Verwijsbrief huisarts naar diabeteseducator (zorgtraject dM)
advertisement
VERWIJSBRIEF HUISARTS NAAR DIABETESEDUCATOR (ZORGTRAJECT DM) Datum: …………/…………/…………. Naam diabeteseducator: ……………………………..…………………………………………………………………………………….. Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Beste collega, Hierbij verwijs ik u ……………………………………………………………………Geboortedatum:…………………………….. Reden verwijzing: ZORGTRAJECT DIABETES Start zorgtraject: ……./………/20…….. COMPLICATIES: □ □ □ □ □ □ Cardiovasculair: . . . . . . . . . . . . . . . . . Retinopathie Neuropathie Nefropathie Diabetische voet Andere: . . . . . . . . . . . . . . . . . MEDICATIE EN DOSERING (OF MEDICATIESCHEMA IN BIJLAGE) PARAMETERS EN LABOWAARDEN (OF IN BIJLAGE) BMI (kg/m²) of gewicht en lengte HbA1c (%) Cholesterol (mg/dl) LDL-Cholesterol Nuchtere glycemie Triglyceride(mg/dl) Creatinine(mg/dl) ANDERE: 1/2 SPECIFIEKE ITEMS VOOR EDUCATIE Gezonde levensstijl Ziekte-inzicht: Materiaal en medicatie: Administratie Chronische Complicaties □ □ □ □ Beweging Rookstop Voeding/ alcohol □ □ □ □ Hypo- en hyperglycemie Voetcontrole/ wondzorg Glucogon Ziekte □ □ □ □ □ □ Medicatiefiche Gebruik insulinepen en injectietechniek Gebruik glucometer en interpretatie Aanleren van zelfmeting/ dagcurve Opvolgen van parameters Opstarten van insuline □ □ □ Rijbewijs en verzekering Reisadvies Patiëntenorganisaties □ □ □ □ □ Retinopathie Nefropathie Neuropathie Diabetische voet en wondzorg Seksuele problemen ANDERE: ANDERE RELEVANTE INFORMATIE Patiënt werd in het kader van het zorgtraject reeds doorverwezen naar de diëtist: □ Nee □ Ja Patiënt werd in het kader van het zorgtraject reeds doorverwezen naar de podoloog: □ Nee □ Ja Met collegiale groet, Handtekening en stempel 2/2