Scriptie - Het Instituut Fysieke Veiligheid

Het is geen vraag of,
maar een kwestie van wanneer!
Een beschouwing over het optreden van hulpverleners
en triage onder CBRN omstandigheden.
Paulien de Kleijn
MCDM 10
Juni 2009
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Voorwoord
Voorbereiden op een ondenkbare ramp is onmogelijk, maar voorbereiden op iets wat niet
waarschijnlijk is, is wel mogelijk, hoe onzinnig het ook lijkt. Het is belangrijk om voorbereid te zijn op
rampen die wel denkbaar zijn, ook al schijnen ze vaak niet mogelijk. Want een goede voorbereiding
kan heel veel levens besparen na een ramp waarvan men nooit denkt dat die ons zal overkomen.
Een onderdeel van de opleiding tot Master of Crisis and Disaster Management (MCDM) is het
schrijven van een scriptie over een onderwerp naar keuze. Tijdens mijn functieopleiding bij de
Koninklijke Landmacht als Algemeen Militair Arts (AMA), nam ik voor het eerst kennis van
Chemische, Biologische, Radiologische en Nucleaire (CBRN)-oorlogvoering. Het idee dat er mensen
op deze wereld in staat zijn om deze middelen in te zetten tegen andere mensen, lijkt onmogelijk.
Maar de geschiedenis laat ons zien dat het niet onmogelijk is. Er zijn de laatste jaren meerdere
incidenten geweest waarbij CBRN-middelen zijn gebruikt.
Dit is de reden dat ik mijn binnenlandstage heb gebruikt om informatie in te winnen bij de
hulpdiensten in de regio Rotterdam-Rijnmond, over hun voorbereiding op een CBRN-aanval,.
Deze informatie gecombineerd met mijn militaire kennis over CBRN-middelen heb ik als basis
gebruikt voor deze scriptie.
2
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Samenvatting
Sinds 11 september 2001 is de aandacht voor terrorisme en terrorismebestrijding enorm
toegenomen. Maar terrorisme is niet nieuw, het begon al in de eerste eeuw na Christus. Sinds die tijd
heeft terrorisme altijd deel uitgemaakt van deze wereld, al is het op het ene moment actueler
geweest dan op andere momenten. Een terroristische aanslag met CBRN-middelen is in de
geschiedenis al meerdere malen voorgekomen, maar in Nederland heeft tot nu toe geen aanslag met
CBRN-middelen plaatsgevonden.
Er zijn in Nederland verschillende organisaties die zich bezig houden met een mogelijk terroristische
aanslag met CBRN-middelen. Voorbeelden zijn het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijk
Relaties (BZK), Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb), brandweer, politie en
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR). Het is belangrijk dat deze
organisaties zich voorbereiden op een mogelijke aanslag met CBRN-middelen. Als een dergelijke
aanslag ooit in Nederland plaatsvindt dan kunnen deze organisaties zo effectief mogelijk gezamenlijk
optreden zodat er zo veel mogelijk slachtoffers gered kunnen worden.
Om tijdens een grote aanslag met CBRN-middelen zoveel mogelijk mensen te redden, is het nodig
om een speciaal triageprotocol te gebruiken dat speciaal is ontworpen voor CBRN- omstandigheden.
In deze scriptie is met behulp van de scenariomethode naar voren gekomen dat een niet-medische
triage in deze situatie de beste oplossing is. Deze triage wordt uitgevoerd voordat ontsmetting van
de besmette personen plaatsvindt. Dit triagesysteem is niet gebaseerd op medische parameters
maar op de mate van gewond zijn van de slachtoffers. Als eerste worden de mensen ontsmet die niet
of nauwelijks gewond zijn, daarna worden de lichtgewonden ontsmet en als laatste zullen de
zwaargewonden ontsmet worden.
Uit deze scenariomethode zijn ook verbeterpunten naar voren gekomen om de hulpverleningsorganisaties tijdens een terroristische aanslag met CBRN-middelen effectief te laten optreden. Meer
en reëler trainen is één van deze verbeterpunten. Het is erg belangrijk om iedereen goed voor te
bereiden op zijn rol zodat er tijdens een CBRN-incident effectief samengewerkt wordt. Tevens zijn
ziekenhuizen momenteel nog onvoldoende voorbereid op het voorkomen van het besmet raken van
de spoedeisende hulp en het personeel als besmette slachtoffers zelfstandig naar een ziekenhuis
toekomen.
3
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Inhoudsopgave
Voorwoord .............................................................................................................................................. 2
Samenvatting........................................................................................................................................... 3
Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 4
1.
Inleiding ........................................................................................................................................... 5
2.
Veiligheidsorganisatie CBRN-terrorisme ......................................................................................... 6
3.
4.
5.
2.1
Inleiding.................................................................................................................................. 6
2.2
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijk Relaties (BZK).......................................... 6
2.3
Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb) ........................................................... 7
2.4
Brandweer.............................................................................................................................. 8
2.5
Politie ..................................................................................................................................... 9
2.6
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)....................................... 9
Terrorisme ..................................................................................................................................... 11
3.1
Inleiding................................................................................................................................ 11
3.2
Geschiedenis ........................................................................................................................ 11
3.3
Toekomst ............................................................................................................................. 13
Triage............................................................................................................................................. 15
4.1
Inleiding................................................................................................................................ 15
4.2
Het ontstaan van triage ....................................................................................................... 15
4.3
Triagesystemen.................................................................................................................... 17
4.4
Triage onder CBRN-omstandigheden .................................................................................. 19
Projectie van Sarin aanval op Tokyo, op de metro van Rotterdam............................................... 23
5.1
Sarin aanval op de metro in Tokyo ...................................................................................... 23
5.2
Scenariomethode................................................................................................................. 25
5.3
Aandachtspunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland.................................... 27
5.4
Verbeterpunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland ...................................... 28
Conclusie en aanbevelingen.................................................................................................................. 31
Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 32
Bijlage 1: Triage stroomschema ............................................................................................................ 34
Bijlage 2: Triage stroomschema onder CBRN-omstandigheden ........................................................... 35
4
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
1. Inleiding
11 september 2001 is een dag die voor altijd in de geschiedenis zal worden herinnerd. Niemand had
zich kunnen voor stellen wat erop die dag ging gebeuren. Terroristen, die vliegtuigen vol met
passagiers, zouden inzetten om aanslagen te plegen. Het ondenkbare werd werkelijkheid. Sinds 9/11
is de U.S. “The War against Terrorism” begonnen. Tevens is de angst voor terroristische aanslagen,
als een deken over de hele wereld komen te liggen. Sindsdien zijn er diverse terroristische aanslagen
gepleegd en deze komen ook steeds dichterbij Nederland. Denk aan de aanslagen in Madrid en
Londen.
In Nederland zijn diverse instanties opgericht ter voorkoming van terroristische aanslagen. In het
verleden zijn ook diverse aanslagen in Nederland en Europa verijdeld. 1 Het is dus niet ondenkbaar
dat Nederland een doelwit kan zijn voor een terroristische aanslag. Er is altijd een kans dat de
officiële instanties, een plan niet in handen krijgen en dus niet kunnen voorkomen dat er een aanslag
gepleegd zal worden. Eén van de mogelijkheden voor het plegen van een aanslag, zou een aanslag
met een CBRN-middel (Chemisch, Biologisch, Radiologisch of Nucleair middel) kunnen zijn. Met de
huidige technologie en de wijdverspreide kennis in deze moderne maatschappij over deze middelen,
is het niet ondenkbaar dat terroristen in de toekomst van deze middelen gebruik zullen maken. In
Nederland is tot nu toe een aanslag met CBRN-middelen nooit voorgekomen. Maar wat als het in de
toekomst wel gebeurt? Zijn de hulporganisaties in Nederland in staat om een grote aanslag met
CBRN-middelen effectief aan te pakken?
De probleemstelling van deze scriptie is de vraag hoe de volgorde van ontsmetting, van slachtoffers,
bij een zeer groot CBRN-incident wordt bepaald. Is in een dergelijk complexe situatie het gangbare
triagesysteem doeltreffend genoeg of zal er gebruik gemaakt moeten worden van een ander, nieuw
te ontwikkelen, triagesysteem? Dat speciaal voor een aanval onder CBRN-omstandigheden is
ontwikkeld.
Tevens zal er in deze scriptie beschreven worden wat de rol van de verschillende
hulpverleningsorganisaties zal zijn tijdens een CBRN-incident. Er wordt met behulp van de
scenariomethode gekeken in hoeverre de hulpverleningsorganisaties in Nederland, in staat zijn om
een groot CBRN-incident zo goed mogelijk op te vangen. Hiervoor zal worden gebruik gemaakt van
de gegevens van de Sarinaanval op de metro in Tokyo, in 1995.
Aan de hand van de verzamelde literatuur en kennis van Nederlandse en buitenlandse deskundigen
op het gebied van CBRN en terroristenorganisaties, zal daarna gekeken worden of er nog punten zijn
waarop Nederland de hulpverlening bij een CBRN-incident kan verbeteren.
1
Wijk, R. de, Doelwit Europa, complotten en aanslagen van moslimextremisten, Amsterdam, 2006
5
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
2. Veiligheidsorganisatie CBRN-terrorisme
2.1
Inleiding
De hulpdiensten en overheidsinstanties die betrokken zijn bij een veiligheidsorganisatie kunnen per
veiligheidsprobleem verschillen. In de volgende paragrafen wordt de rol beschreven van een aantal
verschillende organisaties in het kader van een CBRN-incident. Een CBRN-incident kan zowel het
gevolg zijn van een terroristische aanslag als van industriële lekkage van giftige stoffen. In deze
scriptie zal vooral gekeken worden naar een terroristische aanslag, maar voor een deel zal dit ook
toepasbaar zijn op CBRN-middelen die uit de industrie vrij komen. De informatie die is gebruikt voor
deze scriptie komt voornamelijk uit de regio Rotterdam-Rijnmond. Het kan hierdoor voorkomen dat
sommige beschreven taken of opdrachten in een andere veiligheidsregio net iets anders zijn
verdeeld; maar de grote lijnen zijn binnen de verschillende veiligheidsregio’s hetzelfde.
2.2
Ministerie Binnenlandse Zaken en Koninkrijk Relaties
Het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) is vanaf maart 2005 gestart met
de oprichting van de NBC-steunpuntregio’s. De belangrijkste zaken betreffende de oprichting van de
NBC-steunpuntregio’s staan vermeld in het visiedocument NBC-steunpuntregio’s2. Hierin staat onder
andere beschreven dat iedere veiligheidsregio een Ongevalbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS)organisatie dient te hebben om, bij een CBRN-incident, de eerste uitruk en verkenning te kunnen
organiseren en om OGS-bijstand te kunnen leveren aan een getroffen (buur)regio.
Daarnaast zijn er in Nederland nu ook 6 NBCsteunpuntregio’s opgericht. Hun primaire taak is
grootschalige burgerontsmetting in geval van een CBRNbesmetting. Daarnaast kunnen zij ondersteunen bij
redding (secundaire taak) en ondersteunen van de
bronbestrijding (tertiaire taak). Om hun primaire taak uit
te kunnen voeren zijn de NBC-steunpuntregio’s door het
Ministerie van BZK met aanvullende materialen
uitgerust.(detectieapparaten, decontaminatie unit,
gaspakken, chemicaliënpakken e.d.). De NBCsteunpuntregio zorgt ervoor dat zij beschikt over een
robuuste OGS-organisatie. Dit houdt in ieder geval in dat
zij de beschikking hebben over enkele Adviseurs
Gevaarlijke Stoffen (AGS-en) voor een 24-uurspiketdienst,
evenals een ontsmettingspeloton van 16 man. Deze
personen hebben een aanvullende NBC-opleiding gevolgd
om hun functie uit te kunnen voeren. Momenteel wordt
het visiedocument NBC-steunpuntregio’s herzien door
3
BZK. Tijdens het oprichten van de regio’s zijn punten naar
Figuur 1: NBC-steunpuntregio's
voren gekomen die niet of onvoldoende staan
beschreven. Jaarlijks (vanaf 2002) wordt de 2e kamer door het Ministerie van BZK geïnformeerd over
de CBRN-dreiging en het –beleid, in een CBRN-voortgangsrapportage3. In deze
voortgangsrapportages word gerapporteerd over de ondernomen activiteiten in de gehele
veiligheidsketen.
2
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Visiedocument NBC-steunpuntregio’s, versie 1.06,
Den Haag, 2005
3
Ministerie van binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Tegengaan van terroristische aanslagen met CBRNmiddelen, Voortgangsrapportage 2005, Den Haag, 2006
6
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Het Ministerie van BZK heeft ook een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van het Protocol
Decontaminatie.4 In 2003 is in Rotterdam-Rijnmond het rapport “Protocol Decontaminatie 1”
verschenen. Dit rapport behandelt de wijze waarop slachtoffers die besmet zijn met chemische,
biologische of nucleaire agentia moeten worden ontsmet. In januari 2005 is met behulp van een
subsidie van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) een vervolgproject
gestart met als doel: “de operationele implementatie van het Protocol Decontaminatie”
Door het Ministerie van BZK is ook het Protocol Verdachte Objecten (PVO) uitgegeven.5 Het doel van
dit protocol is bij incidenten met verdachte objecten de procedure en taakverdeling tussen de
operationeel betrokkenen eenduidig te beschrijven. Beoogd is een protocol te ontwerpen dat
sluitend is voor alle betrokken actoren m.b.t. alle verdachte objecten met chemisch, biologisch,
radiologisch, nucleaire en of explosieve (CBRNE) inhoud.
Uit bovenstaande kan worden afgeleid dat het Ministerie van BZK zich op beleidsniveau bezig houdt
met de voorbereiding op een CBRN-incident (al dan niet terroristisch van oorsprong).
2.3
Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding (NCTb)
De NCTb heeft als taak het risico van terroristische aanslagen in Nederland zoveel mogelijk te
verkleinen, evenals het op voorhand beperken van schade als gevolg van een mogelijke aanslag. De
NCTb heeft de centrale regie rond terrorismebestrijding en zorgt dat de samenwerking tussen alle
betrokken partijen op een structureel hoog peil komt en blijft.6
De Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding is werkzaam voor zowel de minister van Justitie, als
de minister van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties en legt direct aan hen
verantwoording af.
