Ziekenhuiszorg en markttoezicht

Deze brochure is het vervolg op het symposium Ziekenhuiszorg
en Markttoezicht van 28 januari 2011. De brochure bevat een
uitwerking van een aantal voorbeelden die werden besproken
tijdens het symposium, dat door de NVZ vereniging van
ziekenhuizen, de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)
en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) werd georganiseerd.
Daarbij gaat het over wat wel en wat niet mag bij marktwerking,
samenwerken en concurreren tussen ziekenhuizen. De brochure
heeft tot doel door middel van voorbeelden en oplossingen
inzicht te geven in de beoordeling van samenwerkingsafspraken
tussen zorgaanbieders onderling en tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars.
Het eerste deel van de brochure geeft een overzicht van
samenwerking en concurrentie onder de Mededingingswet
en de Wet marktordening gezondheidszorg. Daarbij komt ook
misbruik van een “aanmerkelijke marktmacht” ter sprake.
Het tweede deel geeft aan de hand van concrete voorbeelden
aan wat wel en niet is toegestaan. Daarbij zijn de voorbeelden
toegespitst op het thema Kartelverbod en het thema
Aanmerkelijke marktmacht.
De tekst van de brochure is tot stand gekomen dankzij Loyens &
Loeff N.V. en de Stichting Compliance Gezondheidszorg (SCG).
De SCG heeft vooral een belangrijke bijdrage geleverd aan de
casuïstiek. Met de NMa en de NZa is informeel de inhoud van
de brochure besproken. Aan deze brochure kunnen echter geen
rechten worden ontleend.
Ziekenhuiszorg
en markttoezicht
Loyens & Loeff N.V.:
mr. Marc Ph.M. Wiggers, mr. Maurice J.J.M. Essers
Stichting Compliance Gezondheidszorg en NVZ:
mr. Chris A. Bronkhorst, mr. drs. Rob W. Verrips,
mr. dr. Herbert, E.G.M. Hermans
COLOFON
Deze brochure is uitgebracht door de NVZ vereniging van ziekenhuizen in
het kader van het symposium van de NVZ, NMa en NZa, ‘Ziekenhuiszorg
en Markttoezicht’ van 28 januari 2011.
Bestellingen
Deze uitgave kunt u onder vermelding van het gewenste aantal en het
publicatienummer uitsluitend schriftelijk/per mail bestellen bij:
Bezoekadres Oudlaan 4
Postadres Postbus 9696
3506 GR Utrecht
Telefoon 030 273 98 83
Fax 030 273 97 80
NVZ vereniging van ziekenhuizen
Meldpunt Publicaties
Postbus 9696
3506 GR Utrecht
T 030 273 98 83
F 030 273 97 80
E [email protected]
Ontwerp: Barnyard Creative Powerhouse
De tekst van de brochure is opgesteld door:
mr. Marc Ph.M. Wiggers en mr. Maurice J.J.M. Essers van
Loyens & Loeff N.V.
Aan uw bestelling zijn kosten verbonden.
De casuïstiek is aangeleverd door:
mr. Chris A. Bronkhorst en mr. drs. Rob W. Verrips van de Stichting
Compliance Gezondheidszorg
mr. dr. Herbert, E.G.M. Hermans, NVZ vereniging van ziekenhuizen en
Stichting Compliance Gezondheidszorg
© 2011 NVZ
ISBN/EAN: 978-90-817058-0-6
Namens de NMa en NZa is commentaar geleverd op de brochure door:
mw. mr. Judith P.E. van Tartwijk en drs. Frank Pellikaan, Directie
Mededinging, Cluster Zorg, Nederlandse Mededingingsautoriteit
mw. mr. Laura Ghirlanda en mr. Diederik Schrijvershof, Directie Toezicht
en Handhaving, Nederlandse Zorgautoriteit
DISCLAIMER
Deze brochure helpt u inzicht te geven aan de hand van voorbeelden wat
is toegestaan en wat niet is toegestaan onder de Mededingingswet en
Wet marktordening gezondheidszorg. Dit zijn slechts voorbeelden en in
iedere situatie dient u zelfstandig te kijken naar de feiten en specifieke
omstandigheden van het geval. Ondanks dat deze brochure zorgvuldig
tot stand is gebracht, kunnen er geen rechten aan worden ontleend.
Augustus 2011
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Ziekenhuiszorg
en markttoezicht
1
2
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
WOORD VAN DANK
Deze publicatie is tot stand gekomen dankzij de hulp en inzet van
een aantal personen en organisaties.
Bij deze willen we bedanken:
Loyens & Loeff N.V.
mr. Marc Ph.M. Wiggers en mr. Maurice J.J.M. Essers
De Stichting Compliance Gezondheidszorg
mr. Chris A. Bronkhorst en mr. drs. Rob W. Verrips
Daarnaast spreken wij onze dank uit aan:
– mw. mr. Judith P.E. van Tartwijk, Programmamanager Zorg en
drs. Frank Pellikaan, Directie Mededinging, cluster Zorg, beiden
van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)
– mw. mr. Laura Ghirlanda en mr. Diederik W.L.A. Schrijvershof,
Directie Toezicht en Handhaving, beiden van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa)
– de deelnemers aan het symposium Ziekenhuiszorg en
Markttoezicht op 28 januari 2011
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
INDEX
VOORWOORD
I
MEDEDINGINGSRECHT IN DE ZORGSECTOR
1.
5
Inleiding
2.
Mededingingswet en Wet marktordening
gezondheidszorg
2.1 Mededingingswet
2.2 Wet marktordening gezondheidszorg
8
8
8
3.
Concentratietoezicht
3.1 Meldingsplicht
3.2 Meldingsprocedure
9
9
9
4.
Kartelverbod
4.1 Welke afspraken zijn in strijd met het kartelverbod?
4.2 Welke samenwerking laat het kartelverbod toe?
4.2.1 Kwaliteitsafspraken
4.2.2 Gemeenschappelijke inkoop
4.2.3 Elektronische netwerken en informatie-uitwisseling
4.2.4 Niet concurrerende regio’s
4.2.5 Ketenzorg
7
11
11
11
12
12
12
13
13
4.2.6 Vrijgestelde afspraken
4.2.7 Uitgezonderde afspraken
5. Aanmerkelijke marktmacht
5.1 Individuele aanmerkelijke marktmacht
5.2 Collectieve aanmerkelijke marktmacht
5.3 Mededingingsrechtelijk risico
5.4 Uitsluiting en uitbuiting
5.5 Maatregelen NZa
6. Misbruik economische machtspositie
13
14
15
15
15
15
15
16
17
7. Sancties en maatregelen
II VOORBEELDEN
Kartelverbod
20
Aanmerkelijke marktmacht (AMM)
40
1. 2. 18
3
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
VOORWOORD
‘Niet vrézen wat niet mag, maar wéten wat
mag’, dat was mijn boodschap op 28 januari
2011 tijdens het symposium Ziekenhuiszorg en
Markttoezicht. Op het symposium dat de NVZ,
NMa en de NZa samen organiseerden werd een
aantal voorbeelden gegeven over wat wel mag in
samenwerkingsvormen tussen ziekenhuizen en
wat niet. De conclusie van het symposium was
helder: samenwerken en specialisatieafspraken
maken kan en mag als de patiënt er beter van
wordt. Dat is wat de 150 aanwezige ziekenhuisbestuurders en verzekeraars meenamen naar
huis. Maar zo simpel is het allemaal niet. Fusie,
spreiding en concentratie, machtsposities en
specialisatie in de ziekenhuiszorg. Inmiddels
zijn deze termen ingeburgerd maar de praktijk is
weerbarstig. In november vorig jaar organiseerde de NVZ vereniging van ziekenhuizen de invitational conference Spreiding en Concentratie
van ziekenhuisfuncties. Tijdens de conferentie
verkenden de aanwezigen de mogelijkheden van
specialisatie en samenwerking. Allianties zo u
wilt want de ziekenhuiswereld kijkt op dit moment over haar eigen horizon naar nieuwe vormen van samenwerking. Om de ziekenhuiszorg
nog veiliger, kwalitatief nog beter, toegankelijk
en dus betaalbaar te houden.
De brochure die voor u ligt is een hulpmiddel
om te bepalen wat mogelijk is wanneer het gaat
om marktwerking, samenwerken en concurreren. We kunnen onmogelijk compleet zijn maar
de voorbeelden die in deze brochure worden
beschreven geven hopelijk meer inzicht in uw
eigen situatie. Vraag uzelf niet alleen af of het
kan maar zeker ook of het mag.
Roelf H. De Boer
Voorzitter NVZ
5
&
t
e
w
­
l
e
g
e
r
g
n
i
v
e
g
6
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
g
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
1 Inleiding
Sinds de invoering van marktwerking heeft de zorgsector
enorme veranderingen moeten doorstaan. Zorgaanbieders
worden tegenwoordig beschouwd als ondernemers en dienen
met elkaar te concurreren. Als gevolg hiervan gelden er nieuwe
regels voor samenwerking tussen zorgaanbieders1 onderling en
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Bepaalde vormen van samenwerking zijn verboden door de
Mededingingswet. Deze brochure heeft tot doel door middel van
voorbeelden en oplossingen inzicht te geven in de beoordeling
van samenwerkingsafspraken tussen zorgaanbieders onderling
en tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Hierbij zal
tevens worden ingegaan op het gebruik dan wel misbruik van
een “aanmerkelijke marktmacht” zoals toegelicht in § 5.
1 Waaronder instellingen voor medisch specialistische zorg, zoals ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra.
Deel I van de brochure geeft een overzicht van samenwerking
en concurrentie onder de Mededingingswet en de Wet
marktordening gezondheidszorg. Achtereenvolgens komt het
volgende aan de orde:
§ 2 Mededingingswet en Wet marktordening gezondheidszorg
§ 3 Concentratietoezicht
§ 4 Kartelverbod
§ 5 Aanmerkelijke marktmacht
§ 6 Misbruik van economische machtspositie
§ 7 Sancties en maatregelen
Vervolgens worden er in deel II van de brochure voorbeelden
met toelichtingen gegeven die betrekking hebben op (1) het
kartelverbod en (2) aanmerkelijke marktmacht in de zorg.
7
8
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
2 Mededingingswet en Wet marktordening
gezondheidszorg
Het mededingingsrecht in de zorgsector is geregeld in de Mededingingswet en in de Wet marktordening gezondheidszorg.
2.1 Mededingingswet
De Mededingingswet geldt voor ondernemingen die actief zijn
op de Nederlandse markt. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) ziet toe op de naleving van de Mededingingswet. De
Mededingingswet bestaat uit drie hoofdonderdelen: kartelverbod,
misbruik van economische machtspositie en toezicht op concentraties. De brochure focust op het kartelverbod, maar besteedt
ook aandacht aan misbruik van economische machtspositie en
concentratietoezicht.
2.2 Wet marktordening gezondheidszorg
Sinds 2006 is, met de inwerkingtreding van de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg), naast het hierboven beschreven algemene mededingingsrecht ook sectorspecifiek mededingingsrecht
van toepassing op de zorgsector. De Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) is belast met de handhaving van de Wmg. Met de Wmg is
voor de zorgsector ook het begrip “aanmerkelijke marktmacht”
(AMM) geïntroduceerd. AMM betreft situaties waarbij een onderneming (zorgaanbieder of zorgverzekeraar) zoveel macht heeft
in een zorgmarkt, dat hij zich onafhankelijk van concurrenten,
leveranciers, afnemers en eindgebruikers kan gedragen. Het bezit
van een AMM-positie is niet verboden. Wel schept een AMMpositie een bepaalde verantwoordelijkheid voor die partij. Zo mag
de AMM-positie niet worden aangewend om de (ontwikkeling
van de) concurrentie op de zorgmarkten schade te berokkenen.
