomafwijking bij
prenatale screening (kans groter dan 1:200)
 Zwangerschap na ICSI (discutabel)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Vlokkentest
 chorionic villus sampling
 Via vagina bij 10-11 weken
Via buikwand bij 11-12 weken
 Miskraam na de ingreep: 0,2 0,5%
 Chromosoomonderzoek, DNA
onderzoek,
biochemisch/metabool
onderzoek
 Uitslag binnen 2 weken
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Vruchtwaterpunctie
 Amniocentesis
 Via de buikwand, 20 ml
 Na 15 weken
 Risico van de ingreep:
0,1 - 0,3%
 AFP onderzoek (alfafoetoproteïne  kan wijzen op neurale
buisdefect), chromosoomonderzoek, DNA onderzoek,
biochemisch onderzoek
 Uitslag tussen 2 en 3 weken, AFP < 1 week
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT)
 Cell free foetal (cff) DNA en cff placental specific mRNA in





maternaal plasma
Trisomie 21 (Down): Sensitiviteit 99-100%, specificiteit 98100%
Positief voorspellende waarde 19-100%
Negatief voorspellende waarde 100%
Betrouwbaarheid vooral getest voor trisomie 21, minder
voor trisomie 13 en 18
Geen nekplooimeting
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT)
 Bloed zwangere; foetaal DNA
afkomstig van placenta
 Kans op fout-positieve uitslagen
 Bevestiging met invasieve diagnostiek
 Test op trisomie 21, 13, 18
 Al langer gebruikt voor foetale
Rh-D typering
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ontwikkelingen NIPT
 Sinds maart 2014 Trident studie

Bij verhoogd risico of na verhoogde kans CT NIPT aangeboden, valt onder
eigen risico
 Buiten studie NIPT nog niet toegestaan in Nederland
 Spagaat: NIPT niet aanbieden volgens WBO maar wel
informatieplicht volgens WGBO
 Veel zwangeren laten NIPT doen in buitenland
 Vanaf 1 april 2017 wordt NIPT aangeboden aan alle
zwangeren als eerste test (onderzoekssetting): eigen bijdrage
van €175,-
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 Ook voor de zwangere: www.deverloskundige.nl
 www.rivm.nl
 www.meerovernipt.nl: TRIDENT studie
 www.rijksoverheid.nl
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2: Casus A - Vivian
 Vivian (2-11-1993) belt de huisarts vanwege ernstige




misselijkheidsklachten (hyperemesis)
Ze is 10 weken zwanger van haar 2e kindje
Ze kan niets meer binnenhouden, zegt ze.
Wanneer zijn de misselijkheidsklachten nog normaal?
Wat is je beleid?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2 – Casus B - Yasmin
 Je ziet Yasmin op je spreekuur.
 Yasmin (01-01-1974) is via IVF zwanger geworden van haar eerste kindje en is
nu 12 weken zwanger. Ze is afkomstig uit Marokko.
 Bij de verloskundige heeft ze het zwangerenlab laten afnemen (PSIE) met
onderstaande uitslag. De verloskundige heeft haar met de uitslag naar de
huisarts verwezen.
 Uitslag bloedonderzoek:






Bloedgroep O pos, Rhesus c pos
Irregulaire antistoffen neg
HBsAg neg, Lues neg, TPHA neg
Hb 5,5. MCV 74.
Gluc 5,0
Rubella beschermd
 Wat houdt het PSIE in?
 Wat is je beleid?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2 – Casus C - Petra
Petra is 20 weken zwanger van haar eerste kind.
BMI bij intake: 32. SEO gb.
Behalve haar overgewicht, is Petra gezond.
Vorige week kwam ze bij je op het spreekuur met klachten
passend bij een urineweginfectie.
 Uit de urinekweek werd duidelijk dat ze een cystitis had. Echter,
er werd ook glucose in haar urine gevonden.