De organisatie telt ruim 80 medewerkers en
bestaat naast de coördinator uit 6 directies en 2
stafafdelingen (figuur 2). De Directie Kennis en
Analyse (DKA) heeft tot taak informatie over
radicalisering en terrorisme bijeen te brengen,
te combineren, deze te analyseren en op basis
daarvan te adviseren aan de verschillende
afnemers. De informatie is afkomstig van
bestuurlijke en wetenschappelijke bronnen en
van inlichtingenverschaffende diensten (o.a.
AIVD, MIVD, de Immigratie- en
Naturalisatiedienst (IND) en de politie). De
medewerkers van de Directie Beleid en Strategie
(DBS) leggen zich toe op het nationaal beleid,
7
Figuur 2: Organogram NCTb
internationaal beleid en vertegenwoordigen belang van terrorismebestrijding. De Directie Regie (DR)
coördineert en bevordert de samenwerking tussen de diverse partijen die betrokken zijn bij
terrorismebestrijding. Het doel hiervan is om te komen tot een integrale, afgestemde aanpak, zowel
incidenteel als structureel. De Eenheid Bewaking en Beveiliging (EBB) is belast met de coördinatie van
de bewaking en beveiliging van personen, objecten en diensten. Daarnaast adviseert de EBB
gevraagd en ongevraagd de lokale autoriteiten en regionale politiekorpsen over de bewaking en
beveiliging van personen, objecten en diensten. De Directie Beveiliging en Burgerluchtvaart (DBB)
4
Protocol Decontaminatie, versie 1.0
Protocol Verdachte Objecten, versie 1.0 april 2006
6
Folder: De Nationaal Coördinator terrorismebestrijding (NCTb)
7
Folder: De Nationaal Coördinator terrorismebestrijding (NCTb)
5
7
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
heeft tot taak te bewerkstelligen dat de burgerluchtvaart in Nederland op adequate wijze wordt
beveiligd. De Inspectie Beveiliging Burgerluchtvaart (IBB) is verantwoordelijk voor de systematische
kwaliteitstoetsing van de beveiliging van de burgerluchtvaart. Bureau Communicatie van de NCTb
speelt een centrale rol in het informeren van de bevolking en het bedrijfsleven in Nederland over
terrorisme en terrorismebestrijding. Het bureau Algemene Zaken heeft als taak te ondersteunen in
primaire processen. Op het gebied van personeel, financiën, organisatie informatie en ICT,
beveiliging en huisvesting is Bureau Algemene Zaken het aanspreekpunt.
2.4
Brandweer
In principe is het optreden bij een aanslag met een CBRN- middel hetzelfde als het optreden bij een
gewoon ongeval met een gevaarlijke stof. Dit betekent dat de gewone OGS-procedure van
toepassing is en dat de AGS altijd wordt gealarmeerd. Het belangrijkste verschil is dat bij een aanslag
middelen gebruikt kunnen zijn die je normaal niet verwacht.
De taken van de brandweer zijn dezelfde als bij OGS8:
Bovenwinds benaderen
Verkennen, meten en opstellijn bepalen
Slachtoffers redden
De vrijgekomen stof meten:
in het brongebied
effectgebied bepalen
besmettingscontrole (van slachtoffers)
Ontsmetten van
slachtoffers
hulpverleners
gebruikte middelen, materiaal en materieel
Bronbestrijding
Effectbestrijding.
De brandweer werkt bij een CBRN-incident volgens de normale OGS-opschalingsprocedures. Dit
betekent dat iedere regio in staat is de eerste uitruk te verzorgen, hierbij kunnen zij de eerste
verkenning en redding leveren. Verder moet een regio één compagnie van 16-32
chemicaliënpakdragers en één OGS-peloton kunnen leveren. Hiermee moeten zij in staat zijn 5-10
burgers te ontsmetten. Tevens is het hun taak om de eerste metingen te verrichten van het
vrijgekomen middel en het effect gebied vast te stellen.
Indien dit onvoldoende is om het probleem aan te pakken, kan er hulp worden ingeroepen van een
buurregio of een NBC-steunpuntregio. Een NBC-steunpuntregio is in staat om een grootschalige
ontsmetting van burgerslachtoffers uit te voeren. Daarnaast beschikken zij over specifieke kennis,
middelen en meetapparatuur voor CBRN-middelen. In het Operationele Handboek NBC
Ontsmettingspeloton staat de praktische werkinstructie voor het totale ontsmettingsproces
beschreven.
De veiligheidsregio beschikt verder over diverse handboeken voor optreden bij terrorisme9, GRIP10
procedures en multidisciplinaire samenwerking11.
8
Optreden bij NBC-incidenten, Rotterdam-Rijnmond
Operationeel plan Regionale Brandweer, Monodisciplinair optreden bij terrorisme (RBRR)
10
Gecoördineerde Regionale IncidentenbestrijdingsProcedure Rotterdam-Rijnmond
11
“Alle kleuren gaan voor goud”; Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond
9
8
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
2.5
MCDM 10
Politie
In principe zal de politie niet optreden in het warme gebied, zij hebben ook de middelen niet om
werk te verrichten in het warme gebied. Een NBC-werkgroep bekijkt nu welke taken de politie op zich
zal nemen, en door welke eenheden deze taken zullen worden uitgevoerd. Zo is in de heroriëntatie
Mobiele Eenheid (ME) opgenomen dat de ME ook in besmet gebied moet kunnen optreden. Deze
eenheid zou dan bijvoorbeeld in het warme gebied de “crowd control” op zich kunnen nemen, dat bij
een grootschalig decontaminatie erg belangrijk is.
Een ander aspect is de monsterafname op de plaats van het delict, want in het geval van een aanslag
is sporenonderzoek van groot belang. Dit gebeurt door het Rampen Identificatie Team (RIT). Zij zijn
met de middelen uitgerust om in de “hot” en “warm” zone op te kunnen treden.
Momenteel worden de taken die nog niet zijn vastgelegd in de “warm” zone overgenomen door de
Dienst Speciale Interventies (DSI). Zij beschikken over de middelen om in besmet gebied op te
treden. De DSI heeft tot taak onder alle omstandigheden verdachten van terroristische misdrijven of
grof geweld aan te houden, tegen te houden of in het uiterste geval uit te schakelen. De DSI bestaat
uit personeel van defensie en politie die samen de bovengenoemde taak uitvoeren.
Het Bureau Conflict en Crisis Beheersing (BCCB) is een bureau met diverse taken. Zo is een aantal
medewerkers belast met de uitvoering van het stelsel bewaken en beveiligen. Zij zijn
verantwoordelijk voor het uitvoeren van extra veiligheidsmaatregelen ter bescherming van bepaalde
personen, objecten en diensten. In navolging van de Politiewet is op decentraal niveau de
burgemeester het bevoegd gezag net als bij bewaken en beveiligen van de openbare orde. Voor de
strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde is de officier van justitie op decentraal niveau het
bevoegd gezag. Een andere taak van het BCCB betreft de maatregelen “Vitaal”, in het kader van een
project waar gekeken wordt naar de vitale structuren binnen de veiligheidsregio. Voor een groot deel
zijn de vitale structuren in Nederland door de NCTb vastgelegd. Maar tevens dient iedere
veiligheidsregio ook nog te kijken naar de vitale structuren die specifiek voor de desbetreffende regio
gelden. Voor ieder vitaal object is een schema opgesteld, hierin staat vermeld welke maatregelen er
genomen moeten worden bij ieder dreigingniveau. Verder is er ook een bureau dat zich bezig houdt
met het alerteringssysteem terrorismebestrijding. Het alerteringssysteem is een
waarschuwingssysteem dat bij wordt gehouden door het NCTb. Het waarschuwt bedrijfssectoren en
de politiediensten voor een dreigende terroristische aanslag zodat ze snel maatregelen kunnen
nemen. Naarmate er meer bekend is over de plaats en locatie van de mogelijke aanslag is het
dreigingniveau hoger en zullen de maatregelen ingrijpender zijn.
2.6
Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)
De GHOR coördineert de inzet van geneeskundige diensten (de witte kolom) tijdens rampen en
grote ongevallen. De geneeskundige hulpverlening is onder te verdelen in vier gebieden, de
dagelijkse spoedeisende medische hulpverlening, inzet ambulances, inzet geneeskundige
combinaties en behandeling en coördinatie van gewonden. De drie laatstgenoemde worden
voornamelijk tijdens rampen en grote ongevallen ingezet.
Bij grote aantallen slachtoffers kan de vraag om ambulances groot zijn. Het benodigde aantal
ambulances kan het regionaal beschikbare aantal overschrijden. Hierdoor kan bijstand uit andere
regio's nodig zijn. Bovendien is een goede coördinatie van de in te zetten ambulances van
levensbelang. De meldkamer centrale post ambulancevervoer (CPA) vervult een essentiële rol als
verbindingscentrum bij het opstarten en verder opschalen van de geneeskundige hulpverlening.
Voor grootschalige incidenten beschikt de CPA over procedures en draaiboeken voor de GHOR. Aan
de hand hiervan kan de CPA de verschillende geneeskundige eenheden en leidinggevenden
alarmeren en inzetten.
De CPA krijgt de eerste meldingen binnen via 112. De CPA-centralist probeert een zo goed mogelijk
beeld van de situatie te krijgen door middel van het zogenaamde uitvraagprotocol. Vervolgens
organiseert de CPA de opschaling van de hulpverlening. Als de behoefte aan ambulances groter is
dan wat er regionaal beschikbaar is, doet de centrale post ambulancevervoer een beroep op CPA's
9
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
van omliggende regio's om bijstandsambulances te sturen. In regio's die grenzen aan het buitenland
zijn afspraken gemaakt over internationale bijstand. Om inzicht te hebben in de beschikbare
aantallen ambulances in de omliggende regio's maakt de CPA gebruik van een
ambulancebijstandsplan. Bij grootschalige incidenten kan het voorkomen dat de CPA het
ambulanceberichtenverkeer op en rond het rampterrein niet meer kan coördineren. De CPA stuurt
dan een coördinator gewondenvervoer (CGV) naar de plaats van ongeval om ter plekke de
gewondenafvoer en gewondenspreiding te coördineren.
Bij grootschalige calamiteiten met veel gewonden kan extra geneeskundige inzet nodig zijn. De
geneeskundige combinatie (GNK-C) bestaat uit teams van hulpverleners die terplekke medische hulp
verlenen. De taken van de geneeskundige combinatie zijn:
beoordeling en triage van slachtoffers
veilig stellen en bewaken van vitale functies
stabiliseren en gereedmaken voor vervoer
geven van de nodige zorg aan de slachtoffers
De geneeskundige combinatie bestaat uit een ambuteam, Mobiel Medisch Team en Snel Inzetbare
Groep ter Medische Assistentie (SIGMA)
Een ambuteam bestaat uit een ambulanceverpleegkundige en een ambulancechauffeur.
Dit team houdt zich bezig met: de onderverdeling van slachtoffers in urgentieklassen (triage), de
behandelingen ter behoud of herstel van vitale functies en het voorkomen van tijdelijke of
blijvende invaliditeit. Het ambuteam is werkzaam op het rampterrein en houdt zich niet bezig met
vervoer naar ziekenhuizen.
Een mobiel medisch team (MMT) bestaat uit een arts en een verpleegkundige, die beide
gespecialiseerd zijn in traumaopvang buiten het ziekenhuis. Dit team wordt ingezet ter aanvulling
van de behandel- en triagecapaciteit ter plekke. Het team zorgt voor triage en medische handelingen
om slachtoffers te kunnen stabiliseren en gereed te maken voor vervoer. Ook geeft het advies en
ondersteuning aan het ambuteam. Het mobiel medisch team komt uit een traumacentrum of een
ander ziekenhuis met een MMT-functie.
De leden van een SIGMA-team assisteren de professionele hulpverleners op de plaats van het
ongeval. De leden van dit team zijn meestal speciaal opgeleide vrijwilligers van het Rode Kruis.
Bij zware ongevallen en rampen kan het aantal gewonden te groot zijn om in één ziekenhuis te
kunnen opvangen en behandelen. Dan worden de gewonden gespreid over meerdere ziekenhuizen.
Dit wordt uitgevoerd aan de hand van een gewondenspreidingsplan (GSP). Hierbij wordt gekeken
naar de capaciteit en de specialismen van de ziekenhuizen, in volgorde van oplopende afstand.
Bij grote aantallen slachtoffers is het binnen het ziekenhuis belangrijk dat er een goede doorstroom
is vanuit de spoedeisende eerste hulp naar andere afdelingen. Ook moeten er indien nodig
operatiekamers en bedden op de intensive care vrijgemaakt worden. Uitgangspunt is om de
slachtoffers zoveel mogelijk te spreiden en de druk over de ziekenhuizen te verdelen.
Het personeel dat in deze geneeskundige keten werkt, is niet opgeleid om tijdens een CBRN-incident,
in de “hot”of “warm”zone hun werk uit te voeren. De patiënten die ontsmet zijn, worden in de
“cold” zone opgevangen en behandeld door het medische personeel. Indien het CBRN-middel snel is
geïdentificeerd en er auto-injectoren met antidota (tegengif) aanwezig zijn. Dan is het niet
noodzakelijk dat deze auto-injector door medisch personeel bij de besmette patiënten worden
gebruikt. Het grote voordeel van een auto-injector, is dat het ook eenvoudig door een leek aan een
patiënt kan worden toegediend.
10
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
3. Terrorisme
3.1
Inleiding
11 september 2001, de dag die iedereen, die hem bewust heeft meegemaakt, nooit meer zal
vergeten. Sinds die dag heeft het woord terrorisme voor de meeste mensen een andere betekenis
gekregen. Want wie had zich ooit kunnen voorstellen dat er mensen op deze wereld in staat zouden
zijn om van vliegtuigen “weapons of mass destruction” te maken. In één klap is het deze terroristen
gelukt om 300 mensen te vermoorden en de wereld te laten zien dat zij in staat zijn om grote
angstaanjagende aanslagen uit te voeren.
Maar wat is terrorisme precies? In de literatuur zijn zeer uiteenlopende definities te vinden van
terrorisme. Uit deze definities zijn een aantal overeenkomsten te halen12:
1. Terrorisme maakt gebruik van geweld, niet alleen om eigendommen te vernietigen of levens te
beëindigen, maar ook om angst te veroorzaken in mensen die niet het primaire doelwit zijn. Dit is
de reden dat terroristen vaak onschuldige mensen uit een bevolking als doel hebben uitgekozen.
