Dorpskerk Diepenveen - Diepenveense Begrafenis Vereniging

DBV website item 4
Ondergetekende,
Familienaam
Voornamen
______________________________________
________________________________________
Adres _____________________________________________
Postcode __________ Woonplaats _____________________
Geboren op ____________ te __________________________
0 gehuwd met ______________________________________
0 weduwe/weduwnaar van ____________________________
0 ongehuwd
0 partner van _______________________________________
0 gescheiden van ___________________________________
Godsdienst/levensbeschouwing _________________________
0 Is lid van de Diepenveense Begrafenis Vereniging
0 is geen lid van de Diepenveense Begrafenis Vereniging
verklaart de navolgende wensen en bepalingen ten behoeve
van zijn/haar uitvaart te hebben vastgelegd
op _________________ te _____________________________
handtekening
BIJZONDERE BESCHIKKING
0 Ik heb ( een aantal van ) mijn organen en weefsels ter
beschikking gesteld voor transplantatie. De papieren
daarvoor(donorcodicil) draag ik bij me.
Onmiddellijk na mijn overlijden moet de volgende instantie
worden gebeld.
_______________________________________________
0 Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de
wetenschap.
De papieren daarvan zijn opgeborgen in:
_______________________________________________
Na mijn overlijden moet worden gehandeld zoals daarin
vermeld.
BEGRAVEN / CREMEREN
0 ik wil worden begraven op begraafplaats
_____________________ te _______________________
0 ik wil worden gecremeerd in het crematorium
_____________________ te ________________________
TESTAMENT
0 er is geen testament
0 er is een testament, opgemaakt door notaris
_____________________ te _______________________
FINANCIËLE GEGEVENS
Bank
____________________________________________
Rekeningnummer ___________________________________
Gemachtigde _______________________________________
VERZEKERINGEN
0 er is geen uitvaartpolis
0 uitvaartpolis bevindt zich in _________________________
_______________________________________________
BERICHTGEVING
Van mijn overlijden moeten de volgende personen/instellingen
onmiddellijk op de hoogte worden gesteld:
1. Uitvaartverzorger van de
Diepenveense Begrafenis Vereniging 0570 – 564800
( dag en nacht bereikbaar)
2. Huisarts _______________________ Tel. _____________
3. Geestelijke _____________________ Tel. _____________
4. _______________________________ Tel. _____________
5. _______________________________ Tel. _____________
OPBARING EN AFSCHEID
Ik wens te worden opgebaard:
0
thuis
0
in aula Tjoenerhof
0
elders ________________________________________
0
in kist ________________________________________
kleur _________________________________________
0
in kleding _____________________________________
AFSCHEIDSBEZOEK
Er mag gelegenheid zijn voor een afscheidsbezoek
0 ja
0 nee
Er mag koffie worden aangeboden
0 ja
0 nee
BLOEMEN
Ik vind het fijn als mensen bloemen aanbieden; mijn voorkeur
gaat uit naar:_______________________________________
Ik zou het waarderen dat het te besteden berag voor
bloemen gestort zou worden op rekening van:
__________________________________________________
0
Ik wens geen bloemen
UITVAARTDIENST / ROUWDIENST
0
ik wens dat er geen dienst wordt gehouden
0
ik wens dat er een dienst wordt gehouden
0
in de kerk ______________________________________
0
in de aula Tjoenerhof
0
elders in _______________________________________
Voorganger ________________________________________
0
ik wens geen kerkversiering
0
ik wens wel kerkversiering
Ik wens
0 geen geluidsopname van de plechtigheid
0 wel geluidsopname van de plechtigheid
Ik wens gedragen te worden door:
0
eigen familie
0
dragers van de uitvaartvereniging
0
anderen n.l.______________________________________
CREMATIE
De crematie mag plaats plaatsvinden:
0 in tegenwoordigheid van familie, vrienden en
belangstellenden.
0 in tegenwoordigheid van familie en vrienden
.
0 in tegenwoordigheid van mijn naaste familie.