 Wat is je beleid?
 Wat zal het vervolgbeleid m.b.t. zwangerschapsdiabetes voor deze
zwangere kunnen zijn?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2 – Casus D - Daniëlle
 Daniëlle (G5P2), 35 weken zwanger, komt aan het einde van




de middag bij je op het spreekuur vanwege aambeien.
Je onderzoekt haar en geeft advies.
Ook vraag je hoe het met haar gaat en of ze haar kindje goed
voelt bewegen.
Ze vertelt dat ze de baby wat minder voelt bewegen vandaag.
Wat vraag je uit en wat doe je t.a.v. het minder leven voelen?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2
 Casus A –Vivian: hyperemesis
 Casus B –Yasmin: PSIE
 Casus C – Petra: glucosurie
 Casus D – Daniëlle: minder leven voelen
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2: Casus A - Vivian
 Vivian (2-11-1993) belt de huisarts vanwege ernstige




misselijkheidsklachten (hyperemesis)
Ze is 10 weken zwanger van haar 2e kindje
Ze kan niets meer binnenhouden, zegt ze.
Wanneer zijn de misselijkheidsklachten nog normaal?
Wat is je beleid?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Hyperemesis gravidarum
 Ernstige hyperemesis:
 Dehydratie en productie van ketonen
 >5% afvallen t.o.v. gewicht van voor de zwangerschap
 Voedingsdefiniciënties
 Metabole problemen
 (Duizeligheid, flauwvallen, verward zijn
 Evenwichts-/ coördinatieproblemen)
 Niet meer goed functioneren
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Hyperemesis gravidarum
 Ketonurie (door vetzuurverbranding  metabole acidose)
en K+-excretie in de nier
 Verhoogd risico op:
 Maternaal: nier- en leverschade (verhoogde ALAT en ASAT),
vitaminedeficiënties, psychische klachten
 Kind: lager geboortegewicht, premature partus, neurologische
ontwikkelingsstoornissen, hart- en vaatziekten, longziekten,
diabetes
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Behandeling
 Voedingsadviezen
 Medicatie:
 Emasefene: eerste keuze (= meclozine en pyridocine (vit. B6))
 Primperan (= metoclopramide)
 Zofran (ondansetron): als emasefene en primperan onvoldoende
werken
 Evt. omeprazol, haldol, prednison
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Behandeling
 Ziekenhuisopname:
 Intraveneuze vochttoediening of toediening van kalium met evt.
suppletie van vitaminen
 3x daags 10-25 mg vitamine B6.
 Paar dagen niets eten/drinken, daarna met vloeibaar weer
langzaam opbouwen
 Als rehydratie het overgeven niet doet stoppen 
sondevoeding
 Serieus nemen! Rusten, lotgenotencontact (via ZEHG)
 Aandacht voor herstel (lichamelijk en psychisch)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 Stichting ZEHG: Zwangerschapsmisselijkheid en Hyperemesis






Gravidarum: www.zehg.nl
HER Foundation: www.herpher.org
Ziekenhuisprotocollen
Hongerwinteronderzoek: zie www.hongerwinter.nl
Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en
gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg; 2007.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC,
Wenstrom KD. Williams obstetrics. Twenty-second edition. New York:
McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2 – Casus B - Yasmin
 Je ziet Yasmin op je spreekuur.
 Yasmin (01-01-1974) is via IVF zwanger geworden van haar eerste kindje en is nu 12
weken zwanger. Ze is afkomstig uit Marokko.
 Bij de verloskundige heeft ze het zwangerenlab laten afnemen (PSIE) met onderstaande
uitslag. De verloskundige heeft haar met de uitslag naar de huisarts verwezen.
 Uitslag bloedonderzoek:






