Inlichtingenformulier in verband met het psychologisch en/of

Inlichtingenformulier in verband met het psychologisch en/of orthodidactisch
onderzoek van:
Naam
:
Voornaam
:
Geboortedatum
:
Adres
:
Postcode
:
Telefoon
:
E-mailadres
:
School
:
Adres
:
Postcode en plaats
:
Telefoon school
:
Groep
:
Groepsverloop
:
Naam leerkracht(en) :
Gezinssamenstelling:
Achternaam
Geboortedatum
School/Opleiding
Beroep
Vader
Moeder
0 Gehuwd
0 Gescheiden
Voornaam
M/V Geboortedatum
0 Samenwonend
School/Opleiding
Beroep
1e kind
2e kind
3e kind
4e kind
5e kind
Gegevens bij aanmelding:
Is het kind eerder getest of onderzocht?
door
datum
reden van onderzoek
Geeft U toestemming om gegevens van eerder(e) onderzoek(en) op te vragen?
0 Ja
Handtekening:
0 Nee
Vader
Moeder
Reden van aanmelding voor een onderzoek:
0 Lezen
0 Taal (spelling)
0 Spreken
0 Rekenen
0 Schrijven (motoriek)
0 Concentratie
0 Emotionele ontwikkeling
0 Sociale ontwikkeling
0 Gedrag
0 Taakwerkhouding
0 ……………………………………
Wat zijn de sterke punten in het leren?
Wat zijn de zwakke punten in het leren?
Komen er in de familie lees-/taal-en/of rekenproblemen voor?
Komen er in de familie specifieke leer-/ontwikkelingsstoornissen voor?
Verdere bijzonderheden:
Ontwikkelingsgeschiedenis:
Zijn er bijzonderheden te vermelden over zwangerschap en/of geboorte?
0 Nee
0 Ja
Zo ja, welke?
Was er sprake van:
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Voedingsproblemen
Slaapproblemen
Veel huilen
Allergieën
Oorontstekingen/ Gehoorproblemen
Problemen met de ogen of met het zien
Problemen met het zindelijk worden
Ziekten/ ongevallen
Ziekenhuisopnamen
Contactname
Motorische ontwikkeling:
Hoe verliep de ontwikkeling van de grove motoriek?
Op welk tijdstip ging uw zoon/dochter
kruipen:
staan:
lopen:
fietsen:
zwemmen:
Hoe verliep de ontwikkeling van de fijne motoriek (knippen, tekenen, veters strikken en
dergelijke)?
Taalontwikkeling:
Wanneer is u zoon/dochter gaan praten?
Sprak uw zoon/dochter vanaf het begin goed verstaanbaar?
Had uw zoon/dochter moeite met het goed uitspreken van woorden?
Had uw zoon/dochter moeite met het maken van goede zinnen?
Had uw zoon/dochter problemen met het vinden van woorden?
Heeft uw zoon/dochter gestotterd?
Kon uw zoon/dochter goed namen, rijmpjes en liedjes onthouden?
Spelontwikkeling:
Kon uw zoon/dochter goed alleen spelen?
Kon uw zoon/dochter goed met anderen spelen?
Kon hij/zij zich hierbij concentreren?
Had uw zoon/dochter een duidelijke spelvoorkeur?
Met welk soort materialen speelde uw zoon/dochter het liefst?
Speelde uw zoon/dochter met constructiemateriaal?
Bezocht uw zoon/dochter een crèche of peuterspeelzaal?
Is hier iets bijzonders opgevallen?
Schoolgeschiedenis:
Zijn er schoolwisselingen geweest?
0 Nee
0 Ja
Zo ja, in welke groep(en)?
Wat was de reden hiervoor?
In welke groep zijn de problemen van uw kind voor het eerst opgevallen?
Basisonderwijs:
Groep 1/2:
Is er in deze periode iets opgevallen?
Was uw kind ‘schoolrijp’ bij de overgang naar groep 3?
0 Ja
0 Nee
0 Twijfelachtig
Wat was de reden hiervoor?
Welke maatregelen zijn genomen?
Groep 3 t/m 8
Heeft uw kind een groep gedoubleerd?
0 Nee
0 Ja
Zo ja, welke?
Wat was de reden hiervoor?
Problemen bij de vakken:
Lezen:
0 Nee
0 Ja
Zo ja, in welke groepen?
Taal (spelling):
0 Nee
0 Ja
Zo ja, in welke groepen?
Rekenen:
0 Nee
0 Ja
Zo ja, in welke groepen?
Schrijven(motoriek):
0 Nee
0 Ja
Zo ja, in welke groepen?
Zaakvakken:
0 Nee
0 Ja
Zo ja, in welke groepen?
Zijn er problemen met:
0 Geheugen
0 Concentratie
0 Motivatie/ faalangst
0 Taakwerkhouding
0 Gedrag
0 Sociaal-emotioneel
Heeft uw kind thuis of op school extra hulp (gehad)?
0 Nee
0 Ja
Zo ja, welke hulp?
In welke groepen?
Hoe vaak
Door wie?
0 Leerkracht
0 remedial teacher
0 Logopedist
0 Fysiotherapeut
0 …………………..
Sociaal- emotioneel functioneren:
Gaat uw kind graag naar school?
Hoe is het contact met de leerkracht(en)?
Hoe is het contact met klasgenootjes?
Heeft uw kind vrienden/vriendinnen?
Vertoont uw kind thuis en/of op school opvallend gedrag?
Slaapt uw kind goed?
Heeft uw kind een goede eetlust?
Is uw kind gauw moe?
Is uw kind erg druk en bewegelijk?
Welke hobby’s of liefhebberijen heeft uw kind?