Regionale transmurale afspraken in het kader van CVRM

Regionale transmurale afspraken in
het kader van CVRM: vasculaire
geneeskunde
THOON: Andrew Oostindjer Kaderhuisarts HVZ
FEA: Jaap van Soest Kaderhuisarts HVZ
MST: Gert Kant vasculair internist
ZGT: Martijn Vloedbeld en Sake Oost Vasculair internisten
Versie 1.0
Datum: oktober 2015
Revisie datum: oktober 2016
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
Inhoudsopgave
1
Introductie ......................................................................................................................................... 3
2
Hypertensie: Afspraken tussen internisten en huisartsen ................................................................ 4
2.1
Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn ..................................................................... 4
2.2
Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn ........................................................... 4
2.3
Indicaties voor verwijzing of consultatie; ................................................................................. 4
Consultatie kaderhuisarts HVZ: ........................................................................................................ 4
Verwijzing naar internist / vasculair-geneeskundige ........................................................................ 4
2.4
Procedure bij verwijzing of consultatie; ................................................................................... 4
Consultatie Kaderhuisarts HVZ ........................................................................................................ 4
Consultatie van de internist .............................................................................................................. 5
Verwijzing naar de Internist .............................................................................................................. 5
3
2.5
Uitgangspunten voor terug verwijzing naar en follow-up in de eerste lijn ............................... 5
2.6
Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn ..................................................................... 5
2.7
Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn .................................... 5
Hyperlipidemie: Afspraken tussen internisten en huisartsen ........................................................... 6
3.1
Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn. .................................................................... 6
3.2
Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn ........................................................... 6
3.3
Indicaties voor verwijzing of consultatie. ................................................................................. 6
Consultatie kaderhuisarts HVZ: ........................................................................................................ 6
Consultatie Internist .......................................................................................................................... 6
Verwijzing naar een internist vasculair geneeskundige: .................................................................. 6
3.4
Procedure bij verwijzing naar of consultatie ............................................................................ 6
Consultatie Kaderhuisarts HVZ ........................................................................................................ 6
Consultatie Internist .......................................................................................................................... 7
Verwijzing naar de Internist .............................................................................................................. 7
4
3.5
Uitgangspunten voor terug verwijzing naar de eerste lijn........................................................ 7
3.6
Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn ..................................................................... 7
3.7
Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn .................................... 7
Chronische nierinsufficiëntie: Afspraken tussen internisten/nefrologen en huisartsen .................... 8
4.1
Beleid huisartsenpraktijk bij chronische nierinsufficiëntie ....................................................... 8
4.2
Verwijsindicaties voor verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn................................. 9
4.3
Procedure bij verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn ............................................ 11
Consultatie Internist ........................................................................................................................ 11
Verwijzing naar de vasculair internist /nefroloog ............................................................................ 11
5
4.4
Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn ......................................................... 11
4.5
Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn .................................. 12
4.6
Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn ................................................................... 12
Contact gegevens .......................................................................................................................... 13
Pagina 2 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
1
Versie 1.0
Introductie
Dit document is bedoeld om voor elkaar duidelijk te maken niet alleen wat we van elkaar mogen
verwachten, maar ook hoe we dit met elkaar hebben afgesproken.
Dit document is bedoeld als richtlijn voor zowel huisartsen als internisten. Het omvat de meest
voorkomende zaken die kunnen spelen binnen het cardiovasculaire risicomanagement.
Het gaat hier m.n. niet om spoed, voor situaties die levensbedreigend kunnen zijn of op zijn minst op
zeer korte termijn moeten worden bekeken/behandeld dient te worden overlegd met de dienstdoende
internist/nefroloog
Pagina 3 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
2 Hypertensie: Afspraken tussen internisten en huisartsen
2.1
Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn
•
Er wordt gestreefd naar een tensie van < 140 mmHG systolisch bij patiënten < 80 jaar. Bij 80
plussers dient de tensie systolisch niet lager te zijn dan 150 mmHg
•
De keuze van de middelen is afhankelijk van leeftijd, etniciteit en co morbiditeit(zie CBO
richtlijn 2011.
