Deelnameformulier - Huiselijk Geweld

Deelnameformulier
Ja, ik geef me op voor de zesde Netwerkbijeenkomst Mozaïek
op donderdag 28 juni 2007 van 10.00 tot 16.00 uur.
Naam:
…………………………………………………………… ( M / V )
Organisatie:
………………………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………………………
Adres:
……………………………………………………… (privé / werk)
Postcode / Plaats: …………………………………………………………………
Tel:
………………………………………………………………………
E-mailadres: ………………………………………………………………………
Wilt u materiaal meenemen voor een stand?

Ja, ik wil materiaal meenemen voor een stand op de informatiemarkt. Het
gaat hierbij om de volgende materialen:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Dit formulier voor 5 juni 2007 retourneren aan:
MOVISIE
t.a.v. Emilin Lap
Antwoordnummer …??
3500 ?? Utrecht
fax: 030-7892111