2. Terrorisme is een tactiek, die meestal wordt uitgevoerd door mensen die niet genoeg kracht
hebben om degene die zij als de vijand zien, op een meer directe manier aan te pakken.
3. Anders dan bij guerrillastrijders, willen terroristen niet een deel van het territorium winnen en
vasthouden. Terroristen hebben het gevoel dat zij niet genoeg mankracht en materialen hebben,
om een militaire strijd aan te gaan. Zij leggen zich toe op sporadische acties, waarmee zij anderen
hopen te inspireren tot meer extensieve vormen van politiek geweld op een later tijdstip.
4. Anders dan bij guerrillalegers, waar een gecentraliseerde commandostructuur aanwezig is, zijn
terroristische organisaties vaak gedecentraliseerd.
5. Terrorisme heeft publiciteit nodig om te overleven. Om het doel van wijdverspreide angst en
instabiliteit op te wekken, moeten de details van een terroristische daad bij zoveel mogelijk
mensen bekend worden. Om die reden, kiezen terroristen vaak doelen die symbolisch erg
belangrijk zijn, om te zorgen dat ze maximale media aandacht krijgen.
Er zijn echter ook twee belangrijke mythes rondom terrorisme. De eerste is dat terroristen irrationeel
zouden zijn. Ondanks de koppen in kranten die spreken over terroristen als “gekken”, scoren
terroristen, die gearresteerd zijn en aan een psychologisch onderzoek werden onderworpen, hoger
dan gemiddeld op standaard persoonlijkheidstesten.13 Terroristen kiezen ook niet op goed geluk een
daad van geweld; ze zijn koelbloedig in het beraadslagen van de keuze van slachtoffers en zei kienen
hun daad precies uit om zoveel mogelijk media aandacht te krijgen. Een andere mythe is dat
terrorisme een recent fenomeen is. Als men de geschiedenis bekijkt, dan ziet men dat terrorisme al
duizenden jaren een factor is tussen redetwisten van mensen. De motieven voor terrorisme zijn de
afgelopen eeuwen weinig veranderd: politieke, economische, religieuze en etnische verschillen zijn
immuun voor vreedzame oplossingen. Wat dramatisch is veranderd is de destructieve kracht van de
wapens die terroristen tot hun beschikking hebben. De dolken die de eerste terroristen gebruikten,
doden 1 persoon tegelijkertijd. De vroeger krachteloze groep andersdenkenden heeft dankzij de
technologie, nu “weapons of mass destruction” in de handen gekregen. Een enkele daad van
terrorisme kan nu ineens duizenden levens eisen.
3.2
Geschiedenis
Terrorisme begon in de eerste eeuw na Christus. Voor die tijd, vond politiek geweld plaats in de vorm
van oorlogen tussen rivaliserende koninkrijken, keizerrijken of steden. Politieke sluipmoorden was
een andere veel voorkomend fenomeen in de oude wereld en het werd beschreven als de voorloper
van terrorisme. Wanneer een koning, keizer of andere leider was vermoord, was het meestal door
een vijand die zijn plaats in wou nemen zonder de basis van politieke, sociale en economische
12
13
Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002
Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002
11
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
structuren te veranderen. Dit in tegenstelling tot terrorisme, waarbij meer fundamentele
veranderingen worden nagestreefd in de wijze waarop een gemeenschap is georganiseerd.
De Zeloten, zijn de eerste terroristen die in de geschiedenis voorkomen. Ze hadden in het jaar 66 na
Christus, het doel om Judea, een provincie van het Romeinse keizerrijk, los te weken en te
veranderen in een theocratische Joodse staat. Judea was in 63 voor Christus door de Romeinse
generaal Pompeï binnengevallen en bij het Romeinse Rijk getrokken. De joden die in Judea woonden,
werden onderdrukt door de Romeinen. Toen de Romeinse keizer Nero financiële middelen nodig had
om zijn extravagante leven te bekostigen en het goud en schatten van de Joodse tempels
confisqueerde, ging het mis. De joden begonnen te protesteren en velen werden gearresteerd en
gekruisigd. De spanning nam toe en explodeerde uiteindelijke toen een rebel, Menahem genaamd,
een overval pleegde op het Romeinse garnizoen in Masada. Hierbij vermoorde hij honderden
Romeinse soldaten en stal veel wapens. Hij overtuigde zijn aanhangers, die zichzelf Zeloten
noemden, dat hij de Messias was. Onder Menahems leiderschap, verdreven de Zeloten de Romeinen
uit Jeruzalem en begonnen acties van terreur en sluipmoorden tegen de Joodse collaborateurs. Bij
sommige aanslagen vielen meer dan zevenhonderd doden, waaronder ook vrouwen, kinderen en
ouderen.
De “Assassins” waren een andere premoderne terroristische groep, zij waren net zoals de Zeloten
gemotiveerd door een mengeling van politieke en religieuze factoren. Zij waren ook niet in voor
compromissen, om hun doel te bereiken. Dit hield in dat zij de invloed van hun Islamitische
minderheidssekte, Ismailism, wilde uitbreiden. De organisatie was opgericht door Hassan-i-Sabbah,
geboren in de stad Qom in noord Iran. In het jaar 1080, had hij als doel geformuleerd om de wereld
te veranderen in Ismailism. Hassan opereerde in het
geheim, en werd een meester in het infiltreren in
gemeenschappen. Hij won het vertrouwen van de
gemeenschap en verwierf jongeren voor zijn doel. Hij
dwong zijn volgelingen een geheimhoudingseed af te
leggen, hen ervan overtuigend dat als ze de eed
zouden breken, zij uit de gratie van Allah zouden
vallen. Hielden zij zich echter aan de eed, dan zouden
ze beloond worden met een glorieus leven na de dood
in het paradijs. Met een groeiend aantal volgelingen,
breidde Hassan zijn territorium uit naar het noordelijke
territorium van de Turken. Hassan zwoer wraak te
nemen op hen die hem en zijn mede Ismailism zouden
verraadden. Aangezien hij onvoldoende mankracht had
om de strijd rechtstreeks aan te gaan, viel hij terug op
terrorisme, in het bijzonder sluipmoorden, om de
populariteit van het Turkse rijk te ondermijnen. De
Assassins eerste daad van terrorisme was in 1092, toen
een jonge volgeling zich vermomde als een bedelaar en
Figuur 3: Hassan-i-Sabbah
een Turkse ambtenaar doodstak. Dit was het begin van een eensgezinde terroristencampagne die
enkele honderden jaren voortduurde. Hassan gaf duizenden volgers, Fida’i, genaamd, opdrachten om
sluipmoorden uit te voeren. Weinigen van hen zijn levend teruggekomen. Hassan is de uitvinder van
de zelfmoordmissie.
Terrorisme speelde geen significante rol in politieke en militaire gebeurtenissen van de
middeleeuwen, maar keerde terug in een nieuwe gedaante in het laatste decennium van de
achttiende eeuw. Frankrijk was in de greep van een economische crisis die deels werd veroorzaakt
door de uitzonderlijke kosten van de extravagante hofhouding van Koning Louis XVI en zijn Koningin
Marie Antoinette. De boerenstand en de groeiende middenklasse schreeuwden het uit dat de koning
12
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
voor een verandering van het belastingstelsel en vermindering van de nationale schuld moest
zorgen, maar Louis was of incapabel of wilde niet luisteren. De Staten Generaal, een groep
representatieve vertegenwoordigers vanuit alle klassen, was bijeengeroepen in 1789. Zij waren voor
een vermindering van de macht van de Koning en de implementatie van een democratische
verandering. Terwijl de Koning en de groep in overleg waren, werd de bevolking steeds ongeduldiger.
Louis weigerde om mee te werken, waardoor de Staten Generaal uiteindelijk hem en Marie
Antoinette arresteerde. Maanden van instabiliteit eindigden toen de staten Generaal het Comité
voor Publieke Veiligheid oprichtte die het land moesten leiden. Maximilian Robespierre, een
invloedrijk lid van het comité, zorgde ervoor dat hij de uiteindelijke controle had over de nieuwe
regering. Hij reorganiseerde het leger en stuurde troepen om de grenzen te verdedigen tegen
uitwendige bedreigingen. Toen dit was volbracht, richtte hij zijn aandacht meer op de interne
vijanden van de revolutie. Hij lanceerde een nationale campagne of onderdrukking die bekend werd
als de Franse Revolutie. Louis XVI en Marie Antoinette werden schuldig bevonden van landverraad en
beiden werden publiekelijk geëxecuteerd. Dit was het eerste bloed dat vloeide, uiteindelijk werden
er meer dan 250.000 mensen willekeurig gearresteerd door de troepen van Robespierre. Meer dan
17.000 mensen werden onthoofd. De guillotine werd een symbool van de Franse revolutie.
Uiteindelijk keerde Robespierre zich tegen enkele leden van het Comité van Publieke Veiligheid. Zij
kwamen achter zijn plannen en lieten Robespierre onthoofden. Dit betekende het einde van de
Franse Revolutie.
De politieke ontevredenheid, die als een golf door Europa ging, ontwikkelde een politieke filosofie
die anarchisme werd genoemd. Het primaire idee van anarchisme was het geloof dat
onrechtvaardigheid en ongelijkheid werden veroorzaakt door de staat. Het werd geloofd dat als de
staat zou vallen, de mensen over zichzelf konden regeren. Rijkdom zou eerlijk verdeeld zijn en
rechtvaardigheid en welzijn zou zich verspreiden. De staat moest vallen, indien nodig met geweld.
De terroristen in de negentiende en twintigste eeuw, vonden hun daden van geweld een ethische
legitieme manier van zelfverdediging tegen de brute tirannie. Zij hielden vol dat terreur nodig was
voor de toekomst zodat vrijheid en gerechtheid er voor iedereen zou zijn.14
Er wordt door verschillende personen wel anders gedacht over terroristen. Zo werd Nelson Mandela
ten tijde van de apartheid door de Zuid-Afrikaanse regering als terrorist beschouwd, maar hij wordt
sinds het einde van de apartheidspolitiek alom geroemd als voorvechter van gelijkheid. De
gijzelingsacties door Molukse ballingen en aanslagen door de Baskische onafhankelijkheidsbeweging
ETA worden doorgaans wel als terrorisme beschouwd. Als gevolg van hun verschillende kijk op de
strijd om de macht in Baskenland beschuldigen de ETA en de Spaanse overheid elkaar van (staats)terrorisme. Aanslagen gepleegd door Palestijnse organisaties worden door Israël en westerse
mogendheden als terreur beschouwd, maar veel Palestijnen zien ze als gerechtvaardigde
verzetsacties tegen een bezettende mogendheid. Extremistische moslims zien de aanslagen op het
Amerikaanse leger in Irak ook als verzetsdaad.
3.3
Toekomst
Voorspellen wat er in de toekomst zal gebeuren op het gebied van terrorisme is moeilijk, niemand
kan zeker weten wat er in de toekomst zal gebeuren op het gebied van terrorisme. In een wereld
waarin alles steeds sneller draait veroorzaakt terrorisme een angst die diffuus, disparaat, onhelder en
niet verankerd is; het is onduidelijk tegen wie of wat het gevaar zich richt; de dreiging kan zich overal
manifesteren, maar totdat zij dat doet, is zij onzichtbaar en bovendien onmogelijk om je ertegen te
verzekeren. 15 Een groot deel van publiek en politiek verklaart zichzelf onmachtig te anticiperen op
toekomstige dreigingen en heeft weinig vertrouwen in professionele dreigingsanalyses.
Voorbereiding op dreiging is in die redenering nutteloos: hoe kan men zich voorbereiden op het
onkenbare? In de enorme risicomaatschappij waarin we nu wonen, is het niet ondenkbaar dat ons
14
15
Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002.
De wetenschapper en de spin. Over de (on)mogelijkheden van toekomstverkenningen ten aanzien van
radicalisering en terrorisme; Prof. Dr. B.G.J de Graaff
13
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
grensoverschrijdende technologische catastrofes, milieurampen en terroristische aanslagen van
megaformaat staan te wachten.
Aangezien terroristen altijd zullen proberen eerdere aanslagen te overtreffen is het niet ondenkbaar
dat er in de toekomst een groepering is die 9/11 zal willen overtreffen. Hoewel er in het verleden, in
Europa, velen aanslagen verijdeld zijn.16 Blijft het wel een feit dat de officiële organisaties, door hun
uitgebreide structuur, trager handelen dan terroristische organisaties. Dus ook in de toekomst zal het
terroristen weer een keer lukken om een aanslag uit te voeren, waarbij zij niet kunnen worden
gestopt door de officiële organisaties. Wat aan de kant van de overheid nodig is in de strijd tegen het
terrorisme zijn onder meer geduld, beleid, coördinatie en flexibiliteit. Tot nu toe lijken terroristen de
diverse overheden op al die punten te verslaan. Intussen tikt de tijd verder en groeit daarmee de
kans op inzet van massavernietigingswapens. Tegelijkertijd dreigen in West-Europa processen van
radicalisering die terroristisch geweld met name aan de extreemrechtse zijde mogelijk maken (moord
Theo van Gogh).
Volgens Prof. Dr. B.G.J. de Graaff, hoogleraar terrorisme en contraterrorisme, is er in Nederland ook
kans op een aanslag. Maar Nederland zal zeker niet bovenaan de lijst van terroristische aanslagen
staan. Een risico is er wel, dit komt onder andere door onze militaire aanwezigheid in Afghanistan,
het debat over de Islam en de activiteiten van enkele politici zoals Wilders en Hirsi Ali.