­Wanneer een zorgaanbieder of zorgverzekeraar een AMM-positie
heeft, kan de NZa wanneer daartoe aanleiding bestaat op grond
van haar AMM-bevoegdheden (preventief) ingrijpen door AMMverplichtingen op te leggen. Het doel daarvan is om een gelijk
speelveld te creëren.
Samenwerking en concurrentie tussen zorgaanbieders en zorg­
verzekeraars staan dus onder het toezicht van de NMa en de NZa.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
3 Concentratietoezicht
Een concentratie is een vorm van samengaan van onder­
nemingen door middel van een overname, fusie of joint venture
(samenwerkingsverband van twee of meer zorgaanbieders). De
NMa toetst of een voorgenomen concentratie zal leiden tot het
ontstaan of versterken van een economische machtspositie die
de concurrentie op de Nederlandse markt significant belemmert.
3.1 Meldingsplicht
Zorgconcentraties moeten voorafgaand bij de NMa ter goed­
keuring worden voorgelegd:
• indien ten minste twee zorgondernemingen ieder een
jaaromzet van minimaal EUR 5,5 miljoen behalen met het
verlenen van zorg; en
• indien zij gezamenlijk in totaal meer dan EUR 55 miljoen wereldwijd omzetten; en
• ten minste twee zorgondernemingen een individuele omzet in Nederland behalen van meer dan EUR 10 miljoen.
3.2 Meldingsprocedure
Het is verboden om een meldingsplichtige concentratie tot
stand te brengen, voordat het voornemen daartoe bij de NMa is
gemeld. Een meldingstraject bij de NMa bestaat uit twee fasen.
De eerste fase betreft de meldingsfase waarbij de NMa binnen
vier weken beslist of de concentratie zonder nader onderzoek is
toegestaan. Indien de NMa beslist dat nader onderzoek nood­
zakelijk is, volgt een tweede fase, de zogenaamde vergunningsfase. In de vergunningsfase doet de NMa uitvoerig onderzoek en
beslist binnen dertien weken of een vergunning wordt afgegeven. Het is tevens verboden de concentratie zonder vergunning
tot stand te brengen indien deze is vereist. Aan de verlening
van een vergunning kunnen door de NMa voorwaarden worden
verbonden. De behandeltermijn voor zowel de meldings- als vergunningsfase kan worden opgeschort wanneer de NMa aan de
meldende partijen aanvullende vragen stelt. Nadat de meldende
partijen de aanvullende vragen van de NMa hebben beantwoord,
wordt de behandeltermijn van vier respectievelijk dertien weken
hervat.
De NMa vraagt de NZa zowel in de meldings- als in de vergunningsfase of zij een zienswijze aan de NMa wenst af te
geven. Wanneer de NZa een zienswijze geeft, wordt daarbij
ingegaan op de gevolgen van de concentratie voor de publieke
­belangen: de kwaliteit, de prijs en de toegankelijkheid. De NMa
betrekt de zienswijze van de NZa bij haar beoordeling van een
concentratie.
9
10
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Het concentratietoezicht valt buiten het kader van deze brochure.
Wanneer sprake is van samenwerking, maar niet van een meldingsplichtige concentratie (en de samenwerking dus niet als
meldingsplichtige transactie bij de NMa kan worden gemeld),
dient te worden nagegaan of de samenwerking verenigbaar is met
het kartelverbod.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
4 Kartelverbod
4.1 Welke afspraken zijn in strijd met het
kartelverbod?
Het kartelverbod verbiedt concurrentiebeperkende afspraken
en onderling afgestemde feitelijke gedragingen tussen ondernemingen. Van concurrentiebeperkende afspraken is sprake op
het moment dat er wilsovereenstemming (schriftelijk, mondeling en/of stilzwijgend) is over het commerciële gedrag van
de betrokken ondernemingen die de concurrentie (beogen te)
beperken. Een onderling afgestemde feitelijke gedraging is een
vorm van coördinatie die, zonder dat het tot een eigenlijke overeenkomst komt, de risico’s van onderlinge concurrentie bewust
vervangt door feitelijke samenwerking. Het hebben van contact
gevolgd door parallel marktgedrag is voldoende voor een onderling afgestemde feitelijke gedraging.
De mededingingsbeperkingen kunnen zowel horizontale als
verticale vormen van gedragingen betreffen:
• Horizontale gedragingen
Onder horizontale afspraken worden gedragingen verstaan
tussen concurrenten (derhalve beide werkzaam in hetzelfde
stadium van de handelsketen). Het gaat om ondernemingen
die dezelfde economische activiteit beoefenen, zoals twee
ziekenhuizen. Horizontale afspraken tussen concurrenten zijn in
strijd met de Mededingingswet indien het afspraken betreft over:
prijzen, tarieven, kortingen, toeslagen en marktverdeling (welke
diensten geleverd worden en welke regio’s of patiënten door
wie worden bediend). Deze afspraken worden ook wel hardcorerestricties genoemd, omdat ze een zeer ernstige inbreuk op het
kartelverbod zijn.
• Verticale gedragingen
Onder verticale afspraken worden gedragingen tussen niet-concurrenten (derhalve beide werkzaam in een ander stadium van
de handelsketen) verstaan. Het gaat om ondernemingen die niet
dezelfde economische activiteit beoefenen, zoals een huisarts
en een apotheek. Verticale afspraken kunnen de concurrentie
beperken indien het afspraken betreft over: het vaststellen van
minimumprijzen, exclusiviteit van levering en opleggen van territoriale restricties om aan bepaalde afnemers te leveren.
4.2 Welke samenwerking laat het kartelverbod toe?
Samenwerking die de patiënt ten goede komt en ervoor zorgt
dat er voldoende concurrentie overblijft, is in beginsel toegestaan. Samenwerking kan namelijk een belangrijke bijdrage
leveren aan het verbeteren van de kwaliteit en efficiëntie van
11
12
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
zorgverlening door bijvoorbeeld kostenbesparing en het delen van
know how. Besprekingen tussen zorgaanbieders over problematiek
van patiënten of het gezamenlijk uitwerken van kwaliteitsprotocollen door concurrenten zijn vormen van samenwerking die zijn
toegestaan.
verkoopmarkt. Hiervan is onder andere sprake wanneer partijen
door een sterke afnemersmacht de verkoopprijzen onder het concurrerende niveau kunnen drukken en hiermee hun concurrenten
structureel van de markt kunnen uitsluiten.
4.2.3 Elektronische netwerken en informatie-uitwisseling
4.2.1 Kwaliteitsafspraken
Kwaliteitsafspraken zijn toegestaan als ze over zuivere kwaliteits­
aspecten gaan en innovatie, nieuwe organisatievormen of behandelmethodes niet in de weg staan. Voorbeelden van zuivere kwaliteitsafspraken zijn: standaarden en protocollen over ­nascholing en
afspraken over objectieve (minimum-) kwaliteitseisen. Afspraken
over openingstijden, wachttijden en de duur van een consult kunnen de concurrentie wel beperken en daardoor in strijd zijn met de
Mededingingswet.
4.2.2 Gemeenschappelijke inkoop
Overeenkomsten tussen zorgaanbieders over gemeenschappelijke inkoop van producten kunnen de kosten verlagen. Dit kan
de patiënt ten goede komen en zal niet snel in strijd zijn met
de Mededingingswet. Gemeenschappelijke inkoop kan echter
gevolgen hebben voor de verkoopmarkt. Gemeenschappelijke
inkoop mag bijvoorbeeld niet leiden tot uitsluitingseffecten op de
Het gezamenlijk opzetten van elektronische netwerken en
informatie uitwisselen over patiënten en medicatie valt ook niet
onder het kartelverbod, mits deze netwerken niet gebruikt worden
voor het uitwisselen van concurrentiegevoelige informatie tussen
concurrenten, zoals tarieven, kortingen van leveranciers, omzet,
afzet, klanten en kosten. Tevens dient het samenwerkingsverband
open, transparant en non-discriminatoir te zijn. Andere partijen
mogen in beginsel bij bepaalde samenwerkingsverbanden worden
uitgesloten als daar een objectieve rechtvaardiging voor is. In de
regeling ‘Voorwaarden inzake overeenkomsten elektronische netwerken met betrekking tot zorg’ te raadplegen op www.nza.nl geeft
de NZa aan welke regels gelden ten aanzien van onder andere de
toegang tot elektronische netwerken.2 Die regeling voorkomt dat
zorgaanbieders onnodig de toegang tot elektronische netwerken
wordt ontzegd en bevordert daarmee de transparantie en de
concurrentie.
2 http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/129913/.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
4.2.4 Niet concurrerende regio’s
4.2.6Vrijgestelde afspraken
Zorgaanbieders die actief zijn in niet concurrerende regio’s
mogen samenwerken. Een algemeen ziekenhuis in Groningen
en een algemeen ziekenhuis in Limburg mogen samenwerken,
tenzij beide ziekenhuizen actief zijn op dezelfde (landelijke)
markt voor een specialistische behandeling. De ziekenhuizen
zijn dan wel concurrenten van elkaar. De “tenzij” laat onverlet
dat als de zorgaanbieders actief zijn op dezelfde landelijke markt
er mogelijk ook andere concurrenten op die landelijke markt
actief zijn. Daarmee is dus niet iedere vorm van samenwerking
per se ongeoorloofd.
Er zijn ook uitzonderingsmogelijkheden op basis waarvan
­mogelijke mededingingsbeperkende afspraken toch zijn toe­
gestaan. Er zijn bijvoorbeeld drie soorten samenwerkingsovereenkomsten die onder bepaalde voorwaarden zijn vrijgesteld van
het kartelverbod. Deze zogenaamde groepsvrijstellingen hebben
betrekking op specialisatieovereenkomsten, onderzoeks- en
ontwikkelingsovereenkomsten en verticale overeenkomsten:
4.2.5 Ketenzorg
Samenwerking door middel van ketenzorg is toegestaan, mits
de zorgketen in overwegende mate bestaat uit zorgaanbieders
die verschillende zorgdiensten leveren, er geen prijsafspraken
of marktverdelingsafspraken worden gemaakt en er voldoende
concurrentie overblijft. De NMa en NZa hebben gezamenlijk de
‘Richtsnoeren Zorggroepen’ uitgebracht. De richtsnoeren gaan
onder andere over het organiseren van ketenzorg.
3 http://www.nza.nl/104107/136998/Richtsnoeren_Zorggroepen.pdf
• Specialisatieovereenkomsten
Specialisatieovereenkomsten hebben betrekking op concurrenten die afspraken maken om bepaalde goederen of diensten
gezamenlijk te gaan aanbieden. Partijen bij deze afspraken
dienen wel alle producten of diensten te blijven aanbieden. Daarnaast moet het om een voorbereidende dienst gaan, zoals een
PET scan, welke onderdeel is van een bepaalde behandeling. De
vrijstelling geldt echter niet voor afspraken over prijzen, t­ arieven,
kortingen, toeslagen en marktverdeling, de zogenaamde
hardcoreresticties (afspraken die uitsluitend tot doel hebben de
mededinging te beperken). Tevens mag het gezamenlijke marktaandeel van betrokken partijen niet hoger zijn dan 20 procent.