Bloedgroep O pos, Rhesus c pos
Irregulaire antistoffen neg
HBsAg neg, Lues neg, TPHA neg
Hb 5,5. MCV 74.
Gluc 5,0
Rubella beschermd
 Wat houdt het PSIE in?
 Wat is je beleid?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Hb-controles zwangerschap
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Hb-referentiewaarden
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Beleid
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 KNOV-standaard Anemie in de verloskundige praktijk
 Praktijkkaart Anemie (KNOV)
 NHG-standaard zwangerschap en kraamperiode
 NHG-standaard anemie
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2 – Casus C - Petra
 Petra is 20 weken zwanger van haar eerste kind.
 BMI bij intake: 32. SEO gb.
 Behalve haar overgewicht, is Petra gezond.
 Vorige week kwam ze bij je op het spreekuur met klachten
passend bij een urineweginfectie.
 Uit de urinekweek werd duidelijk dat ze een cystitis had. Echter,
er werd ook glucose in haar urine gevonden.
 Wat is je beleid?
 Wat zal het vervolgbeleid m.b.t. zwangerschapsdiabetes voor deze
zwangere kunnen zijn?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Voorbeeld regionaal beleid
 Glucose in urine heeft geen voorspellende waarde voor diabetes in
de zwangerschap
 OGTT is gouden standaard
 I.v.m. BMI (>30):
 Nuchtere glucose is bij intake afgenomen
 24-28 weken: 75 g OGTT  afwijkende waarde = diabetes mellitus
gravidarum
 Beleid bij afwijkende OGTT:
 Diabetesverpleegkundige en diëtist: bij normale glucosewaarden (4-
puntscurve)  1e lijn
 Noodzaak insulinetherapie  2e lijn, multidisciplinair team
(gynaecoloog, internist, diabetesverpleegkundige en diëtist)
 Meestal ook groeiecho’s
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 Regionale protocollen, bijv. Regioprotocol
Zwangerschapsdiabetes (GDM) van Netwerk Geboortezorg
Noordwest Nederland
 KNOV factsheet Diabetes Gravidarum
 NVOG-richtlijn Diabetes mellitus en zwangerschap
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 2 – Casus D - Daniëlle
 Daniëlle (G5P2), 35 weken zwanger, komt aan het einde van




de middag bij je op het spreekuur vanwege aambeien.
Je onderzoekt haar en geeft advies.
Ook vraag je hoe het met haar gaat en of ze haar kindje goed
voelt bewegen.
Ze vertelt dat ze de baby wat minder voelt bewegen vandaag.
Wat vraag je uit en wat doe je?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Minder leven voelen
 Eerste keer leven voelen
 nulliparae: rond 20 weken
 multiparae: rond 16-18 weken
 Vanaf 24 weken horen alle





zwangeren leven te voelen;
vanaf 27 weken elke dag.
Maximum aantal bewegingen
v.d. foetus rond 32 weken
Rusttijd tussen de actieve periodes neemt toe
À terme: 40 min. in diepe slaap is normaal
Minder leven voelen kan wijzen op uteroplacentaire insufficiëntie
(meestal voorafgegaan door groeivertraging en afname vruchtwater)
Cardiotocografie
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Aanbevelingen NVOG/KNOV
 Zwangere: bewust worden van individuele
bewegingspatroon. Bezorgd  contact opnemen met
verloskundig zorgverlener.
 Zorgverlener: aandacht besteden aan melding van minder
leven. Dezelfde dag actie.
 Zorgverlener: in 2e helft v.h. 3e trimester: geen afname van
frequentie kindsbewegingen.
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische
verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
 NVOG/KNOV-richtlijn Verminderde kindsbewegingen
tijdens de zwangerschap
 Regionale protocollen
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 3: Casus A – Angelique
 Angelique (11-02-1986), G4P2, bevallen bij 39+2
weken van zoon Peter, vlotte thuispartus, flinke 2e
graads ruptuur, bloedverlies 300cc. Geeft
borstvoeding. Zwangerschap geen bijzonderheden.
 Dag 4: verloskundige komt langs, mevrouw heeft
temperatuur van 38.5 °C.
 Wat is de differentiaal diagnose bij koorts op de 4e
dag postpartum?
 Maak een lijstje met differentiaal diagnoses
passend bij de verschillende dagen postpartum,
met bijbehorende symptomen en evt. behandeling
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 3: Casus B – Babette
 Babette (01-02-1979), G2P0, bevallen bij 41+6 middels




