aanvraag voor autopsie

Laboratorium voor Pathologische Anatomie en Cytologie GZA
GZA
labonummer
Dr. G. GOOVAERTS bvba Dr. C. COLPAERT bvba Dr. G. VAN DEN EYNDEN bvba
Dr. M. TAVARES Dr. R. SALGADO bvba Dr. M. LUIJKS bvba
Secretariaat: Tel. 03/443.36.21 - Fax 03/443.30.19 - e-mail: [email protected]
AANVRAAG VOOR AUTOPSIE
IDENTIFICATIE PATIENT
IDENTIFICATIE AANVRAGENDE GENEESHEER
Kleef hier bij voorkeur een patiëntsticker
Naam en voornaam:
Naam en voornaam:
Geslacht: V / M
Adres:
Geboortedatum:
Opnamenummer:
Adres:
RIZIV nummer:
Handtekening:
Verzekeringsinstelling:
Inschrijvingsnummer:
Kopie aan collega’s:
Datum aanvraag:
 -  -  (DD-MM-JJ)
Uur overlijden: : (UU:MM)
Datum overlijden:
 -  -  (DD-MM-JJ)
Dienst: …………………………………………………………………………………….
Toestemming gevraagd en verkregen van: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Toestemming niet gevraagd: de verantwoordelijke arts verklaart zich er van vergewist te hebben dat er geen redenen voor
oppositie gekend zijn (godsdienstige of andere).
Voor minderjarigen: schriftelijke en door beide ouders getekende toestemming bijvoegen.
Datum begrafenis:
 -  -  (DD-MM-JJ)
Besmettingsrisico: .....................................................................
Aard: ...........................................................................................
*ZIEKTEGESCHIEDENIS:
*KLINISCHE DIAGNOSE:
*VERMOEDELIJKE DOODSOORZAAK:
*VRAAGSTELLING:
*Indien onvoldoende ruimte kan ook de achterzijde van dit formulier gebruikt worden, hier aanduiden a.u.b.
FS-0132 versie 4.0
Goedgekeurd door: Luijks Marloes
Goedgekeurd op: 17/10/2016
Z.O.Z.
Pagina 1/1