13
14
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
• Onderzoeks- en ontwikkelingsovereenkomsten
Onderzoeks- en ontwikkelingsovereenkomsten hebben betrekking
op afspraken tussen concurrenten om gezamenlijk onderzoek te
gaan doen en nieuwe producten te ontwikkelen. Partijen kunnen
afspreken gezamenlijk de resultaten van onderzoek en ontwikkeling te exploiteren. Het gezamenlijke marktaandeel van de
betrokken partijen mag echter niet meer bedragen dan 25 procent.
Tevens mogen de afspraken geen betrekking hebben op hardcorerestricties en niet het verrichten van onderzoeks- of ontwikkelingswerkzaamheden belemmeren.
• Verticale overeenkomsten
Verticale overeenkomsten zien op afspraken tussen niet-concurrenten die werkzaam zijn in een ander stadium van de handels­
keten, zoals een groothandel in geneesmiddelen en een apotheek.
Afspraken over verkoopvoorwaarden zoals exclusiviteitsvoorwaarden vallen onder deze groepsvrijstelling. Bepaalde afspraken
vallen niet onder deze groepsvrijstelling zoals het vaststellen van
verkoopprijzen. Het vaststellen van maximumprijzen is wel toe­
gestaan onder de groepsvrijstelling. Het betreffende marktaandeel
van de leverancier mag echter niet hoger zijn dan 30 procent op
de relevante markt.
4.2.7 Uitgezonderde afspraken
Indien mededingingsbeperkende afspraken niet binnen de
groepsvrijstellingen vallen kunnen zij alsnog toelaatbaar zijn
op grond van de uitzonderingsmogelijkheid van artikel 6, lid 3
­Mededingingswet. De cumulatieve vereisten die voor deze uitzonderingsmogelijkheid gelden zijn dat: de overeenkomst moet
zorgen voor de verbetering van productie, distributie of technische of economische vooruitgang, er een duidelijk voordeel voor
de afnemers uit de overeenkomst moet voortvloeien, de verbeteringen niet op een andere (minder concurrentiebeperkende)
manier kunnen worden behaald en er voldoende concurrentie
overblijft.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
5 Aanmerkelijke marktmacht
5.1 Individuele aanmerkelijke marktmacht
Aanmerkelijke marktmacht (AMM) houdt in dat een zorgaanbieder of zorgverzekeraar zoveel macht heeft in een zorgmarkt, dat
hij zich onafhankelijk van concurrenten, leveranciers, afnemers
en eindgebruikers kan gedragen. Kenmerkend voor een AMMpositie is een groot marktaandeel. Bij een marktaandeel van
meer dan 40% is AMM aannemelijk en bij 55% marktaandeel
bestaat een weerlegbaar vermoeden van het bestaan van een
AMM-positie.
5.2 Collectieve aanmerkelijke marktmacht
Naast een individuele AMM-positie kan er ook sprake zijn van
een collectieve AMM-positie. Alvorens er sprake is van een
­collectieve AMM-positie dient er aan drie noodzakelijke voorwaarden te zijn voldaan, te weten transparantie, een (duurzaam)
handhavingsmechanisme en de aanwezigheid van toetredingsdrempels. Een hoge concentratiegraad is hierbij van grote
invloed, omdat grote gezamenlijke marktaandelen afstemming
van gedrag effectiever maakt.
5.3 Mededingingsrechtelijk risico
Een AMM-positie geeft een risico op mededingingsrechtelijke
problemen. Een marktpartij met AMM kan namelijk anders dan
partijen zonder AMM-positie ongestraft de prijs-kwaliteitverhouding van diensten verslechteren of concurrenten uit de markt
proberen te drukken door te lage prijzen te hanteren of effectieve
toetreding van concurrenten te verhinderen. Bij gedragingen
die door de inzet van AMM-maatregelen worden voorkomen of
bestreden is een onderscheid te maken tussen uitbuitings- en
uitsluitingspraktijken. Deze worden hierna kort toegelicht.
5.4 Uitsluiting en uitbuiting
Mededingingsbeperkende gedragingen zijn niet toegestaan wanneer deze tot doel of gevolg hebben dat afnemers of leveranciers
worden uitgebuit of concurrenten worden uitgesloten van een
bepaalde zorgmarkt. Voorbeelden van uitbuiting zijn het vragen
van buitensporig hoge prijzen, het leveren van onvoldoende
kwaliteit of het beperken van het aanbod. Voorbeelden van
uitsluiting zijn leverings- en/of toegangsweigering, koppelverkoop, exclusiviteitsbedingen en prijsmisbruik. Bij prijsmisbruik
kan worden gedacht aan de situatie waarbij een zorgaanbieder
met een AMM-positie de effectieve toetreding van een concurrent probeert te verhinderen door (selectief) te lage prijzen te
hanteren. Daarmee wordt voorkomen dat de toetreder op effectieve wijze mee kan dingen om de gunst van de zorgverzekeraar,
zodat de toetreding wordt voorkomen of wordt afgestraft.
15
16
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
5.5 Maatregelen NZa
De NZa kan op grond van de Wmg (preventief) specifieke verplichtingen (voor- en na het concurrentiebeperkende feit) opleggen aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars die een aanmerkelijke
marktmacht hebben om zo marktwerking te bevorderen en misbruik van aanmerkelijke marktmacht te voorkomen/te beëindigen.
De NZa is ook bevoegd één of meerdere AMM-maatregelen in een
spoedprocedure op te leggen. Dit met het oog op de preventieve
werking van de AMM-maatregelen. Een spoedprocedure zal worden ingezet om te voorkomen dat in spoedeisende gevallen een
onomkeerbare situatie zal ontstaan.
Zoals hierna in paragraaf 6 wordt toegelicht, bevat de Mede­
dingingswet naast het kartelverbod ook het verbod op misbruik
van een economische machtspositie. Ook dat verbod is van
toepassing is op de zorgsector. Daarbij wordt aangetekend dat
de Wmg bepaalt dat bij misbruik van machtspositie de inzet
door de NZa van de AMM-bevoegdheden voorrang heeft boven
de inzet van de bevoegdheden van de NMa in het kader van de
Mede­dingingswet. Van een mogelijke samenloop bij machtsposities ­tussen het sectorspecifieke (Wmg) en het algemene mede­
dingingsrecht (Mededingingswet) is in beginsel derhalve geen
sprake.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
6 Misbruik economische machtspositie
Een onderneming met een economische machtspositie kan zich
in belangrijke mate onafhankelijk gedragen van haar concurrenten, afnemers, toeleveranciers en eindgebruikers. Een dergelijke
onderneming mag geen misbruik maken van deze economische
machtspositie. Bij een marktaandeel van 50% of meer op de
relevante zorgmarkt wordt het bestaan van een economische
machtspositie vermoed. In dat opzicht lijkt een economische
machtspositie sterk op AMM. Er is ook een verschil. Terwijl
het feit dat een partij een AMM-positie heeft voldoende is voor
de NZa om hem wanneer daartoe aanleiding bestaat een of
meer passende AMM-verplichtingen op te leggen, dient voor
het ingrijpen door de NMa bij een economische machtspositie
sprake te zijn van misbruik van die economische machtspositie.
De NMa is derhalve op grond van de Mededingingswet bevoegd
om achteraf op te treden tegen misbruik van economische
machtspositie. Mede gezien de voorrangsregeling uit de Wmg,
die ook is toegelicht in paragraaf 5, zal een zorgaanbieder of
zorgverzekeraar met een hoog marktaandeel in de praktijk dus
eerder met de toepassing door de NZa van het AMM-instrument
te maken kunnen krijgen dan met toepassing van het verbod op
een economische machtspositie door de NMa. Daarom wordt in
deze brochure in deel II aan de hand van voorbeelden ook nader
ingegaan op AMM.
17
18
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
7 Sancties en maatregelen
De NMa kan bij overtreding van de Mededingingswet de betrokken ondernemingen een last onder dwangsom, een bindende
aanwijzing en/of een boete opleggen. Een boete kan oplopen tot
maximaal EUR 450.000 of, indien dit meer is, 10 procent van de
totale jaaromzet van de onderneming. Tevens kan de NMa een
persoonlijke boete opleggen aan een opdrachtgever of feitelijk
leidinggever van maximaal EUR 450.000.
De NZa kan verplichtingen opleggen aan één of meer
zorgaanbieder(s) / zorgverzekeraar(s) die (gezamenlijk) aanmerkelijke marktmacht hebben. Voorbeelden van verplichtingen zijn
onder andere het bekendmaken van specifieke informatie aan
bepaalde belanghebbenden, gelijke behandeling, ontbundeling
van zorgdiensten, het voeren van een gescheiden boekhouding,
contracteerplicht, geen overcapaciteit bedingen, wijzigingen in
aanbod, prijscontrole en kostentoerekening. De verplichtingen
dienen echter wel proportioneel te zijn. In dat kader geldt ook dat
de verplichting in beginsel voor een periode van ten hoogste drie
jaar van toepassing is. De NZa kan, wanneer de omstandigheden
daartoe aanleiding geven, binnen die periode beslissen tot het
wijzigen of intrekken van de verplichting, maar kan ook beslissen
de verplichting te verlengen.
Bij de verplichtingen die de NZa in het kader van haar AMMbevoegdheden oplegt, gaat het strikt gezien echter niet om een
sanctie. Er hoeft immers nog geen sprake te zijn van een daadwerkelijke of ongeoorloofde belemmering van de concurrentie. Eerst
wanneer de betrokken zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar
de hem opgelegde AMM-verplichting(en) niet nakomt, of een
daartoe strekkende aanwijzing niet opvolgt, volgt een sanctie in de
vorm van bestuursdwang of een bestuurlijke boete.
a
m
e
h
t
­
l
e
t
r
a
k
d
o
b
r
ve
20
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Mededingingsrecht
Ziekenhuiszorg eninmarkttoezicht
de zorgsector
Voorbeeld 1
Specialisatie Urologie
Feiten
Ziekenhuis De Combinatie in regio Westerlande beschikt over de
unieke expertise om een aantal bijzondere behandelingen op het
gebied van urologie uit te voeren. Andere ziekenhuizen in regio
Westerlande kunnen deze behandelingen niet uitvoeren.
Vraag:
Is het toegestaan dat deze andere ziekenhuizen afspreken dat
ziekenhuis De Combinatie voortaan de behandelingen op de
locaties van de andere ziekenhuizen gaat aanbieden?
Oplossing en toelichting:
Dit is toegestaan. Voorwaarde is dat alle andere ziekenhuizen in
regio Westerlande deze bijzondere behandelingen niet kunnen
uitvoeren (daadwerkelijke concurrentie) en ook niet op korte of
middellange termijn de vereiste investeringen gaan doen om
deze markt voor bijzondere behandelingen te betreden (potentiële concurrentie). Het aanbieden van de bijzondere behandelingen op de locaties van de andere ziekenhuizen zal leiden tot
verbetering van de toegankelijkheid, omdat patiënten op de locaties van hun eigen ziekenhuizen deze bijzondere behandelingen
kunnen krijgen. Patiënten hoeven niet langer naar De Combinatie te reizen. Dit leidt tot besparing van reistijd en kosten.