Het is niet ondenkbaar dat er in de toekomst gebruik gaat worden gemaakt van CBRN-middelen om
een aanslag te plegen. Van de vier categorieën die gebruikt kunnen worden in een CBRN-aanslag
wordt het gebruik van chemische en radiologische middelen als een middelgroot risico beoordeeld,
en biologische en nucleaire middelen als een laag risico.17 Door de wijdverspreide kennis van
chemische en biologische middelen en de steeds verdere ontwikkeling van de technologie, is het
mogelijk voor terroristen om zelf CBRN-wapens te maken. Veel basisingrediënten voor het maken
van een chemisch strijdmiddel zijn gewoon te koop in een supermarkt of bouwmarkt. Het dual-use
aspect van deze stoffen (ze zijn te gebruiken voor vreedzame en niet-vreedzame toepassingen)
maakt het moeilijk om te voorkomen dat terroristen deze middelen in handen krijgen. In de
eenentwintigste eeuw is de verwachting dat er gebruik gemaakt gaat worden van “weapons of mass
destruction” (CBRN-wapens) en de experts vrezen dat het dodental schrikbarend zal zijn.18
16
Wijk, R. de Doelwit Europa, complotten en aanslagen van moslimextremisten, Amsterdam, 2006
Muller, E.R., Terrorisme, studies over terrorisme en terrorisme bestrijding, Deventer, 2008
18
Taylor, R., The history of terrorism, San Diego, 2002
17
14
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
4. Triage
4.1
Inleiding
Indien de beschikbare middelen, de eisen of noodzaak voor medische behandeling duidelijk
overschrijden, moeten er beslissingen worden genomen hoe deze middelen verdeeld moeten
worden. Er moet rekening mee worden gehouden, dat niet aan alle medische behoeften kan worden
voldaan. In de meeste gevallen is dit tijdelijk en kan er uit eindelijk wel aan iedereen de benodigde
zorg worden geleverd. Beslissingen over de verdeling van schaarse medische middelen en schaars
personeel, kunnen op ieder niveau van een nationale gezondheidsorganisatie ontstaan. Het meest
gebruikte woord m.b.t. de juiste inzet van schaarse medisch middelen en medisch personeel is
triage.
Het woord triage is afkomstig van het Franse woord “Trier”, wat sorteren betekent. Oorspronkelijk
wordt het woord gebruikt voor het sorteren van agrarische producten. Triage wordt nu alleen nog
gebruikt in de context van de gezondheidszorg. Het woord triage wordt op verschillende manieren
gebruikt voor het verdelen van schaarse medische middelen en personeel. Zo wordt bij aankomst
van een patiënt op de spoedeisende hulp van een Nederlands ziekenhuis, ook getrieerd. Hoewel er,
in de meeste gevallen, in feite geen tekort aan medisch personeel of middelen is. Hier wordt triage
uitgevoerd om te zorgen dat iedereen op de juiste manier wordt behandeld. Hierdoor zal een patiënt
die ernstig gewond is eerder worden behandeld dan een patiënt met een minder ernstige
aandoening.
Het woord triage is algemeen geaccepteerd als het wordt gebruikt, wanneer er aan de volgende drie
voorwaarden wordt voldaan.
Ten eerste moet er minimaal een schaarste aan medische middelen zijn. De mate van schaarste kan
erg variëren, zo kan een geringe schaarste op een eerste hulp van een ziekenhuis er toe lijden dat
niet iedere patiënt direct kan worden behandeld. Een grote schaarste aan middelen is denkbaar bij
een catastrofale ramp waar honderden tot duizenden gewonden vallen in een korte periode. Dus in
de omstandigheden dat aan alle behoeften van patiënten kan worden voldaan, zonder vertraging, is
triage niet nodig. Een ander uiterste is als er helemaal geen medische middelen zijn, dan is triage
zinloos.
Een tweede criterium is dat een gezondheidszorgmedewerker (verpleegkundige of arts) bepaalt
welke hulp een patiënt nodig heeft, meestal gebeurt dit op basis van een kort lichamelijk onderzoek.
Het bepalen van de hulp die een patiënt nodig heeft kan verschillen van een gesprek, in combinatie
met een lichamelijk onderzoek, met de patiënt op een eerste hulp, tot een zeer kort onderzoek van
de vitale functies (beoordeling luchtweg, ademfrequentie, frequentie van de hartslag en bewustzijn)
bij een rampscenario.
Het laatste punt waaraan moet worden voldaan is het feit dat degene die de triage uitvoert werkt
volgens een bepaald triageprotocol. Er zijn verschillende triageprotocollen voorhanden. Deze zijn
allemaal gebaseerd op een aantal medische criteria, waarmee bepaald wordt welke specifieke
behandeling of welke prioriteit een patiënt krijgt.
4.2
Het ontstaan van triage
Het gebruik van triage is ontstaan tijdens oorlogen. Nog steeds is het nauw verbonden met de
militaire geneeskunde. De vroegst gedocumenteerde systemen, die zijn ontwikkeld voor het verdelen
van de gezondheidszorg onder de gewonde en zieke militairen, stammen uit de achttiende eeuw.19
De middeleeuwse legers gaven geen of nauwelijks medische zorg aan hun militairen en de zorg die
19
Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49,
No. 3, March 2007, 275-281
15
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
wel werd gegeven was meestal ineffectief. Gewonde militairen vielen terug op de hulp die door hun
kameraden werd verleend en de meesten overleden aan hun verwondingen. In het begin van de
achttiende eeuw, ontwikkelden en implementeerden militaire chirurgen, in het westen, de eerste
triageregels voor het slagveld. De eerste naam die in de geschiedenis voor komt, vanwege de
ontwikkeling van het eerste formele slagveld triage-systeem is de Franse militaire chirurg Baron
Dominique-Jean Larrey, het hoofd chirurgie van de Imperial Guard van Napoleon. Larrey onderkende
de noodzaak om direct tijdens een veldslag gewonden te evacueren en te categoriseren. Zijn systeem
was het behandelen en evacueren van het slagveld van degenen die het meest dringend medisch
hulp nodig hadden. Voor die tijd moesten ze uren tot dagen wachten tot het einde van de veldslag
voordat slachtoffers werden behandeld. Werkend volgens zijn eigen systeem, voerde Larrey
honderden amputaties op het slagveld uit terwijl de slag nog voortging. Hij ontwikkelde ook een licht
vervoermiddel voor gewonden, de zogenaamde “flying ambulances”20, om de gewonden zo snel
mogelijk van het slagveld te verwijderen. In 1812 legde Larrey zijn regels voor het sorteren van
patiënten uit: Degenen die ernstig gewond zijn moeten als eerste worden behandeld, ongeacht rang
of decoraties. Anderen die minder ernstig gewond zijn, kunnen wachten tot hun wapenbroeders, die
ernstig gemutileerd zijn, geopereerd en verbonden zijn, anders zouden de ernstig gewonden niet
overleven.21
De Britse marine chirurg John Wilson was de volgende die een grote bijdrage leverde aan de
(militaire) triage. In 1846, bracht Wilson de stelling naar voren, dat als er effectiever gebruik werd
gemaakt van alle inspanningen op het “medische” slagveld, de chirurgen zich meer zouden kunnen
focussen op de patiënten die direct hulp nodig hebben en tevens op degenen waarbij behandeling
meer succesvol zou zijn. En uitstellen van behandeling aan patiënten die minder ernstige
verwondingen hebben en de mensen die zeer waarschijnlijk een fatale verwonding hebben.
Het Amerikaanse leger was erg traag met het invoeren van de triagesystemen. In het begin van de
burgeroorlog (1861), was de medische dienst onderbezet en nauwelijks georganiseerd en er was
geen uniforme methode voor het behandelen van gewonden. Na een rampzalig eerste jaar, heeft de
Union Medical Corps de mortaliteit drastisch verminderd door triageprocedures te combineren met
voorste linie behandeling en ambulancediensten. Medisch directeur van “the Army of the Potomac”
(1862-1864) Jonathan Letterman was hier voornamelijk verantwoordelijk voor.
Militaire chirurgen hebben gedurende de jaren steeds de triageprotocollen verfijnd en tijdens de
Eerste Wereldoorlog werd de term triage, voor het eerst veelvuldig gebruikt. De introductie, tijdens
de Eerste Wereldoorlog, van nieuwe dodelijke wapens, waaronder machinegeweren en gifgassen,
creëerde een ongehoord aantal potentieel behandelbare “mass casualties” die getrieerd moesten
worden. De beschrijving van een triage situatie uit een militair chirurgisch handboek uit de Eerste
Wereldoorlog, laat een iets andere benadering zien ten opzichte van die van Larrey of Wilson. “Een
hospitaal met 300 – 400 bedden kan ineens overspoeld worden met 1000 of meer gewonden. Het is
daarom, fysiek onmogelijk om alle gewonden snelle en juiste behandeling te geven. Een enkele casus,
ook al is directe behandeling noodzakelijk, zal moeten wachten omdat in dezelfde tijd tien anderen,
die even dringend behandeld moeten worden, maar minder tijd kosten, behandeld kunnen worden.
Het hogere doel moet zijn om zoveel mogelijk mensen te laten overleven.” Deze benadering verschilt
duidelijk met die Larrey, die de hoogste prioriteit geeft aan de meest ernstige gewonden. Het gaat
ook verder dan het voorstel van Wilson om de fataal gewonden niet te behandelen. Er wordt
beweerd dat een kritieke en behandelbare patiënt geen hogere behandelprioriteit moet krijgen als
de benodigde behandeltijd er voor zorgt dat andere patiënten, kritiek maar minder gecompliceerd,
niet behandeld kunnen worden. Deze benadering erkent expliciet, dat bij een schaarste aan
medische middelen, sommige patiënten die gered hadden kunnen worden, dood mogen gaan, om
het leven van anderen te redden.
20
Ortiz, J.M., The revolutionary Flying Ambulance of Napoleon’s surgeon, U.S. Army Medical Department
Journal, jaargang 8 , oct –dec 1998, 17-25
21
Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49,
No. 3, March 2007, 275-281
16
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Tijdens de Tweede Wereldoorlog kwamen er weer nieuwere wapens, zoals verbeterde tanks en
luchtondersteuning maar ook nieuwe behandelingen werden geïntroduceerd zoals bloedplasma en
penicilline. Militaire artsen ontwikkelden nieuwe, meer gedetailleerde protocollen om beter te
kunnen diagnosticeren en daarna te kunnen triëren. Er is een bekend voorbeeld van een
controversiële beslissing tijdens de Tweede Wereldoorlog over de verdeling van de extreem
gelimiteerde bevoorrading van penicilline. Bij de aankomst van de eerste voorraad van penicilline, in
Noord Afrika in 1943, hebben de militaire artsen besloten om de militairen met gonorroe eerder te
behandelen dan de patiënten met wondinfecties.22 Hetzelfde werd gedaan door Duitse militaire
artsen, tijdens de Russische veldtocht in 1941, die gebruik maakten van het principe om de
gevechtssterkte te maximaliseren door als eerste de patiënten te behandelen die het snelste terug
konden naar het front. Een ander voorbeeld van deze benadering kan worden gevonden in het
“North Atlantic Treaty Organization” (NATO) handboek uit 1958, waarin 3 categorieën patiënten
beschreven worden23:
(1) degene die licht gewond zijn en snel naar de frontlinie terug kunnen,
(2) de patiënten die ernstiger gewond zijn en meer intensieve zorg nodig hebben,
(3) degene die fataal verwond zijn of dood bij aankomst.
Schaarste aan medische middelen in de moderne legers, komt tegenwoordig minder vaak voor.
Grote aantallen patiënten kunnen, in de meeste omstandigheden, snel worden geëvacueerd van het
slagveld naar kwalitatieve goede militaire veldhospitalen.
Snelle evacuatie van gewonden begon met “aeromedical” transport (zonder medische verzorging
tijdens de vlucht) in de Koreaanse oorlog en ontwikkelde zich verder tot het geavanceerde
“multicasualty” helicopter transport, met medische verzorging tijdens de vlucht, in Vietnam. De tijd
die lag tussen het tijdstip van gewond raken en het tijdstip van definitieve zorg verminderde
gemiddeld van 15 uur in de Tweede Wereldoorlog, tot 3 uur in Korea en tot minder dan 2 uur in
Vietnam. Momenteel in Afghanistan kan deze tijd nogal eens verschillen, omdat helikopters gevaar
lopen, om neergehaald te worden, als zij een gewonde ophalen. Dit betekent dat de “medivac”
helikopters moeten wachten tot zij begeleid kunnen worden door gevechtshelikopters. Omdat deze
helikopters ook tijdens het gevecht gebruikt moeten worden staan zij niet altijd stand-by om de
“medivacs’ te begeleiden. Dit kan betekenen dat de gevechtshelikopters soms van een andere base
moeten komen om de “medivac” helikopter te begeleiden. Er wordt te allen tijde geprobeerd het
slachtoffer zo snel mogelijk naar het dichtstbijzijnde hospitaal te brengen, voor definitieve
behandeling. Het is momenteel niet zozeer de schaarste aan medische middelen die een vertraging
veroorzaakt in de behandeling van een patiënt, maar het zijn de ondersteunende middelen die in
sommige gevallen voor een vertraging zorgen.
Het gebruik van nucleaire wapens in de Tweede Wereldoorlog en de continue dreiging van CBRNwapens, zorgen voor speciale uitdagingen mbt triage en triageplanning. In een kleinschalige aanval
met “weapons of mass destruction”, kunnen de triageplannen voor grootschalige rampen de
hulpverleners ondersteunen om de schaarse middelen te verdelen tussen de gewond geraakte
overlevenden. Na grootschalig gebruik van dergelijke wapens of na een natuurramp, zal het aantal
slachtoffers, de mogelijke vernietiging van medische middelen en de chaos die ontstaat er voor
zorgen dat effectieve medische zorg, waaronder ook triage, misschien onmogelijk worden. De
medische zorg zal dan van buiten het getroffen gebied moeten komen.
4.3
Triagesystemen
Er zijn verschillende triagesystemen in gebruik, voor diverse omstandigheden. In de hele medische
keten zal er bij een te groot aanbod van patiënten getrieerd worden door het medisch personeel
22
Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49,
No. 3, March 2007, 275-281
23
Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49,
No. 3, March 2007, 275-281
17
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
(arts of verpleegkundige). Degene, van het medische personeel, die het eerste aanwezig is bij een
ongeval waar meerdere slachtoffers zijn gevallen, zal gaan triëren. In de praktijk zal het, in het
alledaags leven, de eerste ambulanceverpleegkundige zijn die ter plaatse komt.
In deze paragraaf hebben we het over triagesystemen die gebruikt worden op de plaats van ongeval,
voordat de patiënten naar een ziekenhuis getransporteerd zullen worden. Er zijn twee gangbare
triagesystemen, het P- en T-systeem.24 Het P-systeem is het triagesysteem dat gebruikt wordt als er
meerdere slachtoffers zijn en er voldoende of nauwelijks een tekort is aan medische middelen en
personeel. Het T-systeem wordt gebruikt bij rampen of in oorlogsgebied, als het aantal gewonden
veel groter is dan het voorradig zijn van medisch personeel en middelen. Door de World Medical
Association (WMA).25 wordt tijdens rampen, het T-systeem aanbevolen,
Het P-systeem is gebaseerd op 3 klassen waarin de patiënten worden verdeeld, P1, P2 en P3. Zowel
in het P- als het T-systeem wordt bepaald in welke klasse de patiënten terecht komen door de vitale
functies te onderzoeken (vrije ademweg, ademhalingsfrequentie, polsfrequentie en bewustzijn).
