Informed consent Fractional laser

Padbergkliniek|KCD
Kwaliteitshandboek
D-2060.5
D-2060.5: Informed consent Fractional laser
Informed consent ten behoeve van de behandeling met de Fractional Laser
Wilt u voordat u met de therapie start, eerst dit formulier goed doorlezen en ondertekenen.
Ik begrijp dat de Fractional Laser bestemd is voor de cosmetische behandeling van:




vaatafwijkingen
littekens
rimpels
zwangerschapsstriemen
Ik begrijp dat als gevolg van de verschillende huidtypes, nooit 100% “genezing” kan worden
gegarandeerd.
Ik begrijp dat er in zeer zeldzame gevallen, op de lange termijn bijwerkingen kunnen
optreden, zoals littekens en verkleuringen van de huid. Soms kunnen op korte termijn
tijdelijke roodheid, bloeduitstortingen of pigmentverschillen optreden.
Ik begrijp dat ik tijdens de gehele behandelperiode mijn huid niet moet blootstellen aan
zonlicht en aan licht van de zonnebank, omdat mijn huid door de behandeling gevoeliger is
voor pigmentvlekken. Hiertoe zal ik een sunblock voor UVA en UVB gebruiken.
Ik begrijp dat de behandeling met de Fractional Laser voor eigen rekening is, onafhankelijk
van het uiteindelijke resultaat. Sommige (aanvullende) verzekeringen vergoeden een deel
van de kosten. Indien nodig zal ik mijn behandelend dermatoloog alleen om een
handtekening op het reeds volledig ingevulde aanvraagformulier van mijn ziektekosten
verzekering verzoeken.
Ik heb de informatie van de Padbergkliniek over de behandeling en deze verklaring
zorgvuldig doorgelezen en begrepen; al mijn overige vragen zijn naar mijn tevredenheid
beantwoord. Ik stem in met deze overeenkomst.
Naam patiënt……………………………………………………………..
Handtekening patiënt…………………………Datum…………………
Handtekening behandelaar……………………………………………….
Ik geef WEL/GEEN * toestemming om eventuele foto`s/dia`s door de dermatoloog of
huidtherapeute te laten gebruiken om collega`s en toekomstige patiënten voor te lichten
over de behandeling.
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Versienummer:4.0
Datum:
……………………(handtekening)
Autorisatie:VA
18-11-2015
©Padbergkliniek|KCD
Kwaliteitshandboek
Pagina:
1/1