Zkh
De Combinatie
Zkh
Zkh
21
22
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 2
Keuze zorgverzekeraar
Feiten:
Zorgverzekeraar HoogZorg wil alleen nog maar enkele zorg­
aanbieders contracteren voor zijn zorg in het B-segment in regio
Lage Duinen, omdat hij meent dat hierdoor de kwaliteit zal
­verbeteren. Alle zorgaanbieders zijn echter in staat om aan de
volumenormen te voldoen die door het veld zijn ontwikkeld.
HoogZorg
Vraag:
Is dit toegestaan?
Oplossing en toelichting:
Ja, dit is toegestaan. De bedoeling van het huidige zorgstelsel is
dat zorgverzekeraars selectiever zorg inkopen. Zorgverzekeraar
HoogZorg kan derhalve kiezen van welke zorgaanbieders hij zorg
afneemt. Zorgverzekeraars kunnen zelfstandig onderhandelen met
ziekenhuizen over de prijs en kwaliteit van zorg. De zorgverzekeraar mag bij deze keuze strikte eisen stellen. De zorgverzekeraar
dient echter wel zelfstandig en dus los van andere zorgverzekeraars te bepalen met welke zorgaanbieder hij contracteert.
Zkh
Zkh
Zkh
Zkh
Zkh
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 3
Persbericht
Feiten:
Ziekenhuis Goedebuurte bood voorheen specialistische
behandelingen aan op het gebied van dermatologie. De grote
verliezen op het gebied van deze specialistische behandelingen, heeft ziekenhuis Goedebuurte doen besluiten deze
behandelingen niet langer aan te bieden. Bestuursvoorzitter
mevrouw Jobsen van Ziekenhuis Goedebuurte geeft in Skipr
aan te zijn gestopt met deze verlieslatende specialistische
behandelingen.
Vraag:
Is dat toegestaan?
Oplossing en toelichting:
Ja, dit is toegestaan. Ziekenhuis Goedebuurte heeft namelijk
het besluit om te stoppen met dermatologische zorg zelfstandig genomen en niet in overleg met andere ziekenhuizen.
Bovendien heeft ziekenhuis Goedebuurte haar besluit om te
stoppen met dermatologische zorg reeds genomen vóór de
bekendmaking hiervan. Als dat andersom was geweest, zou
dat andere ziekenhuizen hebben kunnen beïnvloeden bij hun
(zelfstandige) keuze om met dermatologie door te gaan of te
stoppen. Het besluit wordt kenbaar gemaakt via een openbare
bron van informatie. Deze informatie is toegankelijk voor alle
marktpartijen. Alle marktpartijen kunnen zelfstandig hun strategische marktgedrag bepalen.
23
24
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 4
Specialisatie Neurologie
Feiten:
De enige drie ziekenhuizen in regio Noorderwaal willen de neurologische behandelingen verdelen. Elk ziekenhuis zal zich gaan
specialiseren in een andere neurologische behandeling (B1 t/m
B3). De ziekenhuizen beperken zich tot het aanbieden van een
specifieke neurologische behandeling. Zij menen dat hierdoor de
kwaliteit verbetert.
Vraag:
Is deze verdeling toegestaan terwijl alle aanbieders in principe
in staat zijn om aan de volumenormen te voldoen die in de
(­beroeps)praktijk zijn ontwikkeld?
Oplossing en toelichting:
Nee, dit is niet toegestaan. De ziekenhuizen spreken gezamenlijk
af dat zij zich ieder gaan specialiseren in een andere neurologische
behandeling, maar gaan niet langer de andere diensten aanbieden.
Als gevolg van deze afspraak concurreren de drie z­ iekenhuizen
ten aanzien van de drie neurologische behandelingen dus niet
meer met elkaar. Dit is een zogenaamde productmarktverdelingsafspraak. Marktverdelingsafspraken, prijsafspraken en
aanbestedingsafspraken zijn zogenoemde hardcore-overtredingen van de Mededingingswet. Hardcore-overtredingen van
de Mededingingswet zijn naar hun aard zelden toegestaan. De
zorgverzekeraar in de regio Noorderwaal kan echter zelfstandig
besluiten om bepaalde zorg slechts bij bepaalde ziekenhuizen in
te kopen. In dit voorbeeld zou het zo kunnen zijn dat de zorg­
verzekeraar besluit drie verschillende neurologische behandelingen bij drie verschillende ziekenhuizen in te kopen, omdat voor
elk van de neurologische behandelingen een ander ziekenhuis de
beste is. Als gevolg zou dit tot hetzelfde resultaat leiden als wanneer de ziekenhuizen dit onderling hadden afgesproken. Wanneer
het initiatief echter bij de zorgverzekeraar ligt, is er geen sprake
van strijd met het kartelverbod, maar van selectieve inkoop.
Ziekenhuizen mogen dit soort afspraken uitsluitend maken indien
aan de cumulatieve criteria van de uitzondering op het kartelverbod van artikel 6 lid 3 Mw is voldaan. Zolang dergelijke afspraken
aantoonbare kwaliteits- of efficiëntievoordelen opleveren, de
samenwerking noodzakelijk is om de beoogde doelen te realiseren en er voldoende alternatieve bereisbare andere ziekenhuizen
overblijven is het de ziekenhuizen toegestaan deze afspraken te
maken.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Zkh 1
B1
Zkh 2
B2
Zkh 3
B3
25
26
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 5
Buitenpoli’s
Feiten:
Ziekenhuis Xiria besluit om in haar adherentiegebied meerdere
buitenpoli’s (Bui1 t/m 4) op te zetten, zodat zij bepaalde zorg
dichter bij de ­patiënten kan aanbieden. Ziekenhuis Xiria zet in verschillende s­ teden buitenpoli’s op. Sommige van deze buitenpoli’s
staan echter dichtbij andere ziekenhuizen
Klacht:
Ziekenhuis Yves is door de komst van de buitenpoli bang patiënten te verliezen. Zij dient een klacht in bij de NMa.
Vraag:
Bui 1
Xiria
Bui 2
Bui 3
Heeft deze klacht kans van slagen?
Oplossing en toelichting:
Nee, deze klacht zal niet slagen. Ziekenhuis Xiria mag zelfstandig
bepalen om meerdere buitenpoli’s op te zetten. Er is dan namelijk
geen sprake van een afspraak tussen ziekenhuizen die de mededinging beperkt, maar van een zelfstandige ondernemingsbeslissing van ziekenhuis Xiria. De buitenpoli’s zullen de patiënten ten
goede komen, omdat de naastgelegen ziekenhuizen de concurrentie van de buitenpoli’s zullen gaan voelen en zo gestimuleerd
worden de kwaliteit van de zorg te bevorderen om te voorkomen
dat zij patiënten aan de buitenpoli’s zullen verliezen.
Bui 4
Yves
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 6
Informatie-uitwisseling
Feiten:
De leden van belangenvereniging ABC die de belangen behartigt
voor ziekenhuizen in regio Westerhaven wisselen op frequente
basis actuele informatie uit over hun investeringsplannen en het
opzetten van nieuwe ZBC’s. Er wordt in het bijzonder informatie
uitgewisseld waar de nieuwe ZBC’s gevestigd zullen worden en
welke specialismen zij zullen gaan aanbieden.
Vraag:
Is dit toegestaan?
Oplossing en toelichting:
Nee, dit is niet toegestaan. Het is verboden om concurrentiegevoelige informatie uit te wisselen. Concurrentiegevoelige informatie betreft recente, gedetailleerde tot een onderneming herleidbare gegevens over bijvoorbeeld prijzen/tarieven, productie,
afzet, klanten, omzet, kosten en kortingen van toeleveranciers.
Voornamelijk informatie over het opzetten van nieuwe ZBC’s, de
vestigingsplaatsen en de specialismen is concurrentiegevoelig.
Marktpartijen dienen namelijk onzeker te zijn over marktbeslissingen van concurrenten. Concurrenten dienen scherp te
concurreren en zelfstandig hun reactie op de marktvraag te
bepalen. Uitwisseling van concurrentiegevoelige informatie
neemt bij de leden van de Belangenvereniging ABC de onzekerheid die normaliter bestaat over belangrijke marktbeslissingen
van concurrenten weg.
27
28
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 7
Specialisatie Urologie
Feiten:
Klacht:
In de regio Zuidland zijn twee topklinische ziekenhuizen
(MeerZorg en Het Blauwe Licht) en twee kleinere ziekenhuizen
(Categoraal en De Vaarten) actief. De marktaandelen van deze
ziekenhuizen bedragen voor MeerZorg 1/3, Het Blauwe Licht 1/3
en voor Categoraal en De Vaarten gezamenlijk ook 1/3.
Zorgverzekeraar De Uiver is het met de doorverwijzing van deze
patiënten niet eens, omdat hij meent dat de urologen in de kleinere
ziekenhuizen Categoraal en De Vaarten altijd goedkoper zijn. Hij
dient hierover een klacht in bij de NMa.
Vraag:
a. Samenwerking maatschappen urologie
In ziekenhuis MeerZorg werken vier urologen. Zij hebben een
samenwerkingsverband opgericht van de afzonderlijke maatschappen urologie van de vier voornoemde ziekenhuizen. De samenwerking is ontstaan toen er in ziekenhuis MeerZorg twee van de
vier urologen uitvielen wegens ziekte. Het samenwerkingsverband
heeft voordelen, aangezien daarmee de urologische zorg in de
regio Zuidland optimaal kan worden georganiseerd en de kwaliteit
op een zo hoog mogelijk niveau kan worden gebracht.
Onderling is afgesproken dat wanneer een patiënt snel geopereerd
moet worden, omdat deze patiënt al een tijd op een wachtlijst
staat en meer klachten krijgt, deze patiënt snel in een van de
andere ziekenhuizen kan worden geholpen.
Heeft deze klacht van zorgverzekeraar de Uiver kans van slagen?
Oplossing en toelichting:
Nee, deze afspraak valt onder de uitzondering van het kartel­verbod.
Een dergelijke afspraak is toegestaan als de economische en maatschappelijke voordelen de nadelige effecten op de concurrentie overtreffen. De afspraak draagt bij aan een verbetering van de zorg van
patiënten. De ziekenhuizen zullen een patiënt doorverwijzen naar
het ziekenhuis waar de patiënt het snelst behandeld kan worden.
Deze manier van doorverwijzen zorgt er dus voor dat patiënten die
lang op een wachtlijst staan en meer klachten krijgen nu sneller de
zorg krijgen die ze nodig hebben.
b. Relatie met huisartsen
Feiten:
Al vele jaren kent de urologie intensieve samenwerking in de regio.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
MeerZorg
Categoraal
Urologie
maatschap
Urologie
maatschap
De Vaarten
Urologie
maatschap
Het Blauwe Licht
Urologie
maatschap
Samenwerkingsverband urologie
Er bestaat al lang een weekenddienstenregeling tussen de
urologen uit de vier ziekenhuizen en de urologen organiseren
ook voor huisartsen en verpleeghuisartsen bij- en nascholingsbijeenkomsten. Tijdens die bijeenkomsten wordt ook informatie
uitgewisseld over het verwijsgedrag van de huisartsen. Aan de
hand van algemene geanonimiseerde informatie en benchmarkgegevens krijgen de huisartsen een beeld hoeveel patiënten zij
naar de urologen in de ziekenhuizen hebben verwezen en voor
welke urologische behandeling hun patiënten in een van de vier
­ziekenhuizen terecht kunnen.
Klacht:
Het regionale patiëntenplatform vraagt zich af of de informatieuitwisseling tijdens de bijeenkomsten is toegestaan, omdat
daarmee naar het oordeel van het platform de keuzevrijheid van
patiënten in het gedrang kan komen. Het platform dient over
deze gang van zaken een klacht in bij de NMa.