Daarnaast wordt bij het P-systeem de kans op invaliditeit in de beoordeling meegenomen.26 Het
huidige P-systeem is vergelijkbaar met het protocol dat in 1812 door Larrey is bedacht; eerst de
zwaarst gewonden behandelen en daarna de rest in volgorde van ernst.
P1: Deze categorie patiënten heeft direct hulp nodig om te overleven of zij hebben grote kans op
langdurige invaliditeit bij niet directe behandeling.
P2: Bij deze patiënten is in de komende uren een risico op verstoring van de vitale functies of een
kans op invaliditeit.
P3: Dit zijn patiënten met overige verwondingen, die geen risico op verslechtering van de vitale
functies met zich mee brengen. (Deze groep patiënten kan vaak elkaar onderling helpen tot het
moment dat de hulpverleners klaar zijn met de behandeling van P1- en P2-patiënten).
In het T-systeem zijn 4 categorieën gedefinieerd, T1, T2, T3 en T4. Zoals eerder vermeld, wordt dit
systeem alleen gebruikt onder omstandigheden waarbij het gewondenaantal vele malen groter is
dan de medische middelen en het aantal hulpverleners. Het T-systeem vertoont enige gelijkenis met
het protocol dat in 1958 in NATO-handboek is beschreven.
T1 (Immediate treatment): gewonden met gestoorde vitale functies die naar verwachting met
een kortdurende, weinig personeel en materieel vergende, behandeling kunnen overleven.
T2 (Delayed treatment): gewonden met (nog) niet gestoorde vitale functies bij wie een
tijdrovende operatieve behandeling is geïndiceerd en waarbij de behandeling dus enig uitstel
gedoogt.
T3 (Minimal treatment): gewonden met niet gestoorde vitale functies waarbij geen operatieve
behandeling noodzakelijk is.
T4 (Expectant treatment): gewonden met gestoorde vitale functies waarbij een tijdrovende
operatieve behandeling is geïndiceerd, maar die zelfs onder gunstige omstandigheden bijzonder
weinig kans op overleven hebben. Bij deze gewonden worden aanvankelijk slechts
ondersteunende maatregelen getroffen. Zij zullen worden behandeld indien de middelen
daartoe weer beschikbaar zijn. Als de eerste triage op een juiste wijze is uitgevoerd, zal nadat T1
en T2 zijn behandeld de overlevende uit de groep T4 minimaal zijn.
24
Koninklijke Landmacht, Kennis- en trainingscentrum GNKD / Sectie doctrine & publicaties, Handboek
Battlefield Trauma Life Support (NL), Bussum, 2002
25
Iserson, K.V., Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency Medicine, Vol. 49,
No. 3, March 2007, 275-281
26
Koninklijke Landmacht, Kennis- en trainingscentrum GNKD / Sectie doctrine & publicaties, Handboek
Battlefield Trauma Life Support (NL), Bussum, 2002
18
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
De keuze om van het P-systeem over te gaan op het T-systeem is een moeilijke beslissing. Als er
gekozen wordt voor het T-systeem, omdat het aantal gewonden de hoeveelheid hulpverleners en
hulpmiddelen overschrijd, wordt ook gekozen om een aantal mensen in een T4-categorie te plaatsen.
Dit zijn slachtoffers die zeer waarschijnlijk overlijden, omdat de mensen en middelen om ook hen te
redden ontoereikend zijn. Terwijl deze mensen onder normale omstandigheden waarschijnlijk wel
gered kunnen worden. Er wordt dus bewust gekozen om een bepaalde categorie patiënten niet de
best mogelijke zorg te bieden, waardoor zij waarschijnlijk overlijden. Maar de beslissing zal genomen
moeten worden om alle slachtoffers de best mogelijke zorg te bieden, zodat een zo’n groot mogelijk
aantal patiënten overleefd. Binnen defensie zal de beslissing altijd door de commandant worden
genomen. Hij zal deze beslissing nemen op basis van de gegevens die hem aangeleverd worden door
zijn stafarts. Zover in de literatuur is terug te vinden, is er in Nederland in de burgermaatschappij
nooit gekozen voor het T-systeem.
Zowel het P- als het T-systeem is geen statisch triage systeem. Het is niet zo dat als je eenmaal in een
klasse bent ingedeeld, je dan ook in die klasse blijft gedurende de tijd. Want de kracht van het triagesysteem is dat er iedere keer opnieuw getrieerd moet worden. Bij iedere verplaatsing of
overplaatsing, van de patiënt, wordt er opnieuw getrieerd om te kijken of de toestand van de patiënt
is veranderd. Zo kan een patiënt die verslechtert of verbetert in een andere klasse terecht komen.
Aangezien het triëren niet veel tijd in beslag mag nemen, zijn er diverse flowcharts voor triage. Een
voorbeeld is weergegeven in bijlage 1. Dit om te zorgen dat het triëren voor de uitvoerder
eenvoudiger wordt. Tevens is het makkelijker om via een duidelijk schema te beslissen, wie eerst en
wie daarna behandeld zou moeten worden. Voor iedere hulpverlener zal het moeilijk zijn om een
triage uit te voeren. Het is vreselijk moeilijk om de keuze van behandelvolgorde te bepalen en te
weten dat er (mogelijk) mensen gaan overlijden, ook al heb je een goede triage gedaan.
Uit het bovenstaande blijkt natuurlijk dat triage op zich niet al te moeilijk is. Er zijn duidelijke
stroomdiagrammen die aangeven welke patiënt in welke categorie terecht hoort te komen. Maar
emotioneel en psychisch is het een zware taak. Mensenlevens liggen in je handen, maar je mag niet
behandelen, enkel en alleen maar triëren. De behandeling van de slachtoffers zal uiteindelijk
gebeuren door al het medische personeel, dat na de eerste medische hulpverlener, op de plaats van
ongeval zal aankomen.
4.4
Triage onder CBRN-omstandigheden
De twee, niet veel voorkomende, woorden in deze paragraaftitel geven al aan dat het niet eenvoudig
zal zijn om zomaar een mening te geven over triage onder CBRN-omstandigheden. Want in
Nederland komen er niet vaak situaties voor dat rampen zo groot zijn dat er getrieerd moet worden
en ook hebben wij weinig ervaring met het werken onder CBRN-omstandigheden. Maar waarom dan
deze paragraaf? Als de kans op deze situatie zo klein is. Hier is een doodgewoon antwoord voor,
indien we ooit in een dergelijke situatie terecht komen, dan is er geen tijd om over deze knelpunten
na te denken. Vandaar dat dit knelpunt nu tegen het licht wordt gehouden.
In dit hoofdstuk wordt niet dieper ingegaan op de verschillen van optreden en behandeling van
patiënten, bij een chemisch-, biologisch- , radiologisch- of nucleair middel. Dit is namelijk al een zo
uitgebreid verhaal, waardoor de essentie van deze scriptie niet goed tot zijn recht zou komen.
Vandaar dat in deze scriptie steeds gesproken zal worden over een aanslag met CBRN-middelen.
Indien er een aanslag plaats vindt en de brandweer concludeert dat het gaat om een aanslag met
CBRN-middelen, dan zal de door zorg van de brandweer en politie de directe omgeving van de
aanslag verdeeld worden in de drie zones (fig. 4). De eerste zone is de “hot” zone, dit is de zone waar
de aanslag heeft plaatsgevonden en de grootste hoeveelheid besmet materiaal (vloeistof) aanwezig
is. De ring hieromheen is de “warm” zone dit is de zone waar nog enige besmetting mogelijk is en
waar slachtoffers en hulpverleners verblijven totdat ze ontsmet worden. De “cold”zone is de zone
waar geen besmetting mogelijk is en waar de slachtoffers en hulpverleners pas na ontsmetting heen
kunnen gaan.
19
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
Figuur 4: Afbeelding indeling van zones na een CBRN-incident
MCDM 10
27
In deze paragraaf wordt ervan uit gegaan dat er een grote aanslag met een CBRN-middel is geweest
en dat er te veel slachtoffers zijn om direct allemaal ontsmet en behandeld te worden. Dit omdat het
doel van een terroristische aanslag zal zijn veel schade en chaos te creëren. Een andere aanname is
dat er in de “warm” zone een arts of verpleegkundige aanwezig is, die triage uit zal voeren alvorens
er met ontsmetten begonnen wordt.
Indien er weinig besmette slachtoffers zijn zal er nauwelijks een probleem zijn. De slachtoffers
kunnen dan met het P-systeem getrieerd worden en vervolgens wordt iedereen in die volgorde
ontsmet. Het patiëntenaanbod zal de capaciteit van het ontsmetten en medisch behandelen niet
overschrijden. Stel dat de terroristen hun doel hebben bereikt en het is hen gelukt om honderden tot
duizenden besmette slachtoffers te maken. Ten eerste is in Nederland geen enkel ziekenhuis in staat
om direct honderden patiënten te behandelen; zelfs in een grote stad waar meerdere ziekenhuizen
zijn zal het niet mogelijk zijn om honderden patiënten tegelijkertijd te behandelen. Wat is dan de
beste manier om deze situatie zo adequaat mogelijk aan te pakken.
Het juiste antwoord zal zijn dan er getrieerd moet worden, er zal door een deskundige bepaald
moeten wie er als eerste ontsmet en daarna behandeld gaat worden. Maar volgens welk protocol zal
de triage uitgevoerd moeten worden? Het P-systeem, het T-systeem of een heel ander protocol. In
de spaarzame literatuur over triage onder CBRN omstandigheden wordt geen eenduidig antwoord
gegeven. In de literatuur is geschreven over een oefening met een klein aantal besmette patiënten
die volgens een deels aangepast T-systeem getrieerd werden (zie bijlage 2).28 Ondanks dat er licht
werd “onder” getrieerd (patiënten kwamen in een te lage triagecategorie terecht), was er voldoende
medische personeel en middelen om iedereen in korte tijd te behandelen. Dit is niet vergelijkbaar
met het scenario dat in de bovenstaande tekst is beschreven. Het protocol dat hiervoor is gebruikt, is
waarschijnlijk in een scenario met velen gewonden niet goed bruikbaar. Het doel van triage is zorgen
dat zoveel mensen de ramp overleven. Indien men eerst de zwaargewonden redt, betekent dit dat
de minst zwaargewonden lang blootgesteld worden aan het CBRN-middel, waardoor deze groep
patiënten uiteindelijk ook zwaargewond zal zijn. Aangezien ontsmetten van zwaargewonden veel tijd
kost zal het erg lang duren voordat iedereen ontsmet is en behandeld kan worden.
Bij een grote CBRN- ramp, zal er door het grote aantal slachtoffers een aantal problemen gaan
optreden: ten eerste is de ontsmettingscapaciteit in eerste instantie zeer beperkt. Na enige tijd, als
het NBC-ontsmettingspeloton arriveert, zal die capaciteit worden uitgebreid. Maar de capaciteit zal
minimaal blijven, in vergelijking tot het aantal slachtoffers dat ontsmet zal moeten worden. Het
volgende probleem is het beschikbare aantal ambulances. Het aantal zal ontoereikend zijn om alle
slachtoffers direct, na de ontsmetting, naar een ziekenhuis te brengen voor medische
vervolgbehandeling. Vervolgens zal het aantal behandelplaatsen op de eerste hulp van de diverse
27
28
http://www.cbrneworld.com
Cone, D.C., Pilot test of a proposed Chemical/Biological/Radiation/Nuclear-capable mass casualty triage
system, Prehospital Emergency Care, Vol. 12, No. 2, April/June 2008, 236-240
20
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
ziekenhuizen een beperkende factor zijn. Dit betekent dat vanaf de plaats van ongeval, er diverse
knelpunten zijn in de geneeskundige keten. Hierdoor is de geneeskundige keten erg kwetsbaar. Bij
niet juist handelen, kan deze keten verstopt raken, waardoor er nog meer vertraging komt in de al
zwaar belaste geneeskundige keten.
Waarschijnlijk is het onder deze omstandigheden niet voldoende om volgens het T-systeem te
triëren.
Er zal dan gebruik gemaakt moeten worden van een triage-systeem dat speciaal ontwikkeld is voor
CBRN-omstandigheden. Het doel van de triage bij een grote CBRN-aanslag is duidelijk; zorgen dat er
zoveel mogelijk slachtoffers de aanslag overleven. In het volgende deel wordt een voorbeeld triagesysteem onder CBRN-omstandigheden beschreven. Het is niet zo dat dit de enige mogelijkheid is
voor triage onder CBRN-omstandigheden. Hopelijk leidt het tot discussie over dit onderwerp en zal
het uiteindelijk leiden tot een goed triage-systeem onder CBRN-omstandigheden.
Na een ramp, zullen beslissingen genomen moeten worden die in normale omstandigheden niet voor
komen. Enerzijds omdat het aantal slachtoffers enorm is en anderzijds omdat er te weinig middelen
en personeel is in relatie met de omvang van de ramp. Een andere belangrijke factor, zijn de
emotionele gevoelens van hulpverleners, deze mogen het redden en behandelen van slachtoffers
niet beïnvloeden. Het is voor de hulpverleners, die onder zware omstandigheden werken, niet
mogelijk om hun eigen instinctieve gevoel de overhand te laten nemen. Dan zouden zij immers niet
in staat zijn het werk uit te voeren waar zij voor opgeleid zijn. Zoals hulpverleners onderling wel eens
zeggen, je haalt eens diep adem, zet het knopje om en gaat aan de slag. Dat is de methode om op
een moment waar honderden mensen je hulp hard nodig hebben, systematisch je werk uit te voeren.
Belangrijk is het daarbij om volgens protocollen te werken, dit gaat sneller en effectiever. Onder
rampomstandigheden is het gewoon niet mogelijk om bij iedere patiënt, je gevoel te tonen. Ten
eerste kost dat teveel tijd en ten tweede zou geen enkele hulpverlener zijn functie nog kunnen
uitoefenen, want het leed tijdens een ramp is verschrikkelijk. Een belangrijk aspect is wel dat er na
een ramp voldoende zorg moet zijn om de hulpverleners op te vangen en te debriefen. Want juist na
een periode, waarin je je best hebt gedaan om mensen te redden en voor moeilijke keuzes hebt
gestaan, komen emotionele gevoelens en de twijfel naar voren, of je bij iedereen juist hebt
gehandeld. Een belangrijk aspect is dus de nazorg na een ramp.
In het volgende stuk, komen waarschijnlijk keuzes voor die onethisch lijken. Ik heb geprobeerd om
zonder naar emotionele aspecten te kijken, te bepalen hoe een triage-systeem opgebouwd moet zijn
om zoveel mogelijk mensen een dergelijke ramp te laten overleven. Om zover te komen, heb ik
geprobeerd mijn medische kennis, militaire kennis, CBRN-kennis en de kennis uit de literatuur te
gebruiken voor de basis van dit triage-systeem. Snelle ontsmetting van besmette personen is de
enige methode om de mate van besmetting te verlagen. Hoe langer mensen zijn bloot gesteld aan
CBRN-middelen des te groter is de kans dat zij besmet raken. En dus hebben zij hierdoor meer kans
op letsel. Het is daarom erg belangrijk om de duur van de blootstelling aan CBRN-middelen zoveel
mogelijk te beperken.
Aangezien de ontsmetting van personen tijd kost, zal er eerst gekozen moeten worden om mensen
te ontsmetten die ambulant zijn. Zij zijn in staat zichzelf te ontsmetten, bij het krijgen van
ontsmettingsinstructies van het NBC-peloton. Dit betekent dat er in het begin van het ontsmetten
grote aantallen mensen ontsmet kunnen worden, aangezien het NBC-peloton tussen de 50-100
personen/uur kan ontsmetten, als de personen ambulant zijn29. Dit betekent dat in deze eerste
groep, geen zwaargewonden, geen ouderen die slecht ter been zijn en geen kleine kinderen
toegelaten kunnen worden. Anders zou het systeem vertragen, terwijl het doel is om zoveel mogelijk
personen te redden. In de volgende groep, die ontsmet moet worden, komen de ambulante mensen,
die personen die enige hulp nodig hebben, aan de beurt. Dit betekent een afname van het aantal
mensen dat in een uur ontsmet kan worden. Maar het aantal blijft beduidend hoger, dan het aantal
29
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties, Visiedocument NBC-steunpuntregio’s, versie 1.06,
Den Haag, 2005
21
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
liggende patiënten dat in een uur ontsmet zou kunnen kan worden. De zwaargewonde en liggende
patiënten komen als laatste aan de beurt.
CBRN triage-systeem
Prio 1: Alle ambulante personen die zich zelfstandig kunnen ontsmetten
Prio 2: Ambulante personen die enige hulp nodig hebben bij ontsmetten
Prio 3: Zwaargewonden patiënten of liggende patiënten die veel hulp nodig hebben bij het
ontsmetten
Bovenstaande priotering van patiënten is nodig om te zorgen dat in de eerste uren na een CBRNramp zoveel mogelijk mensen ontsmet worden. De ontsmetting is de eerste vertragende handeling in
de keten van de patiëntenbehandeling. Zoals in het CBRN triage-systeem staat beschreven is deze
triage, voordat de slachtoffers ontsmet worden, niet direct gebaseerd op vitale waarden. Eigenlijk is
het geen medische triage, maar een triage op basis van zelfredzaamheid. Er zou dus voor gekozen
kunnen worden om een niet medisch opgeleid persoon deze triage uit te laten voeren. Ten eerste
omdat het medische personeel niet opgeleid is om in de “warm”zone te werken. Bij een ramp van
deze omvang, is zoveel mogelijk medisch personeel nodig voor het behandelen van de patiënten die
ontsmet zijn. De eerste triage voorafgaand aan de ontsmetting zou eventueel gedaan kunnen
worden door de brandweer, mits zij daarvoor opgeleid worden, extra mankracht krijgen toegewezen
om deze extra rol te vervullen en er voldoende aandacht is voor de nazorg van deze hulpverleners.
Want triage op deze manier uitvoeren, bewust ernstig gewonden laten wachten voordat zij verder
behandeld gaan worden is een zeer zware taak.
Na de ontsmettingsstraat zal de GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen)
klaar staan om de gewonde patiënten op te vangen en indien nodig af te voeren. Aangezien het
ontsmetten van patiënten tijd kost, zal de toestroom van patiënten naar de GHOR toe meer
gedoseerd gebeuren. Hierdoor is er na de ontsmetting opnieuw tijd en ruimte om opnieuw te
triëren. Deze triage zal geen speciale CBRN triage meer hoeven te zijn, hier zou gebruik gemaakt
kunnen worden van het gebruikelijke P-systeem. Doordat het ontsmetten van de slachtoffers tijd
kost, zal de patiëntenstroom bij de GHOR gelijkmatiger verdeeld zijn.
22
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
5. Projectie van Sarin aanval op Tokyo, op de metro van Rotterdam
5.1
Sarin aanval op de metro in Tokyo
Voordat de scenariomethode wordt uitgevoerd, in de volgende paragraaf, zal er eerst informatie
worden gegeven over Sarin en de Sarin aanval op de metro in Tokyo, 20 maart 1995. Er is gekozen
om de Sarin aanval op Tokyo als voorbeeld te nemen omdat het de tweede terroristische aanval op
burgers was waarbij chemische middelen zijn gebruikt, waarbij veel slachtoffers zijn gevallen en
omdat deze nog niet zo lang geleden heeft plaatsgevonden.
Sarin (isopropylmethylphosphonofluoridaat) is een zeer toxische organofosforverbinding. Het
interfereert met de signaaloverdracht bij de overgang van de zenuw naar de spiercel door het enzym
acetylcholinesterase te remmen. Acetylcholinesterase is verantwoordelijk is voor de afbraak van
acetylcholine, acetylcholine zorgt ervoor dat een spier kan samentrekken. Wanneer
acetylcholinesterase acetylcholine afbreekt kan de spier weer ontspannen. Sarin kan dit proces
irreversibel (onomkeerbaar) blokkeren, waardoor het slachtoffer verlamd raakt. Slachtoffers hebben
last van miosis (kleine pupillen), onwillekeurige spiertrekkingen, convulsies (toevallen), zwakte,
ademhalingsproblemen en een verlaagd bewustzijn. De doodsoorzaak is ademhalinginsufficiëntie. De
dodelijke dosis van het materiaal voor de mens is waarschijnlijk minder dan een milligram.
Medische behandeling bestaat uit de toediening van een anticholinergisch medicijn, zoals
atropinesulfaat en acetylcholinesterase regeneratie middel zoals 2-pyridine aldoxim methiodide (2PAM). Ondersteunende therapie kan bestaan uit ondersteunende ademhalingsondersteuning.
Op internet is te vinden hoe Sarin gemaakt kan worden. Als je beschikking hebt over een
laboratorium, zelf enige kennis hebt van chemie en het bereiden van chemische stoffen dan is het
mogelijk om zelf Sarin te produceren, hoewel het erg gevaarlijk is om Sarin te maken. De basisstoffen
om Sarin te bereiden, fosfortrichloride, natriumfluoride, isopropyl alcohol en acetonnitriel, zijn niet
moeilijk te verkrijgen.
Op de morgen van 20 maart 1995, werden kleine pakketjes geplaatst in 5 metrotreinen op 3 grote
metrolijnen van het Tokyo metrosysteem (Manrunouchi, Chiyoda, en Hibiya) (fig. 5). De pakketjes
bestonden uit plastic zakken gevuld met een chemisch mengsel (Sarin (35%) gemengd met hexaan en
diethylaniline), ingepakt in kranten. Eenmaal geplaatst op de vloer van een metro, werd iedere zak
doorgeprikt met de punt van een paraplu, zodat de inhoud zich kon verspreiden over de vloer van
het metrotreinstel. De vloeistof verspreidde zich over de grond en verdampte waardoor er
gasvorming van het middel optrad dat zich door het gehele treinstel verspreidde. De terroristen, die
verantwoordelijk waren voor het doorprikken van de pakketjes, stapten direct na het doorprikken
van de tassen uit het treinstel. De terroristen waren blootgesteld aan Sarin en hadden last van miosis
(kleine pupillen), dyspnoe (benauwdheid) en onvrijwillige bewegingen van de handen en voeten.30
Terrorist C, een arts, behandelde de 5 terroristen door het geven van atropinesulfaat en 2-PAM (2pyridinealdoximemethiodide). De treinen waren gepland om op het Kasumigaseki station, gelegen in
het centrum van Tokyo, aan te komen, binnen 4 minuten van elkaar, tijdens de ochtendspits.
30
Okumura, T. Report on 640 victims of the Tokyo subway Sarin attack, Annals of Emergency Medicine, Vol.
28, No. 2, August 1996
23
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Figuur 5: De drie besmette metrolijnen en het aantal overledenen: (1) Marunouchi lijn; (2) Chiyoda lijn; (3)
31
Hibaya lijn
De doden en gewonden waren verspreid over het centrum van Tokyo. De eerste meldingen kwamen
van de binnenste voorsteden en daarna, erg snel, kwamen de vragen om hulp van het ene station
naar het andere station, waardoor snel een dichte ring werd gevormd om het Kasumagaseki station.
De aanval op de metro vond plaats om ongeveer 0800h. Om 08.09 kwam het eerste verzoek om
steun van een ambulance, in verband met patiënten met convulsies (stuiptrekkingen) op het
Kamiyacho station. Om 08.15 waren er vele slachtoffers en een onjuiste melding kwam rond deze tijd
binnen. De melding was, dat er diverse gewonden waren gevallen door een explosie op het Tsukiji
Station, waardoor de situatie nog gecompliceerder werd. 19 stations vroegen om ambulancesteun en
na 08.30 zijn veel slachtoffers zelfstandig of met behulp van automobilisten naar ziekenhuizen in de
omgeving gegaan
Het dodenaantal was het hoogst op het Kodenmacho station: hier overleden 5 personen. Dit kwam
o.a. doordat Terrorist A 3 tassen bij zich had (de andere hadden 2 tassen bij zich), en omdat de
passagiers de tassen op het perron hadden geschopt, hierdoor waren drie open tassen op het perron
aanwezig. Op de andere treinstellen, had het metropersoneel door dat er iets mis was, zij hebben de
treinen stopgezet en de deuren van de treinstellen gesloten. Waardoor de tassen met Sarin, in de
metrostellen bleven liggen. Twee tassen bleven ongeopend en werden naderhand gevonden en
daarna geanalyseerd. De 2 doden op het Kasumigaseki station, waren stationmedewerkers die de
tassen verwijderd hadden, waarbij zij enkel stoffen handschoenen aan hadden, en de vloeren
schoongemaakt hadden, voordat ze in coma vielen en uiteindelijk overleden. Hun acties hebben
ervoor gezorgd dat er geen doden onder de passagiers van het treinstel zijn gevallen. Een andere
belangrijke factor was dat Terrorist C maar één van de twee tassen geopend had.
Figuur 6: Bewegingen van de groep terroristen en het aantal doden en slachtoffers die het resultaat waren
32
van hun daad
31
32
Marrs, T.C., Chemical warfare agents, toxicology and treatment, second edition, West Sussex, 2007
Marrs, T.C., Chemical warfare agents, toxicology and treatment, second edition, West Sussex, 2007
24
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Aangezien de Tokyo metro Sarin-aanval de eerste grote chemische terroristische aanslag was in
stedelijk gebied, waren de eerste hulpverleners ter plaatse niet op de hoogte van de noodzaak om de
slachtoffers zo snel mogelijk uit de metrostations te verwijderen. Sommige slachtoffers hadden
problemen met lopen en vielen neer op het metroperron, waardoor ze blootgesteld bleven aan de
Sarin. Verder, zijn sommige slachtoffers die uiteindelijk uit het metrostation zijn verwijderd, op de
straat neer gezet om bij te komen, dicht bij een uitgang van het ventilatiesysteem van de metro. Dat
heeft mogelijk ervoor gezorgd dat ze langer aan de Sarin dampen zijn blootgesteld.
Volgens een rapport, opgemaakt door de Tokyo brandweer, zijn er in totaal 5642 patiënten
(waaronder 12 doden, 999 patiënten opgenomen in een ziekenhuis en 4631 behandelde personen)
behandeld in 267 medische instituten in Tokyo, waaronder 14 spoedeisende hulp centra en 67
ziekenhuizen. Het St. Luke’s Internationale ziekenhuis heeft het grootste aantal slachtoffers
behandeld (640 slachtoffers op de dag van de aanval). Dit kwam doordat het ziekenhuis ligt aan de
Hibiya lijn, waar de meeste slachtoffers vielen, en omdat enkele media hadden laten weten dat het
ziekenhuis het juiste antidotum had. De meest voorkomende klachten van de patiënten, waren
miosis, hoofdpijn, donkere visus, oogpijn, benauwdheid, hoesten, keelpijn en onscherp zien.
Er zijn ook secundaire besmettingen (besmettingen van personen die niet direct in contact zijn
geweest met het schadelijke middel) beschreven van medisch personeel in de diverse ziekenhuizen.
Dit waren alleen milde besmettingen met minder ernstige klachten zoals oogklachten, keelpijn en
misselijkheid. Geen van de medewerkers in de ziekenhuizen is voor klachten behandeld met
medicatie. De medicatie was niet nodig, omdat in de ziekenhuizen gerouleerd werd met het
personeel dat werkte op de eerste hulp. Niemand van het medisch personeel werd langdurig
blootgesteld aan de gifdampen. Er is een zwangere vrouw besmet geraakt van het medische
personeel, zij heeft later een abortus moeten ondergaan omdat de behandelde arts niets kon zeggen
over de gezondheidstoestand van de foetus, na blootstelling aan Sarin.
5.2
Scenariomethode
Normaal gesproken, als er gebruik gemaakt wordt van de scenariomethode, worden er meerdere
scenario’s geschreven en wordt er voor de meest voor het handliggende scenario gekozen. In deze
paragraaf heb ik gekozen om alleen de meest voor het handliggende scenario te beschrijven.