•
Het heeft de voorkeur om laag gedoseerd te beginnen en bij uitblijven van effect een middel
toe te voegen van een andere groep. Kies bij combinaties middelen die op het RAAS systeem
werken (bètablokkers, ACE remmers, ARB’s) samen met niet-RAAS afhankelijke middelen
(diuretica, calciumantagonisten).
2.2
Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn
Doel
Optimaliseren van de antihypertensieve behandeling.
Inhoud beleid
Het medicamenteuze beleid van de internisten start in principe met generieke medicatie in
diverse combinaties. Pas bij falen / bijwerkingen wordt gekozen voor duurdere middelen.
Leefstijlinterventies kunnen (nogmaals) worden aangeboden. Indien geïndiceerd vindt
aanvullende diagnostiek plaats naar oorzaken van hypertensie. Bij therapieresistente
hypertensie kunnen aanvullende behandelingen overwogen worden.
2.3
Indicaties voor verwijzing of consultatie;
Consultatie kaderhuisarts HVZ:
1. Bij onduidelijkheden over proces
2. Bij onduidelijkheden/vragen over beleid zowel medicamenteus als niet medicamenteus
Verwijzing naar internist / vasculair-geneeskundige:
1. Therapieresistente hypertensie: wanneer de tensie boven de streefwaarde blijft ondanks
adequate therapie met 3 middelen uit 3 verschillende groepen en volgen van het schema in de
bijlage.
2. Vermoeden van secundaire hypertensie. (Kans hierop is hoger bij jonge leeftijd < 40 jaar).
3. Hypertensieve crisis. (= spoed indicatie)
2.4
Procedure bij verwijzing of consultatie;
Consultatie Kaderhuisarts HVZ




Consultatie van de kaderhuisarts verloopt via het KOS.
Consultatie via het KOS is bedoeld voor die zaken die meerdere dagen kunnen wachten.
Met het KOS worden automatisch de relevante gegevens meegestuurd.
De huisarts of POH ontvangt binnen 1 week een antwoord via het KOS
Pagina 4 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
Consultatie van de internist
Consultatie van internist: voor niet spoedeisende vragen aan de internist die vermoedelijk in
kort bestek beantwoord kunnen worden zonder dat de internist de patiënt ziet.
Procedure
•
•
Consultatie vindt plaats via het KOS
Huisarts ontvangt binnen drie dagen antwoord via het KOS.
Verwijzing naar de Internist
Voor spoedeisende zaken dient rechtstreeks gebeld te worden met de dienstdoende internist.
De huisarts schrijft (liefst via zorgportaal) een verwijzing met daarin minimaal de volgende
gegevens:
•
•
•
•
Beloop tensie.
Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat.
Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
Huidige medicatie.
•
Relevante voorgeschiedenis.
•
•
Bereikbaarheid voor overleg (e-mail, intercollegiaal nummer, mobiel).
Brief wordt gestuurd via zorgportaal.
2.5
Uitgangspunten voor terug verwijzing naar en follow-up in de eerste lijn
De internist verwijst terug naar de huisarts in geval:
•
•
•
•
2.6
De streefwaarde bereikt is
De streefwaarde niet bereikt is maar er geen andere therapeutische opties
zijn.
De oorzaak van een eventuele secundaire hypertensie is behandeld.
Een stabiele situatie is bereikt.
Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn
•
2.7
De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen op het CVRM spreekuur binnen drie
maanden na het laatste polibezoek.
Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn
•
De huisarts ontvangt zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen 3 weken na het laatste
polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen
om bepaalde medicamenten te stoppen / te geven).
Pagina 5 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
3 Hyperlipidemie: Afspraken tussen internisten en huisartsen
3.1
Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn.