Vraag:
Heeft de klacht van het patiëntenplatform enige kans van
slagen?
Oplossing en toelichting
Nee, de genoemde informatie onderling uitwisselen is toegestaan, aangezien het informatie betreft die anoniem is en
op geaggregeerd niveau (niet tot individuele ondernemingen
herleidbaar) wordt aangeleverd. Bovendien ziet het op verwijzingsgedrag en niet op concurrentiegevoelige informatie zoals
prijzen/tarieven, productie, afzet, klanten of interne bedrijfsinformatie. Indien zorgaanbieders informatie uitwisselen over
prijzen/tarieven/kortingen, productie, omzet of afzet van
leveranciers zijn ze niet langer onzeker over bepaalde marktbeslissingen van concurrenten en dit is niet toegestaan onder het
kartelverbod. De huisartsen en verpleeghuisartsen dienen zelf
hun individuele gedrag te bepalen in reactie op de marktvraag
en zelfstandig te bepalen naar welke urologen zij patiënten
doorverwijzen.
29
30
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 8
Het regionale Dottertopcentrum
a. Regionale concentratie van dotterbehandelingen
Feiten:
Het Ministerie van Volksgezondheid heeft het acuut dotteren in
ziekenhuizen vanaf 2008, onder een aantal voorwaarden, vrijgegeven. Het Universitair Medisch Centrum (UMC) en het topklinische
ziekenhuis Topcure in regio Noordland bieden al acuut dotteren
aan.
Meerdere ziekenhuizen zouden graag willen gaan dotteren.
Ziekenhuis De Lange Vaart (DLV), Zuidveen en St. Jacob, actief in
regio Noordland, zouden allen willen dotteren, maar hebben tot
dusver geen toestemming gekregen. Het is namelijk onvoldoende
duidelijk of zij de combinatie van volume en kwaliteit voldoende
kunnen garanderen.
Het ziekenhuis De Lange Vaart gaat als gevolg van het besluit van
het Ministerie van Volksgezondheid samenwerken met een grote
nabijgelegen hartkliniek in Duitsland. Deze Duitse kliniek is al
gespecialiseerd in dotteren. Op deze manier kan ook De Lange
Vaart patiënten dotterbehandelingen aanbieden. Hun gezamenlijk marktaandeel zal door de samenwerking 15 procent gaan
bedragen.
Het topklinische ziekenhuis Topcure wil echter de samenwerking aangaan met ziekenhuizen Zuidveen en St. Jacob om een
gezamenlijk topcentrum voor cardiologie, in het bijzonder dotteren, op te zetten (het Dottertopcentrum). De locatie van het
Dottertopcentrum zal precies tussen de drie ziekenhuizen in
liggen. Een groot voordeel van het Dottertopcentrum is dat een
doorverwezen patiënt weer terugkomt in het ziekenhuis, die deze
patiënt in eerste instantie heeft doorverwezen. Voor de patiënt is
dit gunstiger, omdat hij in het vertrouwde ziekenhuis kan blijven
en minder reistijd heeft.
Klacht:
Ziekenhuis De Lange Vaart (DLV) en het UMC klagen bij de NMa
over het voornemen om het Dottertopcentrum op te zetten, aangezien de drie samenwerkende ziekenhuizen met dit samenwerkingsverband een regionaal marktaandeel zullen gaan bezitten van
55 procent en een economische machtspositie zullen verkrijgen.
Vraag:
Heeft deze klacht kans van slagen?
Oplossing en toelichting:
Ja, het opzetten van een samenwerkingsverband (het Dottertopcentrum) met een regionaal marktaandeel van 55 procent, is niet
toegestaan. Deze vorm van samenwerken betreft een horizontale
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
overeenkomst met verticale aspecten. De overeenkomst is
namelijk gesloten tussen ziekenhuizen die met elkaar concurreren (horizontaal). De overeenkomst heeft echter betrekking op
een dotterspecialisme die Zuidveen en St. Jacob niet aanbieden.
Zuidveen en St. Jacob kunnen patiënten normaliter naar Topcure
doorverwijzen voor dotterbehandelingen (verticaal).
De ziekenhuizen Zuidveen en St. Jacob kunnen nu patiënten
voor bijzonder dotteren doorverwijzen naar de ziekenhuizen
Topcure, UMC en De Lange Vaart in samenwerking met het
Duitse ziekenhuis. Het oprichten van het Dottertopcentrum
zal ervoor zorgen dat de ziekenhuizen Zuidveen en St. Jacob
patiënten voor bijzonder dotteren uitsluitend naar het Dottertopcentrum zullen doorverwijzen. Het UMC en De Lange Vaart
in samenwerking met het Duitse ziekenhuis zullen hierdoor
geprikkeld zijn om de kwaliteit van het bijzonder dotteren te
verhogen, omdat Zuidveen en St. Jacob niet langer patiënten
naar hen zullen doorverwijzen. Indien patiënten zich laten leiden
door het verwijsadvies van de ziekenhuizen en er een drastische
verandering plaats zal vinden in de patiëntenstroom voor dotterspecialismen, zal de mededinging negatief beïnvloedt worden
door het samenwerkingsverband.
De Europese groepsvrijstelling voor specialisatieovereen­
komsten heeft betrekking op concurrerende ondernemingen die
afspreken om bepaalde (voorbereidende) diensten gezamenlijk
aan te bieden met het oog op efficiëntie. Deze groepsvrijstelling
is echter niet van toepassing, omdat het hier niet gaat om een
voorbereidende dienst en het gezamenlijk marktaandeel van
de drie betrokken ziekenhuizen met dit samenwerkingsverband
hoger zal zijn dan 20 procent.
b. Gezamenlijke zorginkoop
Feiten:
Indien het opzetten van het Dottertopcentrum is toegestaan,
zal het Dottertopcentrum zijn inkoop vooralsnog regelen via
de inkoop van het topklinisch ziekenhuis Topcure in verband
met schaalvoordelen. Er wordt echter door Topcure, Zuidveen,
St. Jacob nagedacht om alle benodigdheden voor het Dottertopcentrum gezamenlijk te gaan inkopen. Het gezamenlijke marktaandeel van de drie ziekenhuizen op de betreffende inkoopmarkt
bedraagt 12 procent.
Vraag:
Is dit mededingingsrechtelijk toegestaan?
31
32
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Oplossing en toelichting:
Ja, dit is toegestaan.4 Gezamenlijke inkoop kan de kosten van
de inkoop verlagen en daarmee de concurrentie met derden
bevorderen. Deze vorm van samenwerken heeft in beginsel
niet tot doel de concurrentie te beperken. Bij de beoordeling
van deze vorm van samenwerken zijn zowel marktaandelen
van partijen op de inkoop- als de verkoopmarkten van belang.
Gezamenlijke inkoop is toegestaan als de marktaandelen van
de gezamenlijk inkopende partijen zowel op de inkoop- als
de verkoopmarkt niet boven de 15 procent uitkomt. De drie
betrokken ziekenhuizen zijn allen actief op de inkoopmarkt
van zorgproducten. Op de verkoopmarkt concurreren de
betrokken ziekenhuizen niet, omdat alleen Topcure de
dotterdiensten op dit moment aanbiedt.
Het gezamenlijke marktaandeel van de drie ziekenhuizen op de betreffende inkoopmarkt is minder dan 15
procent. Er is derhalve geen sprake van een merkbare
mededingingsbeperking.
4 Zie EC ‘Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de
Verordening van de Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen’,
Pb 2004, C 31 van 05/02/2004. p. 61-63
niet dotteren
Topcure
(dotteren)
Zuidveen
St. Jacob
UMC
(dotteren)
Dottertopcentrum 55%
(dotteren)
DLV
niet dotteren
Duits Zkh
(dotteren)
15%
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 9
Het Netwerk Huidaandoeningen (NH)
a. Partners in de horizontale keten
Feiten:
Het Netwerk Huidaandoeningen (NH) bestaat uit partners
in een (horizontale) keten van dermatologische zorg met een
marktaandeel van 80% en is bedoeld om de patiënt nog beter
van dienst te kunnen zijn. Dit wordt gerealiseerd door afstemming van protocollen en optimalisering van voorlichting. Het
NH concentreert zich op het verbeteren van de kwaliteit van de
dermatologische zorgverlening.
Er worden schriftelijke afspraken gemaakt tussen de partners
ten aanzien van samenwerking die (op termijn) moeten resul­
teren in een gezamenlijke infrastructuur voor communicatie en
organisatie. Op bepaalde onderdelen worden in de loop der tijd
communicatieactiviteiten samengevoegd vooruitlopend op de
communicatie-integratie.
Vraag:
Levert een dergelijke gezamenlijke infrastructuur mededingingsrechtelijke problemen op?
Oplossing en toelichting
Nee, een dergelijke gezamenlijke infrastructuur zal in beginsel
geen mededingingsrechtelijke problemen opleveren. Deze
vorm van samenwerken betreft een afspraak over kwaliteits­
bevordering en levert in het algemeen geen concurrentiebeperking op wanneer deze afspraken uitsluitend tot doel hebben om
via objectieve en transparante criteria de verantwoordelijkheden
en bekwaamheden van de zorgaanbieders te garanderen en het
algemene kwaliteitsniveau te bevorderen. De afspraken zijn vastgelegd in protocollen en daarom objectief en transparant. Deze
afspraken zijn niet aan te merken als mededingingsbeperkend
in de zin van het kartelverbod, omdat zij uitsluitend de kwaliteit
van de dermatologische zorg betreffen.
b. preferred insurer
Feiten:
In 2009 is NH een pilot gestart met drie Dermatologische
Centra in ziekenhuizen in de vorm van ZBC’s. De betrokken
zieken­huizen zijn Nieuwerzorg, De Ligging en Het Oude Woud
te Noorderwoude. Hierbij zijn gezamenlijk afspraken gemaakt
voor het B-segment dermatologie met de dominante zorgverzekeraar (hun ‘preferred insurer’).
De dermatologische centra in ziekenhuizen Nieuwerzorg en De
Ligging zijn ZBC’s opgericht door Het Oude Woud met het doel
33
34
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
exclusief de dermatologische zorg te leveren aan de patiënten van
de Nieuwerzorg en De Ligging. Deze ZBC’s staan onder volledige
zeggenschap van Het Oude Woud. De maatschap dermatologie
van ziekenhuis Het Oude Woud verzorgt ook de dermatologische
zorg bij Nieuwerzorg en De Ligging. Er is dus sprake van één
regiomaatschap dermatologie voor de drie ziekenhuizen. De
­dominante zorgverzekeraar maakt met Het Oude Woud en de
ZBC’s gezamenlijke afspraken.
De overige zorgverzekeraars zijn het met deze gang van zaken
niet eens, omdat zij vrezen dat maatschap dermatologie van Het
Oude Woud de patiënten verdeelt over de drie ziekenhuizen en
dat werkelijke concurrentie op het gebied van dermatologie niet
mogelijk is.
Vraag:
Mogen Het Oude Woud en de twee ZBC’s gezamenlijk afspraken
maken met de dominante zorgverzekeraar voor het B-segment
dermatologie?
Oplossing en toelichting:
Netwerk huidaandoeningen 80%
ZBZ
Het Oude Woud
Nieuwerzorg
ZBC
De Ligging
ZBC
Ja, Het Oude Woud en de twee ZBC’s mogen gezamenlijk afspraken maken. Ziekenhuis Het Oude Woud verzorgt de gehele
dermatologische zorg in de drie ziekenhuizen. De ZBC’s staan
onder toezicht en zeggenschap van ziekenhuis Het Oude Woud.
