Aanvraag MRI

radiologie campus mariëndal
(t) 016 80 94 84
Aanvraag MRI-onderzoek
Opgelet
1) Eén aanvraagformulier per klinische vraagstelling is vereist
Identificatie van Patiënt: invullen of strookje V.I.
2) Rood is verplicht in te vullen
aanvragende arts:
Stempel (naam, voornaam, adres, Riziv-nr):
Naam & voornaam: Geboortedatum: ○M
Geslacht: ○ V
Adres: Datum: / / 20 Handtekening: Voorgestelde onderzoeken HALS - ORL
○○ Fossa posterior / rotsbeen
○○ Parotis
○○ Mondbodem
○○ Sinussen
○○ Pharynx / Larynx
○○ TMG
MUSkuloSkeletaal
○○ Bekken (bot)
○○ Heup
○○ Arthro heup
○○ Bovenbeen
○○ Knie
○○ Onderbeen ○○ Enkel ○○ Voet ○○ Schouder ○○ Arthro schouder
○○ Bovenarm:
○○ Elleboog ○○ Voorarm ○○ Pols ○○ Hand R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
R-L
neurologie
○○ Hersenen
○○ Hypofyse
○○ Fossa posterior / rotsbeen
○○ Craniale zenuwen
○○ Orbitae
ABDOMEN
○○ Lever
○○ Milt
○○ Pancreas
○○ Galwegen-MRCP
○○ Nieren
○○ Bijnieren
○○ Klein bekken
○○ Retroperitoneum
○○ Prostaat
○○ Rectum
○○ Vrouwelijk bekken
○○ Enterografie
BLOEDVATEN
○○ Cirkel van Willis
○○ Carotiden
○○ Aortaboog
○○ Thoracale aorta
○○ Abdominale aorta
○○ Renale arteries
○○ Onderste ledematen
○○ Bovenste ledematen
Andere:
WERVELZUIL
○○ Cwz
○○ Dwz
○○ Lwz
○○ Sacrum
○○ Sacro-iliacale gewrichten
○○ Plexus cervicobrachialis
○○ Plexus lumbosacralis
MAMMAE
○○ Mammae
○○ Mammae borstprothese
Relevante bijkomende inlichtingen
Vrouwelijke patiënt: zwanger?
○ Ja Allergie constraststof?
○ Ja ○ Nee
○ Nee
Absolute contra-indicaties: implantaten
○ Ja ○ Nee
Nierinsufficiëntie?
Zo ja, laatste crea? (waarde)(datum) / / 20 laatste GFR? (waarde)
(datum) / / 20 Diabetes? ○ Ja Andere relevante gegevens?
○ Ja ○ Nee
Cochleaire implantaten?
○ Ja ○ Nee
Ferromagnetische aneurysmaclips
○ Ja ○ Nee
Metalen voorwerpen op kritische plaatsen?
○ Ja ○ Nee
Andere implantaten? Zo ja, welke? ○ Ja ○ Nee
(bv. pacemaker, neurostimulator, insulinepomp)
○ Ja ○ Nee
Andere allergie?
Zo ja, welke?
Elektromechanische implantaten?
(bv. intra-oculaire metaaldeeltjes)
○ Nee
○ CT
○ MRI ○ RX
○ Echo
Relevante Klinische inlichtingen : ○ Andere: Diagnostische vraagstelling : ○ Onbekend
Form 197 HA 2013-03
Vorige relevante onderzoeken i.v.m. diagnostische vraagstelling
MRI-onderzoek: praktische informatie voor de patiënt
WAT IS EEN MRI-SCAN?
De MRI-scanner maakt doorsnedefoto’s van het lichaam in
elke gewenste richting, zonder dat u verplaatst moet worden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een sterk magnetisch veld en radiogolven. Er komen dus geen röntgenstralen aan te pas. Het onderzoek is geheel pijnloos, en de duur
is afhankelijk van het desbetreffende onderzoek.
WIE KOMT NIET IN AANMERKING VOOR MRI?
• Patiënten met ingeplante metalen, magnetische of elektrische hulpmiddelen (bv. een pacemaker, defibrillator,
pijnpomp of neurostimulator) of een binnenoorprothese kunnen niet met MRI worden onderzocht. Deze apparaten kunnen ontregeld worden door het magneetveld
van de MRI.
• Wanneer u een operatie heeft ondergaan en in uw lichaam ingebrachte materialen heeft (bv. vaatclips, hartklep, prothese) kan dit het onderzoek beïnvloeden.
