Datum:……………………………………………….. Bij deze verwijs ik

Datum:………………………………………………..
Bij deze verwijs ik naar u voor basis-generalistische ggz:
Dhr/mw:…………………………………………………………………………
Adres:……………………………………………………………………………
Geboren:………………………………………………………………………….
BSN:…………………………………………………………………………………..
Ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM IV stoornis(sen):
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
aandachtstekortstoornis (DSM: )
eetstoornis (DSM: )
anamnestische stoornis/cognitieve stoornis (DSM: )
psychische stoornis door somatische aandoening (DSM: )
stoornis door een middel (DSM: )
afhankelijkheid van een middel (DSM: )
overige aan middelen gebonden stoornissen (DSM: )
stemmingsstoornis (DSM: )
angststoornis (DSM: )
somatoforme stoornis (DSM: )
nagebootste stoornis (DSM: )
seksuele/gender stoornis (DSM: )
stoornis impulsbeheersing (DSM: )
persoonlijkheidsstoornis (DSM: )
Er is wel/niet sprake van relatieproblematiek
Er is wel/niet sprake van een aanpassingstoornis.
Toelichting bij de
verwijzing:…………………………….…………………………….…………………………….…………
………………….…………………………….…………………………….…………………………….………
…………………….…………………………….…………………………….…………………………….……
……………………….…………………………….…………………………….…………………………….…
………………………….…………………………….…………………………….…………………………….
…………………………….
Met vriendelijke groet