0 in stilte
Tijdens de crematieplechtigheid wordt:
0 geen gelegenheid gegeven te spreken
0 gelegenheid gegeven om te spreken
MUZIEK
0
Ik wens geen muziek
0
De keuze van muziek laat ik over aan mijn nabestaanden
0
Wat betreft de muziek gaat mijn voorkeur uit naar:
1:______________________________________________
2:______________________________________________
3.______________________________________________
Aan het eind van de plechtigheid wens ik:
0 dat de kist aan het oog wordt onttrokken
0 dat de kist blijft staan
Na de plechtigheid moet aan de bezoekers worden
aangeboden:
0
0
0
koffie met broodjes
koffie met cake/koek
anders nl._____________________________________
ASBESTEMMING
Ik wens dat mijn as wordt verstrooid:
0
0
0
0
op het terein van het crematorium
op een natuur terrein
op zee vanaf een schip
op zee vanaf een vliegtuig
Bij de verstrooiing op het crematoriumterrein mogen mijn
nabestaanden
0
0
wel aanwezig zijn
niet aanwezig zijn
Ik wens dat mijn as wordt bijgezet:
0 in een asbus in de algemene nis van het crematorium in
afwachting van een nadere beslissing van mijn nabestaanden
0 in een urn op het terrein van het crematorium
0 in een urnengraf op de begraafplaats:
_________________________ te _______________________
0 in het bestaande ( eigen graf )van:
____________________________________________________
grafnr.________________ klasse ________________________
0 andere bestemming n.l._______________________________
BEGRAFENIS
Ik wens begraven te worden
0 In een nieuw huurkoopgraf
0 In een bestaand graf nr_________klasse______________.
0 In een algemeen graf______________________________
DE UITVAART MAG PLAATS VINDEN:
0 In tegenwoordigheid van familie, vrienden en
belangstellenden
0 In tegenwoordigheid van familie en vrienden
0 In tegenwoordigheid van mijn naaste familie
0 In stilte
Bij de begrafenis wordt:
0 geen gelegenheid gegeven tot spreken
0 gelegenheid gegeven tot spreken
Ik wens dat de kist:
0 blijft staan op het graf
0 zakt tot op maaihoogte
0 geheel zakt
Ik wens dat na de begrafenis aan de genodigden
0 koffie en/of ______________________ wordt aangeboden.
0 in de aula Tjoenerhof
0 in _______________________________________
GRAFMONUMENT
0
Er is een bestaand grafmonument. De inscriptie dient te
worden aangepast aan de reeds bestaande tekst.
0
Er is geen grafmonument. Ik wens een monument dat aan
de volgende wensen voldoet:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Ik wens dat de volgende inscriptie wordt aangebracht:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
De plaatsing van het grafmonument moet verzorgd worden door:
________________________________________________
________________________________________________
ROUWDRUKWERK
ROUWBRIEVEN
Rouwbrieven dienen verzorgd te worden
0 Nee
0 Ja, van het volgende soort:
0
0
0
0
0
grijs
andere kleur
oud Hollands
linnen
anders n.l ___________
DANKBETUIGING
Dankbetuigingen dienen verzorgd te worden
0 Nee
0 Ja van het volgende soort:
0
0
0
0
0
grijs
andere kleur
oud Hollands
linnen
anders n.l.____________
BIDPRENTJES
0 Nee
0 Ja
Adreslijsten zijn bijgevoegd. Deze mogen aangevuld worden
met adressen die voor de familie van belang zijn. Personen die
met een X gemerkt zijn, moeten voor de uitvaart worden
uitgenodigd.
ADVERTENTIE
Een overlijdensadvertentie mag
0 niet worden geplaatst
0 geplaatst worden in: _______________________________
________________________________________________
________________________________________________
TEKST:
Op de rouwbrief en/of advertentie wil ik graag de volgende tekst
gedrukt hebben. ( gedicht, of een (bijbel)citaat, etc.):
___________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
OVERIGE UITVAARTWENSEN
Heeft u nog andere wensen betreffende uw uitvaart, dan kunt u
die als bijlage toevoegen.