of andere psychische stoornis gepaard gaande met ernstig - Co-eur

CO-EUR Centrum Obesitas-Eetstoornissen
Maastricht – Heerlen – Den Bosch – Utrecht
0900-1510  www.co-eur.com  [email protected]
Verwijzing voor gespecialiseerde GGZ voor diagnostiek en
behandeling voor een eetstoornis en/ of andere psychische
stoornis gepaard gaande met ernstig overgewicht
Verzoek tot behandeling door:
klinisch psycholoog/ psychiater/ psychotherapeut/ (GZ) psycholoog voor diagnostiek en
behandeling wegens het vermoeden van een eetstoornis en / of andere psychische stoornis
die eetproblemen en gerelateerd (ernstig) overgewicht in stand houdt. Behandeling in
multidisciplinair teamverband.
Gegevens verwijzer:
(de met * gemarkeerde velden zijn verplichte velden)
Datum *:
Zorginstelling:
Verwijzend arts*:
Handtekening*:
Adres/ plaats*:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:
Stempel*:
Verwijsbrief CO-EUR Kies uw vestiging: Heerlen  Maastricht  Den Bosch  Utrecht
Gegevens patiënt:
Achternaam*:
Geboortedatum*:
Voorletters*:
/
/
BSN*:
Vermoeden DSM IV
stoornis *:
Aanvullende medische informatie:
Bloeddruk:
/
Hypertensie:
Ja/ Nee
Diabetes Mellitus
Ja/ nee
Slaapapneu:
Ja/ Nee
Gewrichtsklachten
Ja/ nee
Dyslipidemie:
Ja/ Nee
Informatie over metabole status:
Medicatie:
Klachten/ relevante overige gegevens/ actuele behandelingen:
Toelichting verwijzing: