NBVN Klinisch differentiaaldiagnose (afnemend belang
advertisement
NBVN AANVRAAG DATUM DD-MM-JJ Identificatie aanvragende arts: Identificatie patiënt Niet in de barcodes schrijven. Handtekening aanvragende arts: ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN! Tel. aanvragende arts: (bij dringende aanvragen verplicht in te vullen) Dringend ☐ Ja, versnelde doorwerking (enkel na afspraak, Tel. 3753) Labonummer ID (voorbehouden voor labo) Kopie aan andere artsen: Type gevraagd onderzoek: ☐ Standaard (LM, IF of IHC) ☐ Elektronenmicroscopie ☐ Andere:…………………………………………………………………………………… Fixatie: * Idealiter worden de biopten integraal op Belzer® oplossing en gekoeld (2-7°C ) aangeleverd. Verdeling gebeurt door de nefropatholoog. Biopsie: Re/Li Datum & uur ontvangst Transplantatie: Ja/Nee Klinische vraagstelling/indicatie: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Niersufficiëntie: Ja / Nee ☐ acuut ☐ chronisch Hematurie: Ja / Nee ☐ micro ☐ macro ☐ dysmorfe ery’s Proteïnurie: Ja / Nee Vermoeden systeemziekte: Ja / Nee Nefrotisch syndroom: Ja / Nee Relevante antecedenten …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Aanvraag nierbiopsie, versie 3.0 – 11/06/2015 – bestelnummer: xxxxx Macroscopische beschrijving + opmerkingen en behandeling bij ontvangst (voorbehouden voor labo): ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Relevante medicatie (oa nefrotoxines, NSAID, PPI, antibiotica, immuunsuppressiva) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… . Parameters Gewicht:………kg Volume nieren: ↓ / ↑ / normaal Bloeddruk:…./….. mmHg Laboresultaten CKD-EPI/MDRD eGFR: ……………………………………………….. Proteïnurie:………g/24u OF ………………g/g Cr M-proteine:……………………………………………………………… Cultuur:………………………………………………………………….… Virale serologie:……….…………………………………………………. Auto-immuunserologie:………………………………………………….. Complement:……………………………………………………………… Klinisch differentiaaldiagnose (afnemend belang) 1. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Pagina 1 van 1