•
•
•
3.2
Er wordt gestreefd naar een LDL < 2,5.
Simvastatine 40 mg/dag wordt als referentie beschouwd.
De gemiddelde LDL-daling die hiermee wordt bereikt is 37%.
Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn
Doelen
Optimalisatie van de behandeling van de dyslipidemie.
Inhoud beleid
Aanpassing van de medicamenteuze en niet medicamenteuze therapie. Zo nodig aanvullende
diagnostiek om oorzaken van de dyslipidemie op te sporen en zo nodig te behandelen
3.3
Indicaties voor verwijzing of consultatie.
Consultatie kaderhuisarts HVZ:
•
•
Bij onduidelijkheden over proces
Bij onduidelijkheden/vragen over beleid zowel medicamenteus als niet medicamenteus
Consultatie Internist
voor niet spoedeisende vragen aan de internist die vermoedelijk in kort bestek beantwoord
kunnen worden zonder dat de internist de patiënt ziet.
Verwijzing naar een internist vasculair geneeskundige:
•
Er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en een therapieresistente te hoge LDL > 2,5 waarde
is.
•
Verdenking secundaire hyperlipidemie.
•
Bij herhaling gemeten triglyceriden > 10 ondanks maximale medicatie.
•
Verdenking familiaire hypercholesterolemie volgens de LEEFH-criteria. Zie NHG standpunt
diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie.
•
3.4
Onacceptabele bijwerkingen van statines.
Procedure bij verwijzing naar of consultatie
Consultatie Kaderhuisarts HVZ
 Consultatie van de kaderhuisarts verloopt via het KOS.
 Consultatie via het KOS is bedoeld voor die zaken die meerdere dagen kunnen wachten.
 Met het KOS worden automatisch de relevante gegevens meegestuurd. De huisarts of POH
ontvangt binnen 1 week een antwoord via het KOS
Pagina 6 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
Consultatie Internist
Voor niet spoedeisende vragen aan de internist die vermoedelijk in kort bestek beantwoord
kunnen worden zonder dat de internist de patiënt ziet.
Procedure
•
Consultatie vindt plaats via het KOS
•
Huisarts ontvangt binnen drie dagen antwoord via het KOS
Verwijzing naar de Internist
Huisarts schrijft brief (liefst via zorgportaal) met daarin minimaal de volgende gegevens:
•
•
•
•
Beloop hyperlipidemie.
Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat.
Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie.
Huidige medicatie.
•
Relevante voorgeschiedenis.
•
•
Bereikbaarheid voor overleg (mail, intercollegiaal nummer (evt. mobiel).
Brief wordt gestuurd via de fax of zorgportaal naar de poli interne, waarna patiënten per brief
en/of telefoon opgeroepen worden voor een afspraak.
3.5
Uitgangspunten voor terug verwijzing naar de eerste lijn
De internist verwijst terug naar de huisarts in geval:
•
•
•
3.6
De streefwaarde bereikt is
De streefwaarde niet bereikt is maar er geen andere therapeutische opties
zijn.
De oorzaak van een eventuele secundaire hyperlipidemie is behandeld.
Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn
•
3.7
De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen op het CVRM spreekuur binnen drie
maanden na het laatste polibezoek
Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn
•
De huisarts ontvangt zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen 3 weken na het laatste
polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen
om bepaalde medicamenten te stoppen / te geven).
Pagina 7 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
4 Chronische nierinsufficiëntie: Afspraken tussen internisten/nefrologen
en huisartsen
4.1
Beleid huisartsenpraktijk bij chronische nierinsufficiëntie
Chronische nierinsufficiëntie bestaat tegenwoordig veelal o.b.v. vaatlijden. Bij presentatie is dit
meestal nog niet duidelijk en zal de huisarts eerst andere oorzaken van de nierinsufficiëntie
overwegen en uitsluiten. Denk daaraan o.a. glomerulonephritis, NSAID gebruik, obstructienefropathie.