Zoals in figuur 7 zichtbaar is zijn er in Rotterdam niet zoveel metrolijnen als in Tokyo. Maar het is wel
mogelijk om op een centraal liggend
metrostation (bijvoorbeeld: beurs), waar
meerdere metrolijnen samenkomen vanuit
verschillende richtingen metrostellen die
besmet zijn met Sarin, het station binnen te
laten rijden. Als er dus diverse treinstellen
het station binnenrijden waarin Sarin
verspreid is dan zullen er in de metrotreinen
dus al diverse slachtoffers zijn voordat het
treinstel aankomt op het station. Een aantal
slachtoffers zal het treinstel niet meer uit
kunnen komen en een aantal zullen het
treinstel uit komen zodra ze er de kans voor
krijgen. Het is immers het instinct, van mens
en dier, om te vluchten voor gevaar. Het
personeel van het metrobedrijf in Rotterdam
Figuur 7: Overzicht metrolijnen Rotterdam
25
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
(RET) is opgeleid om tijdens ongevallen, direct een gedetailleerde melding aan 112 te geven. Dus
zodra er meerdere mensen in het metrostation beurs onwel worden zal er snel een melding naar 112
plaatsvinden. Bij de meldkamer wordt er bepaald welke hulpdiensten er naar het incident gestuurd
worden. Bij meerdere bewusteloze slachtoffers zullen alle drie de hulpdiensten (brandweer,
ambulance en politie) gealarmeerd worden.
Ondertussen zullen de besmette slachtoffers proberen uit het metrostation te komen. Een aantal
mensen (reizigers of personeel metrobedrijf) zullen slachtoffers willen helpen en zullen daardoor ook
besmet raken en klachten ontwikkelen. Ondertussen zullen naar verwachting ongeveer 2500 mensen
(besmet zijn en in meer of mindere mate) klachten hebben. Het feit dat er over meer 2500
gewonden wordt gesproken, zal aan moeten geven dat er zoveel mogelijk gedaan zal worden om
zoveel mogelijk mensen te redden. Maar tegelijkertijd is bekend dat bij deze aantallen gewonden,
een hoop slachtoffers het niet zullen redden. De grootste oorzaak hiervoor zal zijn dat er in
Nederland behoorlijk wat ontsmettingscapaciteit aanwezig is. Maar voor deze allemaal
gewaarschuwd en daarna inzetbaar zijn, zal er een veel tijd zijn verstreken. Personen die een grote
besmetting hebben opgelopen zullen tegen die tijd aan hun klachten zijn overleden.
Naar verwachting zal de brandweer als eerste binnen 8 minuten arriveren. Aangezien een locatie,
waar meerdere mensen ziek zijn geworden, zeer verdacht is voor de aanwezigheid van een giftige
stof. Zal de AGS direct of zo spoedig mogelijk gewaarschuwd worden en zal er direct gestart worden
met het evacueren van de slachtoffers uit het metrostation. In de eerste minuten, wanneer er nog
geen hulpdiensten aanwezig zijn, zullen er al besmette personen met minimale klachten uit het
metrostation zijn gekomen, die zelfstandig op zoek gaan naar hulp. Tijdens het meten van de
brandweer, is het ook de taak van de brandweer om het besmette gebied zorgvuldig af te bakenen
en de omgeving onder te verdelen in de “hot”, “warm”en “cold” zone. De brandweer zal ook direct
bij het detecteren van een giftige stof en de schatting van vele slachtoffers, het NBC-steunpuntregio
(en die van de nabije regio’s) waarschuwen. Ondertussen zullen de eerste ambulances en de politie
ook gearriveerd zijn. De brandweer zal het hulppersoneel dat geen persoonlijke
beschermingsmiddelen heeft op afstand houden en een plek aanwijzen waar zij in de “cold” zone
kunnen wachten om de eerste ontsmette slachtoffers op te vangen.
De politie zal ingezet worden om de overgang van de “warm” zone naar de “cold” zone af te sluiten.
Zodat besmette personen de “warm”zone niet uit kunnen en waardoor onbesmette personen geen
kans lopen om besmet te raken. Een probleem hierbij is dat de politie zelf geen beschermende
kleding heeft. De ME heeft in de uitrusting wel beschermende kleding, dus deze kan na te zijn
gearriveerd op de plaats van ongeval, ingezet worden in de “warm” zone. Dit is van groot belang
omdat bij zoveel besmette slachtoffers / personen iedereen weg zal willen uit het besmette gebied,
hier komt immers het gevaar vandaan. Het zal moeilijk zijn om al deze mensen toch bij elkaar te
houden om te zorgen dat zij deze besmetting niet verspreiden in de omgeving van de aanval. De taak
van de ME zal dus vooral gericht zijn op “crowd control”.
De lokale brandweer zal ondertussen ruimte hebben vrijgehouden voor de ontsmettingspelotons van
de NBC-steunpuntregio’s die gewaarschuwd zijn. Zodat deze direct na aankomst kunnen opbouwen
en starten met ontsmetting van slachtoffers van de ramp. Indien het geadviseerde triage-systeem
voor de CBRN gebruikt wordt, zal één van de opgeleide brandweermensen starten met triage. Hij zal
de groep slachtoffers verdelen in de verschillende triage categorieën. Deze persoon zal doorgaan met
triëren gedurende de duur van de ramp, aangezien mensen door de mate van besmetting van triagecategorie kunnen veranderen. De brandweer heeft zelf ook een minimale ontsmettingscapaciteit die
ingezet zal worden om de eerste burgers te ontsmetten. Daarna zal deze taak overgenomen worden
door de ontsmettingspelotons van de NBC-steunpuntregio’s. De aanrijtijd van het NBC-peloton van
Goeree-Overflakkee is minimaal 53 minuten onder gunstige omstandigheden. Deze tijd kan worden
versneld door politiebegeleiding voor deze verplaatsing in te zetten. Maar zelfs dan zullen in het
eerste uur niet veel besmette burgers ontsmet kunnen worden. In de meest gunstige
omstandigheden zullen er in het eerste uur ongeveer 30 personen ontsmet kunnen worden. De
brandweer zal met herbevoorrading van materialen het eerste uur de meeste ontsmettingen
uitvoeren. Daarna zal het vele malen sneller gaan met ontsmetting, aangezien de verschillende NBC-
26
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
pelotons zullen arriveren in de loop van de tijd, en deze hebben een grotere ontsmettingscapaciteit
per uur.
Een aantal personen zal voor het afsluiten van het besmette gebied al op zoek gegaan zijn naar hulp.
Het is moeilijk om in te schatten hoe groot dit aantal is, maar laten voor nu ervan uit gaan dat 500
personen zelf op zoek gaan naar hulp. Deze personen kunnen tijdens hun verplaatsing naar
ziekenhuizen andere mensen secundair besmetten.
Voor de GHOR is het van groot belang dat zij niet alleen de ambulance diensten waarschuwen en
naar de plek van de ramp sturen. Maar ook de vier ziekenhuizen, met een spoedeisende hulp, het
ziekenhuisnoodplan laten activeren. Hierdoor kunnen de slachtoffers zo snel mogelijk na ontsmetting
de juiste hulp ontvangen en zullen alle ziekenhuizen klaar staan voor het ontvangen van grote
aantallen patiënten. Het Havenziekenhuis in Rotterdam heeft geen Spoedeisende hulp, maar kan
eventueel wel ingezet worden om lichtgewonde patiënten of patiënten die opgenomen moeten
worden op te vangen. Verder moet de GHOR direct zorgdragen voor het leveren van auto-injectoren
aan de rampplek. Hierdoor kunnen de besmette patiënten die wachten op ontsmetting, alvast
behandeld worden met medicatie, zodat de klachten van de besmetting van Sarin worden
verminderd. Het aantal slachtoffers wat uiteindelijk aan een besmetting overlijdt, zal hierdoor
verminderen. Tevens is het van groot belang dat zij ook de ziekenhuizen in de regio alarmeren dat er
grote aantallen patiënten verwacht worden, zodat ook deze ziekenhuizen met hun voorbereidingen
kunnen aanvangen. Aangezien het even duurt voordat de slachtoffers ontsmet zijn, zal de drukte
voor de ambulances en de ziekenhuizen langzamer op gang komen. Dit geeft de ambulancedienst en
de ziekenhuizen enige tijd om voorbereidingen te treffen. Een probleem vormen de 500 besmette
personen die zelf op zoek zijn gegaan naar hulp. Het is dus goed mogelijk dat een spoedeisende hulp
besmet raakt met Sarin. Dit zou er toe kunnen leiden dat enkele secundaire besmettingen ontstaan.
Ook zal de besmette spoedeisende hulp gesloten moeten worden, om verdere besmetting van
personen en de rest van het ziekenhuis te voorkomen.
De belangrijkste factor voor het aantal dodelijke slachtoffers van bovenstaand scenario is de
zuiverheid van de Sarin. Want in Tokyo is gebleken dat het Sarin wat daar gebruikt was niet erg
geconcentreerd was. Indien de Sarin erg geconcentreerd is, zullen er veel meer doden vallen. De
mogelijkheid om slachtoffers te redden is dan zeer beperkt, aangezien er al velen slachtoffers
overleden zullen zijn voordat de hulp gearriveerd is. Als de Sarin erg geconcentreerd is dan nemen
veel mensen de maximale dosis Sarin in hun lichaam op. Daardoor kunnen zij snel verlamd raken en
dus geen adem meer halen. Een mens kan nu eenmaal niet lang zonder zuurstof, dus het
dodenaantal zal dan fors oplopen.
5.3
Aandachtspunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland
Er zijn een aantal knelpunten die in de bovenstaande scenariomethode kunnen ontstaan. Hieronder
zal een opsomming worden gegeven van de knelpunten die kunnen optreden bij een dergelijk
incident. In paragraaf 5.4 zullen dan de eventuele verbeteringen op deze knelpunten opgesomd
worden.
112-melding: Indien de 112-melding niet nauwkeurig gebeurd, zal het langer duren voordat de
hulpverleners op de hoogte zijn van het probleem. Dit zal betekenen dat de AGS later
gewaarschuwd wordt, wat kostbare tijd in beslag neemt. Ook zal de brandweer het metrostation
betreden zonder bedacht te zijn op de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. Dus is de kans groot
dat er onder de hulpverleners meer slachtoffers vallen.
Aanrijtijd: In deze situatie is de aanrijtijd extra belangrijk. Hoe langer het duurt voordat de
brandweer in staat is de plaats van delict af te sluiten, in de verschillende besmettingscirkels, des
te groter wordt het aantal personen dat op zoek gaat naar hulp. Hierdoor is de kans groter dat de
er meer secundaire besmetting plaatsvinden en dat de spoedeisende hulpen van ziekenhuizen
besmet raken.
27
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Ruimte reserveren en vrij houden voor de NBC-ontsmettingstenten: Er dient direct bij het
afbakenen van de besmette plaats, door de brandweer, ruimte vrij gehouden worden voor de
NBC-ontsmettingstenten. Het is zeer belangrijk dat wanneer het NBC-peloton aankomt, zij direct
weten waar zij ingezet worden en hierdoor direct kunnen starten met het opbouwen van de
ontsmettingstenten.
Alarmeren NBC-steunregio’s: Het alarmeren van de NBC-steunpuntregio’s dient zo snel mogelijk
te gebeuren. Deze pelotons zijn als enige in staat om grotere groepen burgers te ontsmetten. Zij
dienen zo snel mogelijk ter plaatse te zijn om te starten met de grootschalige ontsmetting van
burgers.
Alarmeren door GHOR: het is zaak dat er direct door de GHOR steun gevraagd wordt aan de
omliggende regio’s. Deze hulp kan bestaan uit het sturen van ambulances, het voorbereiden van
de ziekenhuizen (buiten de regio) op grote aantallen patiënten. Of het leveren van bepaalden
specialisten (bijv. toxicoloog) die in de getroffen regio te weinig aanwezig zijn.
Snelle identificatie gevaarlijke stof: Hoe sneller er bekend is met welk middel er een aanslag is
gepleegd des te eerder kan de GHOR voorbereidingen treffen voor de behandeling van besmette
slachtoffers.
Antidota: Het is belangrijk voor de GHOR om te zorgen dat de meest voorkomende antidota
opgeslagen zijn in de regio en dat deze in geval van nood snel beschikbaar zijn.
Voorkomen van besmetting spoedeisende hulpen: Het is belangrijk om besmetting van de
spoedeisende hulp te voorkomen. Want zodra een eerste hulp is besmet met Sarin, zal de
desbetreffende spoedeisende hulp gesloten moeten worden ter voorkoming van secundaire
besmettingen.
Onbekendheid CBRN-scenario: Indien de hulpdiensten onvoldoende opgeleid en getraind zijn
voor CBRN-scenario’s, zal dat extra (kostbare) tijd kosten in het hulpverleningstraject. Het is dus
belangrijk dat alle hulpverleners op de hoogte zijn van hun verantwoordelijkheden en taken.
CBRN-triage: Zoals eerder beschreven (hoofdstuk 2, paragraaf 4) zal de CBRN-triage het grootst
aantal overlevende opleveren. Het is dus belangrijk dat deze methode gebruikt wordt, voor het
triëren van de slachtoffers. In de praktijk zal dit problemen geven bij degene die de triage
uitvoert. In het dagelijks leven is het namelijk nooit het geval dat de patiënt met de minste
verwondingen, als eerste wordt geholpen. Dit zal bij de hulpverlener tegenstrijdige gevoelens
oproepen. Enerzijds is het duidelijk dat het gebruik van CBRN-triage de meeste overlevenden zal
opleveren. Anderzijds zal het instinct van de mens aangeven, dat eerst de zwaargewonden
geholpen moeten worden. Dit kan problemen geven bij de hulpverlener, niet op korte termijn
maar op de lange termijn. Als onder zware omstandigheden een hulpverlener last heeft van
twijfels of hij juist handelt, kan dit op de langere termijn lijden tot Post Traumatische Stress
Stoornis (PTSS).
5.4
Verbeterpunten hulpdiensten bij CBRN-terrorisme in Nederland
In de vorige paragraaf zijn verschillende aandachtspunten voor hulpverleners beschreven indien zij
onder CBRN-omstandigheden hun werk moeten uitvoeren. In paragraaf 2 van dit hoofdstuk is een
scenario beschreven dat uit gaat van grote aantallen besmette slachtoffers. De aanbevelingen die
hieronder beschreven worden, gelden voor grootschalige rampen. Mogelijk zijn ze soms ook
bruikbaar voor kleinschalige CBRN-incidenten.