Het Oude Woud mag namens haar eigen ziekenhuis en haar eigen
ZBC’s onderhandelen met de dominante zorgverzekeraar. Het
Oude Woud verdeelt de dermatologische zorg binnen haar eigen
onderneming. Deze vorm van patiënten- of productieverdeling is
geen afstemming tussen concurrenten en derhalve toegestaan. De
drie ziekenhuizen Het Oude Woud, Nieuwerzorg en De Ligging
dienen wel ieder afzonderlijk afspraken te maken met de overige
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Netwerk huidaandoeningen 95%
zorgverzekeraars voor de overige zorg, zodat er geen sprake is
van verboden afspraken/afstemming.
c. afstemming productverkoop
Feiten:
Op dit moment vindt er in het kader van het NH afstemming
tussen ziekenhuizen Nieuwerzorg, De Ligging en Het Oude
Woud plaats op het gebied van productverkoop van dermatologische zorg binnen de drie ZBC’s. De dermatologen werkzaam
in het NH hebben de wens het NH-project verder uit te breiden
tot een bovenregionaal samenwerkingsverband en bijna het gehele adherentiegebied voor de dermatologische zorg in NoordOost Nederland met twee andere partners, de ziekenhuizen
Dichterbij en Leonardo da Vinci te beslaan. De artsen werkzaam
bij de partners Dichterbij en Leonardo da Vinci, vallen niet onder
de dermatologiemaatschap van ziekenhuis Het Oude Woud.
Met de partners van Dichterbij en Leonardo da Vinci wordt in
het kader van het NH een bovenregionale keten gevormd voor
dermatologische zorg waarbij patiënten voor bepaalde specifieke
dermatologische behandelingen naar een van de ziekenhuizen
worden verwezen die gespecialiseerd zijn in de desbetreffende
behandelingen.
ZBZ
Het Oude Woud
Nieuwerzorg
Dichterbij
ZBC
De Ligging
ZBC
Leonardo
da Vinci
Vraag:
Is de uitbreiding van het netwerk in strijd met het
mededingingsrecht?
Oplossing en toelichting:
Ja, de uitbreiding van het netwerk is in strijd met het mede­
dingingsrecht. De uitbreiding van het netwerk is niet toegestaan,
omdat de twee dermatologen van Dichterbij en Leonardo Da
35
36
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Vinci niet tot de maatschap dermatologie behoren. Na de uitbreiding zal het netwerk derhalve een marktaandeel van bijna 95 procent hebben, waardoor er bijna geen concurrentie zal overblijven.
In dit voorbeeld willen de partners binnen het netwerk afspraken
maken over productverkoop en het doorverwijzen van patiënten
naar bepaalde ziekenhuizen voor specifieke dermatologische
behandelingen. Dit betreft een afspraak tot marktverdeling en is in
beginsel niet toegestaan. Een zorgaanbieder dient individueel te
bepalen naar wie een patiënt voor een specifieke dermato­logische
behandeling wordt doorverwezen, zodat concurrentie blijft
bestaan. Op deze manier blijven de zorgaanbieders van dermatologische zorg geprikkeld om de kwaliteit van deze zorg te blijven
verbeteren.
Wanneer binnen het netwerk uitsluitend afspraken gemaakt worden die zuiver en alleen betrekking hebben op de kwaliteit van de
te verlenen zorg, kan uitbreiding van het netwerk wel toegestaan
zijn. Voorbeelden van dergelijke kwaliteitsafspraken zijn bijvoorbeeld: afspraken in standaarden en protocollen over nascholing of
objectieve minimum kwaliteitseisen. Dergelijke kwaliteitsafspraken
leveren in beginsel geen concurrentiebeperkingen op.
d. Uitsluiting van ZBC
Feiten:
In Noorderwoude is nog één ZBC, Lavendelhof, actief op het
gebied van de dermatologie. Dit centrum Lavendelhof is vanaf het
begin buiten de samenwerking gehouden.
Lavendelhof heeft ook de ambitie om mee te groeien in de dermatologische zorg, maar de dermatologen werkzaam in Lavendelhof
worden stelselmatig uitgesloten van de vergaderingen van het
regionale overleg- en toewijzingsteam van de regiomaatschap
dermatologie. Tijdens deze vergaderingen wordt echter geen informatie gegeven die onmisbaar is voor het zelfstandig functioneren
van Lavendelhof.
Vraag:
Is deze gang van zaken in strijd met de Mededingingswet in het
bijzonder het kartelverbod?
Oplossing en toelichting:
Nee, uitsluiting van Lavendelhof is in beginsel toegestaan. De
regiomaatschap bestaat namelijk uitsluitend uit dermatologen
die werkzaam zijn onder ziekenhuis Het Oude Woud. De regiomaatschap handelt hierdoor vanuit één onderneming en mag
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
zelf haar beleid bepalen. Het uitsluiten van Lavendelhof van de
vergaderingen kan wel in strijd zijn met het kartelverbod, indien
Lavendelhof zonder de informatie die tijdens de vergaderingen
wordt verstrekt niet zelfstandig meer zou kunnen functioneren.
Uitsluiting van Lavendelhof zou dan tot gevolg kunnen hebben
dat zij structureel van de markt wordt uitgesloten.
37
38
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 10
Geriatrisch platform
Feiten:
Ziekenhuis De Omloop neemt deel aan een landelijk overleg
van organisaties die actief zijn op het gebied van ketenzorg voor
­ouderen (geriatrisch platform). De lidorganisaties (de leden)
willen in verenigingsverband samenwerken om activiteiten te
ontplooien en doelen te bereiken die voor leden apart moeilijker
zijn om te realiseren.
De opleidingsplaatsen voor geriaters wordt door het geriatrisch
platform voor de aangesloten leden gecoördineerd. De opleidingsplaatsen worden op basis van de behoefte aan de verschillende
leden van het platform toegewezen. De maatschappen geriatrie in
ziekenhuis De Omloop en de overige ziekenhuizen bepalen in de
regio Zuiderhoeve welke geriaters in welk ziekenhuis werkzaam
zijn.
Vraag:
Zijn de afspraken tussen de maatschappen van de ziekenhuizen in
regio Zuiderhoeve en het landelijk overleg toegestaan?
Oplossing en toelichting:
Nee, dergelijke afspraken en overleg zijn niet toegestaan. Iedere
maatschap van een ziekenhuis dient zelfstandig volgens eigen
criteria te bepalen wie zij een opleidingsplaats toekent. Het
l­andelijk overleg kan de opleidingsplaatsen coördineren, maar
mag niet het aannamebeleid van de individuele ziekenhuizen
bepalen, omdat er anders geen concurrentie is tussen de
maatschappen van ziekenhuizen ten aanzien van geriaters. Tevens
mogen de maatschappen niet gezamenlijk bepalen welke geriater
in welk ziekenhuis werkzaam dient te zijn. Ieder ziekenhuis dient
via haar eigen aannamebeleid te bepalen welke geriater werkzaam
mag zijn in haar ziekenhuis.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
39
n
a
a
a
m
the
e
k
j
i
l
e
k
r
e
m
t
h
c
a
m
t
mark
(AAM)
40
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Discriminatie met wachttijden
Voorbeeld 1
t
Mededingingsrecht
Ziekenhuiszorg eninmarkttoezicht
de zorgsector
Feiten:
Ziekenhuis De Vlakte is gevestigd in de grootste stad in regio
Westeinde. Door middel van specialisatie heeft ziekenhuis De
Vlakte een sterke positie verkregen op het gebied van specialistische behandeling X. In regio Westeinde heeft ziekenhuis
De Vlakte op het gebied van specialistische behandeling X een
marktaandeel van 75%. Buiten de grote stad in regio Westeinde
biedt ook een concurrerend kleiner ziekenhuis De Richter deze
specialistische behandeling X aan. Verder zijn er geen concurrerende zorgaanbieders van specialistische behandeling X in regio
Westeinde.
Ziekenhuis De Vlakte heeft uit marktonderzoek begrepen dat
patiënten die in de nabijheid van ziekenhuis De Vlakte wonen
een sterke voorkeur hebben om in het stedelijke ziekenhuis
De Vlakte behandeld te worden. Bij de andere patiënten in de
regio is die voorkeur niet aanwezig, maar voor alle patiënten
en verwijzers in regio Westeinde geldt dat zij gevoelig zijn voor
wachttijden.
Om nog meer patiënten uit regio Westeinde naar ziekenhuis
De Vlakte te leiden voor specialistische behandeling X, besluit
­ziekenhuis De Vlakte voor patiënten die nabij ziekenhuis De
Richter wonen een kortere wachttijd voor de specialistische behandeling X te hanteren, dan voor patiënten die nabij ziekenhuis
De Vlakte wonen, of reeds bestaande patiënten van ziekenhuis
De Vlakte zijn.
Klacht:
Ziekenhuis De Richter is het niet eens met deze gang van zaken.
De Richter is bang dat patiënten die dichtbij ziekenhuis De
Richter wonen, zullen overstappen naar ziekenhuis De Vlakte.
Zij vreest daardoor een risico te lopen de verscherpte volumenormen die gelden voor specialistische behandeling X in de
nabije toekomst niet meer te kunnen halen. Ze dient een klacht
in bij de NZa.
De Vlakte 75%
De Richter 25%
41
42
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Vraag:
Heeft deze klacht kans van slagen?
Oplossing en toelichting:
Ja, deze klacht heeft kans van slagen.
Uitgaande van een relevante markt voor specialistische
­behandeling X in regio Westeinde heeft ziekenhuis De Vlakte
een marktaandeel van 75% en heeft hiermee, ook rekening
houdend met de context van de marktsituatie, aanmerkelijke
marktmacht. De NZa kan ziekenhuis De Vlakte op basis van
artikel 48 Wmg de verplichting opleggen om de afnemers
van specialistische ­behandeling X in gelijke gevallen gelijk te
behandelen. Ziekenhuis De Vlakte mag niet discrimineren met
wachttijden. De manier van handelen van ziekenhuis De Vlakte
kan er namelijk voor zorgen dat het patiëntenvolume van
ziekenhuis De Richter dermate laag wordt dat het niet langer
rendabel zal zijn om de operaties aan te blijven bieden, of dat
het niet langer mogelijk is de volumenorm te blijven halen.
Dat zou tot gevolg kunnen hebben dat ziekenhuis De Vlakte
de enige in de regio wordt die de specialistische behandeling
X aan zal bieden. De inzet van de AMM-maatregel komt dan
de keuzemogelijkheden en de concurrentie op het gebied van
specialistische behandeling X in regio Westeinde ten goede.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 2
Fusie ziekenhuizen
Feiten:
Ziekenhuis De Loofbomen is in 2007 ontstaan als gevolg van
een fusie van ziekenhuis De Rode Kathedraal en ziekenhuis De
Banen. De fusie was destijds niet meldingsplichtig bij de NMa
omdat de drempelwaarden van het concentratietoezicht (toen)
niet werden gehaald. Ziekenhuis De Loofbomen is inmiddels
het best bereikbare ziekenhuis in regio Hagenbeek en heeft een
marktaandeel verworven van 80 procent. Als gevolg van deze
sterke groei heeft ziekenhuis De Loofbomen een sterke onderhandelingspositie ten opzichte van de ziektekostenverzekeraars.
verplichtingen die de NZa kan opleggen is een contracteerverplichting. Dat behelst de verplichting voor ziekenhuis De
Loofbomen om binnen een bepaalde termijn onder redelijke
voorwaarden te voldoen aan elk redelijk verzoek van een ziektekostenverzekeraar tot het sluiten van een overeenkomst. Daarmee kan als daar aanleiding toe bestaat, worden voorkomen dat
ziekenhuis De Loofbomen zijn machtspositie aanwendt om de
onderhandelingen met zorgverzekeraars onnodig te traineren en
onredelijk hoge prijzen te vragen.