SC van dochter Iris. Geeft borstvoeding en is inmiddels
thuisgekomen.
De eerste dagen kwam de borstvoeding niet goed op
gang en is Babette gestart met kolven. Iris werd met
fingerfeeding gevoed.
Vanaf de derde dag drinkt Iris ook uit de borst en werd
ze daarnaast nog bijgevoed. Babette kolft nog.
Vandaag is het de vijfde dag en Babette heeft erg veel
pijn bij het voeden. Het aanleggen lukt niet meer goed.
Wat kunnen oorzaken zijn van pijn bij het voeden? Hoe
kom je hierachter en wat is het beleid?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 3
 Casus A – Angelique: koorts post partum
 Casus B – Babette: pijn bij het voeden
 Afsluiten van het kraambed
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 3: Casus A – Angelique
 Angelique (11-02-1986), G4P2, bevallen bij 39+2
weken van zoon Peter, vlotte thuispartus, flinke 2e
graads ruptuur, bloedverlies 300cc. Geeft
borstvoeding. Zwangerschap geen bijzonderheden.
 Dag 4: verloskundige komt langs, mevrouw heeft
temperatuur van 38.5 °C.
 Wat is de differentiaal diagnose bij koorts op de 4e
dag postpartum?
 Maak een lijstje met differentiaal diagnoses
passend bij de verschillende dagen postpartum,
met bijbehorende symptomen en evt. behandeling
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
DD koorts kraambed
 Borsten: stuwing (15%),





mastitis (0,5%–2%)
Buik: uterusinfectie (1-4%, na SC met AB profylaxe 8%),
wondhematoom/ abces, griep
Blaas: urineweginfectie (2%-4%) incl. pyelonefritis
Bekkenbodem: wondinfectie (0,5%)
Benen: trombose (4-7 per 10.000 kraamvrouwen)
Breathing: embolie, pneumonie
X
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Wanneer welk ziektebeeld?
 <24 uur:
 dag 1-2:
 dag 3-4:
sepsis a.g.v. GAS of GBS (durante partu)
infectie tractus genitalis
sepsis (tot dag 10!)
borststuwing
endometritis
‘ziekenhuismastitis’
(Staphylocococcus aureus)
 dag 4-5:
 dag 6-7:
 ≥week 2:
salpingitis
pelveoperitonitis
peritonitis
parametritis
trombose, tromboflebitis
mastitis
placentarest
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Kraamvrouwenkoorts
 Meestal groep-A-streptokok (streptococcus pyogenes)
 Verward, erg ziek, vale kleur, hoofdpijn
 Ernstige buikpijn, sterk gecontraheerde uterus
 Hoge, piekende koorts, koude rillingen, fulminant verloop –
temperatuur kan soms normaal zijn!
 Gegeneraliseerde vasoconstrictie, hypoxie in organen,
metabole acidose, hyperventilatie
 Ernstige hypotensie (shock) en multi-orgaanfalen
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Groep-A-streptococcus
 Veroorzaakt ook:




Angina
Roodvonk
Erysipelas
Impetigo
 Zorgverleners met deze verschijnselen kunnen bron van
infectie zijn!
 Puerperale sepsis door groep A-streptokokken infectie
binnen een werkdag aan de GGD melden.
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Endometritis
 Symptomen:





Matig gecontraheerde uterus
Langzaam involuerende uterus
Drukpijnlijke uterus
Sterk riekende lochia
Koorts: >38,0 °C
Verdenking placentarest?
CS of klinisch zieke vrouw  verwijzing gynaecoloog
Max. dag wachten of temperatuur daalt (bij niet erg zieke vrouw)
Bacteriekweek uit cervix
Amoxicilline 3 dd 500 mg i.c.m. metronidazol 3 dd 500 mg gedurende
7 dagen
 Verloop volgen!





Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Mastitis








Door melkstase of infectie
Geneest meestal spontaan <24-36 uur
Warmte en analgeticum
Borsten goed legen, masseren
Kin v.h. kind naar pijnlijke rode plek
Evt. kolven (bijv. 1x/24u helemaal ‘leeg’)
Flucloxacilline 3 dd 500 mg 7 dgn
Cave abces
Stuwing
Mastitis
Dag 2-4
Va. week 2
Beide borsten
Vaak 1 borst
Tot 38 °C
Hoge koorts
Niet erg ziek
Rillerig en ziek
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Trombose
 Meer kans rond zwangerschap door
verandering stollingsfactoren
 90% linkerbeen
 Aspecifieke symptomen, grote variatie
 Zwelling, roodheid, soms pijn, lichte tot matige
temperatuursverhoging
 Flegmasia alba dolens: zwelling met wit, koud en zeer pijnlijk
been (‘kraambeen’)
 Cave trombose in vena iliaca
 Meestal 6 weken profylaxe bij risicofactoren (trombose i.a. of
stollingsafwijking)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Beleid bij vermoeden op DVT
 Diagnostiek
 D-dimeer bepaling niet zinvol rond zwangerschap
 Diagnose op basis van compressie ultrasonografie (CUS) en
eventueel CT-scan of flebografie
 Cave trombose in vena iliaca
 Behandeling: verwijzing naar gynaecoloog en meestal
opname
 Medicatie:
 Heparine (LMWH) subcutaan, 5-7 dgn en;
 Cumarinederivaten (niet in zwangerschap), 3 mnd
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Vermoeden op urineweginfectie
 Risicofactoren voor uwi in kraamperiode
 Catheter durante partu (dus ook bij sectio)
 Langdurige partus
 Bij zwangeren / kraamvrouwen altijd een kweek laten
bepalen
 Voorafgaand aan uitslag kweek start antibiotica
 Verloskundige informeren indien groep-B-streptococcen in
urine aangetoond
 Indicatie voor antibiotica profylaxe durante partu
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische
verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
 NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Ronde 3: Casus B – Babette
 Babette (01-02-1979), G2P0, bevallen bij 41+6 middels




SC van dochter Iris. Geeft borstvoeding en is inmiddels
thuisgekomen.
De eerste dagen kwam de borstvoeding niet goed op
gang en is Babette gestart met kolven. Iris werd met
fingerfeeding gevoed.
Vanaf de derde dag drinkt Iris ook uit de borst en werd
ze daarnaast nog bijgevoed. Babette kolft nog.
Vandaag is het de vijfde dag en Babette heeft erg veel
pijn bij het voeden. Het aanleggen lukt niet meer goed.
Wat kunnen oorzaken zijn van pijn bij het voeden? Hoe
kom je hierachter en wat is het beleid?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
DD pijn bij voeden
Tepelkloven
Spruw
Mastitis
Pijnlijke toeschietreflex
Ankyloglossie (korte tongriem)  frenotomie (bijv. via
lactatiekundige)
 Bacteriële infectie  Bactroban
 Verkeerd gebruik van kolf/borstschild of tepelhoedjes
 Eczeem (zeer zeldzaam)





 Lactatiekundige!
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Spruw
 Symptomen baby:
 Roodheid of witte plekjes tong, wangen, kaken of gehemelte
 Parelmoerachtige glans binnenkant lippen, rode tong
 Rode/droge lippen die gesprongen lijken
 Hardnekkig luieruitslag
 Klakkend geluid maken bij drinken
 Onrustig drinken: vaak loslaten, huilen, ontevreden, weigeren
 Symptomen moeder:







Roze, schilferige en gevoelige tepels: kleurverandering (roze/paars),
parelmoerachtige glans
Pijn borsten en/of tepels, met name aan einde of na de voeding
Tepelkloven
Jeuk die overgaat in stekende of brandende pijn
Pijn in rug/oksels die naar schouders uitstraalt
Vaak verstopte melkkanalen
Vaginale candidainfectie
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Spruw
 Candida albicans
 Niet afwachten met behandelen van spruw
 Altijd moeder en kind behandelen en alle plekken
behandelen
 Na iedere voeding
 Therapietrouw i.v.m. terugkomen en resistentie v.d.
candida
 Behandeling:
 Kind: Nystatine na elke voiding 0,5 – 1 ml (max. 8 ml/dag)
Vanaf 4 mnd: Miconazol orale gel
+ 2 dgn na verdwijnen symptomen
 Moeder: Miconazolcrème na iedere voeding
+ 10 dgn na verdwijnen symptomen (of langer)
 Fluconazol 1e dag 400 mg, daarna 200 mg/dag, 14 dgn
 Gentiaanviolet
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Spruw
 Handen wassen
 Alles wat met borst en mondje in aanraking komt





regelmatig verschonen en op 60 °C wassen en
strijken
Zo min mogelijk zeep gebruiken
Borsten schoon houden met water en/of verdunde
azijn
Dagelijks uitkoken, spenen wekelijks vervangen
Vermijd antibiotica
Ingevroren melk?
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Te weinig voeding (n.a.v. casus)
 Oorzaken van onvoldoende melk:





Onvoldoende aanlegmomenten (schema’s)
Niet goed aanleggen
Bijvoeding geven
Problemen met toeschietreflex  oxytocineneusspray 4 EH per keer
Anticonceptiepil, stress, hypothyreoïdie
 Lactatiekundige:
 Is er daadwerkelijk onvoldoende melk?
 Eerst alles proberen om productie te verhogen
 Domperidon:
 maag-/darmstoornissen met bijwerking verhoogde afgifte prolactine
 max. 3-4x/dag 10-20 mg
 begin met laagste dosering.
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Bronnen
 Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische





verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode
www.borstvoeding.com
Broekhuijsen M, Kleintjes S. Borstvoeding. Houten: Spectrum;
2008.
Borstvoeding Natuurlijk. Informatieblad spruw en candidiasis van
de borst.
file:///F:/Gebruikers/a_sch_000/Downloads/IB_spruw%20(4)
.pdf
www.eurolac.net (gentiaanviolet)
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Wie doet wat in kraamperiode?
 Verloskundige visites: om de dag tot 8 dagen (evt. langer) –





brief naar huisarts
Kraamzorg gemiddeld 49 uur in 8 dagen (evt. tot 10 dagen)
volgens indicatieprotocol
Hielprik en gehoortest dag 4-7: GGD of verloskundige
Huisbezoek consultatiebureau binnen 2 weken
Nacontrole verloskundige 6 weken postpartum
Huisarts eventueel visite of telefonisch consult na 10e dag
en op indicatie
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Afsluiten van het kraambed
 Wie is verantwoordelijk na de eerste week?
 Anticonceptie
 Menstruatiecyclus (BV / FV)
 Bekkenbodem en seksualiteit
 Borstvoedingsproblemen
 Groei kind
 Vitamine D (10 μg) en K (150 μg)
 Bloedverlies tot 6 weken
 Psyche
Workshop 2 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Casus van Femke
 patientVrouw 36 jaar 5 weken zwanger, bloedverlies, UWI met koorts en







verkouden
aios: antibiotica
patient na 48 uur nog koorts en bloedverlies en verkouden
aios: switch AB
patient: na 24 uur nog koorts en bloedverlies en verkouden
HAP: geen actie
patient: na 12 uur nog koorts en bloedverlies en verkouden, gevraagd om
verwijzing
gynacoloog: opname voor IV AB, koorts zakt binnen 12 uur en diagnose
miskraam. CRP < 10
Vraag, is beleid van HAP en AIOS goed geweest, niet eerder moeten
verwijzen? Ondanks dat CRP < 10 was?
Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed
Afsluiting
 Vragen?
 Bedankt!
 Evaluatieformulier