Anamnese:
NSAID-gebruik, mictieklachten, roodbruine urine, flankpijn, huidafwijkingen, gewrichtspijnen,
fam. anamnese (cystenieren).
Onderzoek:
Retentieblaas (!!!), (plots) verhoogde tensie, oedeem, arthritiden, huidafwijkingen.
Verder onderzoek:
Erythrocyturie (cylinders), echo blaas /nieren, eventueel proef-katheterisatie.
Beleid bij niet-vasculaire problematiek
•
Bij vermoeden NSAID-effect NSAID’s stoppen (actief vragen naar over the counter gebruik) en
herstel nierfunctie monitoren.
•
•
Bij vermoeden primaire nierziekte overleg nefroloog over termijn van verwijzing.
Bij obstructienefropathie verwijzen naar uroloog om de afvloedbelemmering op te heffen.
Beleid (vermoedelijke) vasculaire nierinsufficiëntie
De volgende afspraken hebben betrekking op die patiënten bij wie sprake is van chronisch
verminderde nierfunctie, niet berustend op één van bovengenoemde oorzaken.
Onderstaande categorieën blijven in principe in behandeling en onder controle van de huisarts.
2
a. Patiënten > 65 jaar en een eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m (fysiologisch verminderde
nierfunctie).
2
b. Patiënten met (persisterende) microalbuminurie en een eGFR>60 ml/min/1,73 m .
In het algemeen geldt voor de behandeling en controle:
Nierinsufficiëntie is zowel vaak een gevolg van vaatlijden als een onafhankelijke risicofactor voor
vaatlijden.
• Zie algemeen CVRM-protocol (THOON/FEA) voor de behandeling van de CV risicofactoren.
• In principe is bij een klaring < 60 het CVR verhoogd.
• Bij patiënten > 75 beleid individualiseren.
• Bij verhoogd risico: simvastatine 40.
• Als hypertensiebehandeling (zeker bij microalbuminurie) is ACE-remmer eerste keus. (NB
controle Na, K, kreat na 10 dagen gebruik)
Pagina 8 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
Indien ook hypertensie: zoutbeperking tot 5 gr/dag (door geen zout toe te voegen bij voedsel
en gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen te vermijden).
• Controle initieel 2 - 3 x per jaar: eGFR, microalbumine/kreatine ratio in de urine. Indien stabiel
dan kan jaarlijkse controle volstaan met meting van RR, eGFR, microalbuminurie, glucose.
• Vraag aanvullend lab aan ter opsporing van metabole complicaties bij de volgende patiënten:
Patiënten < 65 jaar eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73m2 of > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/
2
min/1,73m . De bepaling betreft Hb, kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine, PTH en 1(OH)
vit D3.
• Behandeling met vitamine D: geadviseerd wordt vitamine D voor te schrijven indien de PTH
hoger is dan 7,7 mmol/l. Start in dit geval met colecalciferoldrank FNA 1 ml à 50.000 IE: de
eerste drie maanden éénmaal per week en daarna één maal per maand 1 ml. Indien na drie
maanden de PTH > 7,7 mmol/l blijft, voeg dan actief vitamine D toe: alfacalcidol of calcitriol
0,25 μg drie maal per week. Controleer de serumcalcium- en fosfaatspiegel na vier weken en
verhoog de dosering zo nodig (de calcium- en fosfaatspiegel dienen binnen de normale
grenzen te blijven: calcium 2,1 tot 2,4 mmol/l en fosfaat ≤ 1,49 mmol/l; maximale dosering
0,50 μg/dag);
4.2
Verwijsindicaties voor verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn
(LTA chronische nierschade NHG)
Begrippen
Albuminurie:
Van micro-albuminurie wordt gesproken bij:
– een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol kreatinine bij mannen en 3,5 tot 35
mg albumine/mmol kreatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of
– 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel
– 20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine.