Vraag:
Kan de NZa wanneer daartoe aanleiding bestaat toch verplichtingen op grond van artikel 48 Wmg opleggen aan ziekenhuis De
Loofbomen? Zo ja, wil dat zeggen dat ziekenhuis De Loofbomen
verplicht kan worden om met ziektekostenverzekeraars die dat
wensen een overeenkomst af te sluiten?
Oplossing en toelichting:
Ja, als ziekenhuis De Loofbomen op de relevante markt
aanmerkelijke marktmacht heeft, kan de NZa wanneer daar
aanleiding toe bestaat AMM-verplichtingen op basis van artikel
48 Wmg aan ziekenhuis De Loofbomen opleggen. Een van de
Loofbomen
DeDe
Vlakte
75%
De Vlakte
75%
(De Rode
Kathedraal)
(De Banen)
43
44
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 3
Kliniek Mediknie
Feiten:
Vraag:
Ziekenhuis Gratia en ziekenhuis Beekhoven richten gezamenlijk
een zelfstandig behandelcentrum op dat knieoperaties gaat uitvoeren,
kliniek Mediknie. Kliniek Mediknie is een volwaardige zelfstandige
onderneming. Dat wil zeggen dat zij duurzaam zelfstandig actief is
op de markt en dus niet in sterk overwegende mate verrichtingen
levert ten behoeve van de aandeelhouders. De oprichting van de
volwaardige zelfstandige onderneming is als zodanig destijds na
melding bij de NMa ook goedgekeurd door de NMa.
Kliniek Mediknie biedt hoge kwaliteit knieoperaties. Ziekenhuis Gratia
en Beekhoven besluiten ieder voor zich geen knieoperaties meer uit
te voeren. Kliniek Mediknie heeft op de relevante geografische markt
een marktaandeel van 55% op het gebied van knieoperaties. Dit
marktaandeel is de laatste twee jaar sterk gestegen.
Maakt deze klacht kans van slagen?
Klacht:
De NZa ontvangt een klacht van een patiëntenvereniging. Kliniek
Mediknie verplicht haar patiënten om uitsluitend gebruik maken
van krukken van merk Ziezo. Het betreft een merk van een hulpmiddelenleverancier waarmee Kliniek Mediknie en ziekenhuizen Gratia
en Beekhoven ook op andere gebieden samenwerken. De krukken
zijn 20% duurder dan krukken van concurrerende merken waarbij
bovendien geldt dat die door bepaalde patiënten ook als comfortabeler worden ervaren.
Oplossing en toelichting:
Ja, deze klacht heeft kans van slagen. Kliniek Mediknie heeft in
ieder geval een marktaandeel van 55% op de relevante geografische markt voor knieoperaties, waardoor er een vermoeden
bestaat dat kliniek Mediknie over aanmerkelijke marktmacht
beschikt. De NZa zal na onderzoek concluderen dat Kliniek
Mediknie aanmerkelijke marktmacht heeft in de markt voor
knieoperaties.
De NZa doet navraag bij kliniek Mediknie. Hieruit blijkt dat
kliniek Mediknie inderdaad alleen krukken van merk Ziezo wil
gebruiken. De NZa kan kliniek Mediknie op grond van artikel
48 Wmg een verplichting tot ontbundeling opleggen. Dat heeft
tot gevolg dat Mediknie het uitvoeren van de knieoperaties
en de levering van krukken dient te ontbundelen, zodat de
patiënten van de kliniek vrij zijn in de keuze van krukken. Dit
heeft niet alleen tot gevolg dat de keuzevrijheid voor patiënten
toeneemt. Ook kan het, zeker wanneer Ziezo met verschillende
andere ziekenhuizen dergelijke afspraken heeft, de concurrentie op de markt voor de krukken laten toenemen, waardoor
deze goedkoper worden.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Ziezo
krukken
ZBC Mediknie
Gratia
Beekhoven
45
46
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 4
Verkoop van ziekenhuiszorg als totaalpakket:
koppelverkoop
Feiten:
Ziekenhuis Amalia, actief op het A- en B-segment, ondervindt
in regio Noordeinde in toenemende mate concurrentie van een
ZBC die actief is op het gebied van bepaalde veelvoorkomende Bsegment aandoeningen. In de regio zijn nauwelijks andere ziekenhuizen actief. Ziekenhuis Amalia heeft dan ook een machtspositie
zowel in het A- als in het B-segment.
Ziekenhuis Amalia dreigt echter op het gebied waar de ZBC actief
is marktaandeel te verliezen. De ZBC heeft kortere wachttijden
en kan stevig gaan groeien in het B-segment. Om dit voor
te zijn, wordt bij de onderhandelingen met zorgverzekeraars
door ­Ziekenhuis Amalia als eis voor de inkoop van zorg in
het A-segment gesteld dat door de zorgverzekeraars tevens
het ‘traditionele zorgvolume” in het B-segment moet worden
ingekocht.
Vraag:
Is dit toegestaan?
Oplossing en toelichting:
Nee, dit is niet toegestaan. Deze wijze van handelen is een voorbeeld van een uitsluitingspraktijk. Ziekenhuis Amalia heeft in regio
Noordeinde aanmerkelijke marktmacht en gebruikt deze macht
door haar zorg in het A- en B-segment alleen nog als een bundel
aan verzekeraars aan te bieden. Daarmee worden de zorgverzekeraars gedwongen voor de behandeling van aandoeningen in het
B-segment geen, of veel minder volume bij de ZBC in te kopen.
Dit met als mogelijk gevolg dat de ZBC haar investeringen niet op
tijd kan terugverdienen en de ZBC op termijn de markt zal moeten
verlaten.
De NZa kan naar aanleiding van een signaal/klacht van (i) zorgverzekeraars, (ii) de ZBC, (iii) patiënten(vereniging), maar ook
ambtshalve een onderzoek starten. Gevolg daarvan kan zijn dat de
NZa aan ziekenhuis Amalia een AMM-maatregel oplegt. Het ligt in
dit geval voor de hand door middel van de inzet van een AMMmaatregel te willen voorkomen dat de ZBC zich onvoldoende
kan ontwikkelen en van de markt moet verdwijnen. Dat kan door
als AMM-maatregel de verplichte ontbundeling op te leggen aan
ziekenhuis Amalia. Daarmee wordt ziekenhuis Amalia verplicht
om de “koppelingseis” bij de verkoop van de bundel A- en Bsegment los te laten. Als gevolg daarvan kunnen zorgverzekeraars
ongestraft bij de concurrerende ZBC het gewenste deel van de
zorg in het B-segment blijven inkopen. De inzet van een AMMmaatregel is wenselijk, omdat de ZBC bezig is terrein te winnen
in regio Noordeinde waarmee niet alleen de keuzemogelijkheden
voor de patiënt worden vergroot, maar er ook een duurzame
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
disciplinerende werking uitgaat naar ziekenhuis Amalia om de
prijzen voor de aandoening in het B-segment niet (verder) te
verhogen of de kwaliteit van de dienstverlening niet te verlagen.
Als de ZBC van de markt zou dreigen te verdwijnen neemt de
disciplinerende werking af.
Zorgverzekeraar
Amalia
ZBC
AMM
A-segment
AMM
B-segment
B-segment
47
48
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 5
Selectieve prijsonderbieding
Feiten:
Ziekenhuis De Wielen is actief in het A- en B-segment en ondervindt in de regio Westerweel in toenemende mate concurrentie
van een buitenpoli van een ziekenhuis uit regio Oosterwaal in het
B-segment. Ziekenhuis De Wielen heeft een machtspositie in het
A- en B-segment, maar dreigt in het B-segment op het gebied waar
de buitenpoli actief is marktaandeel te verliezen.
Westerweel
De Wielen
A-segment
Oosterwaal
Buitenpoli
B-segment
Ziekenhuis De Wielen besluit om de concurrentie met de buitenpoli het hoofd te bieden door specifiek voor de aandoeningen die
de buitenpoli in het B-segment verricht de prijzen van ziekenhuis
De Wielen flink te laten zakken. Dit zodat het voor de zorgverzekeraars niet langer aantrekkelijk(er) is de zorginkoop bij de buitenpoli door te zetten. Om de flinke prijsdaling te bekostigen, wendt
het ziekenhuis middelen aan die bedoeld zijn voor de behandeling
van aandoeningen in het A-segment.
Ziekenhuis
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Vraag:
Is dit toegestaan?
Oplossing en toelichting:
Nee, dit is niet toegestaan. Het gaat hier om een uitsluitings­
praktijk van ziekenhuis De Wielen. In dit voorbeeld wordt door
middel van kruissubsidiëring, de prijs voor het ene product
verhoogd om daarmee de te lage prijs van een ander product te
compenseren. Hiermee onderbiedt ziekenhuis De Wielen, dat
aanmerkelijke marktmacht heeft, een concurrerende buitenpoli
selectief in prijs. Hierdoor is het niet langer aantrekkelijk(er)
voor de zorgverzekeraars om bij de buitenpoli zorg in te kopen.
Het ­gevolg kan zijn dat bij de buitenpoli veel minder, of geen
zorg wordt ingekocht. Daardoor kunnen de investeringen in
de buitenpoli niet (binnen een afzienbare termijn) worden
terugverdiend. Immers, de buitenpoli zal vanwege de selectieve
prijsonderbieding door De Wielen de zorg alleen met verlies
kunnen verkopen. De buitenpoli kan hierdoor van de markt
verdwijnen. Dat perspectief schrikt ook andere ziekenhuizen en
ZBC’s die soortgelijke plannen tot toetreding in regio Westerweel
hebben af. Zij zullen zich wel twee keer beraden alvorens tot
de markt in regio Westerweel toe te treden. Het knelpunt van
de (selectieve) prijsonderbiedingen is dus niet slechts dat een
kleinere concurrent (in dit geval een concurrerende buitenpoli)
kan worden uitgesloten, maar ook dat een signaal wordt
afgegeven aan andere potentiële concurrenten.
Nu de prijsonderbieding wordt gefinancierd door het aanwenden
van middelen die zijn bedoeld voor behandelingen uit het Asegment kan de NZa ingrijpen door middel van de inzet van een
AMM-maatregel waarbij ziekenhuis A wordt verplicht te werken
met een gescheiden boekhouding. Dit behelst de verplichting
voor ziekenhuis De Wielen om de kosten en opbrengsten van
door de NZa te bepalen diensten die ziekenhuis De Wielen
aanbiedt, te scheiden van die van haar overige activiteiten. In
de praktijk brengt deze maatregel met zich dat kruissubsidiëring door ziekenhuis De Wielen niet meer toegestaan is. Deze
maatregel komt de keuze­mogelijkheden en de concurrentie op
het gebied van de aan­doening waarop de buitenpoli actief is ten
goede.