Het belangrijkste verbeterpunt is “train as you fight”. Binnen defensie is dit een veel gebruikte
term en er wordt ook op deze manier getraind. Het is van groot belang om tijdens een ramp
precies te weten wat de procedures zijn en wat je van elkaar kan verwachten. Alleen door te
trainen, kom je achter bepaalde knelpunten en kun je die aanpassen, zodat je tijdens een
dergelijke ramp geen last hebt van deze knelpunten. Bij de trainingen is het van belang om zo
echt mogelijk te trainen. Dus niet allemaal klaar staan en aan de slag gaan. Nee, de hele keten
moet getraind worden, zodat vanaf de melding door het metropersoneel tot aan de behandeling
van de laatste patiënt wordt getraind en verbeterpunten kunnen worden geïdentificeerd. Op
28
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
deze manier en door regelmatig te trainen, kan er voor gezorgd worden dat hulpverleners op
hun taak zijn voorbereid, hoe onmogelijk die taak in sommige situaties ook lijkt. Het is belangrijk
tijdens een dergelijk grote ramp dat hulpverleners het gevoel hebben dat ze alles gedaan hebben
wat in hun macht lag. Vooral als het om een ramp gaat waar veel slachtoffers vallen.
Het uitbreiden van de protocollen en richtlijnen op het gebied van CBRN-incidenten is van groot
belang. Omdat in er Nederland nauwelijks CBRN-ongevallen voorkomen, is het belangrijk dat het
goed wordt vastgelegd hoe men in dergelijke omstandigheden te werk dient te gaan. In 2005 is
de start gemaakt, er zijn NBC-steunpuntregio’s opgericht en er is een visiedocument gemaakt.
Maar nu moet er door gehaald worden. Met dien verstande dat er door de verschillende NBCsteunpuntregio’s op dezelfde manier wordt gewerkt met dezelfde middelen. Hierdoor wordt er
uniform opgetreden en zal er in het geval van een echte grote ramp, zonder problemen door de
verschillende NBC-steunpuntregio’s samengewerkt kunnen worden.
Het is belangrijk, dat personeel dat in een bedrijf werkzaam is dat mogelijk een doel voor een
aanslag kan zijn, opgeleid wordt in het herkennen van situaties die aanwijzingen geven voor een
niet “normaal” ongeval. Hierdoor kunnen zij in hun melding naar de hulpdiensten aangeven, wat
er aan de hand is en hun twijfel over een “normaal” ongeval melden aan de meldkamer. Zo komt
het personeel van de hulpdiensten met een andere “mind set“aan op de plaats van de ramp.
Hierdoor kan hun optreden anders zijn, waardoor er minder kans is dat er ook tussen de
hulpverleners slachtoffers vallen.
Er moet bekeken of er een specifiek triage-systeem is dat onder deze extreme omstandigheden
de meeste overlevende zal opleveren. In dit stuk heb ik al een voorstel gedaan voor een triagesysteem onder CBRN-omstandigheden. Maar alleen door te trainen kan het traige-syteem
verfijnd en verbeterd worden. En kan uiteindelijk landelijk worden gekozen voor een specifiek
triage-protocol voor CBRN-omstandigheden.
In een voorgaand hoofdstuk heb ik er voor gepleit om bij dit eenvoudige triage-protocol de
brandweer in een dergelijke ramp te laten trieren. Hiervoor is geen medische kennis nodig.
Hierdoor wordt het schaarse medische personeel ingezet waar ze het hardst nodig is. Zo worden
zij op de taak ingezet waarvoor ze zijn opgeleid; het opvangen en behandelen van patiënten.
Dit geeft wel een extra belasting voor de brandweer. Er zal gekeken moeten worden of er extra
personeel voor deze toegevoegde taak zal moeten worden aangenomen. Het betekent ook dat
de personen die deze taak moeten uitvoeren, opgeleid dienen te worden.
Het is essentieel voor de inzetbaarheid van de spoedeisende hulp van de ziekenhuizen dat
besmetting van de spoedeisende hulp wordt voorkomen. Dit is een lastig probleem, aangezien
mensen die op zoek zijn naar hulp, direct naar een spoedeisende hulp zullen gaan. Het is dus
zaak dat ziekenhuizen zelf een kleine ontsmettingscapaciteit hebben om de eerste niet
ontsmette slachtoffers te kunnen ontsmetten voordat zij de spoedeisende hulp binnenkomen.
Het ziekenhuis zal speciale ruimten moeten inrichten en personeel opleiden die weten hoe zij
besmette patiënten moeten ontsmetten. Het ziekenhuis kan bij de eerste melding, van een
CBRN-ongeval, dit ontsmettingssysteem in werking brengen. Verder zouden er
detectieapparaten bij de ingang van de spoedeisende hulp aanwezig dienen te zijn, die zo
gevoelig zijn dat patiënten die bij binnenkomst besmet zijn met een CBRN-middel direct
gedetecteerd worden. Deze personen kunnen dan eerst ontsmet worden voordat zij behandeld
worden. Volgens mij zijn er momenteel wel onderzoeken naar dergelijke detectie-apparatuur
t.b.v. ziekenhuizen, maar zijn er in Nederland nog geen ziekenhuizen die een dergelijk systeem al
in gebruik hebben.
Het is belangrijk dat in Nederland bekeken wordt, welke antidota op voorraad dienen te zijn.
Tevens dienen deze antidota op verschillende plaatsen in Nederland opgeslagen te worden
(mogelijk per veiligheidsregio). Zodat indien er een ramp optreedt er altijd antidota relatief dicht
in de buurt van de ramp aanwezig is. Het is ook belangrijk dat het personeel van de GHOR weet
waar de dichtstbijzijnde antidota opslagplaatsen zijn. Zodat bij identificatie van het CBRN-middel,
het antidota zo snel mogelijk aanwezig is op de plaats van de ramp, om zoveel mogelijk mensen
te redden.
29
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Er moet zorg voor worden gedragen dat hulpdiensten die van afstand moeten komen, onder
politie begeleiding naar de plek van de ramp worden verplaatst. Dit om zo min mogelijk tijd te
verliezen, want tijd kost levens.
ME trainen in CBRN-omstandigheden: Het is belangrijk om het ME personeel speciaal te trainen
op het gebied van “crowd control” onder CBRN-omstandigheden. Het dragen van de
beschermende kleding alleen is niet voldoende. Ten eerste is het zwaar om voor langere duur in
beschermende kleding te werken, maar er zijn ook nog andere gevaren. Denk hierbij aan het
voorkomen dat je masker van het gezicht wordt gestoten en zorg dat de continuïteit van het pak
niet verbroken wordt.
30
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Conclusie en aanbevelingen
In ons land komen rampen niet jaarlijks voor, dat maakt het moeilijk om op rampen voorbereid te
zijn. Een ramp met een CBRN-middel wordt zo onwaarschijnlijk geacht, dat veel mensen een
voorbereiding zinloos vinden. Dat is waarschijnlijk ook de reden dat de voorbereiding op een CBRNramp nog steeds in ontwikkeling is.
Hoe goed we ons ook voorbereiden op een grote CBRN-aanslag, er zullen altijd doden en vele
slachtoffers vallen. We zullen in Nederland moeten accepteren dat bij een ramp niet iedereen te
redden is. Maar met een goede voorbereiding kunnen we alles doen wat binnen ons bereik ligt, om
het aantal slachtoffers en doden zoveel mogelijk te beperken.
Daarvoor zal er dus opgeleid en getraind moeten worden, om onder deze omstandigheden te werken
als hulpverlener. Alleen door veel te trainen en zorgvuldig te evalueren zal het optreden van
hulpverleners bij een CBRN-ramp, steeds beter verfijnd worden en zullen de diverse hulpverleners
beter op elkaar ingespeeld raken, waardoor meer slachtoffers de kans hebben deze ramp te
overleven. Hierbij is samenwerken van de diensten een noodzaak; het vastleggen van taken en op
elkaar kunnen vertrouwen is essentieel bij een ramp waarbij duizenden slachtoffers vallen.
Een ander belangrijk punt is het ontwikkelen van een triage-systeem onder CBRN-omstandigheden.
In dit stuk is een voorstel gedaan voor een triage-syteem. Het moet een simpel systeem zijn, met
enkel en alleen als doel om zoveel mogelijk mensen de ramp te laten overleven en zoveel mogelijk
mensen zonder blijvende schade te laten overleven. Het is niet zo dat dit het enige juiste triagesysteem voor onder CBRN-omstandigheden is. Een triage-systeem moet eerst getest worden en
indien nodig verfijnd worden om in de praktijk bruikbaar te zijn. Het is een voorzet voor de verdere
ontwikkeling van een definitief triage-systeem onder CBRN-omstandigheden in Nederland. Het is een
psychisch zwaar triage-systeem voor degene die het uit moet voeren, omdat niet zoals bij de
reguliere triage-systemen is gekozen om eerst de zwaargewonden te behandelen. Hier is bewust
gekozen om de meest besmette slachtoffers die nog mobiel zijn als eerste categorie van het triagesysteem te nemen. Het ontsmetten van slachtoffers die in staat zijn zichzelf te ontsmetten, gaat vele
malen sneller dan het ontsmetten van minder mobiele of liggende slachtoffers. Hoe langer de
blootstelling aan een CBRN-middel, des te groter is de kans dat men gewond raakt of overlijd door
het middel. Vandaar dat de zwaargewonden het langste moeten wachten voordat zij ontsmet
kunnen worden, waarbij aangenomen moet worden dat bij een dergelijke grote ramp zoals
beschreven in de scenariomethode, de kans groot is dat de zwaargewonden al overleden zijn voordat
zij ontsmet kunnen worden. Wat niet weg neemt, dat er toch alles aan gedaan is om zoveel mogelijk
slachtoffers te redden.
Hoe klein de kans ook lijkt we moeten ons blijven voorbereiden op situaties die onmogelijk lijken. In
deze wereld waarin we nu leven, met informatievoorzieningen, technologieën en dergelijke is veel
mogelijk. Op 11 september 2001 hebben terroristen de wereld laten zien waar zij toe in staat zijn.
Mogelijk is Nederland ook ooit aan de beurt. Mocht het zo ver komen, laten we dan met z’n allen
zorgen, dat we in ieder geval alles hebben gedaan, om zo goed mogelijk voorbereid te zijn!
31
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Literatuurlijst
De Nationaal Coördinator terrorismebestrijding (NCTb), folder.
Graaff ,de B.G.J., De wetenschapper en de spin. Over de (on)mogelijkheden van toekomstverkenningen ten
aanzien van radicalisering en terrorisme, Leiden, 2008.
Optreden bij NBC-incidenten, Rotterdam-Rijnmond
Koninklijke Landmacht, Kennis- en trainingscentrum GNKD / Sectie doctrine & publicaties, Handboek
Battlefield Trauma Life Support (NL), Bussum, 2002.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Visiedocument NBC-steunpuntregio’s, versie 1.06,
Den Haag, 2005.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Protocol Decontaminatie, versie 1.0, Den Haag.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Protocol Verdachte Objecten, versie 1.0,Den haag,
2006.
Ministerie van binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties, Tegengaan van terroristische aanslagen met CBRNmiddelen, Voortgangsrapportage 2005, Den Haag, 2006.
Regionale brandweer Rotterdam-Rijnmond, Operationeel plan Regionale Brandweer, Monodisciplinair
optreden bij terrorisme (RBRR), Rotterdam, 2007.
Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond, Alle kleuren gaan voor goud, Rotterdam, 2006.
Veiligheidsredio Rotterdam-Rijnmond, Gecoördineerde Regionale IncidentenbestrijdingsProcedure
Rotterdam-Rijnmond, Rotterdam, 2006.
Adams, J.
Cone, D.C.
Cone, D.C.
Hoffman, B.
Iserson, K.V.
Kenar, L.
Kennedy, K.
Marrs, T.C.
McSwain, N.E.
Moskop, J.C.
Muller, E.R.
Nagao, M.
Making hospital triage operations safer, Occupational Health & Safety, July 2006
Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment,
European Journal of Emergency Medicine, Vol. 12, No. 6, 287-302.
Pilot test of a proposed Chemical/Biological/Radiation/Nuclear-capable mass
casualty triage system, Prehospital Emergency Care, Vol. 12, No. 2, April/June 2008,
236-240.
CBRN terrorism Post-9/11, The Jebsen Center for Counter-Terrorism Studies, 2007.
Triage in Medicine, Part I: Concept, history and types, Annals of Emergency
Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 275-281.
Prehospital management and medical intervention after a chemical attack,
Emergency Medicine journal, Vol. 21, No. 1, January 2004, 84-88.
Triage: techniques and applications in decisionmaking, Annals of Emergency
Medicine, Vol. 28, No. 2, August 1996, 136-144.
Chemical warfare agents, toxicology and treatment, second edition, West Sussex,
2007.
Pre hospital care from Napoleon to Mars: the surgeon’s role, J. Am. Coll. Surg., Vol.
200, No 4, April 2005, 487-504.
Triage in medicine, part II: Underlying values and principles, Annals of Emergency
Medicine, Vol. 49, No. 3, March 2007, 282-287.
Terrorisme, studies over terrorisme en terrorisme bestrijding, Deventer, 2008.
Definitive evidence for the acute Sarin poising, Toxicology and Applied
Pharmacology, Vol. 144, No. 1, January 1997, 198-203.
32
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
Okumura, T.
Okumura, T.
Olson, K.B.
Ortiz, J.M.
Pesik, N.
Taylor, R.
Wijk, R. de
Yokoyama, K.
MCDM 10
Report on 640 victims of the Tokyo subway Sarin attack, Annals of Emergency
Medicine, Vol. 28, No. 2, August 1996, 129-135.
Simple Triage and rapid Decontamination of Mass Casualties with Colored Clothes
Pegs (STARDOM-CCP) system against chemical releases, Prehospital and Disaster
Medicine, Vol. 22, No. 3, May-June 2007, 233-236.
Aum Shinrikyo: Once and future threat?, Emerging Infectious Diseases, Vol. 5, No. 4,
July-August 1999, 513-516.
“The revolutionary Flying Ambulance of Napoleon’s surgeon”, U.S. Army Medical
Department journal, jaargang 8 , oct –dec 1998, 17-25.
Terrorism and the ethics of emergency medical care, Annals of Emergency medicine,
Vol. 37, No. 6, June 2001, 642-646.
The history of terrorism, San Diego, 2002.
Doelwit Europa, complotten en aanslagen van moslimextremisten, Amsterdam,
2006.
Clinical profiles of patients with Sarin poisoning after the Tokyo subway attack, The
American Journal of Medicine, Vol. 100, No. 5, June 1995, 586.
33
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Bijlage 1: Triage stroomschema
34
Het is geen vraag of, maar een kwestie van wanneer!
MCDM 10
Bijlage 2: Triage stroomschema onder CBRN-omstandigheden
35