Van macro-albuminurie wordt gesproken bij:
– een albumineverlies van meer dan 25 mg albumine/mmol kreatinine bij mannen en meer dan
35 mg albumine/mmol kreatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of
– 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel
– 200 mg/l in een willekeurige portie urine.
Bij macro-albuminurie > 300 mg/dag is er door verlies van ook andere eiwitten dan albumine,
ten minste een totale eiwituitscheiding van > 500 mg/dag. We spreken dan van proteïnurie.
Zie onderstaand schema voor indicaties voor verwijzing naar en/of consultatie van de tweede lijn
Normo/microalbuminurie
Macro-albuminurie
Patiënten > 65 jaar
eGFR > 60 ml/min
eGFR 45 to 60 ml/min
Pagina 9 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
eGFR 30 tot 45 ml/min
eGFR < 30 ml.min
Patiënten < 65 jaar
eGFR > 60 ml/min
eGFR 45 to 60 ml/min
eGFR 30 tot 45 ml/min
eGFR < 30 ml.min
e
Begeleiding in de 1 lijn
e
Consultatie 2 lijn
e
Verwijzing naar de 2 lijn
Toelichting
• Indien er afwijkingen zijn bij het aanvullend laboratoriumonderzoek kan vaak, zonder dat de
patiënt hiervoor naar de tweede lijn verwezen hoeft te worden, in overleg met de nefroloog het
verdere beleid worden afgesproken. Bijvoorbeeld bij stoornissen in de calcium- en
fosfaathuishouding, hyperkaliëmie, bij anemie en bij een metabole acidose. Zie hiervoor ook
het kader hierboven. Bij deze consultatie is er aandacht voor het te volgen beleid in de
huisartsenpraktijk en wanneer toch verwijzing nodig is.
• Overleg met de nefroloog welke medicatie moet worden voorgeschreven, wanneer er
opnieuw laboratoriumonderzoek gedaan moet worden en wanneer er opnieuw overlegd moet
worden. Indien de nierfunctie snel achteruit gaat (eGFR afname meer dan 3 ml/min/1.73m
2
per jaar) of er een toename is van de microalbuminurie ondanks adequate behandeling van
de bloeddruk kan overlegd worden of er nog aanvullende maatregelen genomen moeten
worden of dat patiënt verwezen moet worden.
Verwijzing naar de vasculair internist/nefroloog
De volgende categorieën patiënten worden voor verdere diagnostiek en behandeling verwezen naar
de tweede lijn:
•
Patiënten met macroalbuminurie (proteïnurie) ongeacht de hoogte van de eGFR.
•
Patiënten < 65 jaar en een eGFR < 45 ml/min/1,73m .
•
Patiënten > 65 jaar en een eGFR < 30 ml/min/1,73m .
•
•
Vermoeden van onderliggende primaire nierziekten (bijv. glomerulonephritis, cystenieren).
NB: verwijzing uroloog bij obstructie nefropathie.
2
2
Consultatie van de vasculair internist/nefroloog
Pagina 10 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
De volgende categorieën patiënten dienen overlegd te worden met de tweede lijn


4.3
2
Patiënten < 65 jaar en een eGFR tussen de 30 en 45 ml/min/1,73m .
2
Patiënten > 65 jaar en een eGFR tussen de 45 en 60 ml/min/1,73m .
Procedure bij verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn
Consultatie Internist
Voor niet spoedeisende vragen aan de internist die vermoedelijk in kort bestek beantwoord
kunnen worden zonder dat de internist de patiënt ziet.
Procedure
•
•
Consultatie vindt plaats via het KOS
De huisarts ontvangt binnen drie dagen antwoord via het KOS
Verwijzing naar de vasculair internist /nefroloog
Huisarts schrijft brief (liefst via zorgportaal) met daarin minimaal de volgende gegevens:
4.4
•
•
•
Anamnestische gegevens.
