declaratieformulier reiskosten voor vrijwilligers

Declaratie (reis)kosten t.b.v. cliënt
NIET bestemd voor personeelsleden
Naam rekeninghouder: ………………………………………………..
Vrijwilliger / familie / bewindvoerder / curator (doorhalen wat niet van toepassing is)
Adres: ……………………………………………………………………………….
Postcode: ---------------------------------------------------------------Woonplaats: ………………………………………………………………………
IBAN: …………………………………………………………………………………
Locatie: ……………………………………………………………………………..
datum omschrijving van de kosten
(bewijs van gemaakte kosten bijsluiten)
gemaakte kosten voor:
km's
voornaam+achternaam cliënt
á 28 ct
totaal
bedrag
km €
Handtekening aanvrager:
Naam locatiemanager: ………………………………………….
……………………………………………………………..
Handtekening locatiemanager
…………………………………………………………………
Dit formulier wordt afgehandeld door administratief medewerker van de locatie. Declaraties hoger dan
€1000,- opsturen naar bewonersgelden.