49
50
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 6
Leveringsweigering
Feiten:
Vraag:
Verloskundigengroepspraktijk Wonder is actief in regio Zuiderlanden. In regio Zuiderlanden zijn ziekenhuis Het Herstel en ziekenhuis Het Korenveld actief. Direct nabij regio Zuiderlanden is onder
andere ook ziekenhuis Categoraal actief.
Verloskundigengroepspraktijk Wonder laat een algemene
screening in de 12e week van de zwangerschap uitvoeren door
ziekenhuis Het Herstel. Verloskundigengroepspraktijk Wonder
kondigt echter aan dat zij deze algemene screening niet langer
door ziekenhuis Het Herstel laat uitvoeren, maar door het laboratorium Diagnostiek Bovenberge. Laboratorium Diagnostiek Bovenberge neemt in de Verloskundigengroepspraktijk Wonder bloed
af bij de patiënten voor de 12 weken screening, zodat zij niet naar
een ziekenhuis hoeven. Ziekenhuis Het Herstel laat hierop echter
weten dat zij weigert speciale aanvullende bloedonderzoeken voor
patiënten van Verloskundigengroepspraktijk Wonder te doen.
Heeft deze klacht kans van slagen?
Klacht:
Verloskundigengroepspraktijk Wonder dient vervolgens een klacht
in bij de NZa. Zij vraagt de NZa ziekenhuis Het Herstel te verplichten aanvullende onderzoeken voor patiënten te verrichten.
Oplossing en toelichting:
Nee, deze klacht zal niet slagen, omdat er voldoende alternatieven
voor de patiënten overblijven.
De NZa heeft de bevoegdheid een toegangsverplichting op te
leggen in combinatie met een non-discriminatieverplichting. De
verplichting een openbaar aanbod te doen en in stand te houden
heeft hierbij een ondersteunende werking, omdat het ziekenhuis
dan geen controle meer zal hebben over aan wie geleverd wordt.
Deze maatregel wordt uitsluitend opgelegd wanneer er een reële
dreiging van uitsluiting door de weigering ontstaat.
Een weigering van een ziekenhuis schaadt de toegankelijkheid en
kwaliteit van de zorg voor consumenten echter niet wanneer er
andere ziekenhuizen in de omgeving zijn die de zorg ook kunnen
leveren. In en nabij regio Zuiderlanden zijn andere ziekenhuizen
actief, waardoor kwalitatief goede zorg toegankelijk en bereikbaar
is. Hierdoor zijn er voldoende alternatieven voor de patiënten van
de verloskundigengroepspraktijk. Er blijft voldoende concurrentie
over.
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Regio Zuiderlandem
Wonder
Nabij regio
Zuiderlanden
Het Herstel
Categoraal
Bovenberge
Het Korenveld
51
52
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 7
Samenwerkingsverband van ziekenhuis en
huisartsen
Feiten:
Samenhove is een samenwerkingsverband van nagenoeg alle huisartsen in regio Oostappel. Samenhove heeft ervoor gekozen om
via een Programma van Eisen op zoek te gaan naar een samenwerkingspartner voor de eerstelijns diagnostiek voor twee jaar. De
hiermee beoogde samenwerking ziet op de via, bij Samenhove
aangesloten, huisartsen af te nemen eerstelijns diagnostiek bij de
toekomstige samenwerkingspartner. Samenhove beoogt met de
samenwerking onder meer een kwaliteitsverbetering te bewerk­
stelligen welke ten goede van de consument komt.
De huidige samenwerkingspartner is ziekenhuis OVL. Vanwege
onvrede over de tot dan toe geleverde kwaliteit van eerstelijns
diagnostiek door ziekenhuis OVL besluit zij een Programma van
Eisen naar een aantal partijen te zenden, waarvan Samenhove
denkt dat die zouden kunnen voldoen aan de in het Programma
van Eisen gestelde voorwaarden, met het verzoek om een aanbod
te doen. Twee partijen zijn hierop ingegaan, te weten: zieken­
huizen AVA en Bosrijk gezamenlijk en ziekenhuis OVL.
Samenhove heeft er uiteindelijk voor gekozen om met ziekenhuis
OVL samen te gaan werken. Samenhove wil een contract afsluiten
met OVL voor een duur van twee jaar om in deze tijd te beoordelen of OVL de afgesproken kwaliteitsverbeteringen nakomt en
neemt hiervoor tevens een ontbindende voorwaarde op.
Het is ziekenhuizen AVA en Bosrijk ten ore gekomen dat ziekenhuis OVL als randvoorwaarde bij haar aanbod heeft opgenomen
dat als er niet gekozen wordt voor ziekenhuis OVL “alle faciliteiten
worden gestopt”. Samenhove geeft echter aan dat deze randvoorwaarde betrekking heeft op opleidingsfaciliteiten en vergader­
ruimtes waarvan Samenhove gebruik maakt. Volgens Samenhove
heeft deze randvoorwaarde geen rol gespeeld bij haar keuze.
OVL
Samenhove
OVL
?
AVA + Bosrijk
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Klacht:
Ziekenhuizen AVA en Bosrijk dienen gezamenlijk een klacht in
bij de NZa stellende dat ziekenhuis OVL misbruik zou hebben
gemaakt van een aanmerkelijke marktmacht positie bij de reactie
op de aanvraag tot samenwerking door Samenhove.
Vraag:
Heeft deze klacht kans van slagen?
Oplossing en toelichting:
Nee, deze klacht zal niet slagen. Over het algemeen ziet de NZa
het uiten van dreigementen of het stellen van voorwaarden zoals
“alle faciliteiten worden gestopt” als onwenselijk in onderhandelingstrajecten en de totstandkoming van overeenkomsten. Deze
randvoorwaarde maakt echter niet direct aannemelijk dat er een
reële dreiging is op grond waarvan Samenhove heeft gekozen
voor ziekenhuis OVL. De volgende punten leiden tot de conclusie dat Samenhove zich niet heeft laten leiden door de positie
van ziekenhuis OVL op de markt:
• Samenhove was ontevreden over de kwaliteit die werd geleverd door ziekenhuis OVL en heeft een Programma van Eisen
opgesteld om deze vervolgens aan meerdere aanbieders te
versturen;
• Samenhove wil een contract voor beperkte tijd, te weten voor
de duur van 2 jaar, afsluiten met ziekenhuis OVL, zodat zij
in deze tijd kan beoordelen of ziekenhuis OVL daadwerkelijk
de afgesproken kwaliteitsverbetering nakomt. Het contract
voorziet ook in een ontbindende voorwaarde op grond van
kwaliteit.
Hierdoor is het niet aannemelijk dat ziekenhuis OVL zich onafhankelijk heeft (kunnen) gedragen in het offertetraject.
53
54
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Voorbeeld 8
Inkoop AWBZ-zorg
Feiten:
Zorgkantoor Madelief is de enige inkoper van AWBZ-zorg
voor Stichting Combinatie. Zorgkantoor Madelief hanteert een
inkoopsysteem dat een lagere prijs als uitkomst heeft wanneer
een aanbieder werkt met een hoog percentage onderaanneming.
Zorgkantoor Madelief eist dat onderaanneming voor alle zorgaanbieders aan een kwantum is gebonden en bij overschrijding een
korting toepassen op het budget. Zorgkantoor Madelief hanteert
deze voorwaarden voor alle aanbieders.
Klacht:
Zorgaanbieder Zevenhemel is het niet eens met het inkoopbeleid
van zorgkantoor Madelief. Zij stelt dat zorgkantoor Madelief misbruik van haar aanmerkelijke marktmacht positie maakt, omdat de
prijs die zorgkantoor Madelief wil afspreken lager ligt wanneer een
aanbieder werkt met een hoog percentage onderaanneming. Zorgaanbieder Zevenhemel stelt dat nieuwe aanbieders relatief vaker
werken met onderaanneming dan zittende aanbieders. Aangezien
onderaanneming duurder is dan zelf personeel in dienst nemen,
zet deze eis nieuwe aanbieders op achterstand ten opzichte van
zittende aanbieders. Volgens Zorgaanbieder Zevenhemel is de
inzet van flexibele onderaannemers noodzakelijk om actief te
worden in nieuwe regio’s. Werken met eigen personeel is vaak niet
mogelijk of erg duur.
Vraag:
Heeft deze klacht kans van slagen?
Zorgkantoor
Madelief
Zevenhemel
AWBZ
X
Stichting
Combinatie
Y
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Oplossing en toelichting?
Nee, deze klacht zal niet slagen. Een kortingseis bij onderaanneming boven een bepaald percentage wordt gedaan, omdat
het verlenen van zorg via onderaanneming toch vaak relatief
goed­koper is dan werken met eigen personeel. Een zorgaanbieder kan besparen op de personele kosten door personeel niet
in loondienst te nemen, bijvoorbeeld door de zorg via onderaanneming te leveren. De aanbieder hoeft zich dan niet in alle
gevallen aan CAO-regels en CAO-vergoedingen te houden en bij
te dragen aan pensioenopbouw. Bij ziekte of arbeidsongeschiktheid kan er geen aanspraak gemaakt worden op doorbetaling
van loon en als er geen werk is, zijn er ook geen loonkosten.
Zorgkantoor Madelief hanteert een lagere prijs vanwege
bovenstaande redenen en dit is een vorm van doelmatig zorg
inkopen. Aangezien zorgkantoor Madelief deze voorwaarden
voor alle aanbieders hanteert, is er geen sprake van discriminatie. De kosten van onderaanneming zijn derhalve relatief lager
dan de kosten van vast personeel, waardoor de lage prijs van
­Zorgkantoor ­Madelief geen toetredingsdrempel vormt voor
nieuwe aanbieders.
55
56
Ziekenhuiszorg en markttoezicht
Deze brochure is het vervolg op het symposium Ziekenhuiszorg
en Markttoezicht van 28 januari 2011. De brochure bevat een
uitwerking van een aantal voorbeelden die werden besproken
tijdens het symposium, dat door de NVZ vereniging van
ziekenhuizen, de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)
en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) werd georganiseerd.
Daarbij gaat het over wat wel en wat niet mag bij marktwerking,
samenwerken en concurreren tussen ziekenhuizen. De brochure
heeft tot doel door middel van voorbeelden en oplossingen
inzicht te geven in de beoordeling van samenwerkingsafspraken
tussen zorgaanbieders onderling en tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars.
Het eerste deel van de brochure geeft een overzicht van
samenwerking en concurrentie onder de Mededingingswet
en de Wet marktordening gezondheidszorg. Daarbij komt ook
misbruik van een “aanmerkelijke marktmacht” ter sprake.
Het tweede deel geeft aan de hand van concrete voorbeelden
aan wat wel en niet is toegestaan. Daarbij zijn de voorbeelden
toegespitst op het thema Kartelverbod en het thema
Aanmerkelijke marktmacht.
De tekst van de brochure is tot stand gekomen dankzij Loyens &
Loeff N.V. en de Stichting Compliance Gezondheidszorg (SCG).
De SCG heeft vooral een belangrijke bijdrage geleverd aan de
casuïstiek. Met de NMa en de NZa is informeel de inhoud van
de brochure besproken. Aan deze brochure kunnen echter geen
rechten worden ontleend.
Ziekenhuiszorg
en markttoezicht
Loyens & Loeff N.V.:
mr. Marc Ph.M. Wiggers, mr. Maurice J.J.M. Essers
Stichting Compliance Gezondheidszorg en NVZ:
mr. Chris A. Bronkhorst, mr. drs. Rob W. Verrips,
mr. dr. Herbert, E.G.M. Hermans