• Metaalsplinters, bv. in de oogkas of onder de huid, kunnen gaan bewegen en schade veroorzaken. Informeer
ons vooraf wanneer u beroepshalve metaal bewerkt.
• Het is belangrijk te weten of u een nierziekte heeft.
• Het is belangrijk te weten of u zwanger bent of het zou
kunnen zijn.
• Afhankelijk van het te onderzoeken orgaan of weefsel
kan het nodig zijn om een contrastmiddel te injecteren.
Bij een klein aantal patiënten treedt een allergische reactie op het contrastmiddel op, die meestal bestaat uit
niezen of het ontstaan van galbulten. Meestal vraagt dit
geen verdere behandeling. Een ernstige allergische reactie is zeer zeldzaam.
HOE BEREIDT U ZICH THUIS VOOR?
• Over het algemeen hoeft u niet nuchter te zijn, behalve
wanneer u een MRI van de galwegen krijgt (een ‘MRCP’).
U mag dus gerust eten en drinken, en uw medicijnen innemen.
• Draag makkelijk zittende kleding zonder metalen knopen of ritssluitingen. Er mogen immers geen metalen of
magnetische voorwerpen in de onderzoeksruimte meegenomen worden. Laat daarom ook juwelen, haarspelden, riemen of piercings zoveel mogelijk thuis.
• Draag geen mascara (die kan metaaldeeltjes bevatten)
en verwijder medicinale pleisters.
• Verwittig de verpleegkundige indien u last hebt van
claustrofobie (angst of benauwdheid in kleine ruimtes,
bv. lift).
OP DE AFSPRAAK
De MRI-eenheid werkt met een strak schema. U dient zich
op het tijdstip van afspraak aan te melden bij de inschrijvingsbalie MRI. Die bevindt zich in de hoek rechts van de
hoofdingang van Campus Mariëndal, aan de Kliniekstraat.
Wanneer u te laat komt, bestaat de kans dat uw onderzoek
niet meer kan doorgaan en dat we voor u een nieuwe afspraak moeten maken.
Indien u niet of niet op tijd op de afspraak aanwezig kunt
zijn, laat ons dit dan zo snel mogelijk telefonisch weten
op (t) 016 80 94 84. Wij kunnen dan een andere patiënt
oproepen.
HOE VERLOOPT HET ONDERZOEK?
• De verpleegkundige begeleidt u naar de MRI-zaal en zal
u vragen om alle metallische voorwerpen achter te laten
in de kleedcabine, die u kunt afsluiten. Mogen bv. niet
in de MRI-ruimte gebracht worden: horloges, munten,
bankkaarten, sleutels, gehoorapparaten, gebitsprothesen. U mag enkel ondergoed aanhouden. U krijgt een
hemdje.
• Toediening van een contraststof kan nodig zijn.
• U wordt op een tafel gelegd, die langzaam in een grote
holle buis schuift. In deze tunnel bevindt zich de magneet, en worden er (onschadelijke) radiogolven op uw lichaam afgestuurd. De terugkaatsing van de radiogolven
wordt opgevangen door antennes, en door een computer omgezet in beelden.
• Een MRI-onderzoek bestaat uit meerdere opnamen. Het
is belangrijk dat u tijdens deze opnamen zo stil mogelijk
blijft liggen, omdat de beelden anders mislukken.
• Een MRI-onderzoek maakt veel lawaai, alsof er vlak
naast u een drilboor aan het werk is. Daarom krijgt u
een koptelefoon aangeboden. Het is mogelijk dat u trillingen voelt, of dat een licht tot uitgesproken warmtegevoel optreedt. Dat is normaal, en ongevaarlijk.
WAT NA HET ONDERZOEK? EN DE UITSLAG?
Na het onderzoek mag u terug naar huis, of wordt u terug
naar uw kamer gebracht. Hebt u een afwezigheidsattest nodig voor uw werkgever, dan kunt u dit aan de inschrijvingsbalie MRI vragen.
De radioloog beoordeelt de opnames en maakt hiervan een
verslag voor uw behandelende arts en/of huisarts. Omdat
de vele beelden nauwkeurig bestudeerd moeten worden,
kan de radioloog u dus niet onmiddellijk het resultaat meedelen. Het resultaat zal zo snel mogelijk aan uw behandelende arts bezorgd worden.
Met verdere vragen kunt u steeds terecht op
(t) 016 80 94 84.
Raadpleeg onze website www.rztienen.be