uitgebreide vragenlijst (kind 4-12 jaar)

Intakeformulier Kindertherapie Gouda
Personalia kind
Naam:
Adres:
Postcode:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
School:
Groep:
Hobby’s/clubs:
Opvang na/voor schooltijd:
Personalia ouders
Naam moeder:
Adres:
Postcode:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Beroep:
Godsdienst:
Naam vader:
Adres:
Postcode:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Beroep:
Godsdienst:
Het gezin
Broertjes:
Geboortedatum:
Zusjes:
Geboortedatum:
Wonen er nog andere personen in het gezin?
Zijn de ouders gehuwd/samenwonend/gescheiden
Het ouderlijke gezag berust bij: vader/moeder/beiden
Is er sprake van een gezinsvoogd?
Is er iemand anders direct betrokken bij de opvoeding?
Reden voor aanmelding
Kunt u een korte omschrijving van het probleem geven of de reden van aanmelding.
Sinds wanneer speelt dit?
Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?
Hoe kijkt het kind tegen het probleem/ de aanmelding aan.
Wat vindt u lastig aan het probleem van uw kind?
Speelt dit probleem ook op andere plaatsen (bv school of de sportclub)
Hoe gaat de school/sportclub hier mee om?
Wat wilt uw kind bereiken?
Welk resultaat hoopt U te bereiken?
Wat heeft u zelf al gedaan en met welk resultaat?
Ontwikkeling van baby tot heden:
Zijn er bijzonderheden rondom de zwangerschap, geboorte en babytijd?
Zijn er bijzonderheden geweest in de lichamelijke ontwikkeling?
Zijn er bijzonderheden geweest in de motorische ontwikkeling?
Zijn er bijzonderheden te noemen over voeding en eetpatroon?
Wanneer was uw kind zindelijk overdag? En wanneer ’s nachts?
Zijn er bijzonderheden geweest in de emotionele ontwikkeling?
(heeft het kind situaties -kan zowel positief als negatief zijn- mee gemaakt die veel indruk maakten,
hoe ging het kind hier mee om)
Zijn er bijzonderheden geweest in de sociale ontwikkeling?
(hoe gaat Uw kind met anderen -volwassenen, bekenden, vreemden, vriendjes/vriendinnetjes om)
Zijn er bijzonderheden geweest in de taal/spraakontwikkeling?
(o.a. is er sprake geweest van stotteren, was het kind goed verstaanbaar)
Is uw kind naar de crèche of peuterspeelzaal geweest? Zo ja, vanaf welke leeftijd?
Heeft uw kind naar uw mening ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt?
Zo ja welke gebeurtenissen, wanneer en hoe reageerde uw kind daarop?
Gegevens betreffende school
Naar welke school gaat uw kind?
Naam van de school:
Adres van de school:
Type onderwijs:
Groep:
Naam leerkracht(en):
Is er sprake geweest van schoolwisselingen? Zo ja, wanneer en om welke redenen?
Is de school op de hoogte van de aanmelding?
Gaat uw kind met plezier naar school?
Hoe is de relatie met de leerkracht(en)?
Hoe ervaren de leerkracht(en) uw kind in de groep met betrekking tot het gedrag?
Wat vindt u daarvan? Herkent u uw kind in die beschrijving?
Hoe is de relatie met de anderen kinderen?
Gegevens betreffende vrije tijd en spel
Waar is uw kind buiten schooltijd? Thuis of gaat het naar een andere opvang?
Hoe ervaart uw kind de opvang?
Kunt u beschrijven hoe het kind speelt, met wie, waar en wat het dan doet?
Heeft uw kind vrienden/vriendinnen? Hoeveel en hoe tevreden is uw kind daar over?
Gaat uw kind naar een sportclub of vereniging? Welke?
Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen het gezin?
Aan welk speelgoed geeft uw kind de voorkeur?
Zijn er over het spelen/ vrije tijd nog bijzonderheden te noemen?
Heeft uw kind bepaalde angsten? Waarvoor?
Heeft uw kind bijzondere gewoontes? (driftbuien, tics, nagelbijten of anderen?)
Kunt u kort het karakter van uw kind weergeven?
Hoe is over het algemeen de stemming/ humeur van uw kind?
Hoe gaat uw kind om met verlies/teleurstellingen?
Heeft uw kind een bepaald talent/ kwaliteiten?
Algemene gegevens:
Naam huisarts:
Adres huisarts:
Telefoon huisarts:
Is uw huisarts op de hoogte van de aanmelding?
Welke hulpverlenende instanties heeft u al geraadpleegd? ( jeugdzorg, schoolarts, GGZ,
psychiater of anderen?)
Is er op dit moment hulp voor uw gezin of voor een gezinslid?
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke, wanneer en met welk resultaat?
Eventuele opmerkingen die van belang kunnen zijn met betrekking tot de aanmelding.
(Familieleden met ADHD/autisme?)
Zijn er nog andere belangrijke zaken te melden?
Heel hartelijk bedankt voor het invullen van de vragenlijst.
Met vriendelijke groet,
Ineke Vermeulen