RR
eGFR, indien bekend verloop van de nierfunctie, de mate van albuminurie, uitslag van
sedimentonderzoek op specifieke afwijkingen (indien verricht).
•
•
•
•
Medicatieoverzicht en indien relevant, intoleranties en reden van stoppen medicatie
Uitslag van aanvullend laboratoriumonderzoek ter opsporing van metabole complicaties (Hb,
natrium, kalium, Kreat, eGFR, calcium, fosfaat, serumalbumine, PTH, Vit D).
Indien verricht: uitslag van echografie.
Relevante voorgeschiedenis.
•
Bereikbaarheid voor overleg (mail, intercollegiaal nummer (evt. mobiel).
Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn
I. Voorkomen van verdere nierfunctieverslechtering en metabole complicaties
middels:
o Preventie van progressie van nierschade
•
•
•
o
Stoppen met roken;
Verminderen overgewicht;
Behandeling hoge bloeddruk: streefwaarde RR 130/80 mmHg; zoutbeperking (<5
gram/dag);
• Reductie proteïnurie tot hoogstens 1 gram/dag;
• Eiwitbeperkt dieet: 0,8 gram eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht.
Preventie van ontstaan van additionele nierschade
•
•
•
Voorkomen van dehydratie/ondervulling;
Voorkomen van gebruik nefrotoxische medicatie (bijvoorbeeld NSAID’s);
Voorzichtigheid geboden bij röntgencontrastmiddelen (prehydratie nodig bij klaring onder
de 60, of bij hogere klaring als bijv. ernstige diabetes of M.Kahler).
Pagina 11 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
Versie 1.0
II. Voorkomen van late complicaties
middels:
o Preventie cardiovasculaire complicaties
o
Preventie van stoornissen calciumfosfaathuishouding
o
o
o
•
Secundaire hyperparathyreoidie;
•
Extra-ossale calcificaties;
•
Renale osteodystrofie. Uitleg van principes van behandeling
Preventie van anemie
Preventie van metabole alkalose
Voorkomen uremische klachten
III. Behandeling van symptomen zoals oedeem
4.5
Informatieoverdracht bij verwijzing van de tweede naar de eerste lijn
De huisarts ontvangt binnen 3 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en
therapeutische bevindingen.
4.6
Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn
De huisarts roept de patiënt binnen 3 maanden na ontslag uit de tweede lijn voor verdere controles op
het CVRM-spreekuur.
Pagina 12 van 13
Regionale Transmurale Afspraken in het kader van CVRM: vasculair internisten
5
Versie 1.0
Contact gegevens
Overleg
THOON
Andrew Oostindjer
e-mail: [email protected]
telefoon: (074) 2568798
FEA
Jaap van Soest
e-mail: [email protected]
telefoon: 0548-616263
Vasculair internist MST
e-mail: [email protected]
telefoon: 053-4872000 Grip 1806
Vasculair internisten ZGT
Sake Oost
e-mail: [email protected]
telefoon: 088-7085330
Martijn Vloedbeld
e-mail: [email protected]
telefoon: 088-7085330
Verwijzing
Verwijzingen naar Internist/nefroloog verlopen via de polikliniek Interne Geneeskunde van het
betreffende ziekenhuis. Liefst verwijzen via zorgportaal, echter voor die situaties waarin dit niet lukt of
voor aanvullende gegevens, volgen hier de telefoon en fax nummers van de secretariaten Interne
Geneeskunde;
Secretariaat Interne geneeskunde MST
Tel:- 053- 4872430
Fax:- 053-4876128
Secretariaat Interne Geneeskunde ZGT
Hengelo
Almelo
Tel:- 088-7085330
Tel:- 088-7084351
Fax:- 088-7085332
Fax:-088- 7084357
Pagina 13 van 13