Aanmeldformulier Jongeren – Wonen bij Stichting Kristal

Aanmeldformulier Stichting Kristal
Persoonlijke gegevens
Voornaam + Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
BSN:
Nationaliteit:
Burgerlijke staat: ongehuwd/gehuwd
Kerkgenootschap (belijdend lid/dooplid)
Contactpersoon kerk (naam + telefoonnummer):
Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiele telefoonnummer:
Emailadres:
Bankrekeningnummer (IBAN):
(Open veld voor eventueel ander contactadres/-gegevens)
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Is vader in leven?:
Is moeder in leven?:
Zijn je ouders gescheiden?:
Waar woon je?:
Contactgegevens van je ouders (telefoonnummer en emailadres):
Overige gegevens
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Aanvullend verzekerd ja/nee:
Financieringsvorm (bijvoorbeeld studiefinanciering, uitkering, een indicatie):
Huisarts
Naam:
Adres:
Telefoonnummer (normaal en spoed):
School/Werk
Naam:
Locatie:
Naam mentor/SLB-er/werkgever:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Korte vragenlijst:
1. Ben je doorverwezen? Zo ja, door wie? Vul naam, telefoonnummer en emailadres in.
2. Heb jij eerder hulpverlening gehad? Zo ja, waar en wanneer?
3. Heb jij ziektes, allergieën of diagnoses (vastgesteld door (huis)arts, psychiater, psycholoog of
psychiater)? Zo ja, welke?
4. Beschrijf kort jouw leefsituatie van herkomst.
5. Beschrijf kort waarom jij opvang nodig hebt.
6. Beschrijf kort wat jij verwacht van Stichting Kristal.
7. Heb jij hobby’s, vrijetijdsbesteding? Zo ja, wat doe je?
8. Wie wil jij opgeven als contactpersonen (mogen meerdere personen zijn)? Beschrijf naam,
telefoonnummer en emailadres. Geef jij toestemming voor overleg/uitwisselen informatie?
Ja/nee
9. Aanvullende vragen/opmerkingen